Ehrlichioses

La ehrlichiosis es un grupo de enfermedades infecciosas zoonóticas agudas, principalmente transmisibles, caracterizadas por el polimorfismo de las manifestaciones clínicas.

Epidemiología de la ehrlichiosis

El mantenimiento y la propagación de los patógenos de la ehrlichiosis monocítica y granulocítica en la naturaleza están asociados con las garrapatas ixódidas, y el patógeno de la ehrlichiosis sennetsu está presumiblemente asociado con moluscos y peces.

En EE. UU., el agente causal de la ehrlichiosis monocítica se transmite por las garrapatas A. americanum, D. variabilis e I. pacificus; en gran parte de Eurasia, por I. persulcatus. El principal portador de la anaplasmosis granulocítica en EE. UU. es la garrapata I. scapularis; en Europa, por I. ricinus; y en la región de Siberia Occidental, por I. persulcatus. La tasa de infección de diversas garrapatas ixódidas con ehrlichia puede variar entre el 4,7 y el 50 %. Además, en el cuerpo de una misma garrapata pueden coexistir diversos microorganismos (por ejemplo, ehrlichia, borrelia y el virus de la encefalitis transmitida por garrapatas), y es posible que una persona se infecte simultáneamente con estos patógenos.

Se considera que los principales reservorios de E. canis son los perros, y los de E. chaffeensis, los ciervos. Los perros y los caballos también podrían ser reservorios de E. chaffeensis. Se han encontrado anticuerpos contra E. phagocytophila en varias especies de roedores silvestres, pero al parecer, en EE. UU., el principal huésped de estas ehrlichias es el hámster de patas blancas y la rata de bosque, y en Gran Bretaña, el corzo. En Rusia y Ucrania, el principal huésped de Anaplasma phagocytophilum es el topillo bancario.

La ehrlichia entra al cuerpo humano a través de la saliva de una garrapata infectada. En el caso de la fiebre del sennetsu, la infección se asocia con el consumo de pescado crudo.

Personas de cualquier edad son susceptibles a la enfermedad; los hombres predominan entre quienes la contraen. En EE. UU., se ha establecido que la ehrlichiosis monocítica se presenta entre los residentes permanentes de algunos estados del sur del país con la misma frecuencia que la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, endémica en estas zonas. Los cazadores, los residentes rurales y quienes visitan con frecuencia los bosques y la taiga tienen mayor probabilidad de contraer la enfermedad. También es posible la transmisión de enfermedades colectivas.

La ehrlichiosis está registrada actualmente en muchos países. En EE. UU., la ehrlichiosis monocítica se ha confirmado mediante pruebas serológicas en casi todo el país. Se han registrado casos aislados de ehrlichiosis monocítica mediante pruebas serológicas en Europa (España, Bélgica, Portugal), así como en África (Malí). La anaplasmosis granulocítica, además de en EE. UU., se ha registrado en personas infectadas por garrapatas ixódidas en Inglaterra, Italia, Dinamarca, Noruega y Suecia.

También se ha detectado ehrlichiosis monocítica y granulocítica en Rusia. Un estudio de PCR de garrapatas recolectadas en el Territorio de Perm reveló que I. persulcatus estaba infectada con ehrlichia monocítica, que se clasifica como E. muris. Este tipo de ehrlichia se describió en Japón, pero se desconocía su patogenicidad para los humanos. Desde 1999-2002, se han detectado anticuerpos contra E. muris y E. phagocytophila, así como contra A. phagocytophilum, en pacientes que han sido picados por una garrapata. En el Territorio de Perm de Rusia, la proporción de anaplasmosis granulocítica en la estructura de las infecciones transmitidas por garrapatas es del 23% y es superada solo por la borreliosis transmitida por garrapatas; en más del 84% de los casos, estas enfermedades se presentan como infecciones mixtas.

Las tasas de mortalidad en los Estados Unidos son del 3 al 5% para la ehrlichiosis monocítica y del 7 al 10% para la anaplasmosis granulocítica.

La activación de las garrapatas en estaciones más cálidas determina la estacionalidad de la ehrlichiosis monocítica: abril-septiembre, con un pico en mayo-julio. La anaplasmosis granulocítica se caracteriza por dos picos de incidencia: el pico más significativo en mayo-junio se asocia con la actividad de la fase ninfal del portador, y el segundo pico en octubre (hasta diciembre) se asocia con el predominio de garrapatas adultas en esta época.

En zonas endémicas, se debe realizar profilaxis específica de emergencia al detectarse una picadura de garrapata (dosis única de 0,1 g de doxiciclina). La profilaxis no específica consiste en medidas antigarrapatas antes de acudir a una zona endémica de íxodos (ropa cerrada especial, tratamiento con sericidas). Tras visitar una zona endémica, es necesario realizar un autoexamen y un examen mutuo para identificar garrapatas adheridas.

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¿Qué causa la ehrlichiosis?

El nombre genérico Ehrlichia fue propuesto en 1945 por Sh.D. Moshkovsky en honor a Paul Ehrlich. Las Ehrlichia son organismos inmóviles, gramnegativos, similares a la rickettsiosis, parásitos intracelulares obligados que se reproducen por fisión binaria y no forman esporas. Según la clasificación moderna, la tribu Ehrlichia forma parte de la familia Rickettsiaceae del orden Rickettsiales de la tribu α-proteobacteria. Además de los géneros no clasificados y del propio género Ehrlichia, la tribu también incluye tres géneros más de bacterias (Anaplasma, Cowdria, Neorickettsia) que causan enfermedades en mamíferos. El género Ehrlichia se divide en tres genogrupos. El genogrupo canis reúne cuatro especies de Ehrlichia: E. canis, E. chaffeensis, E. ewingii, E. muris. El genogrupo phagocytophila incluye E. bovis, E. equi, E. phagocytophila y E. platus. Varias genoespecies de Ehrlichia spp. El genogrupo risticii incluye dos especies: E. risticii y E. sennetsu. Algunas Ehrlichia aún no se han clasificado y se agrupan en Ehrlichia spp.

Al menos cuatro especies de estas bacterias pueden causar la enfermedad en humanos. Dos especies de Ehrlichia se consideran los agentes etiológicos de la ehrlichiosis monocítica: E. chaffeensis y E. muris. Anaplasma phagocytophilum, agente causal de la ehrlichiosis granulocítica humana (denominada anaplasmosis granulocítica desde 2004), también se clasifica como miembro de la tribu Ehrlichia (género Anaplasma). E. sennetsu, agente causal de la fiebre sennetsu, es altamente endémica en una zona limitada del sur de Japón.

Morfológicamente, todos los tipos de Ehrlichia son pequeños microorganismos cocoides u ovoides pleomórficos, que presentan un tinte azul oscuro o púrpura al teñirse según Romanovsky-Giemsa. Se encuentran en las vacuolas (fagosomas del citoplasma de las células eucariotas afectadas, principalmente de la serie leucocitaria) en forma de cúmulos compactos de partículas individuales del patógeno, denominadas mórulas debido a su apariencia. Las vacuolas citoplasmáticas suelen contener de 1 a 5 Ehrlichia, y el número de estas vacuolas puede alcanzar 400 o más en una célula. La microscopía electrónica de Ehrlichia reveló una ultraestructura similar a la de Rickettsia y el mismo método de reproducción: fisión binaria simple. Una característica de la pared celular de una Ehrlichia es el desfase entre la membrana externa y la membrana citoplasmática y su apariencia ondulada. La membrana interna mantiene un perfil liso y contorneado.

Según la distribución de los ribosomas y de las fibrillas de ADN, la Ehrlichia, en particular la Ehrlichiosis monocítica, está representada por dos tipos de células que son morfológicamente diferentes.

• Con distribución uniforme en todo el citoplasma - células de tipo reticular; tienen dimensiones de 0,4-0,6x0,7-2,0 µm.
• Con la concentración y compactación de los componentes especificados en el centro de la celda. Este tipo de celda tiene dimensiones de 0,4-0,8 x 0,6 µm.

Se asume que las células de tipo reticular constituyen una etapa temprana del desarrollo microbiano, mientras que las células de segundo tipo reflejan la fase estacionaria del ciclo vital. La salida de Ehrlichia ocurre cuando la membrana de la mórula-vacuola se rompe y, posteriormente, la pared celular de la célula diana, o por exocitosis (compresión) de Ehrlichia desde la mórula o por exocitosis de la mórula completamente fuera de la célula.

En cuanto a la composición antigénica, la Ehrlichia no comparte propiedades con las rickettsias transmitidas por garrapatas y las del grupo del tifus, ni con las Borrelia. Dentro del propio grupo de la Ehrlichia, existen antígenos cruzados.

La Ehrlichia no crece en medios nutritivos artificiales. El único sustrato disponible para la acumulación de Ehrlichia, con el fin de estudiarla y preparar antígenos específicos, son células eucariotas transplantables similares a macrófagos (línea de macrófagos caninos DN 82) o similares a epiteliales (línea de células endoteliales humanas, células VERO, HeLa, LEC). Este proceso es laborioso y lleva mucho tiempo; la acumulación de Ehrlichia en estas células es insignificante. Además, se pueden utilizar ratones blancos para la reproducción de E. sennetsu, en la que la Ehrlichia causa un proceso generalizado con la acumulación del patógeno en los macrófagos del líquido peritoneal y en el bazo.

Patogenia de la ehrlichiosis

La patogenia y patomorfología de las ehrlichiosis no han sido suficientemente estudiadas debido a la limitada disponibilidad de datos de autopsias, pero estudios experimentales en macacos han permitido estudiar esta enfermedad con más detalle a nivel histomorfológico.

La patogénesis de la ehrlichiosis monocítica y granulocítica en la etapa inicial es causada por la penetración del patógeno a través de la piel y es idéntica a la de las rickettsiosis. No quedan rastros en el sitio de adhesión de la garrapata. El patógeno ingresa a los tejidos subyacentes y se propaga hematógenamente por todo el cuerpo. Al igual que con las rickettsiosis, el patógeno penetra en las células, se reproduce en la vacuola citoplasmática y luego sale de ella. Los macrófagos del bazo, el hígado, los ganglios linfáticos y la médula ósea se ven afectados predominantemente. La necrosis focal y los infiltrados linfohistiocíticos perivasculares pueden desarrollarse en muchos órganos y la piel. La megacariocitosis y la hemofagocitosis se desarrollan en el bazo, el hígado, los ganglios linfáticos y la médula ósea, y se forma hipoplasia mieloide en respuesta. La infiltración perivascular multiorgánica por linfohistiocitos, la hemofagocitosis en órganos y médula ósea, la alteración de la permeabilidad vascular y el desarrollo de hemorragias en órganos internos y piel son especialmente pronunciados en casos graves de la enfermedad. En caso de desenlace fatal por ehrlichiosis monocítica, se produce daño total de órganos vitales con deterioro irreversible de su función. E. chaffeensis puede penetrar en el líquido cefalorraquídeo y causar meningitis. Los cambios en la composición celular de la sangre se describen como "síndrome de hemofagocitosis". El mecanismo de supresión de las defensas inmunitarias en la ehrlichiosis aún se desconoce, pero el desenlace fatal se presenta con mayor frecuencia en pacientes con signos clínicos de lesiones secundarias de origen fúngico o viral. Existen datos experimentales que sugieren que la ehrlichiosis podría caracterizarse por el proceso de L-transformación.

En la fiebre de Sennetsu, la puerta de entrada se localiza en la mucosa oral o la faringe. La infección se propaga posteriormente a través de los vasos linfáticos y sanguíneos, y se acompaña de linfadenopatía generalizada, daño a la médula ósea y leucopenia. El endotelio capilar a veces participa en el proceso infeccioso, como lo demuestra la aparición de una erupción petequial o eritematosa.

En la ehrlichiosis, la producción de citocinas, reguladoras de la respuesta inmune de varias familias (TNF-a, IL-6, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos), disminuye y aumenta la producción de IL-1 beta, IL-8 e IL-10, lo que contribuye a la muerte de las bacterias fagocitadas e indica la participación de células inmunocompetentes en las reacciones inflamatorias locales.

Síntomas de la ehrlichiosis

La ehrlichiosis tiene un período de incubación de 1 a 21 días, y la enfermedad clínicamente expresada, de 2 a 3 semanas, aunque en ocasiones puede durar hasta 6 semanas. Los síntomas de la ehrlichiosis son variados, desde asintomáticos hasta un cuadro clínico pronunciado con una evolución grave y potencialmente mortal. Los síntomas comunes de la ehrlichiosis incluyen aparición repentina de fiebre, escalofríos, fatiga, cefalea, dolor muscular, anorexia, náuseas y vómitos, así como otros síntomas inespecíficos de intoxicación observados en infecciones por rickettsias. En la ehrlichiosis sennetsu, no se han descrito desenlaces mortales y rara vez se observa exantema, mientras que en la ehrlichiosis monocítica y granulocítica, la mortalidad alcanza el 3-10%, y se registra exantema eritematoso o petequial en el 2-11 (hasta el 36)% de los casos, respectivamente. Los principales síntomas de la fiebre de Sennetsu son un aumento de la temperatura corporal a 38-39 °C, linfadenopatía generalizada y un aumento del contenido de monocitos en la sangre periférica.

La duración del período febril en la fiebre de Sennetsu no supera las 2 semanas, en la ehrlichiosis monocítica, 23 días, y en la anaplasmosis granulocítica, de 3 a 11 semanas. Dado que la ehrlichiosis no presenta signos clínicos patognomónicos, se sospecha con mayor frecuencia que los pacientes padezcan diversos tipos de rickettsiosis, sepsis, gripe, infecciones de las vías respiratorias superiores, mononucleosis infecciosa, etc.

En pacientes con anaplasmosis granulocítica, la enfermedad comenzó de forma aguda, con un aumento de la temperatura durante el primer día a 39-40 °C, que se acompañó de escalofríos. Al mismo tiempo, aparecen cefalea intensa, dolor muscular y articular. A medida que la enfermedad progresaba, los pacientes se quejaban de insomnio persistente, sueño inquieto y somnolencia diurna. Ninguno de los pacientes presentó trastornos neurológicos. Se observaron taquicardia, hipotensión y ruidos cardíacos apagados; la mitad de los pacientes presentó náuseas y vómitos en los dos primeros días de la enfermedad. Según la literatura, la erupción eritematosa, papular o petequial se detecta en una etapa temprana en el 10% de los pacientes, en la primera semana de la enfermedad en el 23% y durante todo el período de la enfermedad en el 36,2%. La erupción se extiende por todo el cuerpo, excluyendo las palmas de las manos y las plantas de los pies. En el territorio de Jabárovsk, la erupción se registró en el 87% de los casos; Apareció en el 1er-8vo día, más a menudo en el 3er día de la enfermedad. La erupción era predominantemente manchada, de color rosa pálido, los elementos no se fusionaron, los tamaños no excedieron los 10 mm. El fenómeno de la erupción no se observó. La erupción revirtió sin efectos residuales, generalmente en el 8vo-9no día. En algunos pacientes, en el sitio de adhesión de la garrapata, se observó un infiltrado denso de hasta 20 mm, cubierto en el centro con una costra marrón oscura (esta reacción local solo se presentó en pacientes con una adhesión de garrapata a largo plazo, más de 24 horas). Ningún paciente presentó linfadenopatía. En el contexto de alta temperatura, se observó boca seca, anorexia, retención de heces durante varios días. Se detectó oscurecimiento de la orina e ictericia de la esclerótica en el 20% de los pacientes; se encontró un hígado agrandado en el 33% de los pacientes. El signo de laboratorio más constante en la mayoría de los pacientes con ehrlichiosis monocítica y granulocítica fue un aumento en la actividad de las transferasas hepáticas en el suero sanguíneo (ALT - 3-4 veces, AST - 1,5-2,5 veces). Se observaron leucopenia, neutropenia (no más de 2,0 x ¹⁰⁹ /l) y un pronunciado desplazamiento de la fórmula hacia la izquierda en el hemograma. Se registró trombocitopenia moderada en el 71% de los pacientes, con un aumento frecuente de la VSG (en promedio hasta 23 mm/h). Se observaron cambios en la orina en el 40% de los pacientes, que se caracterizaron por proteinuria (0,033-0,33 g/l) a leucocituria moderada (hasta 30-40 en el campo visual).

En pacientes con ehrlichiosis monocítica del Territorio de Perm (1999-2000), se observaron prácticamente los mismos síntomas, con la excepción de fenómenos catarrales en 1/4 de los pacientes, ganglios linfáticos submandibulares agrandados de hasta 1,5 cm y el desarrollo de meningitis en varios pacientes. Algunos de ellos presentaron daño del nervio facial de tipo central. A diferencia de los pacientes con anaplasmosis granulocítica, los pacientes con ehrlichiosis monocítica no presentaron exantema. Se observó infiltración de los vasos de la esclerótica y la conjuntiva en el 42%. Son posibles hepatomegalia, esclerótica subictérica y oscurecimiento de la orina con aumento del nivel de bilirrubina y la actividad de las aminotransferasas. En algunos pacientes, se observó un curso de la enfermedad en dos ondas: la segunda onda tuvo un curso más grave, que se manifestó por fiebre alta y prolongada, intoxicación grave; en algunos pacientes, se desarrolló meningitis serosa en este momento. También se observó un aumento de los niveles de creatinina, pero no se observaron manifestaciones clínicas de insuficiencia renal. En la mitad de los pacientes se registraron trombocitopenia, aumento de la VSG (16-46 mm/h) y leucopenia (2,9-4,0 ^{x 10⁻¹ /l).}

Los síntomas clínicos desaparecen entre el tercer y el quinto día tras el inicio de la terapia antibiótica. Los convalecientes conservan la astenia durante cuatro a seis semanas tras el alta. En casos graves de ehrlichiosis monocítica y granulocítica, en ausencia de tratamiento etiotrópico, la disfunción renal se observó con mayor frecuencia, incluso hasta insuficiencia renal (9%), y se observó síndrome de CID con hemorragia gastrointestinal, pulmonar o múltiple. En el 10% de los pacientes con anaplasmosis granulocítica, se observó la aparición de infiltrados pulmonares. Algunos pacientes experimentaron convulsiones al inicio de la enfermedad y desarrollaron un estado comatoso.

Diagnóstico de la ehrlichiosis

Los principales signos que permiten el diagnóstico de la ehrlichiosis son los datos clínicos y de laboratorio en combinación con una historia epidemiológica: la estancia del paciente en una zona endémica de ehrlichiosis, un ataque de garrapatas.

El examen de frotis de sangre teñidos según Romanovsky-Giemsa da resultados positivos (vacuolas en el citoplasma de neutrófilos o monocitos que contienen grupos de Ehrlichia) raramente, y solo en la fase aguda de la enfermedad.

El diagnóstico serológico de la ehrlichiosis se realiza mediante inmunofluorescencia de ribosoma (RNIF), inmunotransferencia (ELISA) y, con menor frecuencia, inmunotransferencia. La seroconversión ocurre durante la primera semana de la enfermedad, y los anticuerpos detectados en los pacientes recuperados pueden persistir durante dos años. El título diagnóstico mínimo es de 1:64-1:80 al examinar una muestra de suero tomada durante el período febril o al inicio de la convalecencia, así como en un período no superior a un año tras el inicio de la enfermedad. Los títulos máximos de anticuerpos en la ehrlichiosis monocítica entre la 3.ª y la 10.ª semana de la enfermedad fueron de 1:640-1:1280. Si los resultados de las pruebas serológicas no son concluyentes, la PCR es prometedora.

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Diagnóstico diferencial de la ehrlichiosis

Dado que no existen síntomas patognomónicos de ehrlichiosis y la enfermedad puede progresar como una infección mixta, el diagnóstico diferencial es difícil. Es bastante difícil sugerir un diagnóstico clínico, incluso considerando cambios en el hemograma. La información sobre un ataque de garrapatas entre 1 y 3 semanas antes de la enfermedad permite sospechar borreliosis sistémica transmitida por garrapatas (borreliosis de Lyme) y, en zonas endémicas, otras fiebres transmitidas por garrapatas (fiebre maculosa de Colorado y de las Montañas Rocosas). También se realiza el diagnóstico diferencial con mononucleosis infecciosa, tifus, fiebre tifoidea y leptospirosis. La infección mixta que se presenta con frecuencia (ehrlichiosis con la forma clásica de borreliosis transmitida por garrapatas y encefalitis transmitida por garrapatas) deja su huella en el cuadro de la enfermedad y a menudo no tiene signos diferenciales claros necesarios para el diagnóstico clínico, sin embargo, en la anaplasmosis granulocítica, los síntomas de apoyo pueden ser hepatitis anictérica aguda, así como leucopenia grave, linfopenia y un aumento en el número de elementos de banda al inicio de la enfermedad.

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Indicaciones de consulta con otros especialistas

Las complicaciones potencialmente mortales (insuficiencia renal grave, hemorragia masiva, etc.) requieren la consulta con un reanimador con posterior tratamiento del paciente en la unidad de cuidados intensivos.

Indicaciones de hospitalización

Se considera que la evolución grave de la enfermedad y la aparición de complicaciones son indicaciones de hospitalización. Entre el 50% y el 60% de los pacientes requieren hospitalización, y aproximadamente el 7% requiere cuidados intensivos.

Tratamiento de la ehrlichiosis

Las Ehrlichia son sensibles a los fármacos de la serie de las tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina) y, en menor medida, al cloranfenicol.

Las más eficaces son la tetraciclina (0,3-0,4 g cuatro veces al día durante 5-10 días) o la doxiciclina (0,1 g dos veces el primer día y luego una vez). Se puede utilizar levomicetina. El tratamiento de la ehrlichiosis debe combinarse con medidas patogénicas y sintomáticas (desintoxicación, control de complicaciones, etc.).

Examen clínico

El examen médico no está regulado. Se recomienda supervisión médica hasta que se restablezca la capacidad laboral.

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¿Cuál es el pronóstico de la ehrlichiosis?

La ehrlichiosis tiene un pronóstico grave cuando se desarrollan complicaciones graves en ausencia de un tratamiento integral oportuno.