Métodos básicos de examen renal

Inspección

Durante el examen, es necesario prestar atención a las características del desarrollo general y físico, el estado de la capa de grasa subcutánea, los músculos (pérdida de peso, aumento de peso, incluso debido a retención de líquidos), los cambios en el color de la piel, la aparición de cambios hemorrágicos y otros (estrías, trastornos tróficos).

La alteración de la consciencia suele observarse en pacientes con insuficiencia renal terminal, cuando se desarrolla un coma urémico, acompañado de olor a amoníaco en la boca y una respiración profunda y ruidosa de Kussmaul. Los pacientes sometidos a hemodiálisis programada a veces desarrollan psicosis o un tipo de demencia asociada con la retención de aluminio debido a la mala purificación del agua utilizada.

En la glomerulonefritis aguda y la nefropatía del embarazo se observan agitación, convulsiones de corta duración con mordedura de la lengua y deterioro visual (la llamada eclampsia renal, asociada a síndrome hipertensivo, hipervolemia y edema cerebral).

El edema es un signo importante y característico de la enfermedad renal. Su gravedad varía: desde hinchazón en la cara y los pies hasta anasarca con líquido en las cavidades. El edema renal debe diferenciarse del edema cardíaco, digestivo, metabólico-electrolítico y endocrino. La retención de líquidos puede observarse en ausencia de edema evidente. Para detectar este edema oculto, es necesario monitorizar los cambios de peso corporal y compararlos con los cambios en la diuresis, realizando la prueba de la ampolla de Aldrich (0,2 ml de solución isotónica de cloruro de sodio, administrada por vía intradérmica, se absorbe en menos de 40 minutos).

Cabe destacar la palidez de la piel, que se presenta en las primeras etapas de la nefritis, incluso en ausencia de anemia. En pacientes con insuficiencia renal crónica grave se observa palidez anémica, sequedad y un ligero tono amarillento-verdoso (tinción por urocromos retenidos).

Al examinar a un paciente, es necesario prestar atención a los estigmas de disembriogénesis característicos de la nefropatía genética: paladar alto, anomalías del sistema esquelético (poli y sindactilia, displasia de rótula y uñas), labio hendido, paladar hendido, discapacidad auditiva y visual.

Solo un agrandamiento significativo del riñón (quiste grande, incluyendo parasitario, hidronefrosis, tumor renal grande) puede provocar asimetría abdominal, y la acumulación de pus en el tejido paranéfrico (paranefritis) puede causar un alisamiento de la mitad correspondiente de la zona lumbar. En este último caso, es destacable la posición forzada del paciente: acostado con la pierna flexionada por las articulaciones del lado dolorido.

Palpación de los riñones y la vejiga

Normalmente, los riñones casi nunca se palpan. Solo en personas muy delgadas con constitución asténica (más frecuentemente en mujeres) es posible palpar a veces el polo inferior del riñón derecho, que se encuentra en el espacio retroperitoneal, algo más abajo que el izquierdo. Con mayor frecuencia, los riñones se palpan cuando están agrandados debido a alguna enfermedad (tumor, poliquistosis, etc.) o cuando están disminuidos (nefroptosis).

La palpación renal puede realizarse con el paciente en diversas posiciones: boca arriba, de lado (según Israel), de pie, sentado, en posición de rodillas y codos, etc. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los riñones se palpan con el paciente en posición horizontal, así como de pie. En el primer caso, la palpación renal suele ser más cómoda, ya que se realiza con mayor relajación de los músculos abdominales. Al mismo tiempo, al palpar los riñones en posición de pie (según el método de SP Botkin), a veces se puede identificar mejor su prolapso.

Para la palpación de los riñones en posición horizontal mediante el método de Obraztsov-Strazhesko, el paciente se acuesta boca arriba con las piernas extendidas, las manos sobre el pecho y los músculos abdominales relajados al máximo. El médico, como es habitual en estos casos, se sienta en una silla a la derecha del paciente.

Al palpar el riñón derecho, el médico coloca la palma de la mano izquierda bajo la región lumbar del paciente, de modo que las yemas de los dedos queden cerca de la columna vertebral y el dedo índice se ubique justo debajo de la duodécima costilla. Al palpar el riñón izquierdo, la palma se desplaza aún más y se coloca bajo la región lumbar izquierda.

Los cuatro dedos de la mano derecha, ligeramente flexionados, se colocan ligeramente debajo del arco costal perpendicular a la pared abdominal, hacia afuera del borde lateral del músculo recto abdominal correspondiente (derecho o izquierdo).

Cuando el paciente exhala, en el contexto de la relajación resultante de los músculos de la pared abdominal, los dedos palpadores se hunden gradualmente en la cavidad abdominal, mientras que con la palma de la mano izquierda, por el contrario, presionan la región lumbar, tratando de acercarla a la mano derecha palpadora.

Muchos libros de texto y manuales suelen indicar que la inmersión de la mano derecha debe continuar hasta que se perciba la sensación de contacto de los dedos con la mano izquierda colocada sobre la región lumbar. En la práctica, los estudiantes a menudo no logran obtener dicha sensación, por lo que la técnica completa de palpación de los riñones a veces no les resulta del todo clara.

Cabe recordar que el término "sensación de contacto entre ambas manos", utilizado para caracterizar la palpación renal, debe interpretarse con cautela. Es fácil observar que, durante la palpación renal, entre la mano derecha y la izquierda del médico, respectivamente, se encontrará una gruesa capa de músculos lumbares, asas intestinales llenas de contenido, músculos de la pared abdominal anterior, una capa de grasa subcutánea y la propia piel. Con esta "almohadilla" entre las manos, a menudo de un grosor considerable, no es frecuente obtener la sensación de "contacto" entre ambas manos. En este sentido, algunos autores, para reducir el grosor de dicha "almohadilla", recomiendan, con razón, prescribir un laxante el día anterior a la palpación renal. Por lo tanto, en muchos casos, los dedos de la mano derecha se sumergen profundamente en la cavidad abdominal tanto como lo permitan la relajación de los músculos abdominales y el grosor de la pared abdominal del paciente.

Tras alcanzar el límite de inmersión de los dedos de la mano derecha y presionar simultáneamente con la palma de la mano izquierda la región lumbar, pida al paciente que respire profundamente con el estómago. Si el riñón es palpable, su polo inferior encajará bajo los dedos de la mano derecha. Presionando el riñón contra la pared posterior de la cavidad abdominal, los dedos realizan un movimiento de deslizamiento hacia abajo a lo largo de su superficie frontal, sintiendo claramente el polo inferior del riñón en el momento del deslizamiento.

Durante la palpación, también es posible determinar la forma del riñón (normalmente tiene forma de frijol), su tamaño (normalmente mide unos 12 cm de largo y unos 6 cm de diámetro), su movilidad, su consistencia (generalmente densa, elástica y flexible) y su superficie (lisa). Por lo general, la palpación del riñón es indolora; sin embargo, algunos pacientes pueden experimentar una sensación desagradable similar a las náuseas.

En los casos en que se palpa claramente el polo inferior del riñón, ya podemos hablar de nefroptosis de grado I. Con la nefroptosis de grado I1, es posible palpar tanto el polo inferior como el superior del riñón, y con la nefroptosis de grado III, la movilidad del riñón aumenta tanto que puede detectarse en la zona inguinal, a veces incluso desplazándose a la otra mitad del abdomen. En este caso, por regla general, también aumenta la movilidad del segundo riñón.

Las propiedades mencionadas, obtenidas al palpar el riñón, pueden variar con diversas enfermedades. Así, en casos de daño tumoral y poliquistosis renal, el riñón aumenta de tamaño y su superficie se vuelve irregular. En casos de hidronefrosis, el riñón adquiere una consistencia muy blanda e incluso da una sensación de fluctuación en algunos casos.

El riñón palpable debe distinguirse del hígado, la vesícula biliar, el bazo y el ángulo hepático o esplénico del colon. En primer lugar, el riñón se diferencia de los órganos mencionados por su característica forma de frijol, y de la vesícula biliar y el colon por su consistencia más densa.

El hígado, a diferencia del riñón derecho, se encuentra más superficialmente, y para identificarlo no es necesario sumergir los dedos para palparlo profundamente en la cavidad abdominal. El riñón izquierdo se diferencia del bazo por su posición más vertical y medial. Al palpar el riñón, parece como si se deslizara hacia arriba; al palpar el hígado y el bazo, no se produce esta sensación. La percusión sobre la zona de los riñones cubierta por asas intestinales produce, a diferencia de la percusión sobre el hígado y el bazo, un sonido timpánico.

Finalmente, el riñón tiene la capacidad de rebotar (maniobra de Guyon). Al palpar el riñón, se pueden aplicar compresiones cortas y rápidas en la región lumbar con los dedos de la mano izquierda. En este caso, el riñón se acercará a los dedos de la mano derecha que se palpan y, al golpearlos, retrocederá. Este rebotar no es habitual al palpar el hígado y el bazo.

La palpación de los riñones con el paciente en posición vertical se realiza de forma similar. En este caso, el paciente se coloca de frente o ligeramente a un lado del médico, sentado en una silla.

A veces se utiliza la palpación para examinar la vejiga. Una vejiga vacía no se puede palpar. Cuando está bastante llena, se puede palpar en la zona púbica como una formación elástica y redondeada.

En algunos casos, los pacientes con litiasis urinaria presentan puntos dolorosos característicos a la palpación. Estos incluyen el punto costovertebral (en el ángulo entre la duodécima costilla y la columna vertebral) y los puntos ureterales superior e inferior. El primero se localiza en el borde externo del músculo recto abdominal, a la altura del ombligo; el segundo, en la intersección de la línea que une las espinas ilíacas anterosuperiores con la línea vertical que pasa por el tubérculo púbico.

Definición del síntoma de Pasternatsky y percusión de la vejiga

La percusión sobre la zona renal, cubierta por delante por asas intestinales, normalmente produce un sonido timpánico. Sin embargo, si el riñón está significativamente agrandado, desplaza las asas intestinales, lo que puede producir un sonido sordo durante la percusión.

En el diagnóstico de muchas enfermedades renales, se utiliza el método de golpeteo paradeterminar el síntoma de Pasternatsky. Para evaluar este síntoma, el médico coloca la mano izquierda sobre la zona de la duodécima costilla, a ambos lados de la columna vertebral, y con el canto de la palma (o las yemas de los dedos flexionados) de la mano derecha realiza golpes cortos y ligeros. El síntoma de Pasternatsky suele determinarse con el paciente de pie o sentado, pero, si es necesario, también puede evaluarse con el paciente acostado, colocando las manos bajo la región lumbar y presionando con ellas.

Dependiendo de si el paciente experimenta dolor en el momento de los golpes y de su intensidad, el síntoma de Pasternatsky se evalúa como negativo, débilmente positivo, positivo y fuertemente positivo. Un síntoma de Pasternatsky positivo se observa en casos de urolitiasis (especialmente durante cólicos hepáticos), pielonefritis aguda, paranefritis, etc. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que un síntoma de Pasternatsky positivo puede observarse en osteocondrosis de la columna vertebral con síndrome radicular pronunciado, enfermedades de las costillas, músculos lumbares y, a veces, en enfermedades de los órganos abdominales (vesícula biliar, páncreas, etc.).

El método de percusión también se utiliza para determinar la posición del borde superior de la vejiga. En este caso, con el dedo del plexímetro en posición horizontal, se realiza la percusión a lo largo de la línea media, de arriba abajo, comenzando aproximadamente a la altura del ombligo. Con la vejiga vacía, el sonido timpánico se conserva hasta la sínfisis púbica. Con la vejiga llena, la percusión en la zona de su borde superior revela una transición de sonido timpánico a sordo. La protrusión del borde superior de la vejiga por encima del pubis se mide en centímetros.

Auscultación de los riñones

La auscultación de la zona renal y de los vasos renales es muy importante y debe realizarse en todos los pacientes con enfermedad renal, así como en individuos con presión arterial elevada, asimetría del pulso en los brazos, pero en esencia dicha auscultación del abdomen en el área perirrenal en ambos lados debe ser obligatoria al examinar a todos los pacientes.

La detección de ruido (sistólico estenótico) en la zona renal sugiere un posible daño a las arterias renales (estenosis congénita o adquirida de la arteria renal) o a la aorta en esta zona (arteritis, aterosclerosis con formación de placa en el origen de la arteria renal), lo cual se verifica mediante un estudio angiográfico especial. La presión arterial debe medirse en ambos brazos (asimetría de la presión arterial), así como en las piernas.

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