Estupor catatónico

El estupor catatónico es un conjunto de síntomas psicomotores, cuyas principales manifestaciones son la inmovilidad, la rigidez de los músculos esqueléticos y la negativa a hablar. Suele asociarse con la esquizofrenia [ 1 ], pero puede observarse en diversas enfermedades, no solo directamente relacionadas con el sistema nervioso central, sino también somáticas: infecciosas, autoinmunes y metabólicas. Más común es el estado subestuporoso, que implica un deterioro de las habilidades motoras, el pensamiento y el habla. El estupor catatónico es un síndrome grave y potencialmente mortal [ 2 ].

El estupor catatónico puede ir acompañado de catalepsia, cuando el cuerpo del paciente puede adoptar cualquier postura, a menudo absurda y muy incómoda, en la que se queda paralizado durante un tiempo prolongado; negativismo, cuando la postura del paciente no puede cambiarse debido a su resistencia. El estupor catatónico con entumecimiento también se distingue cuando el paciente se paraliza en una posición antinatural (a menudo adopta la postura de un embrión) y permanece en ella, sin moverse ni hablar.

En la gran mayoría de los casos, el estado estuporoso tiene un curso benigno y se alivia rápidamente con medicamentos del grupo de las benzodiazepinas.

Epidemiología

La catatonia es un síndrome clínico complejo que se presenta en más del 9-17% de los pacientes con enfermedad mental aguda y está asociada con una variedad de complicaciones potencialmente mortales.[ 3 ],[ 4 ] En general, entre el 8 y el 15% de todos los casos diagnosticados como catatonia están asociados con un estado epiléptico.[ 5 ]

Causas estupor catatónico

La catatonia, un caso especial del cual es el estupor, es una manifestación de un trastorno psicótico y se observa en diversas enfermedades, no solo mentales y neurológicas. Enfermedades somáticas graves: fiebre tifoidea, tuberculosis, sífilis, infecciones virales (SIDA, mononucleosis, gripe), endocrinopatías, colagenosis y diversos trastornos metabólicos y hormonales, afectan el metabolismo de los neurotransmisores en la corteza y la subcorteza cerebral, alterando el equilibrio entre las funciones de excitación e inhibición, favoreciendo esta última. Se desarrolla subestupor o estupor con ausencia limitada o total de actividad motora, habla y endurecimiento de los músculos esqueléticos. [ 6 ], [ 7 ]

Los factores de riesgo patológicos para el desarrollo del síndrome catatónico son resumidos por los psiquiatras estadounidenses Fink y Taylor en una lista bastante larga de enfermedades y afecciones que pueden causarlo. El espectro catatónico de patologías incluye principalmente trastornos mentales, y la esquizofrenia no ocupa el primer lugar. Según fuentes modernas, las personas que sufren depresión, histeria o tras el consumo de sustancias neurotóxicas, incluyendo medicamentos, son mucho más propensas a caer en estupor catatónico que los esquizofrénicos. Los síntomas catatónicos son bastante comunes en personas con autismo, y también son comunes en niños con discapacidades del desarrollo y retraso mental. [ 8 ]

En la epilepsia del lóbulo temporal, la convulsión puede presentarse como un estupor catatónico. Se sabe que algunos pacientes con estado epiléptico no convulsivo experimentan estupor catatónico. [ 9 ]

Muchas enfermedades que causan afecciones patológicas implican una predisposición hereditaria (epilepsia, esquizofrenia, trastornos del espectro autista, etc.), muchas son adquiridas. Dichos estados estuporosos pueden ser consecuencia de encefalitis, [ 10 ], [ 11 ] tumores, hemorragias, isquemia, lesión cerebral, hemorragia subaracnoidea y hematoma subdural, [ 12 ] lupus eritematoso sistémico o síndrome antifosfolípido, complicaciones secundarias (enfermedad hepática o renal) [ 13 ]. La lista puede continuar, es bastante extensa, sin embargo, en un pequeño número de pacientes no se puede determinar la causa del estupor catatónico, se interpreta como idiopático.

Patogenesia

La patogénesis de este fenómeno también es hipotética. Todas las hipótesis se basan en la observación de pacientes, el análisis de la eficacia de la terapia, por ejemplo, con benzodiazepinas o estimulantes dopaminérgicos; situaciones asociadas con el desarrollo de estupor catatónico (abstinencia de clozapina, neurolépticos, antidepresivos); el estudio de tomografías cerebrales que muestran alteraciones en los procesos neurobiológicos en la parte superior de la zona talámica del diencéfalo, los lóbulos frontales de la corteza cerebral, las pequeñas estructuras del cerebelo y el sistema límbico. Sin embargo, aún no se ha descrito el mecanismo exacto del desarrollo del estupor catatónico.

También existe la hipótesis de que el estupor catatónico es la reacción del cuerpo a un estado previo a la muerte. De hecho, suele desarrollarse en pacientes graves (catatonia letal); sin embargo, el estado de estupor no siempre se considera desesperanzado.

La catatonia se asocia más comúnmente con la esquizofrenia y otras enfermedades mentales como la depresión mayor, el trastorno bipolar y la psicosis. Sin embargo, sus causas son numerosas, desde enfermedades psiquiátricas hasta enfermedades médicas. Por lo tanto, no es sorprendente que se hayan propuesto varios mecanismos subyacentes para la catatonia, como la modulación descendente, la hiperactividad colinérgica y serotoninérgica, el bloqueo dopaminérgico repentino y masivo, y la hiperactividad del glutamato.

Una teoría sugiere que la catatonia implica una "modulación descendente" del autoprocesamiento de los ganglios basales como resultado de la deficiencia de ácido gamma-aminobutírico (GABA).[ 14 ] La modulación descendente se describe como un proceso bidireccional que determina nuestra capacidad para concentrarnos en estímulos relevantes para nuestras necesidades e ignorar la información de fondo. Por lo tanto, la interacción eficaz entre la potenciación y la supresión de la actividad neuronal crea el contraste necesario para presentar correctamente la información relevante. Las benzodiazepinas se unen a un sitio específico del receptor GABA, lo que lo hace más eficaz. Esto produce un aumento de los iones cloruro, lo que conlleva una mayor polarización de las neuronas postsinápticas, haciéndolas menos excitables y más capaces de filtrar los estímulos relevantes. Un informe sugiere que la catatonia maligna puede ocurrir con la abstinencia de benzodiazepinas.[ 15 ] Otras investigaciones sugieren que la hiperactividad del glutamato puede ser otra disfunción química subyacente,[ 16 ] particularmente con la disminución de la actividad del receptor N-metil D-aspartato.[ 17 ]

Aunque la fisiopatología de la catatonia aún no está clara, se han propuesto varias teorías basadas en los datos disponibles. Una posible interpretación de la catatonia es que el síndrome es una manifestación externa de ansiedad grave.[ 18 ]

Estudios de imagen funcional han demostrado que la catatonia se asocia con una actividad alterada en la corteza orbitofrontal, prefrontal, parietal y motora, lo que sugiere que estas estructuras corticales también podrían influir en la fisiopatología de la catatonia. Esta interpretación se sustenta en las observaciones de que la unión del GABA-A está reducida en las áreas corticales de pacientes con catatonia; los síntomas motores y afectivos se correlacionan con estas anomalías en la unión del GABA-A; y que las anomalías corticales en pacientes con catatonia se normalizan tras el tratamiento con lorazepam.[ 19 ]

Sea cual sea la fisiopatología de la catatonia, es evidente que una amplia variedad de trastornos subyacentes pueden estar asociados con la aparición de características catatónicas. Estos incluyen trastornos del estado de ánimo, trastornos psicóticos no afectivos, diversas afecciones médicas y neurológicas, y trastornos genéticos. [ 20 ] Se desconoce cómo, o si, estas diferentes etiologías convergen en una vía común final que causa la catatonia, y es posible que las variaciones en la presentación clínica de la catatonia representen diferentes mecanismos subyacentes que responderán preferentemente a distintos tratamientos. Por ejemplo, investigaciones futuras podrían permitir a los médicos identificar a pacientes con poca probabilidad de responder al tratamiento con lorazepam y que deberían recibir TEC u otro tratamiento farmacológico como opción de primera línea.

Síntomas estupor catatónico

El estupor catatónico se asocia con signos que reflejan una falta de movimiento, incluyendo inmovilidad, mirada fija, mutismo, rigidez, retraimiento y negativa a comer, así como características más extrañas como posturas rígidas, muecas, negativismo, flexibilidad cérea, ecolalia o ecopraxia, estereotipia, verbalismo y obediencia automática.[ 21 ],[ 22 ]

La manifestación principal y más notoria del estupor es la inmovilidad. El paciente puede quedarse paralizado repentinamente en cualquier momento, en la posición más inesperada e incómoda, y mantenerla durante semanas o meses. Sus músculos se endurecen, lo que le ayuda a mantener la posición. Se vuelve silencioso y la comunicación con él durante este período es difícil, y a menudo simplemente imposible. La inmovilidad y el mutismo se identificaron nuevamente como los signos más comunes, observados en el 90,6 % y el 84,4 % de los pacientes con enfermedad catatónica, respectivamente.

A veces, los síntomas aumentan gradualmente. Al principio, se desarrolla un estado subestuporoso, cuyos primeros signos se manifiestan por inhibición de movimientos y habla. El rango de movimientos disminuye y la movilidad se reduce considerablemente; el habla es lenta y dispersa, las palabras se pronuncian con dificultad; a veces, parece que el paciente piensa lentamente cada palabra. La inhibición puede aumentar gradualmente hasta llegar a la inmovilidad total. Un rasgo característico del estado subestuporoso es que los pacientes no sienten molestias por la inhibición ni se quejan al acudir al médico. Esta condición es completamente natural y no les supone una carga, como ocurre en otros casos, cuando la inhibición se desarrolla por otras razones, por ejemplo, como efecto secundario de los psicofármacos.

El desarrollo de subestupor no implica que se desarrolle un verdadero estupor catatónico. En la práctica clínica, la llamada catatonia leve es más común. Los síntomas de subestupor se manifiestan en la pobreza de las expresiones faciales y del habla, así como en movimientos limitados y angulares. El paciente se comunica incluso con el médico solo bajo presión, se gira durante la conversación, intentando no mirarlo directamente, y tiene gran dificultad para elegir las palabras al responder preguntas.

Los síntomas del estupor catatónico pueden variar. Los tipos de estupor catatónico se distinguen según los síntomas predominantes:

• cataléptico (con fenómenos de flexibilidad cérea): cuando la posición del paciente puede cambiarse a cualquiera, la más extraña e incómoda, y esta posición corporal se fija durante mucho tiempo; la flexibilidad cérea generalmente se apodera gradualmente de todos los grupos musculares: en primer lugar, tales fenómenos musculares ocurren en los músculos masticatorios, moviéndose de arriba a abajo hasta el cuello, los músculos de los brazos y las piernas; una postura característica del estupor cataléptico es la cabeza del paciente colgando en el aire, como si descansara sobre una almohada invisible; [ 23 ]
• negativista - el paciente se congela en una determinada posición y se resiste a cualquier intento de cambiarla; se hace una distinción entre negativismo pasivo, cuando la posición del cuerpo se mantiene a través de una fuerte tensión muscular, y activo, cuando el paciente no solo se resiste, sino que también intenta hacer un movimiento opuesto al impuesto;
• Estupor con entumecimiento: el paciente se congela en posición fetal en el útero de la madre o en un cojín de aire con tensión muscular severa (inmovilidad completa y falta de reacción a los estímulos, incluido el habla).

El estupor cataléptico puede ser reemplazado por un entumecimiento negativista y, posteriormente, completo en la posición embrionaria. Cualquier tipo de estupor puede ir acompañado de ausencia del habla, aunque el paciente no pierde la capacidad de expresarse. El mutismo puede ser completo, periódico y selectivo, y las posibilidades de interrumpir el silencio son inexplicables.

En la estructura del estupor catatónico se observan una serie de síntomas específicos, cuya diferencia es la incontrolabilidad y la falta de objetivo:

• obediencia automática: el paciente obedece absolutamente cualquier instrucción procedente del exterior (lo opuesto al negativismo);
• Estereotipos: repetición constante de cualquier acción (movimientos, sonidos, palabras) que no persigue ningún objetivo visible, en particular, la masturbación;
• síntomas de eco: repetición constante de las acciones de otra persona;
• Síntoma de Pavlov: con la llegada de la oscuridad, los pacientes estuporosos comienzan a hablar, comer y moverse; durante el día vuelven a caer en el estupor;
• síntoma de escalera: pérdida de la suavidad del movimiento, por ejemplo, un paciente cataléptico cambia la posición de una parte del cuerpo con ayuda externa, pero no suavemente, sino en porciones, en sacudidas;
• el síntoma de la "tronca", característico del estupor con entumecimiento: los labios del paciente se estiran como un tubo, parecido a la trompa de un elefante;
• Síntoma de Bernstein: cuando se levanta un miembro del paciente y luego el otro, el primero cae;
• Síntoma de Bumke: ausencia de respuesta pupilar al estímulo doloroso;
• Síntoma de capucha: el paciente se aísla de todos utilizando medios improvisados, por ejemplo cubriéndose con una toalla, una bata o tirando del dobladillo de una camisa o una manta sobre su cabeza.

Las posturas que se presentan con más frecuencia en pacientes estuporosos también tienen sus propios nombres: el síntoma beduino, el síntoma del "cojín de aire", la "crucifixión" (una manifestación extrema de la catalepsia).

El estupor catatónico con mutismo también presenta características propias. Por ejemplo, los pacientes que persisten en el silencio reaccionan respondiendo preguntas si se les presionan los ojos (síntoma de Wagner-Jauregg) o se les pregunta a otra persona (síntoma de Saarma). A veces responden a las preguntas en un susurro. [ 24 ]

Un paciente con estupor también presenta síntomas somáticos y signos de trastorno del sistema nervioso autónomo. Los labios y las uñas pueden adquirir un color azulado, se puede observar hipersalivación e hiperhidrosis, la presión arterial puede descender y puede aparecer edema, etc.

El estupor catatónico puede variar en profundidad y duración, y en ocasiones se vuelve crónico. A muchas personas les interesa la pregunta: ¿es consciente una persona en estupor catatónico?

También existe una clasificación del síndrome catatónico basada en esta característica.

La catatonia vacía se caracteriza por el complejo sintomático descrito en diversas combinaciones, sin la adición de trastornos productivos (visiones ilusorias, delirio y alucinaciones). Tras el ataque, el paciente puede relatar lo que sucedió a su alrededor; es decir, su consciencia no se vio afectada.

La presencia de síntomas delirantes-alucinatorios no implica necesariamente una alteración de la consciencia del paciente. El estupor catatónico, cuando el paciente está consciente, es decir, se identifica correctamente y puede posteriormente reproducir correctamente los hechos ocurridos, se refiere a la catatonia lúcida o pura. Sin alteración de la consciencia, el estupor catatónico suele desarrollarse en la esquizofrenia (catatonia lúcida).

El estupor oniroide-catatónico con delirios visual-figurativos de la imaginación es un ataque con consciencia nublada. En este caso, el paciente experimenta un sueño catatónico en el que él es el protagonista. Está lleno de vívidos sucesos irreales, con una intensa carga emocional, y el sueño tiene cierto contenido. Tras salir del estado oniroide-catatónico, el paciente no puede recordar lo que le sucedió en realidad, pero puede describir los sucesos del sueño con bastante precisión. El estupor oniroide-catatónico dura bastante tiempo, desde varios días hasta semanas. El oniroide se desarrolla durante el estupor en epilépticos, pacientes con lesiones y tumores, tras infecciones e intoxicaciones graves, y con demencia paralítica. En estos pacientes, la afectación más frecuente es de los núcleos basales del cerebro.

El estupor catatónico letal se desarrolla en esquizofrénicos y personas con trastornos afectivos en forma de psicosis aguda. Externamente, los síntomas se asemejan al estupor oneiroide, pero su desarrollo es rápido y aumentan no solo las manifestaciones psicóticas, sino también las somáticas. También se denomina febril, ya que uno de los síntomas principales es la hipertermia o fluctuación de la temperatura (en la catatonia normal, la temperatura corporal del paciente es normal). Además de la fiebre, el paciente presenta pulso y respiración acelerados, y la llamada "máscara hipocrática" en el rostro (color gris terroso, rasgos afilados, cuencas de los ojos hundidas, mirada errática, labios secos, gotas de sudor en la frente y placa en la lengua). La afección es reversible, pero requiere medidas urgentes (en las primeras horas); de lo contrario, puede desarrollar una malignidad. [ 25 ]

El síndrome catatónico infantil se manifiesta principalmente por el desarrollo de excitación, y posteriormente en formas rudimentarias: acciones monótonas: saltos, palmaditas, caminar pendular de un objeto a otro, gritos sin sentido, pretensiones, muecas, etc. Con mayor frecuencia, esta excitación se apodera de los niños al anochecer o cuando llegan visitas. Se observan casos de estupor catatónico desarrollado en la edad adulta ya en la adolescencia. Sin embargo, esto es poco frecuente. Por lo tanto, el estupor catatónico en la infancia no se ha estudiado ni descrito suficientemente, aunque, en general, los síntomas no difieren de los de esta patología en adultos.

Complicaciones y consecuencias

El estupor catatónico se presenta en casos graves de muchas enfermedades y puede ser mortal. [ 26 ] Por lo tanto, ante los primeros signos de su desarrollo, es necesario consultar a un médico. Los pacientes con estupor catatónico suelen ser hospitalizados. Requieren tratamiento intensivo y cuidados especiales, ya que a menudo se niegan a comer y no siguen las normas sanitarias e higiénicas básicas.

La alimentación forzada por sonda conlleva trastornos gastrointestinales y problemas metabólicos. Escaras, neumonía hipostática y trombosis pueden ser consecuencia de permanecer acostado o sentado en una misma posición durante períodos prolongados; el incumplimiento de las normas de higiene personal puede provocar infecciones en la cavidad oral, los órganos genitourinarios y dermatitis.

El estupor catatónico conduce al desarrollo de trastornos de los músculos esqueléticos, por ejemplo, aparecen contracturas musculares y paresias, se altera el funcionamiento de los nervios periféricos y se desarrollan diversos trastornos de salud somática.

Se han reportado complicaciones médicas debido a la catatonia en estudios,[ 27 ],[ 28 ] incluyendo rabdomiólisis,[ 29 ],[ 30 ] insuficiencia renal,[ 31 ],[ 32 ] úlceras por presión,[ 33 ] coagulación intravascular diseminada (CID),[ 34 ] taquicardia, bradicardia, colapso cardiovascular, síndrome de dificultad respiratoria aguda, paro respiratorio, infarto de miocardio, sepsis, convulsiones, hipoglucemia, sangrado gastrointestinal superior, lesión gastrointestinal, lesión hepatocelular, daño hepatocelular, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. [ 35 ], [ 36 ] Sin embargo, a pesar de la presencia de estas afecciones potencialmente mortales en algunos informes de casos de pacientes con catatonia, no se han realizado estudios sobre las complicaciones médicas específicas que surgen después de la catatonia y, hasta donde sabemos, no se ha realizado ningún estudio a gran escala para identificarlas, y el estudio de serie de casos más amplio incluyó solo 13 casos de catatonia. Además, los mecanismos subyacentes al desarrollo de estas enfermedades en pacientes con catatonia aún no se han dilucidado.

Diagnostico estupor catatónico

El estado de estupor o subestupor se diagnostica por las manifestaciones clínicas: el paciente permanece inmóvil en una posición, ausencia de habla y presencia de otros síntomas específicos.

Además de determinar si el paciente se encuentra en estado catatónico, lo principal para determinar el tratamiento es determinar la causa, es decir, la enfermedad que provocó esta afección. Se revisa el historial médico del paciente, se entrevista a familiares cercanos y se prescriben las pruebas y estudios necesarios.

Todos los pacientes con sospecha de catatonia deben someterse a un electroencefalograma (EEG) para detectar otras afecciones neurológicas. El EEG en casos de catatonia suele ser normal, a menos que exista una afección subyacente que pueda causar la anomalía.[ 37 ],[ 38 ] Dado que la catatonia puede presentarse en el contexto de una amplia gama de afecciones neurológicas, se recomienda la realización de imágenes cerebrales, preferiblemente mediante resonancia magnética.[ 39 ] En casos de estupor catatónico, la inmovilidad suele facilitar la realización de estos estudios.

Los estudios de laboratorio deben incluir un hemograma completo, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, enzimas musculares y hepáticas, pruebas de función tiroidea, electrolitos, glucosa en sangre y análisis de orina para evaluar las condiciones coexistentes y las causas o complicaciones de la catatonia. La deshidratación marcada no es infrecuente en pacientes con catatonia y debe abordarse. Los signos vitales deben evaluarse con frecuencia, ya que la hipertensión y la fiebre (a menudo acompañadas de creatinfosfoquinasa elevada, hierro sérico disminuido y leucocitosis) pueden anunciar la aparición de catatonia maligna o síndrome neuroléptico maligno si el paciente ha estado recibiendo antipsicóticos.[ 40 ],[ 41 ],[ 42 ] Siempre que sea posible, se debe obtener una revisión exhaustiva de la medicación reciente del paciente y cualquier cambio. Es importante determinar si el paciente estaba recibiendo antipsicóticos o benzodiazepinas, ya que hemos informado y seguimos viendo el desarrollo de catatonia después de la interrupción abrupta de las benzodiazepinas.[ 43 ]

Desafortunadamente, la naturaleza de la catatonia imposibilita algunos aspectos del examen físico y neurológico. Los componentes del examen neurológico que generalmente se pueden evaluar incluyen la respuesta pupilar, los movimientos oculares, el reflejo corneal, la respuesta al dolor, la presencia de salivación, la respuesta inmediata a la amenaza, la respuesta a la luz o el sonido, los signos de eyección frontal, la evaluación del tono, los reflejos tendinosos profundos y la respuesta plantar.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe incluir trastornos que imitan la catatonia, como la enfermedad de Parkinson acinética, la hipertermia maligna, el síndrome de rigidez, el trastorno de conversión, el mutismo selectivo (el mutismo selectivo es un trastorno de ansiedad social en el que las personas que pueden hablar normalmente en algunas situaciones son incapaces de hablar en otras situaciones, especialmente en escenarios de actuación), el síndrome de enclaustramiento y otros estados hipocinéticos e hipercinéticos.[ 44 ]

El diagnóstico diferencial se realiza con el estado epiléptico no convulsivo (según datos del electroencefalograma), con el síndrome de rigidez muscular y otras manifestaciones de síndromes hipocinéticos en trastornos mentales.

También se diferencian las causas del estupor catatónico. En primer lugar, se descartan la esquizofrenia y los trastornos afectivos en la fase depresiva. La resonancia magnética permite descartar o confirmar tumores cerebrales y las consecuencias de sus lesiones traumáticas, así como estudios de laboratorio como intoxicaciones y trastornos hormonales y metabólicos.

Tras un examen exhaustivo, se prescribe al paciente un tratamiento según la patología identificada. En ocasiones, la causa de la catatonia permanece desconocida (estupor catatónico idiopático).

Tratamiento estupor catatónico

El estupor catatónico responde bien al tratamiento con benzodiazepinas en dosis bajas. [ 45 ] Según los investigadores, las tabletas de lorazepam han demostrado ser particularmente efectivas. Se demostró una respuesta terapéutica positiva al lorazepam en 4/5 pacientes, y los síntomas desaparecieron completa y muy rápidamente, dos horas después de la administración. Este tranquilizante, como otros derivados de las benzodiazepinas, potencia el efecto del ácido γ-aminobutírico, el principal neurotransmisor inhibidor. Cuando se toma en dosis bajas, tiene un efecto sedante, ansiolítico, algo anticonvulsivo y relajante muscular. Es eficaz no solo en el estupor catatónico, sino también en la agitación. Elimina los síntomas en esquizofrénicos, pacientes con depresión y daño cerebral orgánico. Sin embargo, no se prescribe a pacientes con adicciones (drogas, alcohol, medicamentos) ni en casos de intoxicación con estas sustancias.

El tratamiento de primera línea de la catatonia se basa en fármacos GABAérgicos, especialmente benzodiazepinas. La tasa de respuesta al lorazepam es de casi el 80 %. La olanzapina, [ 46 ] la risperidona y la terapia electroconvulsiva modificada (TCE) han demostrado ser eficaces. [ 47 ] La TCE debe considerarse en pacientes que no responden a las benzodiazepinas tras unos días de tratamiento. Una excepción a esta estrategia son los pacientes con catatonia maligna, en quienes la TCE debe administrarse de forma precoz debido a la alta tasa de mortalidad de la enfermedad. [ 48 ]

Aunque el lorazepam y la TEC se reconocen desde hace tiempo como tratamientos eficaces para pacientes con catatonia, se han propuesto otras opciones. Varios informes de casos han descrito pacientes tratados eficazmente con zolpidem,[ 49 ],[ 50 ] que, al igual que las benzodiazepinas típicas, puede tratar la catatonia al interactuar con los receptores GABA-A. Además, la amantadina y la memantina, que actúan como antagonistas de NMDA pero también interactúan con otros sistemas de neurotransmisores, han demostrado eficacia en un pequeño número de pacientes.[ 51 ],[ 52 ] No está claro si estas opciones de tratamiento podrían ser útiles para la pequeña proporción de pacientes que no responden ni al lorazepam ni a la TEC.