Esguinces de ligamentos en niños: qué son y cómo se manifiestan

Un esguince de ligamento en niños es una lesión de las fibras del ligamento y los tejidos blandos circundantes, sin una rotura completa ni necesariamente afectación ósea. En niños y adolescentes, estas lesiones ocurren con mayor frecuencia durante la práctica de deportes y juegos activos, siendo la articulación del tobillo (lesiones por inversión) la más común. Es importante recordar que en los niños, la placa de crecimiento (fisaria) es más débil que los ligamentos: el cuadro clínico de un esguince de ligamento a menudo enmascara una fractura de Salter-Harris, por lo que el diagnóstico y el tratamiento difieren de los de los adultos. [1]

En las primeras 24 horas tras la lesión, predominan el dolor, la inflamación y la limitación funcional; después de 24 a 72 horas, las decisiones sobre la movilización temprana, la selección de la ortesis, el volumen de carga y la reincorporación a la actividad deportiva se vuelven cruciales. La rehabilitación moderna prioriza el descanso prolongado en la movilización funcional temprana y el entrenamiento neuromuscular, lo que reduce el riesgo de inestabilidad crónica y lesiones recurrentes. [2]

Una tarea aparte es la visualización cuidadosa. En muchos niños con cuadros clínicos típicos y resultados negativos en las directrices de Ottawa, no se requiere radiografía; en casos de dolor prolongado (más de una semana) y señales de alerta, se indican exámenes adicionales según los criterios del ACR. El enfoque erróneo es "radiografíar a todos" o, por el contrario, continuar inactivo si la función no se recupera. [3]

Un enfoque integral incluye la formación de una familia (que debe evitarse en las primeras 48-72 horas), analgesia adecuada, una inmovilización bien planificada y una reincorporación gradual a la actividad. Un manejo adecuado de los primeros días determina el pronóstico durante meses. [4]

Epidemiología

Las lesiones de tejidos blandos son una de las razones más comunes por las que los niños acuden a urgencias; cada año se registran millones de lesiones deportivas en niños y adolescentes en Estados Unidos, y una proporción significativa son distensiones y contusiones. Según centros pediátricos, casi un tercio de todas las lesiones infantiles están relacionadas con el deporte, y las distensiones se encuentran entre los diagnósticos más frecuentes. [5]

El tobillo es el segmento más común: según estimaciones poblacionales, la incidencia de esguinces agudos de tobillo alcanza aproximadamente 2-3 por 1000 personas-año, con un pico en la adolescencia y en niños que practican deportes activamente. En las niñas, el pico suele ocurrir entre los 10 y los 14 años, y en los niños, entre los 15 y los 19 años. [6]

En los deportes de equipo (fútbol, baloncesto), hasta tres cuartas partes de las lesiones de tobillo son esguinces; esto es crucial porque los casos no tratados derivan en inestabilidad crónica y limitan la participación en deportes. La epidemia de lesiones recurrentes perpetúa el ciclo de «dolor - miedo al movimiento - desacondicionamiento - nuevo riesgo». [7]

Durante los años de la pandemia, se observó un cambio en el perfil de lesiones (más en el ámbito nacional, menos en el competitivo), pero tras la reanudación de los entrenamientos, la incidencia de lesiones de ligamentos volvió a aumentar. Esto resalta la importancia de aumentar gradualmente las cargas y los programas preventivos. [8]

Razones

Un mecanismo típico es la inversión del pie al aterrizar, cambiar de dirección o al contacto con un oponente; menos común es la eversión con daño a los ligamentos mediales. El frenado/giro repentino (valgo, torsión), que puede causar tensión en el ligamento colateral medial (MCL)/ligamento cruzado posterior (LCP), es peligroso para la rodilla en adolescentes; en deportes con lanzamiento/cargas, el complejo de la muñeca se ve afectado. [9]

Las causas extraarticulares incluyen calzado inadecuado, superficies irregulares, fatiga, calentamiento inadecuado, falta de sueño y microcargas asociadas con el crecimiento. Una técnica deficiente (apoyar los dedos de los pies con un giro hacia adentro, valgo de rodilla) aumenta el riesgo. [10]

Los episodios recurrentes se asocian a un esguince previo sin rehabilitación: la propiocepción y la estrategia de estabilización se ven afectadas, los peroneos/flexores se debilitan e incluso un ligero desplazamiento del centro de gravedad provoca una nueva "torsión". Esto explica por qué los ejercicios de equilibrio reducen el riesgo de recurrencia. [11]

En las lesiones infantiles, la fisis es particularmente importante: la misma fuerza en un adulto puede dañar un ligamento, pero en un niño puede retrasar parte del crecimiento: una fractura de Salter-Harris. Por lo tanto, un esguince clínico en un niño no constituye un diagnóstico, sino una hipótesis que debe confirmarse para garantizar que no se pase por alto una fractura. [12]

Factores de riesgo

Los principales factores contribuyentes son: un esguince previo de la misma articulación, rehabilitación inadecuada, ser mujer en la prepubertad o pubertad temprana (en algunos deportes), un índice de masa corporal elevado y estirones (desequilibrio entre fuerza y coordinación). En jugadores de fútbol americano y baloncesto, las lesiones recurrentes son particularmente comunes sin programas preventivos. [13]

Los errores de entrenamiento incluyen un aumento repentino del volumen/intensidad, falta de calentamiento, superficies de entrenamiento monótonas y fatiga excesiva. El calzado inadecuado, las zapatillas de clavos/suelas desgastadas y la falta de soportes para el arco del pie en personas con hallux valgus aumentan la tensión en el complejo lateral del tobillo. [14]

Los déficits neuromusculares (equilibrio, tiempo de reacción, control de la rodilla al aterrizar) predicen problemas de tobillo y rodilla. Finalmente, la falta de sueño y las cargas prolongadas y monótonas aumentan la incidencia de lesiones por sobreuso, lo que facilita el desarrollo de distensiones agudas. [15]

En niños menores de 10 años y en la pubertad temprana, los riesgos no se deben tanto a “ligamentos débiles” como a un control motor inestable y a fases de crecimiento: el hueso crece más rápido que los músculos y los tendones – la incoordinación temporal aumenta la probabilidad de aterrizajes fallidos. [16]

Patogenesia

En el traumatismo de pie por inversión, el ligamento peroneoastragalino anterior (LTPA) se ve afectado principalmente, seguido del ligamento peroneocalcáneo (LCC); en casos más graves, se ve afectado el ligamento peroneoastragalino posterior (LPTP). Los microdesgarros en las fibras de colágeno causan hemorragia, inflamación, sensibilización al dolor y pérdida temporal de la propiocepción. [17]

En la infancia, el tejido fibroso es muy flexible, pero la fisis es más vulnerable: algunos "estiramientos" son en realidad lesiones subperiósticas o fisarias. Por lo tanto, si se presenta dolor persistente en la zona de la placa de crecimiento, se debe reconsiderar el diagnóstico. [18]

La inmovilización prolongada provoca desacondicionamiento y retrasa la recuperación de la mecanorrecepción, lo que aumenta el riesgo de esguinces recurrentes. Por lo tanto, los protocolos modernos favorecen la movilización funcional temprana combinada con compresión y ejercicios progresivos. [19]

La recuperación incompleta crea una cascada de consecuencias: dolor → evitación del ejercicio → déficit de fuerza/equilibrio → inestabilidad crónica y mayor lesión. El entrenamiento neuromuscular temprano rompe este ciclo. [20]

Síntomas

Presentación aguda: dolor en el momento de la lesión, aumento de la inflamación, dolor localizado a la palpación a lo largo del ligamento dañado y limitación funcional (cojera, negativa a cargar peso). Aparece un hematoma en pocas horas. En caso de esguince lateral, el dolor se presenta delante y debajo del maléolo lateral. [21]

Banderas rojas: incapacidad para dar cuatro pasos inmediatamente después de la lesión y en la sala de emergencias, deformidad, inestabilidad grave, dolor en el área del maléolo medial o la base del quinto metatarsiano, dolor intenso en el área fisaria: estas son razones para obtener imágenes de inmediato. [22]

En caso de esguince de rodilla del ligamento colateral medial/lateral posterior (LCP): dolor local medial/lateral, inflamación y sensibilidad durante las pruebas de valgo/varo; en caso de esguince de muñeca: dolor durante la abducción/flexión, en un punto localizado a lo largo del escafoides (para descartar fractura). Dolor nocturno persistente, empeoramiento de los síntomas después de 7-10 días: indicación para reconsiderar el diagnóstico. [23]

Es importante preguntar a los niños sobre el "segundo impacto": una caída con torsión repetida suele agravar la lesión y enmascarar el mecanismo subyacente. La presencia de un crujido, una deformidad aguda o un soporte inestable requiere una inmovilización y un transporte cuidadosos. [24]

Formas y etapas

Clínicamente, se distinguen los siguientes grados de esguince: I (desgarro de varias fibras, inflamación mínima), II (rotura parcial, inflamación/hematoma moderado, cojera), III (rotura casi completa/completa, inestabilidad grave, incapacidad para sostenerse). En pediatría, a estos se suma la sospecha de lesión fisaria con dolor localizado a lo largo del cartílago de crecimiento. [25]

Por fase: aguda (0-72 h) - control del dolor/hinchazón, protección, activación temprana; subaguda (3-14 días) - restauración del rango de movimiento, isometría, equilibrio; funcional (2-6 semanas) - fuerza, pliometría, carrera/giro; retorno al deporte - tras realizar pruebas funcionales sin dolor. [26]

En el caso del tobillo, es importante diferenciar entre la inestabilidad lateral y medial, así como los esguinces altos (sindesmosis); estos últimos requieren un tiempo de carga diferente y, a menudo, una protección más prolongada. Una clasificación incorrecta puede interrumpir la rehabilitación. [27]

Finalmente, algunos niños pueden experimentar un estiramiento excesivo con hipermovilidad (benigno); en ese caso, la necesidad de ejercicios de estabilización y entrenamiento en la técnica de aterrizaje es más pronunciada. [28]

Complicaciones y consecuencias

Los principales riesgos de un esguince sin tratamiento son la inestabilidad crónica (sensación de "torsión", miedo a sostenerse), las lesiones recurrentes, el dolor durante el ejercicio y la disminución de la actividad atlética. Esto afecta la calidad de vida y crea un "corredor" para la osteoartritis postraumática en la edad adulta. [29]

En el caso de la rodilla, esto incluye dolor medial persistente, rango de movimiento limitado y patrones de movimiento compensatorios (valgo dinámico), lo que aumenta la tensión en el complejo cruzado anterior. En el caso de la muñeca, esto incluye dolor persistente al soportar peso y el riesgo de pasar por alto una fractura de escafoides. [30]

La inmovilización incorrecta, especialmente la inmovilización rígida y prolongada, provoca desacondicionamiento y tiempos de recuperación prolongados; por el contrario, una carga completa demasiado temprana sin estabilización provoca recaídas. Por lo tanto, es necesario medir la actividad y programar pruebas funcionales. [31]

Las complicaciones poco frecuentes incluyen el síndrome de disfunción dolorosa, la sinovitis reactiva y las avulsiones crónicas. Las lesiones fisarias pueden provocar alteraciones del crecimiento, de ahí el bajo umbral de observación y reevaluación si los síntomas persisten. [32]

Diagnóstico

La base es la anamnesis y la exploración física con pruebas de esfuerzo específicas (cajón anterior, inclinación del astrágalo para el tobillo; valgo/varo para la rodilla), la evaluación del apoyo y las "reglas de Ottawa" para decidir si se debe realizar una radiografía. Si las reglas de Ottawa son negativas y el cuadro clínico es típico en niños, no es necesaria la radiografía. [33]

Si el dolor y la función no mejoran en 7 a 10 días, el ACR recomienda considerar una resonancia magnética sin contraste o una tomografía computarizada (si se sospecha patología ósea), especialmente en niños mayores de 5 años. La ecografía es útil para la evaluación dinámica de ligamentos y derrames por parte de un operador experimentado. [34]

Las pruebas de laboratorio no están indicadas para esguinces sin complicaciones; son necesarias si se sospechan procesos inflamatorios o infecciosos sistémicos, así como antes de cualquier intervención. En casos dudosos (dolor local a lo largo del peroné/metatarso, fisis), el umbral para repetir las pruebas de imagen es bajo. [35]

Documentar la función basal: prueba de estar de pie sobre una pierna, saltar en el mismo lugar, caminar en línea: esto es útil para evaluar la preparación para el retorno y prevenir recaídas. [36]

Diagnóstico diferencial

Se deben descartar fracturas (incluidas las fracturas por avulsión y las fracturas de Salter-Harris), lesiones sindesmóticas (esguinces altos), lesiones intraarticulares (lesiones de menisco y osteocondrales), tendinopatías (peroneas, aquíleas) y síndromes de compresión (poco frecuentes). El cuadro clínico, la localización del dolor máximo y las pruebas de esfuerzo guían la elección de las pruebas de imagen. [37]

En caso de dolor en la base del quinto metatarsiano, descartar una fractura por avulsión y una fractura por estrés de Jones; en caso de dolor en el tobillo medial, evaluar el ligamento deltoideo y el astrágalo; en caso de dolor persistente en la parte dorsal de la muñeca, descartar una fractura de escafoides. [38]

El dolor sin traumatismo o con un mecanismo mínimo requiere la búsqueda de causas de sobrecarga (apofisitis, fracturas por estrés, sinoviopatía). En pacientes con hiperlaxitud, se deben descartar causas sistémicas de dolor y se debe seleccionar un programa de estabilización. [39]

En los niños en edad preescolar, las “subluxaciones” (por ejemplo, el “codo de niñera”) tienen un mecanismo diferente y requieren manipulaciones diferentes: este es un escenario clínico diferente. [40]

Tratamiento

Fase aguda (0-72 horas): "TRANQUILIDAD" en lugar de "RICE agresivo". Proteger la articulación de traumatismos mayores, elevarla, evitar los AINE y el crioexceso durante las primeras 24 horas en caso de lesiones menores (pueden ralentizar la regeneración de colágeno), compresión (vendaje elástico/órtesis semiblanda), informar a la familia sobre las dificultades de la inmovilización ("sin causar daño"). Hielo: brevemente para aliviar el dolor. [41]

Etapa subaguda (3-14 días): "AMOR". Cargas: dosificadas y tempranas (caminar con una ortesis de soporte parcial), optimismo: reducción de la evitación del miedo, estímulos vasculares (vascularización): bicicleta estática/trote suave en el mismo lugar sin dolor, ejercicios (ejercicio): isométricos/movimientos activos, equilibrio en una superficie inestable. Esto restaura la propiocepción más rápidamente que el reposo prolongado. [42]

Ortesis y ortesis. Para las ortesis de tobillo de grado I-II, se prefieren las ortesis/cintas semirrígidas y la movilización temprana; para el grado III, un breve período de inmovilización (bota/férula) seguido de una transición a un régimen funcional. Nuevos datos en niños muestran que las restricciones mínimas son tan eficaces como el vendaje y, en ocasiones, incluso mejor toleradas. [43]

AINE y analgesia. Paracetamol como analgésico básico; AINE: para el dolor y el alivio a corto plazo. No se requieren opioides. En caso de inflamación grave, se recomienda la compresión y la elevación. La fisioterapia, con énfasis en el control neuromuscular (peroneos, glúteos) y los trastornos de aterrizaje, es clave para prevenir recaídas. [44]

Regreso a la actividad deportiva. Criterios: soporte sin dolor, rango de movimiento simétrico, fuerza ≥90 % del lado sano, superación de pruebas funcionales (saltos, Y-Balance). El vendaje/ortesis profiláctico durante las primeras semanas tras el regreso reduce el riesgo de recaída. [45]

Tabla 1. “PAZ Y AMOR” para lesiones de tejidos blandos en niños (adaptado)

Escenario	Transcripción	Qué hacer en la práctica
PAZ (0-72 h)	Proteger, Elevar, Evitar antiinflamatorios, Comprimir, Educar	Muletas o aparatos ortopédicos para el dolor, elevación, hielo a corto plazo para el dolor, vendaje elástico, explicar el plan a la familia. [46]
AMOR (3-14 días)	Carga, Optimismo, Vascularización, Ejercicio	Caminata dosificada, actitud positiva, ciclismo/natación, ROM+isometría+equilibrio. [47]

Tabla 2. Cuándo tomar radiografías por una lesión de tobillo en un niño

Situación	Táctica
Reglas positivas de Ottawa (dolor local en puntos óseos + incapacidad para caminar 4 pasos)	Radiografía en 2-3 proyecciones. [48]
Dolor > 1 semana, cojera persistente	Considere una resonancia magnética sin contraste (≥5 años) o una TC.[49]
Dolor local en la zona de la fisis	Umbral bajo para toma de imágenes/reevaluación a los 5-7 días. [50]
Sospecha de sindesmosis/alta tensión	Radiografía ± imágenes de estrés; resonancia magnética según esté indicado. [51]

Tabla 3. Clasificación de la gravedad de los esguinces (resumen)

Grado	Clínica	Tácticas para las primeras 2 semanas
I	Dolor localizado, hinchazón mínima, posible apoyo.	Ortesis/compresión, marcha temprana, AMOR. [52]
II	Hinchazón/hematoma moderado, cojera, ROM limitado	Ortesis semirrígida, muletas por 2-4 días, movilización precoz. [53]
III	Dolor/hinchazón intensos, inestabilidad, sin apoyo posible	Inmovilización corta (bota), luego rehabilitación funcional; control con resonancia magnética en caso de duda. [54]

Tabla 4. Señales de alerta de esguinces en niños

Firmar	Qué excluir	Comportamiento
Incapacidad para completar los 4 pasos	Fractura/lesión grave	Radiografía de Ottawa. [55]
Dolor localizado a lo largo del peroné en la parte superior del tobillo/base del quinto metatarsiano	Tearaway/Jones	Radiografía/resonancia magnética dirigida. [56]
Dolor a lo largo del friso (zona de crecimiento)	Salter-Harris	Visualización, tácticas suaves. [57]
Dolor >10 días, inestabilidad	Sindesmosis/lesión intraarticular	Resonancia magnética, cambio en el plan de tratamiento. [58]

Tabla 5. Prevención de recaídas: lo que realmente funciona

Medida	Efecto/comentarios
Entrenamiento neuromuscular (equilibrio, peroneo, aterrizaje)	Reduce el riesgo de distensiones recurrentes e inestabilidad crónica. [59]
Órtesis/cinta semirrígida para el retorno a la práctica deportiva	Reduce las recaídas en las primeras 6-12 semanas. [60]
Aumentar gradualmente la carga, el sueño, una variedad de superficies.	Reduce el uso excesivo y las lesiones agudas. [61]
Revisión de zapatos/plantillas, corrección de la técnica	Importante para valgo/pronación; trabajar con un entrenador/PL. [62]

Tabla 6. Diferencias entre "esguince vs. lesión fisaria" (sospechada)

Firmar	Extensión	Daño fisario
Localización del dolor	Por ligamento/cápsula	Exactamente a lo largo de la línea de crecimiento
Edema	Periarticular	Local de la zona de crecimiento
radiografía	A menudo sin cambios	Puede ser normal el primer día.
Táctica	Funcional	Suave, reevaluación/RM en caso de duda [63]

Tabla 7. Conjunto mínimo de ejercicios (2-6 semanas)

Objetivo	Ejemplos
Propiocepción	De pie sobre una pierna, plataforma de equilibrio, tocar estrella.
Fortaleza	Resistencia isométrica/aislamiento de peroneos, pasos monstruosos, sentadillas
Control de movimiento	Saltar en el lugar, aterrizando con énfasis en la rodilla sobre el pie.
Cardio sin impacto	Bicicleta estática, elíptica, natación.

Prevención

A nivel infantil y familiar. Ejercicios regulares de equilibrio y fuerza para estabilizar el tobillo/rodilla, enseñar la correcta pisada y los cambios de dirección. El calzado debe ajustarse correctamente, con el soporte adecuado del talón; verificar el desgaste de la suela. Aumentar la carga gradualmente, permitir días de recuperación y supervisar el sueño y la hidratación. Al retomar la actividad deportiva después de un esguince, usar una férula/vendaje durante 6 a 12 semanas y seguir un programa en casa. [64]

A nivel escolar/club. Incluir programas neuromusculares en el calentamiento (5-10 minutos), supervisar el volumen y la periodización del entrenamiento, garantizar una superficie segura y un plan de retirada/inspección del hielo. Para los entrenadores, proporcionar listas de verificación de "retorno a la actividad" con pruebas funcionales; para el personal médico, proporcionar algoritmos de selección para imágenes que cumplan con las normas de Ottawa y acceso a rehabilitación temprana. [65]

Pronóstico

Con un tratamiento temprano adecuado (PEACE & LOVE, ortesis funcional, rehabilitación neuromuscular), la mayoría de los niños con esguinces de grado I-II retoman su actividad normal en un plazo de 2 a 6 semanas sin consecuencias a largo plazo. La recurrencia es poco frecuente si se sigue un programa de fortalecimiento y se usa una ortesis preventiva desde el inicio. [66]

Los riesgos de un peor pronóstico incluyen el grado III, lesiones fisarias no detectadas, regreso prematuro sin criterios de preparación y la falta de un programa preventivo. Estos factores prolongan el tiempo de recuperación y aumentan la probabilidad de inestabilidad crónica. La revisión temprana del plan cuando no se observa progreso es clave para un buen resultado. [67]

Preguntas frecuentes

• ¿Todos necesitan hacerse una radiografía cuando se les hace una "torsión"?

No. Siga las pautas de Ottawa; si son negativas y el cuadro clínico es típico, muchos niños no requieren radiografía. Si el dolor persiste durante más de 7 a 10 días, reevalúe y podría ser necesaria una resonancia magnética. [68]

• ¿Son dañinos el hielo y los AINE?

El hielo es aceptable en sesiones cortas para aliviar el dolor. Los AINE se usan brevemente para aliviar el dolor. El concepto PEACE & LOVE recomienda evitar estrategias antiinflamatorias agresivas durante las primeras 24 horas en lesiones menores, priorizando la protección y la movilización temprana. [69]

• ¿Durante cuánto tiempo debo usar la ortesis?

Normalmente, de 2 a 4 semanas para los grados I y II, y de 4 a 6 semanas adicionales solo para deportes. Para el grado III, inmovilización a corto plazo (bota) con transición a un régimen funcional. [70]

• ¿Cuando puedo volver a entrenar?

Cuando se cumplen los criterios: no hay dolor/hinchazón en reposo ni durante las pruebas de carrera, rango de movimiento y fuerza ~90% del lado sano, pruebas funcionales de salto/equilibrio aprobadas. [71]

• ¿Cómo prevenir una recurrencia?

Entrenamiento de equilibrio y fuerza 2-3 veces por semana, técnica de aterrizaje adecuada, soporte/cinta en las primeras semanas del “regreso”, sueño suficiente y un aumento gradual de las cargas. [72]