Examen con radionúclidos de los riñones

Los métodos con radionúclidos se han consolidado en la práctica clínica urológica y nefrológica. Permiten detectar la disfunción renal en etapas tempranas, algo difícil de lograr con otros métodos. Los clínicos se sienten atraídos por la naturaleza fisiológica del método de radioindicación, su relativa simplicidad y la posibilidad de realizar estudios repetidos durante el tratamiento del paciente. También es importante que los compuestos radionúclidos puedan utilizarse en pacientes con mayor sensibilidad a los medios de contraste radiológico. Dependiendo de los objetivos del estudio, se selecciona un indicador radionúclido del grupo de RFP nefrotrópicos.

^{El 99mTc} -DTPA se filtra selectivamente en los glomérulos, al igual que el ^99mTc -MAG-3 y el I-hipurano, pero se excretan principalmente en las células tubulares. Por lo tanto, estos tres radiofármacos pueden utilizarse para estudiar las funciones renales: filtración glomerular y secreción tubular. Este estudio se denomina renografía. Otros dos fármacos, el ^99mTc -DMSA y ^{el 99} mTc-glucoheptonato, se acumulan en las células tubulares funcionales durante un tiempo relativamente prolongado, por lo que pueden utilizarse para la gammagrafía estática. Tras la administración intravenosa de estos fármacos, se retienen en el epitelio tubular renal durante varias horas. La acumulación máxima se observa 2 horas después de la inyección. Por lo tanto, en este momento debe realizarse una gammagrafía. Generalmente, se toman varias imágenes: en proyección directa frontal y posterior, y en proyecciones laterales y oblicuas.

Los cambios en el parénquima renal asociados con la pérdida de su función o la sustitución de su tejido por formaciones patológicas (tumores, quistes, abscesos) provocan la aparición de focos fríos en la gammagrafía. Su localización y tamaño corresponden a áreas de tejido renal no funcional o ausente. La gammagrafía estática puede utilizarse no solo para identificar procesos volumétricos en el riñón, sino también para diagnosticar la estenosis de la arteria renal. Para ello, se realiza una prueba con captopril. La gammagrafía estática se realiza dos veces: antes y después de la administración intravenosa del fármaco. Tras la administración de captopril, desaparece la imagen gammagráfica del riñón cubierto por la estenosis (nefrectomía medicamentosa).

Las indicaciones para el estudio renal con radionúclidos (renografía) son mucho más amplias. Como es sabido, la función renal total comprende las siguientes funciones parciales: flujo sanguíneo renal, filtración glomerular, secreción tubular y reabsorción tubular. Todos estos aspectos de la actividad renal pueden estudiarse mediante métodos con radionúclidos.

La determinación del flujo plasmático renal es fundamental en la clínica de enfermedades internas. Esto se puede realizar mediante el estudio del aclaramiento, es decir, la tasa de depuración renal de sustancias que se eliminan completa o casi completamente durante el flujo sanguíneo. Dado que la depuración de estas sustancias no se produce en todo el parénquima renal, sino solo en su parte funcional, que representa aproximadamente el 90%, el aclaramiento renal determinado mediante este método se denomina "flujo plasmático renal efectivo". El hipurano marcado con ^131I se utiliza como radiofármaco. Tras la administración intravenosa de una pequeña cantidad de este radiofármaco, se mide su concentración en sangre a los 20 y 40 minutos de la inyección y se compara con el nivel de radiactividad mediante una fórmula especial. En personas sanas, el flujo plasmático renal efectivo es de 500 a 800 ml/min. Se observa una reducción selectiva del flujo plasmático renal efectivo en casos de hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca e insuficiencia vascular aguda.

En el estudio del estado funcional de los riñones, la determinación de la tasa de filtración glomerular es fundamental. Para ello, se utilizan sustancias que no se reabsorben, secretan ni destruyen tubularmente, ni se forman en los túbulos ni en el tracto urinario. Entre estas sustancias se encuentran la inulina, el manitol y, en cierta medida, la creatinina. Determinar su concentración en condiciones de laboratorio es difícil. Además, es necesario recolectar la orina excretada durante ciertos períodos de tiempo.

El método de radionúclidos ha simplificado significativamente la evaluación de la filtración glomerular. Se administra al paciente ^99mTc -DTPA por vía intravenosa. Dado que este fármaco se excreta exclusivamente por filtración glomerular, al determinar la tasa de purificación sanguínea del radiofármaco, es posible calcular la intensidad de la función de filtración renal. Normalmente, la concentración sanguínea de los radiofármacos especificados se determina dos veces: 2 y 4 horas después de la administración intravenosa. Posteriormente, se calcula la tasa de filtración glomerular mediante una fórmula especial. Normalmente, es de 90 a 130 ml/min.

En la consulta de nefrología, otro indicador de la función renal es de gran importancia: la fracción de filtración. Esta es la relación entre la tasa de filtración glomerular y el flujo plasmático renal efectivo. Según los resultados de un estudio con radionúclidos, el valor normal de la fracción de filtración es del 20 % en promedio. Se observa un aumento de este indicador en la hipertensión arterial y una disminución en la glomerulonefritis y la exacerbación de la pielonefritis crónica.

Un método común para evaluar la función del parénquima renal es la gammagrafía dinámica o renografía. En este caso, se utilizan como radiofármacos ¹³¹ I-hipurano o ^99m Tc-MAG-3. El estudio se realiza con una gammacámara. Suele durar entre 20 y 25 minutos, y en caso de disfunción renal, hasta 30-40 minutos. En la pantalla se seleccionan cuatro zonas de interés (ambos riñones, aorta y vejiga) y, basándose en ellas, se trazan curvas (renogramas) que reflejan la función renal.

Inicialmente, el radiofármaco administrado por vía intravenosa se transporta con la sangre a los riñones. Esto provoca una rápida aparición y un aumento significativo de la intensidad de la radiación por encima de los riñones. Esta es la primera fase de la curva renográfica; caracteriza la perfusión renal. La duración de esta fase es de aproximadamente 30-60 segundos. Naturalmente, esta sección de la curva refleja la presencia del radionúclido no solo en el lecho vascular renal, sino también en los tejidos perirrenales y los tejidos blandos de la espalda, así como el inicio del tránsito del radiofármaco hacia la luz de los túbulos. Posteriormente, la cantidad de radiofármaco en los riñones aumenta gradualmente. La curva en esta sección es menos pronunciada; esta es su segunda fase. El contenido de los túbulos disminuye y, en pocos minutos, se observa un equilibrio aproximado entre la ingesta y la excreción del radiofármaco, que corresponde al pico de la curva (Tmáx: 4-5 min). Desde el momento en que la concentración del radiofármaco en el riñón comienza a disminuir, es decir, cuando su salida predomina sobre su ingesta, se observa la tercera fase de la curva. La vida media de los radiofármacos en el riñón varía de una persona a otra, pero en promedio oscila entre 5 y 8 minutos.

Se suelen utilizar tres parámetros para caracterizar la curva renográfica: el tiempo en que se alcanza la radiactividad máxima, el punto máximo de ascenso y la duración de la vida media del radiofármaco en el riñón. Las curvas renográficas cambian cuando la función renal y urinaria se ve afectada. Se indican cuatro variantes de la curva característica.

• La primera opción es una ralentización del flujo del radiofármaco hacia la zona de interés del riñón. Esto se manifiesta por una disminución de la altura de la curva y una prolongación de sus dos primeras fases. Este tipo se observa cuando disminuye el flujo sanguíneo renal (por ejemplo, cuando la arteria renal se estrecha) o la función secretora de los túbulos (por ejemplo, en pacientes con pielonefritis).
• La segunda opción es una ralentización de la eliminación renal del radiofármaco. En este caso, la pendiente y la duración de la segunda fase de la curva aumentan. En ocasiones, en 20 minutos, la curva no alcanza su punto máximo ni disminuye. En estos casos, se habla de una curva obstructiva. Para distinguir entre una obstrucción real de las vías urinarias por cálculos u otra obstrucción mecánica y una uropatía dilatada, se administra un diurético, como Lasix, por vía intravenosa. En caso de obstrucción de las vías urinarias, la administración de un diurético no afecta la forma de la curva. En casos de retraso funcional en el tránsito del radiofármaco, la curva disminuye inmediatamente.
• La tercera variante consiste en una lenta entrada y eliminación del radiofármaco de los riñones. Esto se manifiesta por una disminución de la altura total de la curva, la deformación y el alargamiento del segundo y tercer segmento del renograma, y la ausencia de un máximo claramente definido. Esta variante se observa principalmente en enfermedades renales difusas crónicas: glomerulonefritis, pielonefritis y amiloidosis, y la gravedad de los cambios depende de la gravedad del daño renal.
• La cuarta variante es un ascenso repetido de la curva renográfica. Se observa en el reflujo vesicoureteral. En ocasiones, esta variante se detecta durante la gammagrafía convencional. Si no está presente y se sospecha reflujo según los datos clínicos, al finalizar la renografía se le pide al paciente que orine en una bacinilla. Si se produce un nuevo ascenso de la curva, significa que la orina con el radionúclido ha regresado de la vejiga al uréter y luego a la pelvis renal.

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