Esclerosis múltiple: síntomas

Los principales síntomas de la esclerosis múltiple, según la ubicación de la lesión

Caminos visuales

La inflamación y la desmielinización de los nervios ópticos y el quiasma a menudo se observan con la esclerosis múltiple. En aproximadamente el 20% de los pacientes, los síntomas de la neuritis óptica son la primera manifestación de la enfermedad, y en el 70% de los casos ocurren en una u otra etapa de la enfermedad de la esclerosis múltiple. Un número significativo de pacientes con neuritis óptica desarrollan posteriormente esclerosis múltiple. En un estudio prospectivo, se observó que el 74% de las mujeres y el 34% de los hombres desarrollaron un cuadro clínico de esclerosis múltiple en los siguientes 15 años después del primer episodio de neuritis óptica. En otros estudios, la proporción de pacientes que más tarde desarrollaron esclerosis múltiple fue del 20-30%, pero en un período de tiempo más corto. En estos estudios, el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple después de la neuritis del nervio óptico en las mujeres también fue mayor que el de los hombres.

La neuritis del nervio óptico a menudo se manifiesta por una disminución aguda de la visión, que se desarrolla durante varios días (hasta 1 semana). A menudo hay una ligera incomodidad o dolor en los movimientos del ojo afectado o en el área periorbital que preceden o acompañan a un impedimento visual. La afectación de un solo nervio se observa con mayor frecuencia, pero es posible la derrota simultánea o secuencial de dos nervios. La pérdida visual generalmente se caracteriza por una disminución de la agudeza visual, una violación de la percepción del color, a veces en combinación con la limitación del campo de visión o la expansión del escotoma central. Con la neuritis óptica aguda, la oftalmoscopia directa puede detectar ampollas o edema del disco nervioso en el ojo afectado, dependiendo de la proximidad del segmento afectado a la cabeza del nervio. Se pueden detectar otros cambios con un examen oftalmoscópico indirecto expandido. Estos incluyen: escaldado alrededor de las vénulas retinianas periféricas (nódulos perivenovenosos), fugas locales de fluidos en angiogramas fluorescentes, la presencia de células en el vítreo. Estos cambios ocurren, a pesar del hecho de que las fibras mielinizadas están ausentes en la retina; esto indica que el cambio en la permeabilidad vascular puede ocurrir principalmente en la esclerosis múltiple en lugar de una complicación de la desmielinización.

La investigación de los potenciales evocados visuales - un método altamente sensible para diagnosticar la neuritis óptica en la fase aguda, que también hace que sea posible verificar los episodios anteriores transferidos como resultado una recuperación completa de la visión y no dejar detrás de una atrofia del nervio. El valor de los potenciales evocados visuales en el diagnóstico de la esclerosis múltiple es identificar vías visuales subclínicas que permite determinar la naturaleza de la lesión multifocal del sistema nervioso central, que es especialmente importante en el diagnóstico diferencial de las enfermedades de la médula espinal, y también en los casos de posible o probable de la esclerosis múltiple.

Un síntoma útil de la esclerosis múltiple, asociado con una lesión subclínica del nervio óptico es el fenómeno de Uttoff . Aunque se manifiesta de varias maneras, con mayor frecuencia se asocia con la lesión desmielinizante de las vías visuales. El fenómeno de Uttoff se caracteriza por una discapacidad visual de uno o ambos ojos debido a un aumento en la temperatura, por ejemplo, con fiebre, esfuerzo físico, clima cálido, etc. Puede manifestarse en otras situaciones, por ejemplo, bajo la influencia de luz brillante, estrés emocional o fatiga. Si se elimina el factor provocador, la visión vuelve a la normalidad.

Los signos de la neuritis óptica aguda, crónica o subclínica pueden ser el fenómeno de Marcus Gunn - expansión de ambas pupilas cuando se mueve la fuente de luz del ojo sano al fenómeno disponibilidad afectada indicativo de lesiones unilaterales de las reacciones pupilares arco aferente, tanto directos como amistosos. Es mejor detectarlo en una habitación oscura transfiriendo una fuente de luz de un ojo a otro. Cuando se expone a la fuente de luz en no lesionado constricción de la pupila del ojo se produce tanto en el lado de la estimulación (debido a la reacción directa) y contralateral (reacción de usar debido). Cuando la presentación de la fuente de luz a la pupila del ojo afectado reemplazado por su expansión debido a la destrucción del vínculo aferente del arco tanto la reacción directa y amigable. Como los cambios potenciales evocados visuales, fenómeno de Marcus Gunn puede ser firmemente mantenido después del episodio de neuritis del nervio óptico, incluso en la recuperación completa de la visión o se puede detectar a una lesión subclínica del nervio óptico.

La neuritis óptica puede tener no sólo de naturaleza idiopática o estar asociada con enfermedad desmielinizante - la causa puede ser una infección (sífilis, enfermedad de Lyme, tuberculosis, sinusitis, una variedad de infecciones virales, algunos de los cuales están asociados con el SIDA) u otras enfermedades inflamatorias sistémicas (sarcoidosis , Enfermedad de Behcet, lupus eritematoso sistémico). La pérdida bilateral severa de la visión debido a la lesión del nervio óptico simultánea o secuencial ocurre cuando la neuropatía óptica hereditaria de Leber - enfermedad mitocondrial, afecta principalmente a los hombres. Curiosamente, la mutación del ADN mitocondrial característico de la enfermedad de Leber, que se encuentra en un pequeño grupo de pacientes con las manifestaciones clínicas típicas de la esclerosis múltiple y la pérdida severa de la visión, pero no predispone al desarrollo de la esclerosis múltiple.

Después del episodio inicial de neuritis óptica, el pronóstico de recuperación generalmente es favorable. La recuperación generalmente ocurre dentro de 4-6 semanas. En casos relativamente leves, se observa una recuperación completa de la visión durante 6 meses en el 70% de los pacientes. Este resultado aparentemente no se ve afectado por el tratamiento con corticotropina o glucocorticoides. Sin embargo, la probabilidad de restaurar la visión con un deterioro moderado o severo de la terapia con corticosteroides tiene un efecto significativo. La efectividad de este método de tratamiento puede depender de su puntualidad: la terapia temprana es más efectiva que tardía.

La médula espinal

La lesión de la médula espinal a menudo se observa en la esclerosis múltiple y puede tomar la forma de una enfermedad aguda o de progresión lenta. La derrota de la médula espinal puede explicar síntomas tales como sensibilidad disminuida, parestesia, parálisis, especialmente si son bilaterales. La caminata temblorosa, la micción y la función intestinal, la disfunción sexual, el dolor también pueden estar asociados con una lesión de la médula espinal. Se han notificado casos de distonía y mioclono con lesión de la médula espinal, pero a menudo se presentan con lesiones del tronco.

La disfunción de la médula espinal puede desarrollarse bruscamente (como ocurre con la mielitis transversa), subaguda o gradual. La región cervical se ve afectada en 2/3 de los casos, la médula espinal torácica es menos propensa a sufrir. La alteración de la sensibilidad debido a la mielitis transversa incompleta ocurre en casi la mitad de los pacientes como el primer síntoma de la enfermedad. Los trastornos de sensibilidad generalmente comienzan con la extremidad distal y luego se diseminan en la dirección proximal. Llegan a su punto máximo durante unos días o de 1 a 2 semanas e involucionan aproximadamente el mismo tiempo en orden inverso al que aparecían. Sensaciones de hormigueo y entumecimiento se extienden desde las secciones distales de las extremidades inferiores hacia arriba en el tronco o involucran el brazo y la pierna en el mismo lado del cuerpo. La alteración de la sensibilidad rara vez se completa y generalmente se manifiesta por cambios objetivos moderados durante el examen. Las parestesias se observan en casi todos los casos. Algunos pacientes tienen quejas de micción involuntaria o dificultad para iniciar la micción, los reflejos profundos pueden ser animados, normales o, más raramente, reducidos. Síntoma Babinsky puede estar presente o ausente. La pérdida de reflejos abdominales superficiales (no asociados con la debilidad de la pared abdominal, por ejemplo, debido a una cirugía abdominal) también indica una lesión de la médula espinal.

Los pacientes pueden quejarse por el hecho de que cuando mueven la cabeza tienen dolores agudos o parestesias que se extienden desde el cuello hacia la espalda hasta las manos o los pies. Este es el llamado síntoma de Lermitt, que indica la derrota de la médula espinal cervical. El síntoma es causado por la irritación de la médula espinal como resultado de un ligero estiramiento cuando la cabeza está inclinada. Aunque Lhermitte síntoma puede testificar en favor de la esclerosis múltiple, no es patognomónica para ello, y puede ocurrir en otras enfermedades, incluyendo lesión de la médula espinal, la deficiencia de vitamina B12, mielopatía por radiación, infección por herpes zosternoy, o compresión de la médula espinal.

Otras manifestaciones de la esclerosis múltiple son la aparición aguda o progresiva de monoparesia espástica, paraparesia o hemiparesia, que, como los trastornos de sensibilidad, raramente se completan al principio. Como regla general, existe una combinación de trastornos motores con sensibilidad, especialmente trastornos de los sentimientos vibratorios y de los músculos de las articulaciones. Los signos de pirámide son más a menudo bilaterales, incluso si la paresia se limita a una sola extremidad.

La resonancia magnética es el método de elección para el estudio de las lesiones de la médula espinal. Permite diagnosticar procesos intramedulares, malformaciones vasculares, anomalías del desarrollo, compresión extramedular de la médula espinal. Los centros de desmielinización generalmente se visualizan bien en imágenes sagitales obtenidas en modo T2 o en régimen de densidad de protones, en forma de zonas delimitadas hiperintensas orientadas en paralelo a la longitud de la médula espinal. Una zona similar puede capturar uno o más segmentos adyacentes de la médula espinal, pero a veces se ven varios focos en diferentes segmentos. En las imágenes axiales, se pueden identificar los focos en la zona central de la médula espinal, que afectan a la materia gris y blanca o a los cordones posterior, anterior o lateral. En las secciones transversales de la médula espinal, los focos a menudo tienen una estructura heterogénea o de mosaico. En la fase aguda, los focos se pueden contrastar con gadolinio y causar una ligera hinchazón de la médula espinal, que es la razón del diagnóstico erróneo del tumor en casos de focos únicos. La atrofia de la médula espinal, probablemente debido a la degeneración de los axones en los focos de desmielinización, se correlaciona con la gravedad general del defecto neurológico. Al igual que con la neuritis óptica o los síndromes del tallo, el riesgo de progresión con la formación de un cuadro clínico ampliado de esclerosis múltiple después de una lesión aislada de la médula espinal aumenta dramáticamente en presencia de lesiones en la sustancia blanca del cerebro.

En los casos en que la mielitis transversa no es completa y, por lo tanto, no causa paraplejia, la probabilidad de desarrollar esclerosis múltiple es mayor que con el daño transverso completo de la médula espinal. La presencia de anticuerpos oligoclonales en el LCR permitirá diferenciar el debut de la esclerosis múltiple de la mielitis postinfección. La mielitis viral se acompaña de una mayor citosis y nivel de proteína en el LCR que una enfermedad desmielinizante. En los casos en que la esclerosis múltiple afecta selectivamente a la médula espinal, es mucho más probable que la enfermedad tenga un curso progresivo en lugar de remitente. El diagnóstico de la esclerosis múltiple es difícil en los casos en que una resonancia magnética del cerebro no detecta cambios o presenta cambios inespecíficos en la sustancia blanca, que recuerda la naturaleza de los que a menudo se observan en personas mayores.

El tronco del cerebro y el cerebelo

En comparación con otros centros de localización, lesiones desmielinizantes en las estructuras de la fosa posterior (tronco cerebral y cerebelo), a menudo causar defecto neurológico grave, que a menudo no se corresponde con su propio tamaño o número. La derrota de esta localización particular causa la tríada clásica de Charcot: nistagmo, temblor intencional, habla cantada. De acuerdo a un examen post mortem Ikuta y Zimmerman (1976), cambios en la fosa posterior estructuras no son detectados con la suficiente frecuencia: en 16% de los casos que estaban ausentes en el cerebro medio, en 13% de los casos - en el cerebelo, en 12% de los casos - en el bulbo raquídeo, en 7% de los casos - en el puente. Por comparación, en los nervios ópticos, los hemisferios cerebrales y la médula espinal, los cambios estuvieron ausentes en 1, 3 y 1% de los casos, respectivamente. Aunque la derrota del tallo cerebral se manifiesta los mismos síntomas que la derrota de las otras partes del cerebro (por ejemplo, gemiparezomi, paraparesia o alteraciones sensoriales), pero puede haber más síntomas característicos de la esclerosis múltiple, asociados a la violación de las funciones madre específicas - incluyendo violaciónes movimientos oculares amigables, articulación, deglución, respiración. Las lesiones en las regiones subcorticales del cerebelo y tracto cerebelosa pueden causar la ataxia de las extremidades y el tronco, nistagmo, vértigo, el canto del habla. Algunos pacientes que tienen una fuerte fuerza muscular están profundamente discapacitados debido a la ataxia severa del tronco y las extremidades.

Trastornos oculomotores

Aunque para la esclerosis múltiple no hay trastornos oculomotores patognomónicos, algunos de ellos a menudo se observan en esta enfermedad. El signo más característico es una violación de la amabilidad de los movimientos de los globos oculares con derivaciones laterales debido a la oftalmoplejía internuclear. Este síndrome puede ser unilateral o bilateral, completo o incompleto. Surge debido a lesiones de la medial fascículo longitudinal (PMA) - tracto que conecta el núcleo de la tercera nervio craneal (que controla el accionamiento del ojo ipsilateral) con el núcleo de la sexta nervio craneal en el lado opuesto (la retracción de control del ojo ipsilateral). Cuando se ve en el lado contralateral del nido de la paciente no puede conducir el ojo en el lado de la chimenea, o lentamente llevarlo a la posición media, mientras que el ojo contralateral se da en su totalidad, pero a expensas de hypermetric puede aparecer nistagmo horizontal gruesa es monocular. Los trastornos oculomotores aislados son poco comunes y se asocian con mayor frecuencia con el daño del tercer o sexto par craneal.

El gran hemisferio

Muchos focos, visualizados en la sustancia blanca subcortical, se localizan en las áreas "silenciosas" del cerebro y, en consecuencia, son asintomáticos. Sin embargo, los focos en los grandes hemisferios causan ocasionalmente, como en el accidente cerebrovascular, hemiparesia, hemigipestia, ceguera cortical o afasia. El deterioro cognitivo en la esclerosis múltiple se asocia no solo con la lesión total, sino también con el daño local del cuerpo calloso. El defecto cognitivo en la esclerosis múltiple generalmente se caracteriza por un debilitamiento de la memoria a corto plazo, una violación del pensamiento abstracto y conceptual, una disminución en la actividad del habla y trastornos visoespaciales. Los síndromes extrapiramidales son raros, pero pueden ser causados por focos localizados en la sustancia gris subcortical, por ejemplo, ganglios basales (núcleo caudado o núcleo subtalámico).

Otros síntomas de la esclerosis múltiple

La neuralgia del nervio trigémino puede ocurrir en el inicio de la enfermedad o en el curso de su curso. En grandes series clínicas, se observó en el 2% de los pacientes. En algunos casos, se observa una ligera paresia de los músculos mímicos, que recuerda a la neuropatía del nervio facial. Un síntoma raro, que es posible con la esclerosis múltiple y algunas otras enfermedades, es la micobia facial. Se caracteriza por sacudidas fasciculatorias en forma de ondas de los músculos faciales. La participación de los centros respiratorios del tronco, que conduce a la insuficiencia respiratoria, por lo general ocurre en una etapa tardía de la enfermedad, pero también es posible en la fase aguda de la exacerbación.

El curso y el desarrollo natural de la esclerosis múltiple

Se distinguen varias variantes diferentes del curso, según las cuales la enfermedad se clasifica en formas separadas. Las diferentes formas forman un tipo de espectro clínico, que, por un lado, está representado por repetidas exacerbaciones con remisiones completas o casi completas, y por el otro, una progresión constante y no mutante de trastornos neurológicos. Estas dos formas están designadas respectivamente como remitentes (recidivante-remitente) y principalmente progresivas. La última debe distinguirse de forma secundaria progresiva, que se produce en pacientes con curso de recaída-remisión, así como una forma progresiva con recaídas, para que al principio se caracteriza por una progresión constante con exacerbaciones poco frecuentes. El término "esclerosis múltiple benigna" se excluye de la nueva clasificación.

La naturaleza del curso de la esclerosis múltiple se ve afectada por la edad de inicio de la enfermedad y la naturaleza de sus manifestaciones iniciales. El curso intermitente de la esclerosis múltiple se observa con mayor frecuencia en las mujeres, con el inicio de la enfermedad a una edad más temprana con sensibilidad alterada o neuritis óptica. El curso progresivo de la esclerosis múltiple se observa con mayor frecuencia en los hombres, con el inicio tardío de la enfermedad (en la quinta y sexta décadas de la vida) con parálisis que se desarrolla gradualmente.

Variantes clinicopatomorfológicas de la esclerosis múltiple

Existen varias variantes de la esclerosis múltiple, que difieren en los cambios clínicos y patomorfológicos. Esclerosis difusa de Schilder mielinoklastichesky caracteriza por extensas zonas de desmielinización bilaterales simétricas en el centro semiovalnom (región materia blanca situada por encima de los ventrículos laterales), acompañados por un pequeño focos aislados o sin ellos. Tales casos son más comunes en niños. Clínicamente, la enfermedad se manifiesta por la demencia y otros trastornos mentales, la presencia de exacerbaciones y remisiones, aumento de la presión intracraneal, simulando una tumores cerebrales clínica (para Pseudotumor). Histológicamente identificado claramente delimitado zona de desmielinización con gliosis fibrilar, astrocitos multinucleadas o hinchadas gigantes, infiltración perivascular y daño axonal.

La enfermedad de Marburgo es una forma aguda y rápida de esclerosis múltiple, que se caracteriza por la presencia de un foco de hemisferio masivo, afectación del tronco encefálico, pleocitosis y anticuerpos oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo. En una etapa temprana, se expresa edema, también hay una destrucción generalizada de mielina y una disminución aguda en el número de axones.

Concéntrico esclerosis Balo - monofásica otro curso fulminante modo de realización de la esclerosis múltiple, en la que se forma el hogar, que consta de capas dispuestas concéntricamente desmielinizadas y el tejido mielinizadas.

Otras dos variantes de la enfermedad desmielinizante - encefalomielitis diseminada aguda (OPEM) y la opticemia (enfermedad de Devik) ocurren con mayor frecuencia y se discuten con más detalle más adelante.

Encefalomielitis alérgica experimental. Aunque otros mamíferos no tienen una enfermedad similar a la esclerosis múltiple humana, pueden desencadenar artificialmente una enfermedad desmielinizante - encefalitis alérgica experimental - EAE. La creación de un modelo experimental es importante no solo para comprender la patogénesis del proceso inmune en la esclerosis diseminada, sino también para buscar y evaluar la efectividad de posibles fármacos. Los cambios patomorfológicos en EAE son similares a los cambios en PC y se caracterizan por infiltración inflamatoria perivenosa y desmielinización variable. EAE se induce mediante la inmunización con las formulaciones que contienen antígenos de mielina, incluyendo homogeneizado sin tratar del cerebro y de la proteína mielina de la médula espinal o fragmentos de los mismos con o sin adición de adyuvante, y la toxina pertussis. La enfermedad también puede transferirse pasivamente entre las líneas singénicas de ratones con linfocitos T sensibilizados a antígenos de mielina. En este caso, se requiere una administración adicional de anticuerpos contra la mielina para desarrollar desmielinización más pronunciada. En un caso típico, la EAE es una enfermedad monofásica con recuperación completa o casi completa. Pero los conejillos de indias y mormozetok pueden causar EAE recurrente. EAE también se ha estudiado en ratones con un receptor de células T transgénicas para la secuencia de aminoácidos específica de la proteína de mielina principal. Mientras que la EAE no es un análogo absoluto de la esclerosis múltiple y la forma en que el modelo no es perfecto, lo que resulta en su estudio de los datos permiten entender mejor la biología de los receptores de células T y autoantígenos del MHC y autoanticuerpos, presuntamente implicados en la esclerosis múltiple, la regulación de la respuesta inmune y la genética desmielinización del sistema nervioso central.

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