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Epispadias y extrofia vesical: tratamiento en adultos
Último revisado: 23.04.2024
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En las formas primarias de epispadias, la desviación dorsal del pene siempre se detecta con ángulos de este último superiores a 50 °. Con las desviaciones iatrogénicas, más a menudo se nota la deformidad dorsolateral combinada con la rotación axial de los órganos cavernosos. De acuerdo con S. Woodhouse (1999), se observó deformación dorsal en el 77% de los pacientes adultos, unilateral, fibrosis de los cuerpos cavernosos - 9% de los casos y el 14% de los pacientes exhiben lesión bilateral de los cuerpos cavernosos. Las deformidades complejas en pacientes adultos se consideran el resultado de intervenciones reconstructivas previas, incluido el uso de cuerpos cavernosos, en particular la capa del vientre como material plástico.
Generalmente, la vejiga tratamiento extrofia (pared abdominal anterior plástico, la formación de la vejiga) y la eliminación de la incontinencia urinaria operan en la primera infancia. Uretroplastia, corrección de la desviación del pene - la segunda etapa, llevada a cabo en niños de 5-7 años. La mayoría de los autores se adhieren al concepto de reconstrucción anatómica completa del anillo pélvico en la formación primaria de la vejiga. Sólo este enfoque puede mejorar la eficiencia de la corrección de la incontinencia urinaria y para preservar la capacidad de la vejiga, lo cual, a su vez, alivia al paciente de las técnicas de desvío genitales femeninos -. Ureterosigmostomy, ureterorektostomii etc. Según P. Sponseller (1995), los mejores resultados se obtienen cuando se utiliza una transversal lateral osteotomía. Los métodos existentes de plástico, eliminando la incontinencia urinaria, son muy numerosos. En Rusia, las técnicas ampliamente utilizadas VM. Derzhavina y esfínter plástico no Young-Dees. Este último en varias modificaciones es ampliamente utilizado en Europa. Algunos autores recomiendan el fortalecimiento del bucle sintética suelo pélvico, formado por envuelve el detrusor manguito de silicona cuello de la vejiga, la aleta y la aleta de epiplón la suspensión de la uretra en el bucle a la pared abdominal anterior. Aplicar varias operaciones de opciones de cabestrillo -. TVT, etc. Realizar cuello de la vejiga plástica bucle y músculos del suelo pélvico dado resultados positivos. También usan las operaciones de Gebel-Shtekel, fortaleciendo el cuello de la vejiga con una válvula de demicose de este último. Se obtuvieron resultados relativamente satisfactorios utilizando el suelo pélvico lumbar pélvico. Se describe la implantación de un esfínter urinario artificial en pacientes de más edad de la madurez, pero, dada la cirugía previa, este tipo de tratamiento es conjugado con el riesgo de erosión de la uretra y esfínter inferioridad. En los pacientes pediátricos y en pacientes mayores de madurez para la corrección de la incontinencia urinaria se utiliza la inyección submucosa periuretral de teflón y colágeno. Sin embargo, a pesar de los importantes avances en la cirugía plástica reconstructiva para la corrección de epispadias ekstrofni y los resultados negativos de la reconstrucción funcional de la vejiga observa con bastante frecuencia y el problema de incontinencia en estos pacientes sigue siendo relevante.
En 1895, J. Cantwell realizó primero uretroplastia con epispadias totales. La técnica fue completa placa uretral movilización dorsal y tubulyarizirovannogo ubicación bajo los cuerpos cavernosos uretra, que se han girado previamente en la dirección dorsal y conectados en el tercio medio. Muchas de las técnicas actualmente existentes son varias modificaciones de la operación de Cantwell. La incidencia de complicaciones en este tipo de intervención es de alrededor del 29%.
En 1963, E. Michalowski y W. Modelski propusieron una versión de varias etapas de corrección de epispadias. Desde entonces, se han desarrollado muchas variantes de uretroplastia en fase usando colgajos cutáneos, prepúbicos e islotes. Varios epispadias técnicas extrofia y la corrección se han tomado de la técnica realizar Uretroplastia aplicable en hipospadias, por ejemplo, usando una aleta uretroplastia sobrecarga de la mucosa bucal. El tratamiento quirúrgico múltiple de la epispadia y la extrofia vesical es ambiguo según los resultados, no están exentos de deficiencias y se asocian con complicaciones observadas en la corrección quirúrgica de hipospadias. El mayor número de estos últimos ocurre cuando se sigue el método de Tirsch-Yang y se utiliza el colgajo del islote desplazado. Según P. Caione (2001), la incidencia de complicaciones es del 66% y del 73%, respectivamente. Según los resultados de los estudios, con la extrofia la incidencia de complicaciones alcanza el 64% frente al 33% con epispadias totales en combinación con la incontinencia urinaria.
Para eliminar las deformidades en epispadias y extrofia, en casos raros, se usan los métodos de corpporoplasty utilizados para las deformidades adquiridas, por ejemplo, en la enfermedad de Peyronie. Las diferencias consisten en que, por regla general, se utilizan únicamente con la asimetría expresada de los cuerpos cavernosos y, como material plástico, solo se utilizan el colgajo cutáneo y la duramadre. En la abrumadora mayoría de los casos, se realiza la técnica de rotación ventral de cuerpos cavernosos, propuesta por primera vez por S. Koff (1984). Más tarde fue modificado. En la actualidad, se lo conoce como Corpoplastia de Cantwell-Ransley y consiste en cuerpos cavernosos rotatorios e imposición de una cavernosa cavernosa en el punto de máxima desviación.
El método propuesto por M. Mitchell y D. Bagli en 1996 se está extendiendo cada vez más, y consiste en realizar una disección completa del pene y crear nuevas relaciones anatómicas entre la uretra y los cuerpos cavernosos.
El principio de funcionamiento epispadia método de corrección Mitchell basado en el hecho de que la anatomía del pene cuando esta anomalía es diferente de la de hipospadias en relación con varios de estos estados embriogénesis.
La hipospadia es una fijación en el camino del desarrollo normal del tracto urogenital, mientras que la epispadia es una gran distorsión de su desarrollo normal. Con epispadias, la placa uretral está completamente formada, el proceso de deformación solo conduce a una interrupción de su cierre. Los cuerpos cavernosos están divididos, pero tienen una inervación y suministro de sangre normales, aunque las características de este último siguen siendo objeto de un estudio posterior.
A diferencia del método de S. Perovic (1999), usando el método Mitchell-Bagli, no hay violación de la relación glanuloapical. De interés se propone en P. Caione 2000 Mitchell la operación de modificación, que consiste en el establecimiento de las mitades de acoplamiento que simulan músculo esfínter externo del complejo paraprostaticheskih entrepierna y tejidos en el cuello de la vejiga.
La incidencia de complicaciones después de la cirugía de Mitchell y sus diversas modificaciones es del 11%, y la frecuencia del desarrollo de la fístula de la neoureza es del 2,4% frente al 5-42% de la operación de Cantwell-Ransley.
Los problemas de corregir la longitud del pene son bastante complicados y los problemas de corrección de la longitud del pene permanecen sin resolver. Por desgracia, realizado en la Atención dirigida a la posible asignación máxima de los cuerpos cavernosos, hasta separarlos de la rama inferior del hueso púbico, en conjunción con la corrección de la curvatura en la Cantwell-Ransley, no se dé un aumento significativo en la longitud del pene. Además, la movilización completa de los cuerpos cavernosos se asocia con un riesgo de daño a las arterias cavernosas.
[El método de reconstrucción urogenital de una etapa (operación de Kovalev-Koroleva)
En 1998, a V. Kovalev y S. Koroleva se les ofreció tratamiento quirúrgico de epispadias y extrofia vesical en adultos. Su característica distintiva es la ejecución simultánea de una uretra alargada. Corpóreo, glanulo-, spongio, esfínter y abdomenoplastia.
En todos los casos, se utilizó la disección completa del pene electrodomésticos. Cuando el uretral placa de seguridad lleva a cabo su separación de los cuerpos cavernosos, para movilizar en montículos de semillas o de la vejiga. Producido posteriormente cavernosa de disección con la escisión de la cuerda y tejido cicatrizal. Propio tubularize placa uretral, realizar corpototomy bilateral. Se cree aplicación justificada y ventajosa de bilateral korporotomii varios (al menos dos), ya que después de la placa de movilización uretral acorde escisión y unidad korporotomii tejido de la cicatriz mediana para la corrección completa de la deformación del pene no es suficiente. Esto es debido a la naturaleza combinada de desviación del pene, así como la participación directa de factores intracorporales en su formación en pacientes adultos. Como el material plástico utilizado para korporoplastiki solapa autovenous (v. Safena magna), que operan para el acceso apropiado en el muslo medial. Después de realizar diferencia korporotomii de longitud tubulyarizirovannoy placa uretral y los cuerpos cavernosos se hace evidente. A los efectos de alargamiento de la uretra se lleva islote valla vascularizado pediculado solapa en. Dúplex korporoplastika puede eliminar simultáneamente la desviación y aumentar la longitud del pene. El aislado islote injerto tubulyariziruyut y realizar anastomosis con tubulyarizirovannoy propia placa uretral (uretro-neouretroanastomoz). La longitud de la porción de incremento de la uretra (neouretry) depende de la presencia de un material plástico y la longitud de los cuerpos cavernosos después korporoplastiki que van de 2 a 6 cm. Formación de un esfínter de la vejiga al azar artificial realizada a través de la rotación vascularizado colgajo de músculo recto abdominal, y su transposición en la zona del cuello de la vejiga con la creación de una burbuja alrededor de su acoplamiento muscular. Abdomenoplastiku operar mediante la fijación de solapa recto abdominal en la zona pubikalnoy, la reposición de este modo las púbico defecto óseo matriz costuras diastasa debido disponibles adicionales de sellado de la vejiga y la uretra, para mejorar el trofismo del tejido y le da la dirección vertical de las fibras musculares durante su transposición en la región del cuello . Al final de la rotación de la cirugía producto de los cuerpos cavernosos y el neouretry transposición ventral con la formación de la abertura externa sobre el glande del pene. En algunos casos, la deficiencia de material plástico e insuficiente longitud neouretry orificio exterior formado por el tipo de hipospadias coronarias. Uretral colgajo pediculado cuando se cambia a una superficie polar del pene, no sólo mejora la neouretry trofismo y sella las costuras después de solapa tubulyarizatsii y anastomosis de la uretra, evitando así la formación de fístulas, sino que también proporciona un efecto cosmético de la presencia del cuerpo esponjoso uretra (spongioplastika). Efecto cosmético es más pronunciado, la más gruesas las piernas de suministro. Defecto de la piel llenar con la ayuda de los tejidos locales y los injertos vascularizados desplazadas.
Después de la operación ser anticoagulantes prescritos, disgregantes, angioprotectors, antioxidantes, terapia de ozono, la terapia con láser, la terapia de vacío para mejorar solapas microcirculación y trofismo. Los adrenobloqueantes alfa se usaron para eliminar la hiperreflexia de la vejiga y la influencia del constrictor simpático. Además, se realizó el entrenamiento de un esfínter oficial arbitrario de la vejiga. El programa de rehabilitación incluyó entrenamiento sexológico, varios métodos de psicoterapia, corrección de fármacos de trastornos psicoemocionales.
Resultados y discusión
La evaluación de los resultados del tratamiento quirúrgico y epispadias extrofia vesical se realizó en términos de uno a diez años. Un total de 34 pacientes fueron operados. Los resultados funcionales y estéticos sirvieron como criterios para evaluar los resultados de las intervenciones quirúrgicas. Esfinteroplastia se realizó en 73,5% de los pacientes con vejiga intacta depósito y alargando korporoplastiku uretro- y todos los pacientes, incluyendo varios tipos de intestinal se sometieron a derivación urinaria, ya que incluso en ausencia de la micción naturales uretra formación como el conducto eyaculador - un importante componente de rehabilitación social y sexual. El efecto cosmético se evaluó basado en la apariencia del pene, su longitud, forma de la cabeza, la presencia o ausencia de deformación. Con el alargamiento del pene a 2-2,5 cm se lograron utilizando este método, lo que permitió en algunos casos usar el extensor y hacer alargamiento adicional de 1 cm.
La rectificación visual del pene en un estado relajado se logró en todos los pacientes. En el 80% de los pacientes, el ángulo de deformación eréctil no superó el 20%, lo que se consideró como funcionalmente insignificante, sin requerir corrección. En varios casos, la recaída de la desviación fue de 30 a 45 °. Tres pacientes fueron reintervenidos (corpoplastia de alargamiento). La cabeza cónica está marcada en el 36% de las observaciones. Esto no se considera una complicación, sino un rasgo característico del tratamiento quirúrgico de epispadias y extrofia vesical. Todos los pacientes estaban satisfechos con los resultados estéticos del tratamiento con epispadias y la extrofia vesical.
Resultado funcional se evaluó mediante la preservación de la función eréctil y la eyaculación, la calidad de la micción, mecanismo de coherencia kontinentnogo. La ausencia de la disfunción eréctil postoperatoria con extenso y complejo quirúrgico epispadias tratamiento extrofia de la vejiga y puede explicarse por las características anómalas vasculatura arquitectónico del pene y la técnica operatoria, que consiste en el establecimiento de acceso a la túnica albugínea en el paso zona avascular korporoplastiki. En el 47,1% de los pacientes marcó la eyaculación asténico, el 20,6% indicó la eyaculación retardirovannuyu.
Se observó un funcionamiento completo del esfínter muscular oficial en el 80% de los pacientes. En el 20% de los casos, se observaron pérdidas e incontinencia urinaria parcial en la ortostasis, lo que también se consideró como un resultado positivo (en comparación con la incontinencia total inicial). El tratamiento quirúrgico de epispadias y extrofia vesical permitió a los pacientes dejar de usar pañales permanentemente y cambiar a la aplicación episódica (con actividad física) de la pinza peneana.
Cabeza isquemia (20,5%) y cambios necróticos piel del pene (11,8%) fueron las complicaciones más frecuentes del tipo específico de arriba de la cirugía y epispadias extrofia de la vejiga y del tejido tróficos consecuencia natural resultantes de múltiples operaciones anteriores y la reconstrucción real. Sin embargo, no se consideran funcionalmente significativo, ya que en el fondo de una terapia compleja completa en todos los casos logrado mantener la cabeza y la piel del pene sin tener que recurrir a la cirugía plástica adicional.
Las fístulas uretrales (como una complicación postoperatoria) se encontraron en el 6% de los pacientes. Este es menor que en otras formas de realización korporouretroplastik, pero mayor que las operaciones primarias realizadas en el extrofia y epispadias en la infancia, que se pueden explicar, por regla general, de aumento de volumen repetido cirugía y epispadias extrofia de la vejiga.
La adaptación social se logró en todos los pacientes. Todos los pacientes tenían orientación heterosexual. El 88% de los pacientes después de un tratamiento complejo de epispadias y extrofia vesical fueron capaces de realizar coito, es decir completamente adaptado sexualmente Los pacientes restantes usaron métodos alternativos de relaciones sexuales. Una pareja sexual permanente tenía un 44% de pacientes. Cuatro de ellos crearon familias, tres de ellos tuvieron hijos. El puntaje de satisfacción promedio de por vida fue de 17 ± 2.5 (70.8% del puntaje máximo alcanzable).
Conclusión
Completa de un solo paso reconstrucción urogenital (cirugía Kovalev Koroleva) con extrofia de la vejiga y epispadias totales en pacientes adultos considerados método pathogenetically razonable. Desde el punto de vista de la preservación de la función eréctil, que es seguro y justificado. Propiedades ventralization ayuda uretra a reducir la incidencia de complicaciones (por ejemplo, uretral fístula), a menudo se encuentra en el uso de otros métodos. El uso de la disección completa del pene y más tipos de injertos de órganos para la reconstrucción ofrece la oportunidad de girar libremente cuerpo cavernoso alargada junto con la cabeza del pene, para fortalecer el cuello de la vejiga, la uretra y alargar el ejercicio de su transposición, que le permite crear nueva relación sintopicheskie lo más cerca posible anatómica normal
Cabe señalar que este método de reconstrucción no altera las relaciones glanuloapicales, lo que ciertamente contribuye a una reducción en el número de complicaciones asociadas con los trastornos tróficos de la cabeza. La implementación simultánea de reconstrucción urogenital completa permite el uso máximo de material plástico y proporciona un resultado cosmético y funcional satisfactorio. Creación de un músculo del esfínter artificial por transposición recto solapa justifica no sólo desde el (mecanismo de continencia y la mejora del trofismo local) funcional, pero también desde un punto de vista cosmético. Después de realizada por la reconstrucción urogenital simultánea en todos los pacientes con epispadias extrofia y fue un aumento significativo en el nivel de adaptación social y sexual, que se refleja en la ampliación de la gama de contactos sociales y sexuales, así como para aumentar el alcance de las comunicaciones. Esto se basa no solo en eliminar el factor psicotraumático primario, sino también en aumentar la autoestima después de una cirugía exitosa. En los pacientes que se sometieron a diferentes tratamientos epispadia derivativos y extrofia de la vejiga, la uretra como la recuperación conducto eyaculador, teniendo en cuenta la seguridad de la libido, eyaculación y el orgasmo se considera un paso importante y esencial en la rehabilitación.
La adaptación social y sexual de pacientes con extrofia y epispadia total requiere la aplicación combinada de métodos de cirugía plástica reconstructiva y rehabilitación psicológica. El uso de psicoterapia y farmacoterapia para lograr el fondo psicoemocional óptimo le permite lograr rápidamente la adaptación sexual y social de esta categoría de pacientes.