Esclerosis múltiple: diagnóstico

Diagnóstico de esclerosis múltiple

De particular interés es la hipótesis, basada en datos epidemiológicos, según la cual la esclerosis múltiple clínicamente manifestada es solo la etapa final del proceso, que comienza mucho antes del inicio del período adulto de la vida. De acuerdo con esta hipótesis, se identifica una fase de inducción que ocurre hasta 15 años de calles con una predisposición genética debido al efecto de un factor externo inmunogénico desconocido. Esto es seguido por un período de latencia asintomático, durante el cual pueden detectarse signos de desmielinización, pero no hay una sintomatología clínicamente clara. El debut clínico ("primer ataque") de la enfermedad puede desarrollarse aguda o subaguda. El intervalo desde el momento de la enfermedad hasta su manifestación clínica puede llevar de 1 a 20 años. A veces, una resonancia magnética realizada para otros fines revela una imagen típica de desmielinización en un paciente que no tiene ninguna manifestación clínica de una enfermedad desmielinizante. El término "esclerosis múltiple latente" también se usa para referirse a casos en los que se detectan signos de un proceso desmielinizante, que, sin embargo, no aparece clínicamente.

Una historia cuidadosa en pacientes con un primer episodio de la enfermedad a gran escala en el pasado, se puede identificar uno o más episodios de síntomas transitorios de deterioro pulmonar, entumecimiento u hormigueo sensaciones, inestabilidad al caminar, que en el momento de su ocurrencia no puede atribuir un significado especial. En otros pacientes, una historia reveló episodios previos de trastornos de fatiga o de concentración extremas.

Un episodio agudo, sobre el cual un paciente consulta a un médico, puede no estar asociado con ningún factor provocador. Sin embargo, muchos pacientes informan una conexión temporal con infección, estrés, trauma o embarazo. En algunos casos, los síntomas pueden alcanzar su punto máximo tan pronto como se nota la atención del paciente, por ejemplo, al despertarse, pero a veces se acumulan en un tiempo determinado, desde unos minutos hasta varios días. Los pacientes son más propensos a informar una progresión gradual de los síntomas, mientras que la aparición de un "accidente cerebrovascular" es rara.

La aparición de síntomas de esclerosis múltiple como resultado del proceso desmielinizante inflamatorio se conoce como "ataque", "exacerbación" o "recaída". La corriente, caracterizada por el desarrollo repetido de ataques, se llama recaída o remisión. El grado de recuperación (integridad de la remisión) después de un ataque varía considerablemente. En una etapa temprana de la enfermedad, la recuperación comienza poco después de que los síntomas alcanzan su punto máximo, y el ataque finaliza con una recuperación completa o casi completa dentro de las 6-8 semanas. En los casos en que los síntomas neurológicos se desarrollan gradualmente, se establece un curso progresivo crónico, en el que es poco probable el restablecimiento de las funciones, pero es posible la estabilización más o menos prolongada. El primer ataque de esclerosis múltiple debe diferenciarse con encefalomielitis diseminada aguda (OREM), en la que los episodios de desmielinización no se repiten.

En el estudio de 1096 pacientes, se observó la relación entre la edad de los pacientes y el tipo de curso de la enfermedad. Los resultados de este estudio muestran que las personas mayores de 40 años se caracterizan más a menudo por un curso progresivo con un aumento gradual en la paresia.

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Criterios para el diagnóstico de la esclerosis múltiple

Propuesto varios esquemas de clasificación para la esclerosis múltiple, pero todos ellos proporcionan la misma definición de la esclerosis múltiple clínicamente definida, según la cual con una historia o examen será de al menos dos exacerbaciones con lesiones de la sustancia blanca del sistema nervioso central, separados en el tiempo y la ubicación. En consecuencia, el diagnóstico de la esclerosis múltiple requiere el establecimiento de focos de dispersión temporal y espacial. Por lo tanto episodios deben estar separados el uno del otro a intervalos de no menos de 1 mes, durante el cual no hay un deterioro constante y los síntomas no se pueden atribuir a la presencia de un eje nervioso lesión anatómica (como, por ejemplo, en el caso en que los síntomas oculares combinados con trastornos del movimiento contralateral lados en las extremidades o contralateral disminución de la sensibilidad de la cara y el torso, y pueden ser causadas por aislados registros de lesión focal). Sin embargo, esta definición no se puede considerar la neuritis óptica recurrente en el mismo ojo como un único episodio de esclerosis múltiple.

Criterios para el diagnóstico de la esclerosis múltiple "clínicamente confiable" Schumacher (según AE Mi11er, 1990)

• La edad del comienzo de 10 a 50 años
• Cuando se examinan, se revelan síntomas neurológicos objetivos
• Los síntomas neurológicos indican una lesión de sustancia blanca del sistema nervioso central
• Dispersión en el tiempo:
  • dos o más exacerbaciones (enojado durante al menos 24 horas) con un intervalo de al menos 1 mes (la exacerbación se define como la aparición de nuevos síntomas o el crecimiento de los preexistentes) o
  • el aumento de los síntomas durante al menos 6 meses
• Dispersión en el espacio: dos o más regiones anatómicas aisladas se ven afectadas
• No hay explicación clínica alternativa

Para tener en cuenta las formas progresivas de la esclerosis múltiple, los criterios establecen la necesidad de que la disfunción neurológica aumente durante al menos 6 meses, en ausencia de otras causas que puedan explicar los síntomas. Dado que no existe una prueba específica que diagnostique correctamente la esclerosis múltiple, el diagnóstico se establece con una combinación de manifestaciones clínicas, neuroimagen y datos de laboratorio. Los términos "probable" y "posible" esclerosis múltiple se incluyen en la clasificación para referirse a aquellos casos en los que solo hay un ataque o una lesión o cuando los ataques no se pueden confirmar con los datos de la encuesta objetiva.

Desde la publicación de estas clasificaciones son varias pruebas de diagnóstico han mejorado la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico de la esclerosis múltiple. Se discutió importancia diagnóstica de la RM y potenciales evocados. Los cambios más característicos en el líquido cefalorraquídeo incluyen la presencia de inmunoglobulina producida por vía intratecal. Esto se detecta generalmente por un índice definido como la relación de los niveles de IgG en el cefalorraquídeo corrección del nivel de inmunoglobulina fluido y suero en. Indicador de Calidad - presencia de anticuerpos oligoclonales en un espectro gamma globulina, detectables a través de inmunofijación o enfoque isoeléctrico. Los resultados del ensayo se consideran positivos cuando se detecta en el líquido cefalorraquídeo de dos o más tipos de anticuerpos oligoclonales están ausentes en el suero. Estas y otras pruebas se incluyen en los criterios de diagnóstico para la esclerosis múltiple desarrollaron Poser et a1 (1983). De acuerdo con los criterios de Poser, al verificar los centros espaciales de la distracción necesaria para hacer el diagnóstico de la esclerosis múltiple, es posible tener en cuenta los datos paraclínicos. Además, introdujo el término "laboratorio-soportado por" esclerosis múltiple fiable, que se utiliza en los casos en los criterios no se cumplen "clínicamente significativa" esclerosis múltiple, sin embargo, se detecta en el aumento del nivel de líquido cefalorraquídeo de IgG o anticuerpo oligoclonal.

Métodos de investigación que pueden ser útiles para diagnosticar y seleccionar el tratamiento en pacientes con esclerosis múltiple

Método de investigación

• Refinamiento de la MRI del cerebro y / o la médula espinal
• Imágenes en modos T1, T2, densidad de protones, FLAIR, con gadolinio contrastante

Investigación de CSF

• Citosis, nivel de proteína, glucosa, sífilis, neuroborreliosis, índice de IgG, anticuerpos oligoclonales

Los potenciales evocados

• Potenciales visuales, auditivos del tronco, somatosensoriales
• Estudio neuropsicológico  

Investigación de urodinámica

Pruebas serológicas

• Estudio para anticuerpos antinucleares con antígenos nucleares extraídos (rho, 1a, mp), para anticuerpos a cardiolipina, anticuerpos antitérricos, nivel de enzima convertidora de angiotensina y vitamina B12

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Importancia diagnóstica de los métodos de investigación adicionales

Más que 90% de los pacientes con clínicamente definida múltiples anomalías detectadas esclerosis en la RM y más de dos tercios de los pacientes - aumento en los niveles de LCR de gamma-globulina o presencia de anticuerpos oligoclonales. Aunque los datos de MRI no son necesarios para confirmar un diagnóstico con esclerosis múltiple clínicamente significativa, la neuroimagen es un método más sensible que la investigación del líquido cefalorraquídeo o los potenciales evocados cuando se examinan pacientes con sospecha de esclerosis múltiple. Los criterios de MRI para el diagnóstico de la esclerosis múltiple incluyen:

• presencia de tres o cuatro zonas de la intensidad cambiada de una señal en imágenes en un modo de densidad de protones o imágenes ponderadas en T2;
• focos en la región periventricular;
• focos de más de 5 mm de tamaño;
• focos infratentoriales.

En los estudios de evaluación de los datos de resonancia magnética en 1500 pacientes con síntomas clínicos de la esclerosis múltiple, la especificidad de estos criterios fue del 96% y la sensibilidad de - 81%. Otra característica para múltiples cambio esclerosis en MRI incluyen elliptoidnye bolsillos adyacentes a los ventrículos laterales y orientado perpendicular al eje anteroposterior en el cable, que corresponden a los dedos Davson, así como lesiones en el cuerpo calloso, adyacentes a su contorno inferior.

Tasas de líquido cefalorraquídeo en la esclerosis múltiple

Contenido total de proteína

• Normal en el 60% de los pacientes con esclerosis múltiple
• > 110 mg / dL - muy raramente

Cytos

• Normal en 66%
• > 5 linfocitos en 1 ml en 33%
• La variable se correlaciona con la exacerbación

Subtipos de linfocitos

• > 80% CD3 +
• La proporción de CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18% de linfocitos B
• Las células plasmáticas rara vez se detectan

El contenido de glucosa

• Normal

Inmunoglobulina (IgG)

• Contenido aumentado
• El índice IgG (> 0.7)
• La velocidad de síntesis de IgG (> 3.3 mg / día)
• Anticuerpos IgG oligoclonales
• Aumento de la proporción de cadenas ligeras kappa / lambda
• Cadenas kappa-light gratis

Marcadores tisulares

• Aumentó el contenido de material similar a MBM en la fase activa

Criterios para el diagnóstico de la esclerosis múltiple

•   Esclerosis múltiple clínicamente confiable
  • Dos exacerbaciones y manifestaciones clínicas de dos lesiones separadas
  • Dos exacerbaciones: manifestaciones clínicas de un foco y signos paraclínicos (CG, MRI, VP) de otro foco
  • El laboratorio confirmó la esclerosis múltiple confiable
• La confirmación de laboratorio es la detección de anticuerpos oligoclonales (OA) o aumento de la síntesis de IgG en el líquido cefalorraquídeo (la estructura del anticuerpo sérico y el nivel de IgG deben ser normales). Deben excluirse otras causas de cambios en el líquido cerebroespinal: sífilis, panencefalitis esclerosante subaguda, sarcoidosis, enfermedades difusas del tejido conectivo y trastornos similares
  • Dos exacerbaciones, signos clínicos o paraclínicos de un foco y detección en LCR o niveles elevados de IgG
  • Una exacerbación, signos clínicos de dos focos separados y detección en LCR o niveles elevados de IgG
  • Una exacerbación, signos clínicos de un foco, signos paraclínicos de otro foco y detección en CSF CSF o niveles elevados de IgG
• Esclerosis múltiple clínicamente probable
  • Dos exacerbaciones y signos clínicos de un solo foco
  • Una exacerbación y signos clínicos de dos focos separados
  • Una exacerbación, signos clínicos de un solo foco y signos paraclínicos de otro foco
  • Esclerosis múltiple probable confirmada por laboratorio
  • Dos exacerbaciones y detección en el OA de líquido cefalorraquídeo o niveles elevados de IgG

Los datos de MRI también son de valor pronóstico en personas con riesgo de desarrollar esclerosis múltiple, quienes clínicamente tuvieron un ataque con síntomas típicos de la enfermedad desmielinizante. En este valor pronóstico como el hecho mismo de la presencia de focos en la materia blanca del cerebro, y su número.

Aunque los datos de neuroimagen del cerebro y la médula espinal son una adición importante al diagnóstico clínico de la esclerosis múltiple, el diagnóstico no puede basarse únicamente en ellos. Su mala interpretación puede conducir a un diagnóstico erróneo, ya que una serie de otras afecciones tienen manifestaciones de resonancia magnética similares. Además, las personas mayores de 40 años tienen más probabilidades de detectar zonas hiperintensas en imágenes potenciadas en T2.

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Algunos aspectos del diagnóstico diferencial de la esclerosis múltiple

Las variantes clínicas y patomorfológicas importantes de las enfermedades desmielinizantes del SNC incluyen la OPEP y el dúo óptico de Devic, que difieren de la esclerosis múltiple por pronóstico y tratamiento.

Encefalomielitis diseminada aguda. La encefalomielitis diseminada aguda (OREM) es clínicamente y patomorfológicamente indistinguible del debut de la esclerosis múltiple. La diferenciación es posible en el caso de que ocurra un episodio clínicamente aislado de desmielinización después de una enfermedad infecciosa aguda o vacunación. Pero OREM puede surgir en ausencia de un factor provocativo obvio. La enfermedad más a menudo provoca una infección por sarampión, con menos frecuencia ocurre después de la varicela, la rubéola, las paperas, la escarlatina o la tos ferina. La mayoría de las veces OREM ocurre en la infancia y la juventud. La neuritis óptica aguda que surge en el OREM es con mayor frecuencia bilateral. En el LCR, generalmente ocurren cambios inflamatorios más pronunciados, que incluyen una mayor citosis, a veces con un predominio de neutrófilos y un mayor contenido de proteína. Los anticuerpos oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo con OREM generalmente no se detectan o aparecen por un corto tiempo en la fase aguda.

Aunque el OREM suele ser una enfermedad monofásica que reacciona a glucocorticoides o preparaciones de hormona adrenocorticotrópica, se observan casos de flujo multifásico o recurrente. El OREM multifásico se caracteriza por uno o varios ataques clínicamente diferentes que ocurren después del episodio agudo inicial. La variante recurrente se caracteriza por la presencia de episodios posteriores, que son clínicamente idénticos a la original.

Con OREM y sus variantes, la resonancia magnética revela pequeños cambios hipertensivos multipunto en el modo T2, pero también son posibles grandes focos de volumen lobular que involucran materia gris. Al mismo tiempo, como regla general, con OREM, no hay lesiones focales típicas de la esclerosis múltiple en la materia blanca periventricular o callosidad.

Optimichelite. La Optiocoelitis, también conocida como enfermedad de Devik, es una variante de la esclerosis múltiple con cambios clínicos y patomorfológicos peculiares. El cuadro clínico incluye manifestaciones de neuritis aguda o subaguda del nervio óptico y mielitis transversa grave. El intervalo entre la pérdida de visión y la lesión de la médula espinal generalmente no es más de 2 años, pero puede ser más prolongado. Los cambios patomorfológicos están limitados por la desmielinización en los nervios ópticos y la necrosis severa, que puede afectar a la mayor parte de la médula espinal. En el cerebro (a excepción de los nervios ópticos y el quiasma), no hay cambios. En el estudio del líquido cefalorraquídeo, se revela la presión normal, pleocitosis variable a varios cientos de leucocitos con predominio de neutrófilos y un nivel elevado de proteína. Los anticuerpos oligoclonales y los signos de aumento de la síntesis de IgG en el LCR generalmente están ausentes. La enfermedad puede ser monofásica o multifásica. Existen informes de que puede haber opticomelitis dentro del OREM, así como en el lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo, tuberculosis. La enfermedad de Devik se observa con mayor frecuencia en Japón y, aparentemente, tiene algún tipo de características inmunogenéticas. El pronóstico de recuperación de las funciones neurológicas es pobre. Se hicieron intentos para tratar con diversos agentes (fármacos de alquilación, incluyendo ciclofosfamida, corticotropina, glucocorticoides, plasmaféresis) con éxito variable.

Aunque una serie de enfermedades inflamatorias sistémicas pueden causar daño a la sustancia blanca, los síntomas neurológicos en estos casos rara vez son su única manifestación o debut. Tales condiciones generalmente se reconocen por la presencia de síntomas somáticos. La derrota del sistema nervioso central en el lupus eritematoso sistémico puede manifestarse por ataques cardíacos o hemorragias debidas a trombosis o vasculitis. Los trastornos psicóticos, ataques epilépticos, confusión o somnolencia pueden surgir principalmente como una complicación de infecciones o insuficiencia de otros órganos. Mielitis, a veces con lesión concomitante de los nervios ópticos (que se asemeja a síndrome de Devic) también pueden estar asociados con el lupus eritematoso sistémico, así como la presencia de anticuerpos oligoclonales en el LCR. Los anticuerpos oligoclonales en el LCR también se detectan en la sarcoidosis y la enfermedad de Behcet. Por otro lado, los anticuerpos antinucleares, característicos del lupus eritematoso sistémico, se encuentran en alrededor de un tercio de los pacientes con esclerosis múltiple.

Neuroborreliosis. La neuroborreliosis es una lesión del sistema nervioso en la enfermedad de la Cal, causada por Borre1ia burgdorferi. La neuroborreliosis puede manifestarse por meningitis, encefalomielitis y neuropatía periférica. La encefalomielitis es una complicación rara de la borreliosis que ocurre en menos del 0.1% de los pacientes. La enfermedad de Lyme áreas endémicas en pacientes con manifestaciones clínicas y de laboratorio típicas de la esclerosis múltiple, pero no tener evidencia objetiva confirmando Borrelia SNC, a veces tratado por error con largos ciclos de antibióticos. La encefalomielitis por Borreliosis generalmente se manifiesta por deterioro de la memoria y otras funciones cognitivas, aunque ha habido informes de lesiones multifocales, que afectan principalmente a la sustancia blanca del sistema nervioso central. En el fluido cerebroespinal, se pueden detectar anticuerpos oligoclonales. Los signos objetivos de la neuroborreliosis incluyen la producción intratecal de anticuerpos específicos, los resultados positivos de la siembra cereus y la detección del ADN de B. Burgdorferi mediante la reacción en cadena de la polimerasa.

assotsiirovanpaya Tropical paraparesia espástica (TSP) y VIH-mielopatía (VAM) - términos para un crónicas lesiones desmielinizantes inflamatorias de la médula espinal causada por un retrovirus - una célula T tipo virus linfotrópico humano I (de células T humanas virus linfotrópico - HTLV-I). El virus es endémico en algunas regiones de Japón, las Indias Occidentales y América del Sur. Para un número de características y PMT te pareces esclerosis múltiple, incluyendo la presencia de anticuerpos oligoclonales en el LCR, y niveles elevados de IgG, los cambios en la materia blanca en la resonancia magnética del cerebro, la reacción (generalmente parcial) a la inmunoterapia. Sin embargo, PMT y VAM pueden diferenciar la esclerosis múltiple por la presencia de anticuerpos para HTLV-I o mediante la identificación de ADN HTLV-I utilizando la reacción en cadena de la polimerasa, así como los trastornos de los nervios periféricos, la presencia de suero oligoclonales anticuerpo, la presencia de linfocitos multinucleadas en el LCR y la sangre, prueba serológica positiva para la sífilis, síndrome seco o alveolitis linfocítica pulmonares.