Erupción cutánea (erupción cutánea)

El exantema (erupción cutánea) es una formación patológica discreta de la piel, su respuesta a los efectos de toxinas y metabolitos del patógeno. La reacción cutánea se manifiesta por una plétora de vasos en el lecho microcirculatorio, aumento de la permeabilidad vascular con desarrollo de edema y hemorragia, necrosis de la epidermis y las capas más profundas de la piel, cambios distróficos en las células (distrofia en globo) e inflamación serosa, purulenta y serohemorrágica. Dependiendo de la prevalencia y la gravedad de estos procesos, se forma un tipo u otro de exantema. La presencia de una erupción cutánea es importante para el diagnóstico y, en algunos casos, para evaluar la gravedad de la enfermedad y su pronóstico.

Para establecer el diagnóstico de enfermedades de la piel y venéreas, es de gran importancia el conocimiento de los elementos morfológicos de las erupciones cutáneas que aparecen en la piel y las mucosas.

Se distingue entre elementos morfológicos primarios, que se desarrollan como resultado directo de un proceso patológico en la piel y las mucosas y surgen sobre un fondo inalterado, y elementos secundarios, que aparecen como resultado de la evolución de elementos primarios en su superficie o surgen después de su desaparición.

Los elementos morfológicos primarios incluyen: mancha, ampolla, nódulo, nudo, tubérculo, vesícula, burbuja y pústula. Los elementos morfológicos secundarios incluyen: hipopigmentación e hiperpigmentación secundaria (discromía secundaria), escamas, costras, grietas, erosiones, úlceras, cicatrices, vegetación, liquenificación y excoriaciones. Estos elementos de la erupción se comparan con las letras del alfabeto, que forman palabras y frases. A. I. Kartamyshev (1963) escribió: «Así como no se puede ofrecer un libro a una persona que no conoce las letras, tampoco se puede exigir a un médico o estudiante que diagnostique una erupción cutánea específica si no comprende los componentes que la forman».

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Elementos morfológicos primarios

En términos diagnósticos, lo más importante son los elementos morfológicos primarios, por cuya naturaleza (color, forma, tamaño, contorno, consistencia, etc.) es posible determinar la nosología de las dermatosis en un número significativo de casos.

Una mancha (mácula) es una zona limitada de piel con un color alterado, sin cambios en su relieve ni consistencia. La mancha se encuentra al mismo nivel que la piel circundante. Las manchas pueden ser vasculares, pigmentadas y artificiales. Las causas de las manchas son la hipopigmentación o despigmentación (por ejemplo, vitíligo) y la hiperpigmentación (acumulación de melanina, por ejemplo, una mancha "café con leche" en la neurofibromatosis, una mancha mongólica o hemosidrina), anomalías en el desarrollo de los vasos cutáneos (por ejemplo, un hemangioma capilar) y la dilatación temporal de los capilares. El eritema, o hiperemia, es una mancha causada por la dilatación temporal de los capilares. El tamaño de las manchas varía de 1 a 5 cm o más de diámetro. Una mancha eritematosa de hasta 1 cm de diámetro se denomina roséola (por ejemplo, roséola sifilítica). Con la diascopia, la mancha hiperémica desaparece. Las manchas que se forman por la liberación de glóbulos rojos fuera de los vasos sanguíneos se denominan hemorrágicas. Las pequeñas manchas hemorrágicas se llaman petequias, y las grandes, equimosis. Las manchas artificiales (tatuajes, maquillaje permanente) aparecen como resultado de la deposición de colorantes insolubles en la piel.

Una pápula es un elemento morfológico superficial primario no estriado que se caracteriza por un cambio en el color, la consistencia y la resolución de la piel sin formación de cicatrices. Las pápulas suelen sobresalir de la superficie de la piel circundante y pueden palparse. Pueden formarse como resultado del depósito de sustancias exógenas o productos metabólicos, infiltración celular o hiperplasia local. La superficie de una pápula puede ser lisa (p. ej., liquen plano) o estar cubierta de escamas (p. ej., psoriasis). Los nódulos pueden ser inflamatorios o no inflamatorios. Las pápulas formadas como resultado de la proliferación de queratinocitos o melanocitos están claramente delimitadas de la piel circundante. Las pápulas más profundas formadas por infiltración celular tienen límites difusos. En varias dermatosis, se produce el crecimiento periférico de pápulas o su fusión y la formación de elementos más grandes (placas) (p. ej., micosis fungoide). Placa: una formación aplanada, elevada sobre el nivel de la piel y que ocupa un área relativamente grande. Por lo general, las placas tienen límites claros.

Un tubérculo (tuberculum) es una formación primaria no estriada que se produce como resultado del desarrollo de un infiltrado granulomatoso (granuloma) en la dermis. Clínicamente, es bastante similar a las pápulas. El tubérculo tiene límites claros y se eleva por encima del nivel de la piel circundante. El diámetro de los tubérculos varía de 5 mm a 2-3 cm, y su color varía de rojo rosado a rojo amarillento, rojo cobrizo, bronce o cianótico. Durante la diascopia, el color de los tubérculos puede cambiar (tubérculos tuberculosos). Los tubérculos tienen una consistencia densa o pastosa. Se presentan en áreas limitadas de la piel y tienden a agruparse (p. ej., sífilis) o fusionarse (p. ej., tuberculosis). A diferencia de los nódulos, en el lugar de los tubérculos queda una cicatriz (en caso de desintegración, con la formación de una úlcera) o atrofia cicatricial (con la reabsorción del infiltrado tuberculoso). Los tubérculos están constituidos por células epitelioides y linfoides con una mezcla de células gigantes, es decir, estructura tuberculoide, lo que es de gran importancia en el diagnóstico de enfermedades como la tuberculosis, la sífilis, la lepra, etc.

Un nódulo es una formación infiltrativa primaria, no estriada, redonda u ovalada, localizada en la dermis profunda o el tejido subcutáneo. Un nódulo se diferencia de una pápula en su mayor tamaño (de 2 a 10 cm o más de diámetro) y profundidad. Los nódulos pueden ser móviles o estar fusionados a la piel, y pueden surgir como resultado de una inflamación inespecífica limitada (p. ej., eritema nodoso), reacciones inflamatorias específicas (p. ej., tuberculosis cutánea) o un proceso tumoral (p. ej., dermatofibroma). Los nódulos tienen una consistencia blanda o densa. Un nódulo histológico puede estar representado por el depósito de productos metabólicos en la dermis o el tejido subcutáneo.

Una vesícula (vesícula) es una formación primaria de cavidad que contiene líquido seroso o seroso-hemorrágico y que se eleva por encima del nivel de la piel en forma de un contorno hemisférico o redondo de un elemento de 1,5 a 5 mm de tamaño. Una vesícula tiene una pared, una cavidad y un fondo. Las paredes de la vesícula son tan delgadas que el contenido (plasma, linfa, sangre o líquido extracelular) brilla a través de la punta. Las vesículas se forman por estratificación de la epidermis (cavidad intraepidérmica) o por exfoliación de la epidermis de la dermis (cavidad subepidérmica). La exfoliación del estrato córneo de la epidermis conduce a la formación de vesículas subcorneales. Esto ocurre, por ejemplo, en el impétigo y la dermatosis pustulosa subcorneal. La causa inmediata de la formación de cavidades intraepidérmicas es el edema intercelular o espongiosis. La espongiosis se observa en reacciones alérgicas de tipo retardado (por ejemplo, dermatitis alérgica de contacto) y eccema dishidrótico. El contenido de la ampolla se seca rápidamente y forma una costra. Si la pared de la ampolla se daña, se produce erosión.

Una ampolla (bulla) es una formación quística primaria limitada con un diámetro de 0,5-0,7 cm o más, que consta de un fondo, una tapa y una cavidad. La ampolla contiene líquido y sobresale por encima de la piel; tiene bordes afilados y un contorno redondo u ovalado. A menudo, las ampollas son de una sola cámara. Cuando varias ampollas o ampollas grandes se fusionan (por ejemplo, con dishidrosis, epidermofitosis bullosa), se pueden formar ampollas de múltiples cámaras. El contenido de las ampollas puede ser seroso, sanguinolento o purulento. La tapa puede ser densa, tensa (por ejemplo, con dermatitis herpetiforme) o flácida (por ejemplo, con pénfigo vulgar). Las ampollas pueden localizarse sobre una base inflamatoria (por ejemplo, con dermatitis herpetiforme de Dühring) o en piel externamente sin cambios (por ejemplo, con pénfigo vulgar). La cavidad de la ampolla se localiza intraepidérmicamente (por ejemplo, en el pénfigo común o foliáceo, la pustulosis subcorneal) o subepidérmicamente (por ejemplo, en el penfigoide de Lever, la dermatitis herpetiforme de Dühring). Cuando la cápsula vesicular se destruye, se forma una erosión, en cuyos bordes se encuentran fragmentos de la cápsula vesicular. En ocasiones, el contenido de la ampolla se seca formando una costra, tras cuyo rechazo no quedan restos. Las ampollas subepidérmicas dejan cicatrices tras su resolución (por ejemplo, en la epidermólisis ampollosa distrófica, la porfiria ampollosa, etc.).

Una pústula es un elemento morfológico de franja primaria que contiene exudado purulento o purulento-hemorrágico. El exudado purulento puede ser blanco, amarillo o verde amarillento. Una pústula se desarrolla alrededor de los folículos pilosos (generalmente estafilocócicos) o en la piel lisa (generalmente estreptocócicos). El tamaño y la forma de las pústulas varían. Una pústula confinada en un folículo piloso se llama foliculitis. Tiene una forma cónica y generalmente está perforada por un cabello en el centro. Una pústula superficial, cuyo contenido se seca rápidamente formando una costra, se llama flictea (por ejemplo, con impétigo). Las pústulas superficiales dejan despigmentación o hiperpigmentación temporal después de la curación, y las profundas dejan cicatrices.

Una ampolla (urtica) es un elemento morfológico primario no estriado (pápula o placa) con una superficie plana que se presenta con el edema de las secciones superiores de la capa papilar de la dermis. El signo patognomónico de una ampolla es su efímera duración: no suelen durar más de unas pocas horas y se acompañan de picazón y ardor. Las ampollas pueden tener una superficie lisa, redonda, anular o irregular. Debido al movimiento del edema de la dermis, la forma y el tamaño de las ampollas cambian rápidamente. El color del elemento es rosa pálido.

Elementos morfológicos secundarios

La discromía (discromía cutánea) es un trastorno de la pigmentación que se presenta en la zona donde se han resuelto los elementos morfológicos primarios o secundarios de la erupción, de acuerdo con su tamaño y contorno. Se distingue entre hiperpigmentación, despigmentación e hipopigmentación secundarias. La hiperpigmentación en la zona donde se encontraban los elementos primarios se forma como resultado del depósito de melanina (en el melasma) y hemosiderina (en las manchas hemorrágicas). Una disminución del contenido de melanina en la piel provoca la aparición de manchas secundarias hipopigmentadas y despigmentadas (en el nevo amelanótico y el vitíligo). La hiperpigmentación y la hipopigmentación secundarias desaparecen sin dejar rastro.

Una escama (escama) es una célula exfoliante suelta del estrato córneo de la epidermis. A medida que se desplazan de la capa basal a la superficie, los queratinocitos pierden sus núcleos y otros orgánulos celulares y se transforman en sustancia córnea. Normalmente, en una persona sana, la renovación completa de las células epidérmicas (queratinocitos) ocurre cada 27 horas. El proceso de exfoliación es imperceptible. Con el aumento de la proliferación de queratinocitos de la epidermis, se observa una alteración del proceso de diferenciación celular, encontrándose células con núcleo (paraqueratosis), y aparecen escamas en la superficie de la piel. Las escamas pueden ser grandes (descamación lamelar), medianas o pequeñas, como polvo (descamación mucoide). Se separan fácilmente (por ejemplo, en la psoriasis). Se forman escamas difíciles de separar, por ejemplo, en la queratodermia, la ictiosis y la queratosis solar. La piel se vuelve gruesa y áspera, como papel de lija grueso. A veces las escamas se impregnan de exudado y se forman costras escamosas.

Las costras (crusta) se producen cuando el contenido de vesículas, ampollas, secreción (exudado purulento, sangre o plasma) se seca de la superficie de erosiones y úlceras. Hay costras serosas, purulentas y hemorrágicas. Las costras formadas por plasma seco son amarillas, las formadas por pus son verdes o verde amarillentas, y las formadas por sangre son marrones o rojo oscuro. Las costras superficiales delgadas de color miel son características del impétigo. Las costras pueden ser delgadas, frágiles, que se desmoronan fácilmente o gruesas, fusionadas con la piel. Si el exudado empapa todas las capas de la epidermis, se forman costras gruesas difíciles de separar. Si hay necrosis de los tejidos subyacentes, el elemento se llama ectima. Las costras numerosas, masivas, cónicas y purulentas-hemorrágicas se llaman rupias.

Una grieta (rágada, fisura) es un defecto lineal (ruptura) que se produce debido a la pérdida de elasticidad y la infiltración de áreas individuales de la piel. Las grietas suelen ir acompañadas de dolor. Se distingue entre grietas superficiales y profundas. Las grietas superficiales se desarrollan dentro de la epidermis y a menudo ocurren con xerosis de la piel, eccema de las manos y los pies, pie de atleta interdigital, lesiones infecciosas y por levaduras en las comisuras de la boca, etc. Se epitelizan rápidamente y regresan sin dejar rastro. Las grietas profundas se localizan dentro de la epidermis y la dermis, a menudo sangran con la formación de costras hemorrágicas, son dolorosas y regresan con la formación de una cicatriz (por ejemplo, cicatrices de Robinson-Fournier en la sífilis).

La erosión es un defecto superficial de la epidermis, mientras que la dermis permanece intacta. La erosión se produce tras la apertura de elementos quísticos: vesículas, ampollas y pústulas superficiales. Las erosiones tienen los mismos contornos y tamaños que los elementos primarios. Sin embargo, pueden ser primarias por irritación mecánica de la epidermis al rascarse (por ejemplo, con prurito senil), así como por maceración y fricción de las superficies de contacto de la epidermis. En ocasiones, las erosiones se forman sobre erupciones papulares, especialmente cuando se localizan en las membranas mucosas (por ejemplo, sifilis papulo-erosiva). Cuando la erosión cicatriza, no queda cicatriz, pero puede observarse hipo o despigmentación temporal.

Una úlcera (ulcus) es un defecto cutáneo profundo en el que se pierden la epidermis y la capa papilar de la dermis. Las úlceras profundas afectan todas las capas de la dermis y el tejido subcutáneo. Pueden aparecer al abrirse tubérculos, nódulos o pústulas profundas; en esto se diferencian de una herida, que es un defecto del tejido sano. Las úlceras tienen un fondo y bordes que pueden ser blandos (p. ej., en la tuberculosis) o densos (p. ej., en el cáncer de piel). Las úlceras siempre cicatrizan.

Una cicatriz (cicatriz) se produce cuando las úlceras, los tubérculos y los nódulos cicatrizan. Dentro de la cicatriz, no hay apéndices cutáneos (folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas), así como vasos sanguíneos y fibras elásticas. Por lo tanto, la superficie de la cicatriz carece de los surcos característicos de la epidermis normal. La epidermis en las cicatrices es lisa, a veces con aspecto de papel de seda. Las cicatrices también pueden formarse sin ulceración previa, la llamada vía seca. Las cicatrices recientes son de color rosa rojizo, su superficie es brillante. Las cicatrices más antiguas pueden ser hiper o despigmentadas. Clínicamente se hace una distinción entre cicatrices planas que se encuentran al mismo nivel que la piel normal, hipertróficas, engrosadas, que se elevan por encima de la superficie de la piel circundante (cicatrices queloides) y atróficas, cuando su superficie es más delgada y se encuentra por debajo de la superficie de la piel normal. La atrofia cicatricial se produce cuando un infiltrado profundo se reabsorbe sin dañar la integridad de la epidermis.

Las vegetaciones se caracterizan por la proliferación de papilas dérmicas y el engrosamiento de la capa espinosa de la epidermis en la superficie de diversos elementos patológicos: pápulas, infiltrados inflamatorios, erosiones, etc. En ocasiones, la superficie de la vegetación puede estar cubierta por un estrato córneo. Dichas vegetaciones son de color grisáceo, secas y densas a la palpación (por ejemplo, en las verrugas). En el pénfigo vegetante, por ejemplo, la superficie de la vegetación está erosionada. Clínicamente, se presentan como formaciones vellosas blandas, jugosas y con fácil sangrado, de color rojo rosado, cubiertas de secreción serosa o seropurulenta. Las vegetaciones de rápido crecimiento se asemejan a una coliflor (por ejemplo, un condiloma puntiagudo). Las vegetaciones suelen aparecer en el fondo de defectos erosivos-ulcerosos.

La liquenificación (liquenoficación) se caracteriza por el engrosamiento y compactación de la piel, un aumento del patrón cutáneo debido a la infiltración papular, que en conjunto se asemeja a la piel de tiburón. La liquenificación se produce como resultado del rascado constante, con mayor frecuencia en personas con enfermedades alérgicas. Se presenta en la dermatitis atópica, la micosis fungoide y el liquen de Vidal simple.

Una abrasión, o excoriación (excoriatio), es una alteración de la integridad de la piel como resultado de un daño mecánico. A menudo, las excoriaciones se producen por rascado intenso con las uñas u otros objetos durante un picor intenso (neurodermatitis, eccema, etc.). Suelen ser lineales, en forma de franja o redondeadas. Las abrasiones pueden ser superficiales, que solo alteran la integridad de la epidermis y la capa papilar (desaparecen sin dejar rastro), y profundas, que penetran en las capas profundas de la dermis (dejan cicatrices).

Las excoriaciones pueden afectar cualquier elemento primario, generalmente una vesícula, una pústula o un nódulo. En estos casos, la abrasión se corresponde con el tamaño del elemento excoriado. Por ejemplo, en la sarna, las excoriaciones se corresponden con la forma de las vesículas. Las excoriaciones también pueden ser causadas por patomimia.

Afecto primario

La afectación primaria es una lesión cutánea específica en el punto de penetración del patógeno, a menudo acompañada de linfadenitis regional. Se presenta en enfermedades infecciosas con un mecanismo de transmisión del patógeno transmisible o (con menos frecuencia) por contacto. La aparición de la afectación primaria, por regla general, precede a otros síntomas de la enfermedad y constituye un importante síntoma diagnóstico.

El enantema es una lesión local discreta de la mucosa, similar a una erupción cutánea. Tiene gran importancia clínica y diagnóstica.

Criterios de clasificación de los exantemas

• Tipo de elementos de la erupción: roséola, mácula, eritema, pápula, tubérculo, nódulo, urticaria, vesícula, pústula, bulla, petequias, equimosis;
• tamaños: pequeño - hasta 2, mediano - hasta 5, grande - más de 5 mm de diámetro;
• forma: correcta, incorrecta;
• homogeneidad de los elementos de la erupción: monomórficos (todos los elementos pertenecen al mismo tipo y tienen el mismo tamaño); polimórficos (los elementos de la erupción difieren marcadamente en forma, tamaño, o hay elementos de diferentes tipos);
• localización de los elementos: simétricos y asimétricos, predominantemente en una u otra zona de la piel;
• abundancia de erupción: única (hasta 10 elementos), escasa (se pueden contar los elementos) y abundante (múltiple);
• metamorfosis de la erupción: la aparición de un elemento, su desarrollo, a menudo con la transición de un tipo de elemento a otro, y el desvanecimiento de la erupción;
• Tiempo de aparición: temprana (1-2 días), media (3-4 días) y tardía (después del 5.º día de enfermedad). Al caracterizar la erupción, indique el fondo de la piel (pálida, hiperémica).

[ 8 ]