Erlihiozı

Ehrlichiosis (Ehrlichiosis) es un grupo de enfermedades infecciosas zoonóticas agudas, principalmente transmisibles, caracterizadas por polimorfismo de manifestaciones clínicas.

Epidemiología de la erlihiasis

Mantenimiento y distribución en activadores de la naturaleza de la ehrlichiosis monocítica y granulocítica asociada con garrapatas, y el agente causante de sennetsu ehrlichiosis - presumiblemente con almejas pescado.

En los Estados Unidos, el agente causal de la erlichiosis monocítica es transmitido por A. Americanum, D. Variabilis, I. Pacificus, en una parte significativa de Eurasia - I. Persulcatus. El principal portador de anaplasmosis granulocítica en los Estados Unidos es I. Scapularis, I. Ricinus en Europa , I. Persulcatus en la región de Siberia Occidental . La infestación de varias garrapatas ixodídicas por Ehrlichia puede variar entre 4.7 y 50%. Además, en el cuerpo de la garrapata pueden coexistir varios microorganismos diferentes (por ejemplo, Ehrlichia, Borrelia, y transmitida por garrapatas virus de la encefalitis), y la infección humana por estos patógenos posiblemente simultáneamente.

Los principales huéspedes reservorios de E. Canis se consideran perros, los maestros de E. Chaffeensis son venados. Potencial E. Chaffeensis también puede ser perros y caballos. Los anticuerpos frente a E. Phagocytophila encuentran en varias especies de roedores salvajes, pero, al parecer, en los EE.UU. El anfitrión principal de Ehrlichia - hámster de pata blanca y forestales ratas, y en el Reino Unido - ciervos. En Rusia y Ucrania - el anfitrión principal Anaplasma phagocytophilum - campañol roja.

Ehrlichia ingresa al cuerpo humano con la saliva de la garrapata infectada. Con una fiebre de Sennet, la infección está asociada con el consumo de pescado crudo.

La enfermedad afecta a personas de cualquier edad; entre los enfermos, los hombres predominan. En los EE.UU., se encontró que la ehrlichiosis monocítica encontrado entre los residentes de algunos estados del sur del país con la misma frecuencia que endémica de estas zonas de las Montañas Rocosas fiebre. Los cazadores, los residentes de las zonas rurales, las personas que a menudo visitan los bosques y la taiga son más a menudo enfermos. Las enfermedades grupales también son posibles.

Erlichiosis está actualmente registrada en muchos países. En los Estados Unidos para las pruebas serológicas, la enfermedad con erlichiosis monocítica se ha confirmado prácticamente en todo el país. Los casos únicos de erlichiosis monocítica se registran serológicamente en Europa (España, Bélgica, Portugal) y también en África (Malí). La anaplasmosis de granulocitos, además de los Estados Unidos, está registrada entre las personas que han sido atacadas por ixodids en Inglaterra, Italia, Dinamarca, Noruega y Suecia.

La erlichiosis monocítica y granulocítica también se encuentran en Rusia. Cuando se utilizó el método de PCR de las garrapatas recogidas en el Perm Krai, se identificó la infección de I. Persulcatus con ericichia monocítica, que se atribuye a E. Muris. Esta especie de erlichia fue descrita en Japón, pero no se sabía nada sobre su patogenicidad para los humanos. A partir de 1999-2002. Anticuerpos contra E. Muris y E. Phagocytophila, así como A. phagocytophilum, se encuentran en pacientes a los que la garrapata succionó. En la región de Perm, en Rusia, la proporción de anaplasmosis granulocíticas en la estructura de las infecciones transmitidas por garrapatas es del 23% y solo es superada por la borreliosis transmitida por garrapatas; más del 84% de los casos, estas enfermedades ocurren como una infección mixta.

La mortalidad en EE. UU. Es del 3-5% para la erlichiosis monocítica y del 7-10% para la anaplasmosis de granulocitos.

La activación de las garrapatas en un momento más caliente del año hace que la ehrlichiosis monocítica de temporada: de abril a septiembre, con un pico en mayo-julio. Para anaplasmosis característica incidencia de dos picos granulocítica: el pico más significativo en mayo y junio se asocia con la actividad de la etapa de ninfa de la portadora, y el segundo pico en octubre (hasta diciembre) está relacionada con la prevalencia en este momento los adultos de ácaros.

La profilaxis específica de emergencia se debe realizar en áreas endémicas cuando se detecta una garrapata (una dosis única de 0,1 g de doxiciclina). La profilaxis inespecífica consiste en llevar a cabo medidas contra el maltrato antes de salir al terreno, endémica para los ácaros ixodídicos (ropas especiales cerradas, tratamiento de sekaricida). Después de visitar el área endémica, es necesario realizar un autoexamen para identificar las garrapatas chupadoras.

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¿Qué causa la erlichiosis?

El nombre genérico Ehrlichia fue propuesto en 1945. Moshkovsky en honor a Paul Ehrlich. Erlich - fijado organismos Gram rikketsiozopodobnye que son parásitos intracelulares obligados que se multiplican fisión binaria, que no forman esporas. Según la clasificación moderna, la tribu Ehrlichia pertenece a la familia Rickettsiaceae del orden Rickettsiales tribu a-proteobacteria. La tribu, excepto a luz sin graduar y en realidad tipo de Ehrlichia incluye tres tipos de bacterias más (Anaplasma, Cowdria. Neorickettsia), causar enfermedad en los mamíferos. El género Ehrlichia se divide en tres genogrupos. El genotipo de canis une erlichia de cuatro especies: E. Canis. E. Chaffeensis, E. Ewingii, E. Muris. El genogrupo phagocytophila une E. Bovis, E. Equi, E. Phagocytophila, E. Platus. varios genovidov Ehrlichia spp. Dos tipos pertenecen al genogrupo risticii : E. Risticii y E. Sennetsu. Parte de Ehrlichia aún no está clasificado y se encuentra agrupado en el grupo Ehrlichia spp.

Los agentes causantes de la enfermedad en humanos pueden ser al menos cuatro tipos de estas bacterias. Los agentes etiológicos de la erlichiosis monocítica se consideran dos especies de erlichia: E. Chaffeensis y E. Muris. Anaplasma phagocytophilum - el agente de ehrlichiosis granulocítica humana (que granulocítica anaplasmosis llamado desde 2004) también se atribuye a la tribu de Ehrlichia (género Anaplasma). E. Sennetsu es el agente causal de la fiebre de Sennet, altamente endémica para un área limitada del sur de Japón.

Morfológicamente, todas las especies de Ehrlichia son pequeños microorganismos pleomórficos cocoides o ovoides que tienen un tono azul oscuro o púrpura cuando se pintan de acuerdo con Romanovsky-Giemsa. Se encuentran en vacuolas - fagosomas citoplasma eucariótico de células afectadas (número principalmente de leucocitos) en la forma de grupos compactos de partículas individuales zozbuditelya debido apariencia llama mórula. Las oclusiones citoplasmáticas generalmente contienen 1-5 erlichia, y el número de tales vacuolas puede alcanzar 400 o más en una célula. Con el microscopio electrónico Ehrlichiae, la ultraestructura es similar a la rickettsia, y el mismo método de reproducción es una división binaria simple. La peculiaridad de la pared celular de un Ehrlichia individual es el rezago de la membrana externa del citoplasma y su apariencia ondulada. La membrana interna conserva un perfil suavemente contorneado.

La distribución de ribosomas y fibrillas de ADN de Ehrlichia, en particular la erlichiosis monocítica, está representada por dos tipos de células morfológicamente diferentes.

• Con una distribución uniforme sobre el citoplasma, las células del tipo reticular; tienen dimensiones de 0.4-0.6x0.7-2.0 μm.
• Con la concentración y compactación de estos componentes en el centro de la celda. Este tipo de células tiene dimensiones de 0.4-0.8 x 0.6 micras.

Se supone que las células del tipo reticular son la etapa inicial del desarrollo del microbio, y las células del segundo tipo reflejan la fase estacionaria del ciclo de vida. Ehrlichia Rendimiento ruptura de la membrana se produce en la mórula-vacuolas y luego la pared celular de la célula diana por exocitosis o (extruido) de Ehrlichia mórula o mórula exocitosis enteramente de células.

De acuerdo con la composición antigénica de Ehrlichia, no comparten propiedades comunes con rickettsia del grupo tic-tifus-tifoidea, así como con Borrelia. Dentro del grupo en sí, la erlichia tiene antígenos cruzados.

Ehrlichia no crece en medios nutritivos artificiales. El único sustrato disponible para Ehrlichia acumulación proceder a su examen y para preparar antígenos específicos - macrófagos (NAM canino línea de macrófagos 82) o epitelioides (línea de células endoteliales humanas, las células son VERO, HeLa, HLE), inmortalizado las células eucariotas. Este proceso es laborioso y lleva mucho tiempo; la acumulación de erlichia en estas células es insignificante. Para una reproducción E. Sennetsu, por otra parte, se pueden utilizar ratones blancos en el que causa Ehrlichia proceso generalizado con la acumulación de agente en los macrófagos de fluido peritoneal y el bazo.

Patogénesis de la erlichiosis

Patogénesis y ehrlichiosis patomorfologija no se conocen bien debido a la disponibilidad limitada de datos sobre los resultados de la autopsia, pero los estudios experimentales en macacos han permitido un estudio más detallado de esta enfermedad en el nivel histomorfológico.

Patogénesis de la monocítica y ehrlichiosis granulocítica en una etapa inicial es causada por la introducción de agente a través de la piel y es idéntica a la de rikketsiozah. No hay rastros en el sitio de succión de la garrapata. El agente causal penetra en los tejidos subyacentes y se disemina hematógenamente por todo el cuerpo. Al igual que con la rickettsiosis, el patógeno se introduce en las células, se multiplica en la vacuola citoplásmica y luego lo abandona. Los macrófagos del bazo, el hígado, los ganglios linfáticos y la médula ósea se ven afectados principalmente. Es posible desarrollar necrosis focal y infiltrados de linfohistiocitos perivasculares en muchos órganos y la piel. En el bazo, hígado, ganglios linfáticos y médula ósea desarrollar hemofagocitosis megakariotsitoz y, en respuesta a la hipoplasia mieloide generado. Multiorgánica limfogistiotsitami infiltración perivascular, hemofagocitosis de órganos y médula ósea, alteración de la permeabilidad vascular y el desarrollo de la hemorragia en los órganos internos y la piel son particularmente pronunciados en caso de curso grave de la enfermedad. Con el resultado fatal de la erlichiosis monocítica, ocurre una derrota total de los órganos vitales con una violación irreversible de su función. E. Chaffeensis puede penetrar el líquido cefalorraquídeo y causar meningitis. Los cambios en la composición celular de la sangre se describen como "síndrome de hemophagocytosis". La supresión del mecanismo de defensa inmune cuando ehrlichiosis aún no se conoce, pero la muerte se convierte a menudo en pacientes con signos clínicos de lesiones secundarias de infecciones micóticas o virales. Existen datos experimentales que sugieren que la erlichia se puede caracterizar por el proceso de transformación L.

En el caso de la fiebre de Sennet, las puertas de entrada se encuentran en el área de la mucosa de la boca o la faringe. Luego, la infección se disemina a través de los vasos linfáticos y sanguíneos y se acompaña de linfadenopatía generalizada, daño de la médula ósea y leucocitopenia. A veces, el endotelio de los capilares está involucrado en el proceso infeccioso, como se evidencia por la aparición de una erupción petequial o eritematosa.

Cuando ehrlichiosis reducción de la producción de citoquinas - reguladores de la respuesta inmune de diferentes familias (TNF-a, IL-6, factor de holoniestimuliruyuschy de granulocitos y macrófagos) y el aumento de IL-1 beta, IL-8 e IL-10, que promueve la muerte de las bacterias fagocitadas e indica la participación células inmunocompetentes en reacciones inflamatorias locales.

Síntomas de Ehrlichiosis

Ehrlichiosis tiene un período de incubación que dura 1-21 días, y clínicamente aparente enfermedad - 2-3 semanas, pero puede ser retrasado a veces hasta 6 semanas. Los síntomas de la erlichiosis son diversos, desde el cuadro clínico asintomático hasta el grave con un curso grave y potencialmente mortal. Común a todos los síntomas de la ehrlichiosis: aparición súbita de fiebre, la aparición de fiebre, fatiga, dolor de cabeza, dolor muscular, anorexia, náuseas y vómitos, y otros síntomas no específicos de intoxicación observado en las infecciones por rickettsias. Cuando no se describen muertes ehrlichiosis sennetsu, y erupción raramente observados, mientras que al monocítica y letalidad ehrlichiosis granulocítica alcanza 3-10%, y erupción eritematosa o petequial registran en 2-11 (hasta 36)%, respectivamente. Los principales síntomas de la fiebre sennetsu - subida de la temperatura corporal a 38-39 ° C, linfadenopatía generalizada y aumento del contenido de los monocitos en la sangre periférica.

La duración del periodo febril con fiebre sennetsu menos de 2 semanas, la ehrlichiosis monocítica - 23 días, la anaplasmosis granulocítica - 3-11 semanas. Dado que la erlichiosis no tiene características clínicas patognomónicas, los pacientes con mayor frecuencia son sospechosos de diferentes tipos de rickettsiosis, sepsis, influenza, infecciones del tracto respiratorio superior, mononucleosis infecciosa, etc.

En pacientes con anaplasmosis granulocítica, la enfermedad comenzó de forma aguda, con un aumento de la temperatura durante el primer día a 39-40 ° C, que se acompañó de escalofríos. Al mismo tiempo, hay un fuerte dolor de cabeza, dolor en los músculos y las articulaciones grandes. A medida que la enfermedad avanzaba, los pacientes se quejaban de insomnio persistente, ansiedad, sueño y somnolencia durante el día. Ninguno de los pacientes tenía trastornos neurológicos. Señaló taquicardia, hipotensión, sordera de los tonos del corazón; la mitad de los pacientes tenían náuseas y vómitos en los primeros dos días de la enfermedad. De acuerdo con la literatura, eritematosa, erupción papular o petequias se detecta en una fecha anterior en el 10% de los pacientes en la primera semana de la enfermedad - 23%, y durante todo el periodo de la enfermedad - en el 36,2%. La erupción se extiende por todo el cuerpo, excluyendo las palmas y las plantas de los pies. En el territorio de Khabarovsk, la erupción se registra en el 87% de los casos; ella apareció e 1-8, más a menudo, en el tercer día de la enfermedad. La erupción fue predominantemente manchada, rosa pálido, los elementos no se fusionaron, las dimensiones no superaron los 10 mm. El fenómeno de quedarse dormido no se observó. El desarrollo inverso de la erupción ocurrió sin efectos residuales, por lo general en el 8º-9º día. Algunos pacientes en el sitio de picaduras de garrapatas plotnovata observaron la presencia de infiltración hasta 20 mm, revestida en el medio de una costra de color marrón oscuro (esta respuesta local ha sido sólo Bolken con de largo, más de un día, las picaduras de garrapatas). Ninguno de los pacientes tenía linfadenopatía. En el contexto de fiebre alta, se observaron boca seca, anorexia, retención de heces durante varios días. En el 20% de los pacientes, oscurecimiento de la orina, esclerótica ictérica; en el 33% de los pacientes - agrandamiento del hígado. La característica más constante del laboratorio en la mayoría de los pacientes con ehrlichiosis monocítica y granulocítica se aumentó la actividad de las transferasas hepáticas en suero (ALT - en 3-4 veces, ACT - 1.5-2.5 veces). En el hemograma, leucopenia, neutropenia (no más de 2.0x10 ⁹ / l), se observó un cambio pronunciado de la fórmula hacia la izquierda. En el 71% de los pacientes, se registró trombocitopenia moderada y la VSG se incrementó con mayor frecuencia (un promedio de 23 mm / h). En el 40% de los pacientes con los cambios observados en la orina, que se caracterizaron por proteinuria (0,033-0,33 g / l) leucocituria a moderado (hasta 30-40 en el campo de visión).

En pacientes con ehrlichiosis monocítica de la región de Perm (1999-2000 gg.) Observó casi los mismos síntomas, excepto fenómenos catarrales en 1/4 pacientes, aumentado a 1,5 cm ganglios linfáticos y el desarrollo de un número de pacientes meningitis submandibulares. Algunos de ellos revelaron una lesión del nervio facial del tipo central. A diferencia de los pacientes con anaplasmosis granulocítica, los pacientes con ehrlichiosis monocítica no tenían erupción cutánea. El 42% de los pacientes refirió inyectarse vasos con esclerótica y conjuntiva. Posible hepatomegalia, esclerótica subikterichnost y orina oscura con niveles elevados de bilirrubina y la actividad de las aminotransferasas. En algunos pacientes la enfermedad comprobada de dos ondas: la segunda ola tuvo una evolución más grave que presentan fiebre alta y prolongada, intoxicación grave: algunos pacientes en ese tiempo ha desarrollado meningitis aséptica. También hubo un aumento en el nivel de creatinina, pero no hubo manifestaciones clínicas de insuficiencia renal. La mitad de los pacientes trombocitopenia registrados, aumento de la velocidad de sedimentación globular (16-46 mm / h): leykotsitopeniya (2,9-4,0h10 ⁹ / l).

Los síntomas clínicos desaparecen en el día 3-5 después del inicio de la terapia con antibióticos. En convalecientes, la astenia persiste de 4 a 6 semanas después del alta. Con el curso severo de la erlichiosis monocítica y granulocítica y la ausencia de terapia etiotrópica, la disfunción renal se observó con mayor frecuencia. Hasta fallo renal (9%), desarrollo de síndrome de DIC con hemorragia gastrointestinal, pulmonar o múltiple. En el 10% de los pacientes con anaplasmosis granulocítica, se observó el desarrollo de infiltrados pulmonares. Algunos pacientes tenían convulsiones al comienzo de la enfermedad, se estaba desarrollando un coma.

Diagnóstico de erlichiosis

Las principales características que permiten el diagnóstico "Ehrlichiosis" - los datos clínicos y de laboratorio, combinado con la historia epidemiológica: la estancia del paciente en un área endémica para la ehrlichiosis, el ataque de ácaros.

Los frotis de sangre teñidos de acuerdo con Romanovsky-Gimza, da resultados positivos (vacuola en el citoplasma de monocitos o neutrófilos, contener concentraciones de Ehrlichia) rara vez, y sólo en la fase aguda de la enfermedad.

diagnóstico de erlichiosis se lleva a cabo con la ayuda de RNIF, ELISA, con menos frecuencia inmunotransferencia. La seroconversión ocurre durante la primera semana de la enfermedad, y los anticuerpos detectados en el enfermo pueden persistir durante 2 años. Título mínimo de diagnóstico de 1: 64-1: 80 en la investigación de una muestra de suero tomada en periodo febril o de convalecencia temprana, y en un plazo no superior a un año después de la aparición de la enfermedad. Los títulos máximos de anticuerpos en erlichiosis monocítica a las 3-10 semanas de la enfermedad fueron 1: 640-1: 1280. Con resultados poco convincentes de investigación serológica, el uso de PCR es prometedor.

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Diagnóstico diferencial de erlichiosis

Puesto que no hay síntomas patognomónicos de ehrlichiosis y la posible evolución de la enfermedad en forma de infección mixta, el diagnóstico diferencial es difícil. Presumir un diagnóstico clínico, incluso teniendo en cuenta los cambios en la imagen sanguínea, es bastante difícil. Información sobre atacando ácaros durante 1-3 semanas hasta que la enfermedad es motivo para sospechar de una borreliosis de paso de sistema (borreliosis de Lyme), y en las zonas endémicas de fiebre - otra pinza (Colorado, las Montañas Rocosas fiebre). El diagnóstico diferencial es también con mononucleosis infecciosa, el tifus y la fiebre tifoidea, leptospirosis. A menudo hay infección mixta (ehrlichiosis con la forma clásica de la enfermedad de Lyme y la encefalitis transmitida por garrapatas) afecta a la imagen de la enfermedad y con frecuencia no presenta características diferenciales claros necesarios para el diagnóstico clínico, sin embargo granulocítica síntomas que llevan anaplasmosis pueden ser hepatitis anictérica aguda y leucopenia grave , linfopenia y un aumento en el número de elementos de arma blanca al inicio de la enfermedad.

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Indicaciones para la consulta de otros especialistas

Las complicaciones potencialmente mortales (insuficiencia renal grave, hemorragia masiva, etc.) requieren el consejo del reanimador con el tratamiento posterior del paciente en la unidad de cuidados intensivos.

Indicaciones para hospitalización

Las indicaciones para la hospitalización incluyen un curso severo de la enfermedad, el desarrollo de complicaciones. 50-60% necesita hospitalización, y aproximadamente 7% de los pacientes requieren cuidados intensivos.

El tratamiento de la erlichiosis

Ehrlichia es sensible a los medicamentos de tetraciclina (tetraciclina, doxiciclina), en menor medida al cloranfenicol.

La tetraciclina más eficaz (0.3-0,4 g cuatro veces al día durante 5-10 días) o doxiciclina (0,1 gramos dos veces en el primer día, y luego una vez: tratamiento cloranfenicol se pueden utilizar ehrlichiosis ser combinado con sintomático y patogenético. Medios (desintoxicación, lucha contra complicaciones, etc.).

Examen clínico

El examen no está regulado. Se recomienda que la supervisión médica se realice antes del restablecimiento de la discapacidad.

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¿Qué pronóstico es la erlichiosis?

La ehrlichiosis tiene un pronóstico seroso para el desarrollo de complicaciones graves en ausencia de un tratamiento complejo oportuno.