Esclerosis múltiple - Síntomas

Los principales síntomas de la esclerosis múltiple según la localización de la lesión

Vías visuales

La inflamación y la desmielinización de los nervios ópticos y el quiasma son comunes en la esclerosis múltiple. En aproximadamente el 20% de los pacientes, los síntomas de neuritis óptica son la primera manifestación de la enfermedad, y en el 70% de los casos ocurren en alguna etapa de la enfermedad. Un número significativo de pacientes con neuritis óptica posteriormente desarrollan esclerosis múltiple. En un estudio prospectivo, se observó que el 74% de las mujeres y el 34% de los hombres desarrollaron síntomas clínicos de esclerosis múltiple dentro de los 15 años de su primer episodio de neuritis óptica. En otros estudios, la proporción de pacientes que posteriormente desarrollaron esclerosis múltiple fue del 20-30%, pero durante un período de tiempo más corto. En estos estudios, el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple después de la neuritis óptica también fue mayor en mujeres que en hombres.

La neuritis óptica a menudo se presenta con deterioro visual agudo que se desarrolla durante varios días (hasta 1 semana). Es común una leve molestia o dolor con el movimiento del ojo afectado o en la región periorbitaria, que precede o acompaña al deterioro visual. Lo más frecuente es que solo se vea afectado un nervio, pero pueden verse afectados dos nervios simultánea o secuencialmente. La pérdida de visión suele caracterizarse por disminución de la agudeza visual, alteración de la percepción del color, a veces en combinación con un campo visual limitado o ensanchamiento del escotoma central. En la neuritis óptica aguda, la oftalmoscopia directa puede revelar palidez o edema de la cabeza del nervio en el ojo afectado, dependiendo de la proximidad del segmento afectado a la cabeza del nervio. Se pueden detectar otros cambios mediante un examen oftalmoscópico indirecto extendido. Estos incluyen: palidez alrededor de las vénulas retinianas periféricas (manguitos perivenosos), fuga localizada de líquido en angiogramas fluorescentes y presencia de células en el vítreo. Estos cambios ocurren a pesar de la ausencia de fibras mielinizadas en la retina, lo que indica que los cambios en la permeabilidad vascular pueden ocurrir principalmente en la esclerosis múltiple y no son una complicación de la desmielinización.

El estudio de los potenciales evocados visuales es un método altamente sensible para el diagnóstico de la neuritis óptica en la fase aguda, lo que también permite verificar episodios previos que resultaron en una restauración completa de la visión y no dejaron atrofia nerviosa. El valor de los potenciales evocados visuales en el diagnóstico de la esclerosis múltiple reside en la detección de daño subclínico en las vías visuales, lo que permite establecer la naturaleza multifocal del daño al sistema nervioso central, lo cual es especialmente importante en el diagnóstico diferencial con enfermedades de la médula espinal, así como en casos de esclerosis múltiple posible o probable.

Un síntoma útil de la esclerosis múltiple asociada con daño subclínico del nervio óptico es el fenómeno de Uthoff. Aunque se manifiesta de diversas maneras, se asocia con mayor frecuencia a daño desmielinizante de las vías visuales. El fenómeno de Uthoff se caracteriza por la pérdida de visión en uno o ambos ojos debido al aumento de la temperatura, como fiebre, esfuerzo físico, calor, etc. También puede manifestarse en otras situaciones, como la exposición a luz brillante, estrés emocional o fatiga. Si se elimina el factor desencadenante, la visión se normaliza.

El fenómeno de Marcus Gunn, que consiste en la dilatación de ambas pupilas al mover la fuente de luz del ojo sano al afectado, también puede ser un signo de neuritis óptica aguda, crónica o subclínica. La presencia de este fenómeno indica daño unilateral en la parte aferente del arco pupilar, tanto directo como consensual. Se detecta mejor en una habitación oscura al mover la fuente de luz de un ojo al otro. Al aplicar la fuente de luz al ojo sano, la pupila se contrae, tanto en el lado de la estimulación (debido a la reacción directa) como en el lado contralateral (debido a la reacción consensual). Al aplicar la fuente de luz al ojo afectado, la constricción pupilar se transforma en dilatación debido al daño en la parte aferente del arco, tanto de las reacciones directas como consensuales. Al igual que los cambios en los potenciales evocados visuales, el fenómeno de Marcus Gunn puede persistir después de un episodio de neuritis óptica, incluso con recuperación completa de la visión, o puede detectarse en caso de daño subclínico del nervio óptico.

La neuritis óptica puede no solo ser idiopática o estar asociada a una enfermedad desmielinizante, sino que también puede estar causada por infecciones (sífilis, enfermedad de Lyme, tuberculosis, sinusitis, diversas infecciones virales, algunas de las cuales están asociadas con el SIDA) u otras enfermedades inflamatorias sistémicas (sarcoidosis, enfermedad de Behçet, lupus eritematoso sistémico). La pérdida de visión bilateral grave debido al daño simultáneo o secuencial del nervio óptico ocurre en la neuropatía óptica hereditaria de Leber, una enfermedad mitocondrial que afecta predominantemente a los hombres. Curiosamente, la mutación del ADN mitocondrial característica de la enfermedad de Leber se ha encontrado en un pequeño grupo de pacientes con manifestaciones clínicas típicas de esclerosis múltiple y pérdida de visión grave, pero no predispone al desarrollo de esclerosis múltiple.

Tras el episodio inicial de neuritis óptica, el pronóstico de recuperación suele ser favorable. La recuperación suele ocurrir en un plazo de 4 a 6 semanas. En casos relativamente leves, el 70 % de los pacientes recupera la visión completa en un plazo de 6 meses. Este pronóstico no parece verse afectado por el tratamiento con corticotropina o glucocorticoides. Sin embargo, la probabilidad de recuperación de la visión en casos moderados a graves se ve significativamente afectada por la terapia con corticosteroides. La eficacia de este tratamiento puede depender de su rapidez: una terapia temprana es más eficaz que una terapia diferida.

Médula espinal

La afectación de la médula espinal es frecuente en la esclerosis múltiple y puede ser aguda o de progresión lenta. Síntomas como disminución de la sensibilidad, parestesias y parálisis, especialmente si son bilaterales, pueden atribuirse a la afectación de la médula espinal. La inestabilidad al caminar, la disfunción urinaria e intestinal, la disfunción sexual y el dolor también pueden estar asociados a la afectación de la médula espinal. Se han descrito distonía y mioclonías en la afectación de la médula espinal, pero son más frecuentes en las lesiones del tronco encefálico.

La disfunción de la médula espinal puede desarrollarse de forma aguda (como en la mielitis transversa), subaguda o gradual. La columna cervical se ve afectada en dos tercios de los casos, mientras que la columna torácica se ve afectada con menos frecuencia. La pérdida sensorial debida a la mielitis transversa incompleta se presenta en casi la mitad de los pacientes como primer síntoma de la enfermedad. La pérdida sensorial suele comenzar en las extremidades distales y luego se extiende proximalmente. Alcanza su punto máximo en varios días o una o dos semanas y remite aproximadamente en el mismo período en el orden inverso al de aparición. Las sensaciones de hormigueo y entumecimiento se extienden desde las extremidades inferiores distales hacia el tronco o afectan el brazo y la pierna del mismo lado del cuerpo. La pérdida sensorial rara vez es completa y suele manifestarse por cambios objetivos moderados durante la exploración. Se observa parestesia en casi todos los casos. Algunos pacientes se quejan de urgencia involuntaria de orinar o dificultad para iniciar la micción; los reflejos profundos pueden ser rápidos, normales o, con menos frecuencia, disminuidos. El signo de Babinski puede o no estar presente. La pérdida de reflejos abdominales superficiales (no relacionada con debilidad de la pared abdominal, como la debida a una cirugía abdominal) también sugiere daño en la médula espinal.

Los pacientes pueden quejarse de dolor agudo o parestesias que se irradian desde el cuello hacia la espalda, hasta los brazos o las piernas al mover la cabeza. Esto se conoce como el signo de Lhermitte, que indica daño en la médula espinal cervical. El síntoma se debe a la irritación de la médula espinal como resultado de su ligero estiramiento al inclinar la cabeza. Aunque el signo de Lhermitte puede indicar esclerosis múltiple, no es patognomónico y puede presentarse con otras enfermedades, como lesión medular, deficiencia de vitamina B12, mielopatía por radiación, infección por herpes zóster o compresión medular.

Otras manifestaciones de la esclerosis múltiple incluyen monoparesia, paraparesia o hemiparesia espástica, aguda o de desarrollo gradual, que, al igual que las alteraciones sensoriales, rara vez son completas al principio. Por lo general, se presenta una combinación de alteraciones motoras y sensoriales, especialmente alteraciones de la vibración y la sensibilidad articular-muscular. Los signos piramidales suelen ser bilaterales, incluso si la paresia se limita a una sola extremidad.

La resonancia magnética (RM) es el método de elección para el estudio de lesiones medulares. Permite diagnosticar procesos intramedulares, malformaciones vasculares, anomalías del desarrollo y compresión extramedular de la médula espinal. Los focos de desmielinización suelen visualizarse bien en imágenes sagitales obtenidas en modo T2 o de densidad protónica como zonas hiperintensas delimitadas, orientadas paralelamente al eje longitudinal de la médula espinal. Dicha zona puede afectar a uno o más segmentos adyacentes de la médula espinal, pero a veces se observan varios focos en diferentes segmentos. Las imágenes axiales pueden revelar focos en la zona central de la médula espinal, que afectan tanto a la sustancia gris como a la blanca, o a los funículos posterior, anterior o lateral. En cortes transversales de la médula espinal, los focos suelen presentar una estructura heterogénea o en mosaico. En la fase aguda, los focos pueden contrastarse con gadolinio y causar edema leve de la médula espinal, lo que puede ser motivo de diagnóstico erróneo de tumor en casos de focos únicos. La atrofia medular, probablemente debida a la degeneración axonal en focos de desmielinización, se correlaciona con la gravedad general del defecto neurológico. Al igual que con la neuritis óptica o los síndromes del tronco encefálico, el riesgo de progresión a un cuadro clínico completo de esclerosis múltiple tras un daño medular aislado aumenta considerablemente en presencia de lesiones en la sustancia blanca cerebral.

En los casos en que la mielitis transversa es incompleta y, por lo tanto, no causa paraplejía, la probabilidad de desarrollar esclerosis múltiple es mayor que con una lesión medular transversal completa. La presencia de anticuerpos oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo diferenciará el inicio de la esclerosis múltiple de la mielitis postinfecciosa. La mielitis viral se acompaña de una mayor citosis y nivel de proteína en el líquido cefalorraquídeo que la enfermedad desmielinizante. En los casos en que la esclerosis múltiple afecta selectivamente la médula espinal, la enfermedad es mucho más a menudo progresiva en lugar de remitente. El diagnóstico de la esclerosis múltiple puede ser difícil en los casos en que la resonancia magnética del cerebro no revela cambios o revela cambios inespecíficos en la sustancia blanca, que recuerdan en naturaleza a los que a menudo se observan en personas mayores.

Tronco encefálico y cerebelo

En comparación con los focos de otra localización, los focos de desmielinización en las estructuras de la fosa craneal posterior (tronco encefálico o cerebelo) a menudo causan un defecto neurológico grave, que a menudo no se corresponde con su propio tamaño o número. El daño a esta localización causa la tríada clásica de Charcot: nistagmo, temblor intencional, habla escaneada. Según el estudio patomorfológico de Ikuta y Zimmerman (1976), los cambios en las estructuras de la fosa craneal posterior no se detectan con bastante frecuencia: en el 16% de los casos estaban ausentes en el mesencéfalo, en el 13% de los casos en el cerebelo, en el 12% de los casos en el bulbo raquídeo, en el 7% de los casos en la protuberancia. A modo de comparación, los cambios estaban ausentes en los nervios ópticos, los hemisferios cerebrales y la médula espinal en el 1, 3 y 1% de los casos, respectivamente. Aunque el daño al tronco encefálico se manifiesta con los mismos síntomas que el daño a otras partes del cerebro (por ejemplo, hemiparesia, paraparesia o alteraciones sensoriales), pueden presentarse síntomas más característicos de la esclerosis múltiple, asociados con el deterioro de funciones específicas del tronco encefálico, como trastornos de los movimientos oculares conjugados, la articulación, la deglución y la respiración. Las lesiones en las partes subcorticales del cerebelo y los tractos cerebelosos pueden causar ataxia de las extremidades y el tronco, nistagmo, mareos y habla distorsionada. Algunos pacientes con fuerza muscular preservada presentan una discapacidad grave debido a la ataxia grave del tronco y las extremidades.

Trastornos oculomotores

Aunque no existen alteraciones oculomotoras patognomónicas características de la esclerosis múltiple, algunas de ellas se observan con frecuencia en esta enfermedad. El signo más característico es una alteración de la coordinación de los movimientos oculares en abducción lateral debido a oftalmoplejía internuclear. Este síndrome puede ser unilateral o bilateral, completo o incompleto. Se produce debido a una lesión del fascículo longitudinal medial (FLM), un tracto que conecta el núcleo del tercer par craneal (que controla la aducción del ojo ipsilateral) con el núcleo del sexto par craneal del lado opuesto (que controla la abducción del ojo ipsilateral). Al mirar hacia el lado contralateral a la lesión, el paciente no puede aducir el ojo del lado de la lesión o lo lleva lentamente a la posición media, mientras que el ojo contralateral está completamente abducido. Sin embargo, debido a la hipermetría, puede presentarse un nistagmo monocular horizontal grueso. Las alteraciones oculomotoras aisladas son poco frecuentes y se asocian con mayor frecuencia a lesiones del tercer o sexto par craneal.

Hemisferios grandes

Muchas lesiones visualizadas en la sustancia blanca subcortical se localizan en las áreas "silenciosas" del cerebro y, por lo tanto, son asintomáticas. Sin embargo, las lesiones en los hemisferios cerebrales ocasionalmente causan, como en el caso de un ictus, hemiparesia, hemihipestesia, ceguera cortical o afasia. El deterioro cognitivo en la esclerosis múltiple se asocia no solo con el volumen total del daño, sino también con el daño local en el cuerpo calloso. El deterioro cognitivo en la esclerosis múltiple suele caracterizarse por un debilitamiento de la memoria a corto plazo, deterioro del pensamiento abstracto y conceptual, disminución de la actividad del habla y trastornos visoespaciales. Los síndromes extrapiramidales son poco frecuentes, pero pueden estar causados por lesiones localizadas en la sustancia gris subcortical, por ejemplo, los ganglios basales (núcleo caudado o núcleo subtalámico).

Otros síntomas de la esclerosis múltiple

La neuralgia del trigémino puede presentarse al inicio de la enfermedad o durante su evolución. En series clínicas extensas, se observa en el 2% de los pacientes. En algunos casos, se observa una paresia leve de los músculos faciales, similar a la neuropatía del nervio facial. Un síntoma poco común, posible en la esclerosis múltiple y otras enfermedades, es la mioquimia facial. Se caracteriza por contracciones fasciculadoras ondulatorias de los músculos faciales. La afectación de los centros respiratorios del tronco, que provoca insuficiencia respiratoria, suele ocurrir en una etapa tardía de la enfermedad, pero también es posible en la fase aguda de la exacerbación.

Curso y desarrollo natural de la esclerosis múltiple

Se han identificado diversas variantes del curso de la enfermedad, según las cuales esta se clasifica en formas separadas. Las diferentes formas conforman un espectro clínico que, por un lado, se caracteriza por exacerbaciones repetidas con remisiones completas o casi completas, y por otro, por una progresión constante y no remitente de los trastornos neurológicos. Estas dos formas se denominan, respectivamente, remitente (recurrente-remitente) y principalmente progresiva. Esta última debe distinguirse de la forma secundaria progresiva, que se desarrolla en pacientes con un curso remitente, así como de la forma progresiva-recurrente, que se caracteriza desde el inicio por una progresión constante con exacerbaciones poco frecuentes. El término "esclerosis múltiple benigna" queda excluido de la nueva clasificación.

La evolución de la esclerosis múltiple se ve influenciada por la edad de inicio de la enfermedad y la naturaleza de sus manifestaciones iniciales. La evolución remitente se observa con mayor frecuencia en mujeres, con inicio más temprano de la enfermedad, acompañado de alteración de la sensibilidad o neuritis óptica. La evolución progresiva se observa con mayor frecuencia en hombres, con inicio tardío de la enfermedad (en la quinta y sexta década de la vida) y parálisis progresiva.

Variantes clínicas y patológicas de la esclerosis múltiple

Existen diversas variantes de esclerosis múltiple, que difieren en sus cambios clínicos y patomorfológicos. La esclerosis mielinoclástica difusa de Schilder se caracteriza por la presencia de extensas zonas simétricas bilaterales de desmielinización en el centro semioval (el área de sustancia blanca ubicada por encima de los ventrículos laterales), acompañadas de focos aislados más pequeños o sin ellos. Estos casos se observan con mayor frecuencia en niños. Clínicamente, la enfermedad se manifiesta con demencia y otros trastornos mentales, presencia de exacerbaciones y remisiones, aumento de la presión intracraneal, que imita el cuadro clínico de un tumor cerebral (evolución pseudotumoral). Histológicamente, se detectan zonas de desmielinización claramente delimitadas con gliosis fibrilar, astrocitos gigantes multinucleados o edematosos, infiltración perivascular y daño axonal.

La enfermedad de Marburgo es una forma aguda y fulminante de esclerosis múltiple que se caracteriza por una lesión hemisférica masiva, afectación del tronco encefálico, pleocitosis y anticuerpos oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo. El edema es evidente desde el inicio, y también se observa una destrucción generalizada de la mielina y una disminución drástica del número de axones.

La esclerosis concéntrica de Balo es otra variante del curso monofásico fulminante de la esclerosis múltiple, en la que se forma una lesión que consiste en capas ubicadas concéntricamente de tejido desmielinizado y mielinizado.

Otras dos variantes de la enfermedad desmielinizante, la encefalomielitis diseminada aguda (ADEM) y la neuromielitis óptica (enfermedad de Devic), son más comunes y se analizan con más detalle a continuación.

Encefalomielitis alérgica experimental

Aunque otros mamíferos no padecen una enfermedad similar a la esclerosis múltiple humana, es posible inducir artificialmente en ellos una enfermedad desmielinizante, la encefalitis alérgica experimental (EAE). La creación de un modelo experimental es importante no solo para comprender la patogénesis del proceso inmunitario en la esclerosis múltiple, sino también para la búsqueda y evaluación de la eficacia de posibles fármacos. Los cambios patomorfológicos en la EAE son similares a los de la EM y se caracterizan por infiltración inflamatoria perivenosa y desmielinización variable. La EAE se induce mediante la inmunización con preparaciones que contienen antígenos de mielina, incluyendo homogeneizado de cerebro y médula espinal sin tratar, proteínas de mielina o sus fragmentos, con o sin la adición de adyuvante y toxina pertussis. La enfermedad también puede transmitirse pasivamente entre líneas de ratones singénicos utilizando linfocitos T sensibilizados a los antígenos de mielina. En este caso, se requiere la administración adicional de anticuerpos antimielinizantes para desarrollar una desmielinización más pronunciada. Típicamente, la EAE es una enfermedad monofásica con recuperación completa o casi completa. Sin embargo, la EAE recurrente puede inducirse en cobayas y mormosets. La EAE también se ha estudiado en ratones con un receptor de células T transgénico para una secuencia específica de aminoácidos de la proteína básica de la mielina. Si bien la EAE no es un análogo absoluto de la esclerosis múltiple y su modelo es imperfecto, los datos obtenidos en su estudio nos han permitido comprender mejor la biología de los receptores de células T y el CMH, los autoantígenos y autoanticuerpos presuntamente implicados en la esclerosis múltiple, la regulación de la respuesta inmunitaria y la genética de la desmielinización del SNC.

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