Escleroterapia endoscópica

Este método se considera el tratamiento de referencia para el sangrado de varices esofágicas. En manos expertas, puede detener el sangrado, pero generalmente se realiza un taponamiento y se prescribe somatostatina para mejorar la visibilidad. La trombosis varicosa se logra introduciendo una solución esclerosante a través de un endoscopio. Los datos sobre la eficacia de la escleroterapia programada para varices esofágicas son contradictorios.

Metodología

El procedimiento se realiza en condiciones asépticas con agujas estériles, se lava la cavidad oral y se supervisa su higiene. Generalmente se utiliza un fibrogastroscopio convencional; se administra anestesia local y premedicación con sedantes. La aguja n.° 23 debe sobresalir 3-4 mm del catéter. Un endoscopio grande (diámetro del canal de 3,7 mm) o de doble luz proporciona suficiente visibilidad y una administración más segura del fármaco. Esto es especialmente importante en el tratamiento de hemorragias agudas.

El agente esclerosante puede ser una solución al 1% de tetradecil sulfato de sodio o una solución al 5% de oleato de etanolamina para inyección en venas varicosas, así como polidocanol para inyección en los tejidos circundantes. La inyección se realiza directamente sobre la unión gastroesofágica en un volumen no superior a 4 ml por nódulo varicoso. Los fármacos también pueden inyectarse en venas varicosas del estómago ubicadas a menos de 3 cm de la unión gastroesofágica.

El agente esclerosante puede inyectarse directamente en la vena varicosa para obliterar su luz, o en la lámina propia para causar inflamación y fibrosis subsiguiente. La inyección intraluminal ha demostrado ser más eficaz para detener el sangrado agudo y tiene menos probabilidades de provocar recaídas. Al inyectar azul de metileno junto con el agente esclerosante, se observa que, en la mayoría de los casos, el fármaco penetra no solo en la luz de la vena varicosa, sino también en los tejidos circundantes.

En casos de escleroterapia de emergencia, puede ser necesario un segundo procedimiento. Si es necesario repetirlo tres veces, no se aconsejan más intentos y se deben considerar otros tratamientos.

Algoritmo para realizar escleroterapia adoptado en el Hospital Real de Gran Bretaña

• Premedicación con sedantes (diazepam por vía intravenosa)
• Anestesia local de la faringe
• Inserción de un endoscopio con óptica oblicua (Olympus K 10)
• Introducción de 1-4 ml de solución de etanolamina al 5% o solución de morruato al 5% en cada nodo
• La cantidad total máxima de agente esclerosante administrada por procedimiento es de 15 ml.
• Omeprazol para úlceras crónicas de la zona esclerótica
• Las venas varicosas del estómago ubicadas distalmente a la región cardíaca son más difíciles de tratar.

Resultados

En el 71-88% de los casos, se puede detener el sangrado; la tasa de recurrencia se reduce significativamente. El tratamiento es ineficaz en el 6% de los casos. La supervivencia no mejora en los pacientes del grupo C. La escleroterapia es más eficaz que el taponamiento con sonda y la administración de nitroglicerina y vasopresina, aunque la tasa de recurrencia y la supervivencia pueden ser iguales. Cuanto más experimentado sea el operador, mejores serán los resultados. En caso de falta de experiencia, no se debe realizar escleroterapia endoscópica.

Los resultados de la escleroterapia son peores en pacientes con grandes colaterales venosas periesofágicas detectadas por TC.

Complicaciones

Es más probable que surjan complicaciones con inyecciones en los tejidos que rodean la vena varicosa que en la vena misma. Además, la cantidad de agente esclerosante inyectado y la clasificación de Child de la cirrosis son importantes. Es más probable que surjan complicaciones con la escleroterapia programada repetida que con la escleroterapia de emergencia realizada para detener el sangrado.

Casi todos los pacientes desarrollan fiebre, disfagia y dolor en el pecho, que generalmente se resuelven rápidamente.

El sangrado a menudo no proviene del lugar de la punción, sino de venas varicosas remanentes o de úlceras profundas que penetran en las venas del plexo submucoso. En aproximadamente el 30 % de los casos, se produce un nuevo sangrado antes de que se obliteren las venas. Si el sangrado proviene de venas varicosas, se indica escleroterapia repetida; si proviene de úlceras, el omeprazol es el fármaco de elección.

La formación de estenosis se asocia con esofagitis química, ulceración y reflujo ácido; los problemas de deglución también son importantes. La dilatación esofágica suele ser eficaz, aunque en algunos casos puede ser necesaria la cirugía.

La perforación (ocurre en el 0,5% de los casos de escleroterapia) generalmente se diagnostica después de 5 a 7 días y probablemente está asociada con la progresión de la úlcera.

Las complicaciones pulmonares incluyen dolor torácico, neumonía por aspiración y mediastinitis. El derrame pleural se presenta en el 50% de los casos. Un día después de la escleroterapia, se presenta insuficiencia respiratoria restrictiva, probablemente debido a la embolización pulmonar con el agente esclerosante. La fiebre es frecuente y las manifestaciones clínicas de bacteriemia se presentan en el 13% de los procedimientos endoscópicos de urgencia.

La trombosis de la vena porta se presenta en el 36% de los casos de escleroterapia. Esta complicación puede complicar la derivación portocava o el trasplante hepático posterior.

Después de la escleroterapia, las venas varicosas del estómago, de la región anorrectal y de la pared abdominal progresan.

También se han descrito otras complicaciones: taponamiento cardíaco, pericarditis |69|, absceso cerebral.

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