Equipo histeroscópico (histeroscopios)

Para realizar una histeroscopia se requiere equipo costoso. Antes de comenzar, el especialista debe recibir capacitación especial en el uso del equipo y las manipulaciones médicas. Los endoscopios y el instrumental endoscópico son muy frágiles y requieren un manejo cuidadoso para evitar daños. Antes de comenzar, el especialista debe inspeccionar cuidadosamente todo el equipo para identificar posibles fallas.

Actualmente, diversas compañías producen equipos histeroscópicos, pero los más utilizados son los de Karl Storz (Alemania) con los sistemas ópticos Hopkins y Hamou, Wolf (Alemania) con el sistema óptico Lumina-Optic y Olympus (Japón). En los últimos años, han aparecido los histeroscopios Circon-Acmi (EE. UU.). Existen microhisteroscopios rígidos de pequeño diámetro para la histeroscopia ambulatoria.

Histeroscopios

El telescopio es el elemento principal del equipo histeroscópico. Los telescopios rígidos con sistema de lentes "Hopkins" son los más utilizados.

Las ventajas de este diseño sobre un sistema óptico convencional son una mejor resolución, contraste y claridad tanto en la periferia como en el centro del campo de visión. Diversos ángulos de visión (0, 12, 20, 25, 30 y 70°) permiten visualizar la mayor parte del objeto en un solo campo de visión. El uso de un telescopio con uno u otro ángulo de visión depende de las preferencias del cirujano.

Para una histeroscopia diagnóstica sencilla, son más convenientes los tubos ópticos con un ángulo de visión de 30°, ya que facilitan la orientación en la cavidad uterina. Para intervenciones quirúrgicas, también es preferible utilizar un telescopio con un ángulo de visión de 30°.

El sistema de lentes Hopkins ocupa menos espacio, lo que permite una reducción máxima del diámetro de los instrumentos (diámetro del telescopio de 2,4 a 4 mm), haciendo su inserción más segura, menos dolorosa y más fácil de controlar.

Un telescopio panorámico simple amplía las imágenes 3,5 veces solo a corta distancia, y no hay aumento en la visión panorámica. Aunque los telescopios están protegidos por tubos de acero, deben manipularse con sumo cuidado. Incluso un ligero desplazamiento de las lentes dentro de la carcasa de acero dañará el telescopio.

Microcolpohisteroscopios. En 1979, Hamou combinó un telescopio y un microscopio compuesto. El sistema óptico resultante permitió tanto el examen panorámico de la cavidad uterina como el examen microscópico de la arquitectura celular in vivo, mediante el método de contacto tras la tinción de células intravitales. El dispositivo se denominó microcolpohisteroscopio Hamou.

Actualmente, este tipo de histeroscopio lo fabrica la empresa Karl Storz (Alemania). Existen dos versiones de microcolpohisteroscopios: I y II.

El microcolpohisteroscopio Hamou I tiene un diámetro de 4 mm y una longitud de 25 cm, e incorpora dos oculares: uno recto y otro lateral. El dispositivo permite realizar exámenes con diferentes aumentos. El ocular recto permite realizar exámenes panorámicos con un solo aumento y, con el método de contacto, con un aumento de 60x.

El segundo ocular (lateral) permite el examen panorámico con un aumento de 20x y, con el método de contacto, de 150x. Posibles manipulaciones:

• Histeroscopia panorámica convencional (aumento simple) durante el examen panorámico a través de un ocular recto. Profundidad de visión desde el infinito hasta 1 mm (desde el extremo distal del instrumento), ángulo de visión de 90°. Durante una revisión general de la cavidad uterina, se registra la localización de los cambios patológicos y se examinan con aumento.
• La macrohisteroscopia panorámica (aumento de 20x) con ocular lateral es útil para la cervicoscopia, la colposcopia y la evaluación macroscópica de la patología intrauterina.
• Microhisteroscopia (aumento de 60x), también conocida como histeroscopia de contacto. Se utiliza un ocular recto, con su extremo distal en estrecho contacto con el endometrio. Una profundidad de campo de 80 μm permite examinar la estructura de la mucosa normal y las zonas atípicas.
• La microhisteroscopia (aumento de 150x) con un ocular lateral colocado en contacto con la mucosa permite el examen a nivel celular.

Al trabajar con un ocular lateral, el enfoque se realiza girando un tornillo especial. Es importante tener en cuenta que la histeroscopia de contacto permite examinar una superficie con un diámetro de 6-8 mm; por lo tanto, para obtener una imagen completa del estado de la cavidad uterina, es necesario mover el histeroscopio varias veces. Al combinar todos los tipos de aumento del microcolpohisteroscopio, se puede obtener la imagen más completa que describe el estado de la cavidad uterina.

Microcolpohisteroscopio Hamou II. Posibles manipulaciones:

• Histeroscopia panorámica (un solo aumento).
• Macrohisteroscopia (aumento de 20x).
• Microhisteroscopia (aumento 80x).

Este histeroscopio no permite estudiar la estructura de la célula, está destinado a la cirugía intrauterina.

Histeroscopios de diagnóstico y quirúrgicos. El telescopio para realizar la histeroscopia se coloca en un estuche metálico externo. Existen dos tipos de estuches: para histeroscopios de diagnóstico y quirúrgicos.

• El cuerpo del histeroscopio de diagnóstico tiene un diámetro de 3 a 5,5 mm (según el fabricante) y está equipado con una válvula para el flujo de líquido o gas, y en ocasiones con una segunda válvula para su extracción. También existen tubos de doble luz para el suministro y la salida de líquido por separado (Fig. 2-6).
• El cuerpo del histeroscopio quirúrgico tiene un diámetro de 3,7 a 9 mm (según el fabricante), generalmente de doble luz. El acceso a este canal se realiza mediante una válvula de goma que crea un sello.

Existen cuerpos dotados de un dispositivo deflector especial situado en el extremo distal (albarrán) y utilizado para facilitar el acceso de instrumentos auxiliares a zonas de difícil acceso de la cavidad uterina.

Los instrumentos quirúrgicos ópticos (resector) consisten en un cuerpo metálico de 7 mm (21 Fr) de diámetro. En su extremo distal se encuentran tijeras rígidas o pinzas y alicates de diversas formas. Se inserta un telescopio en el interior del cuerpo.

El telescopio, junto con el resector, se inserta en una carcasa exterior equipada con grifos para la entrada y salida de líquido. Esta carcasa exterior está equipada con un obturador. Durante el trabajo, este se retira y se coloca en su lugar el telescopio con el instrumento.

Los instrumentos quirúrgicos ópticos no se han utilizado ampliamente debido a su peligrosidad y complejidad. Al trabajar con ópticas en un ángulo de visión de 30° (el más común), la parte cortante del instrumento, parcial o totalmente (según el tipo de pieza de trabajo), dificulta la visión y el trabajo con este instrumento.

Fibrohisteroscopio

1. El fibrohisteroscopio diagnóstico, un histeroscopio flexible con fibra óptica (fig. 2-10), tiene una serie de ventajas.
   • El pequeño diámetro (a partir de 2,5 mm) del extremo distal del fibrohisteroscopio permite realizar la histeroscopia sin dilatar el canal cervical, sin anestesia y de forma ambulatoria.
   • La flexibilidad de la punta del dispositivo permite examinar los ángulos uterinos. Profundidad de examen de 1 a 50 mm, amplio ángulo de examen gracias al movimiento del extremo distal.

La desventaja del fibrohisteroscopio es la estructura de panal de la imagen, causada por las peculiaridades de la transmisión de la luz a través de un cable óptico compuesto por muchas fibras ópticas, lo que degrada la calidad y la precisión de la imagen. Esto puede provocar errores en la interpretación de la imagen histeroscópica.

2. Además del histeroscopio de diagnóstico, existe un fibrohisteroscopio quirúrgico con un diámetro de pieza de trabajo de 4,5 mm y un canal quirúrgico de 2,2 mm. La profundidad de inspección es de 2 a 50 mm y el ángulo de inspección es de 120°. Sin embargo, este histeroscopio tiene una capacidad limitada, ya que su estrecho canal quirúrgico solo permite la introducción de algunos instrumentos delgados, con los que es posible realizar únicamente una biopsia específica del endometrio, la extirpación de pequeños pólipos endometriales y la disección de adherencias intrauterinas delicadas.

Debido a su baja capacidad operativa y su elevado coste, el fibrohisteroscopio aún no se ha utilizado ampliamente en nuestro país. En el extranjero, se utiliza ampliamente para la histeroscopia diagnóstica ambulatoria.

El resectoscopio es el instrumento principal para las intervenciones electroquirúrgicas realizadas en la cavidad uterina. Los fabricantes producen resectoscopios con diversos nombres: resectoscopio (Karl Storz), miomaresectoscopio (Wolf) e histeroresectoscopio (Olympus, Circon-Acmi).

El resectoscopio consta de cinco partes: un telescopio, un tubo exterior e interior, un elemento de trabajo y un electrodo.

El telescopio está representado por ópticas rígidas panorámicas "Hamou" y "Hopkins" con un diámetro de 4 mm. El ángulo de visión puede variar. El telescopio más popular tiene un ángulo de visión de 30°.

El tubo del resectoscopio consta de dos partes (externa e interna, fabricadas en acero inoxidable); los flujos de entrada y salida de fluidos están separados. El diámetro del cuerpo exterior varía de 6,3 a 9 mm (19-27 Fr), y la longitud útil es de 18 a 35 cm. El tubo exterior cuenta con numerosos orificios en el extremo distal diseñados para la aspiración de fluidos de la cavidad uterina. El tubo interior de los resectoscopios de última generación está equipado con un mecanismo de rotación que permite el movimiento rotatorio del elemento de trabajo. Este diseño facilita la operación y evita que se doblen las numerosas mangueras de conexión al cambiar la posición del elemento de trabajo.

Al elemento de trabajo se conectan electrodos de diferentes formas, tamaños y diámetros: bucles de corte (rectos y curvos), electrodos de cuchilla, de rastrillo, de aguja, esféricos y cilíndricos, así como electrodos de evaporación.

Cuanto mayor sea el diámetro del asa de corte, más segura y eficaz será. Las asas pequeñas prolongan la operación y aumentan el riesgo de perforación uterina. Las asas de corte con un ángulo de inclinación opuesto al cirujano se utilizan para la resección del endometrio en la zona de los ángulos y el fondo del útero, mientras que las asas con un ángulo de inclinación hacia el cirujano se utilizan para la resección del endometrio de las paredes de la cavidad uterina.

Se prefieren electrodos esféricos o cilíndricos de gran tamaño para una rápida finalización de la operación, pero dificultan la visualización. Por lo tanto, para úteros de tamaño normal, se prefieren electrodos pequeños.

El elemento de trabajo del resectoscopio se controla presionando el gatillo con un dedo. Hay dos mecanismos de trabajo: activo y pasivo. Con el mecanismo activo, el electrodo se extrae de la carcasa al presionar el gatillo. Con el mecanismo pasivo, el electrodo regresa automáticamente a la carcasa al soltar el gatillo, realizando el corte o la coagulación del tejido. El mecanismo pasivo es más seguro de usar. El diseño del elemento de trabajo permite que, al extraerlo del tubo, su superficie de trabajo permanezca visible en todo momento.

Herramientas auxiliares

Para realizar intervenciones quirúrgicas intrauterinas, los histeroscopios están equipados con instrumentos rígidos, semirrígidos y flexibles: pinzas de biopsia, pinzas de biopsia dentadas, pinzas de agarre, tijeras, catéteres endoscópicos y sondas para la dilatación de las trompas de Falopio. Estos instrumentos se introducen a través del canal quirúrgico del histeroscopio y se utilizan para manipulaciones intrauterinas. Estos instrumentos son bastante frágiles, se rompen y deforman con facilidad. Las tijeras pueden utilizarse para cortar pequeños pólipos y fibromas, y en ocasiones para diseccionar un tabique intrauterino delgado y adherencias intrauterinas delicadas. Las pinzas de biopsia permiten realizar una biopsia dirigida del endometrio y extirpar pequeños pólipos o tallos de pólipos en la zona de los ángulos uterinos.

También se puede pasar un conductor eléctrico en una carcasa aislada por el canal quirúrgico del histeroscopio para coagular las aberturas de las trompas de Falopio y esterilizarlas. También se puede pasar un conductor láser por el mismo canal.

Con mayor frecuencia, los ginecólogos utilizan el láser Nd-YAG, con una longitud de onda de 1,064 nm que destruye el tejido a una profundidad de 4 a 6 mm. Este láser se utiliza para la ablación del endometrio, la miomectomía y la disección del tabique intrauterino.

Equipo utilizado para dilatar la cavidad uterina

La cavidad uterina se puede expandir introduciendo líquido o gas.

Para introducir líquido en la cavidad uterina se utilizan diversos dispositivos bastante simples, así como también dispositivos electrónicos complejos.

El líquido se puede inyectar en la cavidad uterina con una jeringa Janet. Se puede colocar un recipiente (frasco o bolsa) con el líquido a una altura de 1 m (74 mmHg) o 1,5 m (110 mmHg) por encima de la paciente, en cuyo caso el líquido entra en la cavidad uterina por gravedad. Otra opción es conectar una pera de goma o un manguito de presión (manual o automático) al recipiente con el líquido. En este caso, se mantiene cierta presión en la cavidad uterina y el exceso de líquido, que la lava, fluye a través del canal cervical dilatado. Estos son métodos económicos y accesibles que ofrecen una buena calidad de imagen.

Sin embargo, al realizar operaciones intrauterinas prolongadas, para evitar complicaciones graves, es preferible utilizar diversas bombas que suministran líquido a la cavidad uterina a una velocidad y presión determinadas. El dispositivo electrónico más avanzado en este sentido es el complejo Endomat.

Endomat es un dispositivo combinado que se utiliza para lavado y aspiración en cirugía histeroscópica y laparoscópica. La selección de los parámetros adecuados para la instalación se realiza automáticamente según el conjunto de tubos incluido. Su visualización en el monitor permite al cirujano controlar el caudal y la presión de suministro de fluidos en la cavidad uterina durante la intervención. Un sistema electrónico de seguridad interrumpe el lavado/aspiración en caso de una desviación prolongada de los parámetros preestablecidos. El uso de Endomat en operaciones intrauterinas puede reducir significativamente la probabilidad de complicaciones. La única desventaja de este dispositivo es su elevado coste.

El histeroflador es un dispositivo electrónico complejo necesario para suministrar gas a la cavidad uterina. El caudal de suministro de gas es de 0 a 100 ml/min, y la presión alcanzada en la cavidad uterina puede alcanzar hasta 100 o 200 mmHg (según el fabricante).

Equipo para realizar histeroscopia

Para realizar un examen endoscópico, se necesita una fuente de luz. Para mejorar la calidad del trabajo, es necesario utilizar fuentes de luz muy intensas. Para realizar una histeroscopia diagnóstica, basta con una fuente de luz halógena de 150 W. Sin embargo, para realizar intervenciones complejas con videocámara, es preferible utilizar una fuente de luz halógena de 250 W o una fuente de luz de xenón de 175-300 W. La fuente de luz de xenón más adecuada es XENON NOVA ("Karl Storz"). El espectro de una lámpara de xenón es cercano al espectro de la luz solar, por lo que la calidad de las fotografías es óptima. Inmediatamente después de encender la lámpara, la intensidad de la iluminación alcanza su máximo. Además, la intensidad del flujo luminoso de una fuente de luz de xenón puede controlarse automáticamente mediante una videocámara endoscópica o ajustarse manualmente.

La luz se suministra desde la fuente de luz al endoscopio a través de conductores de luz de fibra óptica flexibles con un diámetro de 3,6 y 4,8 mm.

Generador de voltaje de alta frecuencia. Para realizar intervenciones electroquirúrgicas, se requiere un generador de voltaje de alta frecuencia.

Debido a la alta concentración de electrolitos, los tejidos biológicos poseen suficiente conductividad eléctrica. La corriente eléctrica de alta frecuencia se utiliza para cortar y coagular tejidos. No se puede utilizar corriente de baja frecuencia, ya que provoca contracción muscular. A una frecuencia superior a 100 kHz, este efecto es insignificante. Los generadores utilizados actualmente tienen una frecuencia de 475 a 750 kHz.

Al realizar operaciones que utilizan corriente de alta frecuencia, se utilizan los siguientes tipos de equipos:

1. Técnica quirúrgica monopolar. La corriente eléctrica fluye del electrodo pequeño activo al electrodo grande, pasivo o neutro. El cuerpo del paciente siempre forma parte de un circuito eléctrico cerrado. El corte o la coagulación del tejido se realiza en el electrodo activo.
2. Técnica quirúrgica bipolar. La corriente eléctrica circula entre dos electrodos conectados. Según el tipo de procedimiento quirúrgico (corte o coagulación), los electrodos son del mismo o diferente tamaño. En este caso, solo una pequeña parte del tejido entre los electrodos se incluye en el circuito eléctrico.

La coagulación monopolar se utiliza en la histeroscopia operatoria.

La cirugía de alta frecuencia conlleva ciertos riesgos para el personal y el paciente (por ejemplo, daño tisular térmico involuntario). Conocer las posibles causas y seguir las instrucciones de seguridad puede minimizar el riesgo.

Los generadores de voltaje de alta frecuencia más avanzados son el Autocon-200 y el Autocon-350. Cuentan con una función de control y regulación automática de la profundidad del corte y el grado de coagulación. Además, estos dispositivos ofrecen un alto grado de seguridad tanto para el cirujano como para el paciente.

Cámara de video y monitor. El uso de una cámara de video endoscópica con monitor facilita considerablemente el trabajo del cirujano. La cámara permite grabar el curso del examen en video y tomar fotografías, lo que permite demostrar el procedimiento a los colegas en el quirófano y para capacitación adicional.

El monitor de video proporciona mayor aumento, libertad de manipulación, reduce la tensión ocular del cirujano y le permite adoptar una postura cómoda. Algunos tipos de cirugías intrauterinas solo son posibles con un monitor de video.

En los últimos años, las cámaras endoscópicas han mejorado significativamente, lo que se traduce en una mayor resolución y una mayor sensibilidad a la luz. Las videocámaras de un solo chip Endovision HYSTEROCAM SL y Endovision TELECAM SL ("Karl Storz") de alta calidad se pueden utilizar para la histeroscopia. La videocámara Endovision TRICAM SL ("Karl Storz") se considera la más avanzada, con una resolución aún mayor.

El uso de los últimos avances en tecnología informática ahora permite la corrección de la imagen en la pantalla del monitor durante la cirugía: detallar la estructura de un objeto (DIGIVIDEO), crear una imagen dentro de una imagen (TWINVIDEO), rotar la imagen en diferentes planos y proyecciones (REVERSE VIDEO) ("Karl Storz"),

Las cámaras endoscópicas y los monitores de vídeo son producidos por varias empresas, incluidas las nacionales.

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