Etomidato

Este ethomidate es un derivado de imidazol carboxilado. Consiste en dos isómeros, pero solo el isómero 11 (+) es una sustancia activa. Como midazolam que contiene un anillo de imidazol, las preparaciones se someten a una reorganización intramolecular a pH fisiológico, como resultado de lo cual el anillo se cierra y la molécula adquiere la solubilidad de la grasa. Debido a la insolubilidad en el agua y la inestabilidad en la solución neutra, el medicamento se libera principalmente como una solución al 2% que contiene un 35% de volumen de propilenglicol. A diferencia del tiopental sódico, el etomidato es químicamente compatible con relajantes musculares, lidocaína y fármacos vasoactivos.

Etomidato: un lugar en la terapia

Introducido en la práctica clínica en 1972, el etomidato rápidamente ganó popularidad entre los anestesiólogos debido a sus propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas favorables. Más tarde, los frecuentes efectos secundarios condujeron a una restricción de su uso. Sin embargo, en los últimos años, se ha realizado una revisión de la relación beneficio / efectos secundarios, y esto se aplica nuevamente en la clínica porque:

• etomidato causa un inicio rápido del sueño y afecta mínimamente a la hemodinámica
• la probabilidad y severidad de los efectos secundarios fue exagerada;
• una combinación racional con otras drogas neutraliza sus efectos secundarios;
• la aparición de un nuevo solvente (emulsión de grasa) permitió reducir la incidencia de efectos secundarios.

En la actualidad, se utiliza principalmente para la necesidad de inducción e intubación secuencial rápida en pacientes con patología cardiovascular, enfermedades respiratorias reactivas, hipertensión intracraneal.

Anteriormente, este etimidato también se usó en la etapa de mantenimiento de la anestesia. Ahora, debido a los efectos secundarios para este propósito, se usa solo para intervenciones a corto plazo y procedimientos de diagnóstico, donde la velocidad del despertar es especialmente importante. La velocidad de recuperación de las funciones psicomotoras se aproxima a la de metohexital. La duración del sueño después de una única inducción es linealmente dependiente de la dosis: cada 0.1 mg / kg de fármacos inyectados proporcionan aproximadamente 100 segundos de sueño. Aunque no hay pruebas concluyentes que respalden las propiedades antiisquémicas del etomidato, se usa ampliamente en intervenciones vasculares neuroquirúrgicas. Al mismo tiempo, también se tiene en cuenta su capacidad para reducir el aumento de la presión intracraneal. En pacientes con trauma asociado con el uso de alcohol y / o drogas, el etomidato no causa depresión de la hemodinámica y no complica la evaluación postoperatoria del estado mental. Si se usa durante la terapia electroconvulsiva, las convulsiones pueden ser más prolongadas que después de la administración de otros hipnóticos.

La sedación por infusión continua de etomidato ahora se limita a un marco de tiempo. Se prefiere la sedación a corto plazo en pacientes cardíacos con inestabilidad hemodinámica.

Este etimidato es indeseable para mantener la anestesia y la sedación prolongada.

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Influencia en el sistema nervioso central

Etomidato tiene un efecto hipnótico, que es seis veces más fuerte que el del metohexital, y 25 veces más que el tiopental sódico. Actividad analgésica, él no. Después de la inyección intravenosa de una dosis de inducción de LS rápidamente se pone a dormir (para un ciclo del antebrazo - el cerebro).

Efectos en el flujo sanguíneo cerebral

El etomidato tiene un efecto vasoconstrictor en los vasos del cerebro y reduce la MK (aproximadamente un 30%) y la PMOA (en un 45%). Inicialmente, el aumento de la presión intracraneal se reduce significativamente (hasta el 50% después de la administración de grandes dosis), se acerca al nivel normal y permanece así después de la intubación. El BP no cambia, por lo que la CPU no cambia ni aumenta. La reacción de los vasos sanguíneos al nivel de dióxido de carbono se conserva. La dosis de inducción de etomidato reduce la presión intraocular (en un 30-60%) durante el período de acción hipnótica de los fármacos.

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Influencia en el sistema cardiovascular

El efecto mínimo del etomidato en la circulación sanguínea es su principal ventaja sobre otros fármacos de inducción. Los principales parámetros de la hemodinámica permanecen sin cambios cuando se usan dosis de inducción convencionales (0,2-0,4 mg / kg) con intervenciones quirúrgicas no cardíacas en pacientes cardíacos. Con la introducción de grandes dosis y en pacientes con cardiopatía isquémica, los cambios hemodinámicos son mínimos. La presión arterial puede disminuir en un 15% debido a una disminución en OPSS. Los efectos sobre la función de la contractilidad y la conductividad son insignificantes. En pacientes con lesiones valvulares mitrales o aórticas, la presión arterial disminuye aproximadamente un 20% y puede producirse taquicardia. En pacientes geriátricos, la inducción con etomidato, así como su infusión de mantenimiento, causa una reducción del 50% en el flujo sanguíneo y el consumo de oxígeno en el miocardio.

La estabilidad de la hemodinámica está parcialmente determinada por la débil estimulación del etimidato del sistema nervioso simpático y barorreceptores. Debido a la falta de propiedades analgésicas en LS, no se previene la respuesta simpática a la laringoscopia y la intubación de la tráquea durante la inducción con etomidato.

Influencia en el sistema respiratorio

El efecto del etomidato sobre la respiración es mucho más débil que con los barbitúricos. Hay un período corto (3-5 min) de hiperventilación debido a la taquipnea. A veces se observa un breve período de apnea, especialmente con la administración rápida de medicamentos. Esto aumenta ligeramente la PaCO2, pero la PaO2 no cambia. La probabilidad de apnea aumenta significativamente después de la premedicación y con la co-inducción.

Efectos sobre el tracto gastrointestinal y los riñones

Este etimidato no afecta la función del hígado y los riñones incluso después de la administración repetida.

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Efecto en la respuesta endocrina

Los datos que aparecieron en la década de 1980 sobre la capacidad del etomidato para inhibir la síntesis de esteroides sirvieron como la razón principal del escepticismo con respecto al uso de este fármaco. Sin embargo, estudios comparativos más recientes han llevado a la conclusión de que:

• después de la inducción por etomidato, la supresión adrenocortical es un fenómeno de relativamente corto plazo;
• No hay evidencia concluyente de un resultado clínico adverso asociado con la inducción de etomidato;
• etimidate es seguro para su uso en operaciones traumáticas grandes con respecto a la aparición de complicaciones infecciosas, infarto de miocardio, trastornos hemodinámicos.

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Efecto en la transmisión neuromuscular

Existe evidencia del efecto del etomidato en el bloqueo neuromuscular causado por relajantes musculares no despolarizantes.

En particular, el efecto del pancuronio disminuye y el rocuronio se potencia.

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Farmacocinética

Etomidate se administra solo en / in, después de lo cual se distribuye rápidamente en el cuerpo, el 75% se une a proteínas plasmáticas. La solubilidad en grasa de los medicamentos es moderada, a un valor de pH fisiológico de la sangre del fármaco tiene un bajo grado de ionización. El volumen de distribución en el estado de equilibrio es grande y varía de 2.5 a 4.5 l / kg. La cinética del etomidato se describe mejor mediante un modelo de tres sectores. La fase de distribución inicial T1 / 2 es igual a alrededor de 2,7 minutos, la redistribución de fase - 29 minutos, y en la fase de eliminación -. 02.09 a 03.05 h Metabolismo etomidato se produce en el hígado, esterasa principalmente la hidrólisis del ácido carboxílico correspondiente ( el principal metabolito inactivo), así como por la N-dealquilación. La hipotermia y la disminución del flujo sanguíneo hepático pueden ralentizar en gran medida el metabolismo del etomidato.

Debido al metabolismo intensivo, la depuración hepática es bastante alta (18-25 ml / min / kg). La eliminación total de etomidato es aproximadamente 5 veces mayor que la de la tiopentona sódica. Alrededor del 2-3% de los medicamentos se excretan sin cambios en los riñones, el resto se metaboliza en la orina (85%) y la bilis (10-13%).

La hipoproteinemia puede causar un aumento en la fracción libre de etomidato en la sangre y mejorar el efecto farmacológico. Con la cirrosis hepática, Vdss se duplica, pero el aclaramiento no cambia, por lo que T1 / 2beta aumenta aproximadamente dos veces. Con la edad, el volumen de distribución y eliminación de etomidato disminuye. El mecanismo principal para el cese rápido del efecto hipnótico del etomidato es su redistribución en otros tejidos menos perfundidos. Por lo tanto, la disfunción hepática no tiene un efecto significativo en la duración del efecto. La acumulación de drogas es insignificante. El metabolismo intensivo en combinación con las características ya enumeradas de etomidato le permite inyectar el medicamento con dosis repetidas o infusión prolongada.

Imagen electroencefalográfica

El EEG en anestesia con etomidato se asemeja al efecto de los barbitúricos. El aumento inicial en la amplitud de las ondas alfa se reemplaza por la actividad de la onda gamma. La profundización adicional de la anestesia se acompaña de la aparición periódica de brotes supresores. A diferencia del tiopental sódico, las ondas B no se registran. Este etomidato causa un aumento dependiente de la dosis de la latencia y una disminución en la amplitud de las respuestas corticales iniciales a los impulsos auditivos. La amplitud y la latencia de SSEP aumenta, aumentando la confiabilidad de su monitoreo. La respuesta tardía del tronco encefálico no cambia. La amplitud del MWP disminuye en menor medida que cuando se usa propofol.

Este etomidato causa un aumento de la actividad convulsiva en el foco epiléptico y puede provocar ataques epilépticos. Esto se utiliza para el refinamiento topográfico de sitios sujetos a remoción operacional. La alta frecuencia de los movimientos mioclónicos cuando se usa etomidato no se asocia con actividad similar a la epileptiforme. Se supone que la causa puede ser un desequilibrio en los procesos de inhibición y excitación en la interacción talamocortical, la eliminación del efecto inhibidor de las estructuras subcorticales profundas sobre la actividad motora extrapiramidal.

Este etomidato también reduce la liberación de glutamato y dopamina en la zona isquémica. La activación de los receptores NMDA está implicada en el daño cerebral isquémico.

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Interacción

La falta de efecto analgésico en etomidata determina la necesidad de su uso conjunto con otras drogas, principalmente con opioides. Los opioides neutralizan algunos de los efectos indeseables del etomidato (dolor tras la administración, mioclonia), sin embargo, los derivados de fentanilo disminuyen la eliminación del etomidato. Los OBD también contribuyen a reducir la probabilidad de mioclono y, a diferencia de los opioides, no aumentan el riesgo de POND. Es posible intensificar los efectos de los fármacos antihipertensivos cuando se combina con etomidato.

La aplicación combinada de etomidato con ketamina mediante la titulación de dosis reduce las fluctuaciones en la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la presión de perfusión coronaria en pacientes con cardiopatía isquémica. Compartir con otros anestésicos intravenosos o inhalatorios, opiáceos, antipsicóticos, tranquilizantes cambia las características temporales de recuperación hacia arriba. En el contexto de la ingesta de alcohol, la acción del ethomidate se potencia.

Reacciones especiales

Dolor cuando se administra

El dolor afecta al 40-80% de los pacientes con la administración de ethomidate, disuelto en propilenglicol (comparable al diazepam). Después de 48-72 horas, puede desarrollar tromboflebitis superficial. Como es el caso con otros fármacos sedantes-hipnóticos (diazepam, propofol), la probabilidad de dolor se reduce mediante el uso de venas más grandes y la administración preliminar de pequeñas dosis de lidocaína (20-40 mg) o los opiáceos. La administración intraarterial accidental de etomidato no se acompaña de lesiones locales o vasculares.

Signos de excitación y mioclono

El uso de etomidato se acompaña de la aparición de movimientos musculares durante la inducción de la anestesia, cuya frecuencia varía ampliamente (de 0 a 70%). La ocurrencia de mioclonio se previene de manera efectiva mediante premedicación, que incluye DB o opioides (incluido el tramadol). La premedicación también reduce la probabilidad de agitación psicomotora y delirio postoperatorio, que ocurre más a menudo (hasta 80%) cuando se usa etomidato que después de la administración de cualquier otro hipnótico considerado in / in. La frecuencia de mioclonias, el dolor tras la administración y la tromboflebitis disminuyen con la técnica de infusión de la administración de etomidato. La tos y el hipo se observan en aproximadamente 0-10% de los pacientes.

Con la administración de propofol, el mioclono ocurre con menos frecuencia que con la administración de etomidato o metohexital, pero con mayor frecuencia que después del tiopental sódico. Se observan brevemente en el momento de la inducción de la anestesia o mientras se mantiene la anestesia en el contexto de la respiración autónoma. La excitación es rara.

Inhibición de la respiración

Etomidate rara vez causa apnea e inhibe levemente la ventilación y el intercambio de gases.

La apnea con el uso de oxibato de sodio ocurre cuando la etapa del sueño quirúrgico (la dosis del medicamento es de 250-300 mg / kg). Debido al retraso en el despertar después de intervenciones a corto plazo, es necesario mantener la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación asistida.

Cambios hemodinámicos

Etomidate ligeramente afecta los parámetros de la hemodinámica.

Reacciones alérgicas

Cuando se usa etomidata, las reacciones alérgicas ocurren raramente y se limitan a erupciones cutáneas. El medicamento no causa liberación de histamina en pacientes sanos o en pacientes con enfermedades respiratorias reactivas. La frecuencia de aparición de tos e hipo es comparable a la inducción por metohexital.

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Síndrome de náuseas y vómitos postoperatorios

Tradicionalmente, el etomidato se consideraba un medicamento que a menudo causa el síndrome de POND. Según estudios previos, la incidencia de este síndrome fue del 30-40%, que es dos veces más probable que después de la aplicación de barbitúricos. Compartir con opiáceos solo aumentó la probabilidad de POT. Sin embargo, estudios recientes han cuestionado la alta emetogenicidad del etomidato.

Reacción del despertar

En la anestesia con etomidata, el despertar ocurre más rápidamente, con una orientación clara, una restauración clara de la conciencia y las funciones mentales. En casos raros, la excitación, los trastornos neurológicos y mentales, la astenia son posibles.

Otros efectos

La infusión continua de altas dosis de etomidato puede conducir a un estado hiperosmolar debido al disolvente de propilenglicol (osmolaridad LS es 4640-4800 mOsm / l). Este efecto indeseable es mucho menos pronunciado en la nueva forma de fármaco de etomidato (aún no registrada en Rusia) basada en triglicéridos de cadena media, debido a lo cual la osmolaridad del fármaco ha disminuido a 390 mOsm / l.

Advertencias

Es necesario considerar los siguientes factores:

• edad Con la edad, la duración del etimidato puede aumentar ligeramente. En niños y en pacientes de edad avanzada, la dosis de inducción de etomidato no debe exceder 0,2 mg / kg;
• duración de la intervención. Con el uso prolongado de etomidato, la opresión de la esteroidogénesis en las glándulas suprarrenales es posible con hipotensión, desequilibrio electrolítico y oliguria;
• enfermedades cardiovasculares concomitantes. En pacientes con hipovolemia y con la administración de grandes dosis de inducción de etomidato (0,45 mg / kg), la disminución de la presión arterial puede ser significativa y acompañada de una disminución de CB. Para realizar la cardioversión, se prefiere el etomidato desde el punto de vista de la estabilidad hemodinámica, pero puede dificultar la evaluación del electrocardiograma (ECG) en la aparición de mioclono;
• las enfermedades concomitantes del sistema respiratorio no tienen un efecto significativo sobre el régimen de dosificación de etomidato;
• enfermedad hepática concomitante. Con la cirrosis, el volumen de distribución de etomidato aumenta, y el aclaramiento no cambia, por lo que su T1 / 2 puede aumentar significativamente;
• enfermedades acompañadas de hipoalbuminemia, son la causa del aumento de los efectos del etomidato. GHB puede mejorar indirectamente la diuresis;
• datos sobre la seguridad de etomidata para el feto están ausentes. Las referencias únicas indican sus contraindicaciones para el uso durante el embarazo y la lactancia. Para la analgesia en el parto, su uso no es práctico debido a la falta de actividad analgésica;
• patología intracraneal. Se debe tener cuidado de usar etomidato en pacientes con antecedentes de síndrome convulsivo;
• anestesia en forma ambulatoria. A pesar de las excelentes características farmacocinéticas, el uso generalizado de etomidato en condiciones policlínicas está limitado por la alta frecuencia de reacciones de excitación. El uso conjunto de opioides y DB prolonga el tiempo de recuperación. Esto priva los beneficios de etomidat cuando se usa en hospitales un día;

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