Evaluar la gravedad del estado del paciente y predecir el pronóstico

W. A. Knauss et al. (1981) desarrollaron e implementaron el sistema de clasificación APACHE (Evaluación de Fisiología Aguda y Salud Crónica), aplicable a adultos y niños mayores, que permite el uso de parámetros rutinarios en la unidad de cuidados intensivos y está diseñado para evaluar todos los sistemas fisiológicos principales. Una característica distintiva de esta escala es que las evaluaciones que utilizan parámetros específicos de disfunción de los sistemas orgánicos se limitan a las enfermedades de estos sistemas, mientras que la evaluación de los sistemas que podrían proporcionar información más completa sobre el estado del paciente requiere una monitorización invasiva exhaustiva.

Inicialmente, la escala APACHE contenía 34 parámetros, y los resultados obtenidos en las primeras 24 horas se utilizaban para determinar el estado fisiológico en el período agudo. Los parámetros se evaluaban de 0 a 4 puntos, el estado de salud se determinaba de A (salud plena) a D (fallo multiorgánico agudo). No se determinó el resultado probable. En 1985, después de la revisión (APACHE II), la escala permaneció 12 parámetros principales que determinaban los principales procesos de la actividad vital (Knaus WA et al., 1985). Además, resultó que una serie de indicadores, como las concentraciones de glucosa y albúmina en plasma, la presión venosa central o la diuresis, son de poca importancia en la evaluación de la gravedad de la escala y reflejan más el proceso de tratamiento. El indicador de la escala de Glasgow se evaluó de 0 a 12 puntos, y la creatinina, que reemplazó a la urea, de 0 a 8 puntos.

La determinación directa de oxígeno en sangre arterial comenzó a realizarse solo con una FiO₂ inferior a 0,5. Los otros nueve parámetros no cambiaron su evaluación. El estado general de salud se evalúa por separado. Además, los pacientes sin cirugía o con cirugía de urgencia tuvieron una probabilidad significativamente menor de sobrevivir en comparación con los pacientes planificados. La evaluación total de la edad y la salud general no puede superar los 71 puntos; en individuos con una evaluación de hasta 30-34 puntos, la probabilidad de un desenlace fatal es significativamente mayor que en pacientes con una evaluación más alta.

En general, el riesgo de muerte varió según la enfermedad. Por lo tanto, la mortalidad en personas con síndrome de bajo gasto cardíaco es mayor que en pacientes con sepsis, con la misma evaluación en la escala. Se logró introducir coeficientes que consideran estos cambios. En caso de un pronóstico relativamente favorable, el coeficiente presenta un valor negativo considerable, y en caso de un pronóstico desfavorable, es positivo. En caso de patología de un órgano específico, también se observa un coeficiente específico.

Una de las principales limitaciones de la escala APACHE I es que la predicción del riesgo de mortalidad se basa en los resultados de los pacientes ingresados en la UCI entre 1979 y 1982. Además, la escala no se diseñó originalmente para predecir la muerte de un paciente individual y presentó una tasa de error de aproximadamente el 15 % en la predicción de la mortalidad hospitalaria. Sin embargo, algunos investigadores han utilizado la escala APACHE II para determinar el pronóstico de un paciente individual.

La escala APACHE II consta de tres bloques:

1. evaluación de cambios fisiológicos agudos (puntuación de fisiología aguda-APS);
2. evaluación de la edad;
3. evaluación de enfermedades crónicas.

Los datos del bloque "Evaluación de Cambios Fisiológicos Agudos" se recopilan durante las primeras 24 horas tras el ingreso del paciente en la UCI. La peor opción de evaluación obtenida durante este periodo se introduce en la tabla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Escala de evaluación de trastornos fisiológicos agudos y trastornos crónicos

Fisiología aguda y evaluación de la salud crónica II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA et al., 1985)

Puntuación de fisiología aguda (APS)

Firmar	Significado	Agujas
Temperatura rectal, C	>41	+4
	39-40.9	+3
	38.5-38.9	+1
	36-38.4	0
	34-35.9	+1
	32-33.9	+2
	30-31.9	+3
	>29,9	+4
Presión arterial media, mmHg	>160	+4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	>49	+4
Frecuencia cardíaca, min	>180	+4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	>39	+4
RR, mín.	>50	+4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	>5	+4

Firmar	Significado	Agujas
Oxigenación (A-a002 o Pa02)	А-аD02 > 500 y РFiO2 > 0,5	+4
	А-аD0, 350-499 y Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200-349 y Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 y Fi02 > 0,5	0
	Ra02 > 70 y Fi02 > 0,5	0
	Ra02 61-70 y Fi02 > 0,5	+!
	Ra02 55-60 y Fi02 > 0,5	+3
	Ra02 > 55 y Fi02 > 0,5	+4
PH de la sangre arterial	>7.7	+4
	7.6-7.69	+ 3
	7.5-7.59	+ 1
	7.33-7.49	0
	7.25-7.32	+2
	7.15-7.24	+3
	>7.15	+4
Sodio sérico, mmol/l	>180	+4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	>110	+4
Potasio sérico, mmol/l	>7.0	+4
	6.0-6.9	+3
	5.5-5.9	+ 1
	3.5-5.4	0
	3.0-3.4	+1
	2.5-2.9	+2
	>2.5	+4

Firmar	Significado	Agujas
	>3.5 sin OPN	+4
	2.0-3.4 sin OPN	+3
	1.5-1.9 sin OPN	+2
	0,6-1,4 sin OPN	0
Creatinina, mg/100 ml	> 0,6 sin OPN	+2
	>3,5 s APERTURA	+8
	2.0-3.4 con OPN	+6
	1,5-1,9 s ABIERTO	+4
	0,6-1,4 con OPN	0
	>0,6 s APERTURA	+4
	>60	+4
	50-59,9	+2
Hematocrito, %	46-49.9	+ 1
	30-45,9	0
	20-29.9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20-39,9	+2
Leucocitos	15-19.9	+1
(mm3 x 1000 células)	3-14.9	0
	1-2.9	+2
	>1	+4
Clasificación de Glasgow	3-15 puntos en Glasgow

Nota: La estimación de creatinina sérica se duplica si el paciente presenta lesión renal aguda (LRA). Presión arterial media = ((PA sist.) + (2 (PA diast.))/3.

Si no se dispone de datos de gases en sangre, se puede utilizar bicarbonato sérico (los autores recomiendan utilizar este parámetro en lugar del pH arterial).

Firmar	Significado	Agujas
Bicarbonato (mmol/L)	>52.0	+4
	41.0-51.9	+3
	32.0-40.9	+ 1
	22.0-31.9	0
	18.0-21.9	+2
	15.0-17.9	+3
	>15.0	+4

Evaluación de la edad del paciente

Edad	Agujas
>44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>75	6

Evaluación de enfermedades crónicas concomitantes

Intervención quirúrgica	Patología asociada	Agujas
Pacientes no operados	Antecedentes de insuficiencia orgánica grave o inmunodeficiencia	5
	No hay antecedentes de insuficiencia orgánica grave o inmunodeficiencia.	0
Pacientes después de operaciones de emergencia	Antecedentes de insuficiencia orgánica grave o inmunodeficiencia	5
	No hay antecedentes de insuficiencia orgánica grave o inmunodeficiencia.	0
Pacientes después de operaciones planificadas	Antecedentes de insuficiencia orgánica grave o inmunodeficiencia	2
	No hay antecedentes de insuficiencia orgánica grave o inmunodeficiencia.	0

Nota:

• La insuficiencia de un órgano (o sistema) o una inmunodeficiencia precedió a la hospitalización actual.
• Un estado de inmunodeficiencia se define si: (1) el paciente ha recibido una terapia que reduce el sistema inmunológico (inmunosupresores)
• terapia, quimioterapia, radioterapia, uso de esteroides a largo plazo o uso de esteroides en dosis altas a corto plazo), o (2) tiene enfermedades que suprimen la función inmunológica, como linfoma maligno, leucemia o SIDA.
• Insuficiencia hepática si: hay cirrosis hepática confirmada por biopsia, hipertensión portal, episodios de sangrado del tracto gastrointestinal superior en el contexto de hipertensión portal, episodios previos de insuficiencia hepática, coma o encefalopatía.
• Insuficiencia cardiovascular – clase IV según la clasificación de Nueva York.
• Insuficiencia respiratoria: si hay limitación respiratoria debido a enfermedades restrictivas, obstructivas o vasculares crónicas, hipoxia crónica documentada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar grave, dependencia del ventilador.
• Insuficiencia renal: si el paciente está en diálisis crónica.
• Puntuación APACH EII = (puntuación de la Escala de cambios fisiológicos agudos) + (puntuación de edad) + (puntuación de enfermedad crónica).
• Las puntuaciones altas de APACHE II se asocian con un alto riesgo de mortalidad en la UCI.
• No se recomienda el uso de la escala en pacientes con quemaduras ni después de un injerto de derivación de la arteria coronaria.

Desventajas de la escala APACHE II:

1. No apto para uso de personas menores de 18 años.
2. El estado general de salud sólo debe evaluarse en pacientes gravemente enfermos, de lo contrario agregar este indicador conduce a una sobreestimación.
3. No existe evaluación disponible previa al ingreso a la unidad de cuidados intensivos (introducida en la puntuación APACHE III).
4. En caso de fallecimiento dentro de las primeras 8 horas tras el ingreso, la evaluación de los datos carece de sentido.
5. En pacientes sedados e intubados la puntuación de Glasgow debe ser de 15 (normal); en caso de antecedentes de patología neurológica esta puntuación puede ser reducida.
6. Con un uso repetido y frecuente, la escala proporciona una calificación ligeramente más alta.
7. Se pasan por alto varias categorías diagnósticas (preeclampsia, quemaduras y otras afecciones) y el coeficiente de órgano dañado no siempre brinda una imagen precisa de la afección.
8. Con un coeficiente diagnóstico más bajo la valoración de la escala es más significativa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

La escala se transformó posteriormente en la escala APACHE III.

APACHE III se desarrolló en 1991 para ampliar y mejorar las evaluaciones pronósticas de APACHE II. La base de datos para la creación de la escala se recopiló entre 1988 y 1990 e incluyó datos de 17.440 pacientes en unidades de cuidados intensivos. El estudio incluyó 42 unidades en 40 hospitales diferentes. Se añadieron a la escala urea, diuresis, glucosa, albúmina y bilirrubina para mejorar la evaluación del pronóstico. Se añadieron parámetros para la interacción entre diferentes variables (creatinina sérica y diuresis, pH y pCO2). La escala APACHE III presta mayor atención al estado inmunitario (Knaus WA et al., 1991).

El desarrollo de APACHE III tuvo los siguientes objetivos:

1. Reevaluar la muestra y la significancia de las desviaciones utilizando modelos estadísticos objetivos.
2. Actualizar y aumentar el tamaño y representatividad de los datos considerados.
3. Evaluar la relación entre las puntuaciones de la escala y el tiempo de estancia del paciente en la unidad de cuidados intensivos.
4. Distinguir el uso de evaluaciones pronósticas para grupos de pacientes de la predicción de mortalidad en cada caso individual.

El sistema APACHE III presenta tres ventajas principales. En primer lugar, permite evaluar la gravedad de la enfermedad y el riesgo de los pacientes dentro de una sola categoría diagnóstica (grupo) o de un grupo de pacientes seleccionado de forma independiente. Esto se debe a que el aumento de las puntuaciones en la escala se correlaciona con un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria. En segundo lugar, la escala APACHE III se utiliza para comparar los resultados en pacientes de la unidad de cuidados intensivos, aunque los criterios de diagnóstico y selección son similares a los utilizados para desarrollar el sistema APACHE III. En tercer lugar, APACHE III permite predecir los resultados del tratamiento.

APACHE III predice la mortalidad hospitalaria para grupos de pacientes de unidades de cuidados intensivos (UCI) haciendo coincidir las características de los pacientes en el primer día de ingreso a la UCI con las de 17.440 pacientes incluidos originalmente en la base de datos (entre 1988 y 1990) y 37.000 pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos en los Estados Unidos que fueron incluidos en una base de datos actualizada (1993 y 1996).

Escala de evaluación de trastornos fisiológicos agudos y trastornos crónicos III

Evaluación de Fisiología Aguda y Salud Crónica III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991)

La puntuación APACHE III se compone de varios componentes: edad, enfermedades crónicas, estado fisiológico, acidobásico y neurológico. Además, se tienen en cuenta las puntuaciones que reflejan el estado del paciente al ingresar en la UCI y la categoría de la enfermedad subyacente.

En base a la evaluación de la gravedad, se calcula el riesgo de muerte en el hospital.

Evaluación del estado del paciente antes del ingreso a la UCI

Evaluación del estado previo al ingreso a la unidad de cuidados intensivos de pacientes con perfil médico

Hospitalización primaria previa al ingreso a la UCI	Calificación
Departamento de Emergencias
Otro departamento del hospital	0.2744
Transferido de otro hospital
Otras UCI
Readmisión a la UCI
Sala de operaciones o sala postoperatoria

Evaluación del ingreso a la unidad de cuidados intensivos de pacientes quirúrgicos

Tipo de intervención quirúrgica antes del ingreso a la unidad de cuidados intensivos	Calificación
Cirugía de emergencia	0.0752
Cirugía electiva

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Categoría de la enfermedad de base de los pacientes en el perfil terapéutico

Sistema de órganos	Condición patológica	Calificación
Sistema cardiovascular	Shock cardiogénico	1.20
	Insuficiencia cardiaca	1.24
	Aneurisma aórtico	1D1
	Insuficiencia cardíaca congestiva	1.30

Sistema de órganos	Condición patológica	Calificación
	Enfermedades vasculares periféricas	1.56
	Alteraciones del ritmo	1.33
	Infarto agudo de miocardio	1.38
	Hipertensión	1.31
	Otras enfermedades cardiovasculares	1.30
Sistema respiratorio	Neumonía parasitaria	1.10
	Neumonía por aspiración	1.18
	Tumores del sistema respiratorio, incluida la laringe y la tráquea.	1,12
	Paro respiratorio	1.17
	Edema pulmonar no cardiogénico	1.21
	Neumonía bacteriana o viral	1.21
	Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas	1.28
	TELA	1.24
	Obstrucción mecánica de las vías respiratorias	1.30
	Asma bronquial	1.40
	Otras enfermedades del sistema respiratorio	1.22
Tracto gastrointestinal	Insuficiencia hepática	1,12
	Perforación u obstrucción del "intestino"	1.34
	Sangrado de las venas varicosas del tracto gastrointestinal	1.21
	Enfermedades inflamatorias del tracto gastrointestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, pancreatitis)	1.25
	Sangrado, perforación de úlcera gástrica	1.28
	Sangrado gastrointestinal debido a divertículo	1.44
	Otras enfermedades gastrointestinales	1.27

Sistema de órganos	Condición patológica	Calificación
Enfermedades del sistema nervioso	Hemorragia intracraneal	1.37
	Hemorragia subaracnoidea	1.39
	Ataque	1.25
	Enfermedades infecciosas del sistema nervioso	1.14
	Tumores del sistema nervioso	1.30
	Enfermedades neuromusculares	1.32
	Calambre	1.32
	Otras enfermedades nerviosas	1.32
Septicemia	No relacionado con la orina	1.18
	Sepsis urinaria	1.15
Lesión	TCE con o sin lesión concomitante	1.30
	Lesión combinada sin TCE	1.44
Metabolismo	Coma metabólico	1.31
	Cetoacidosis diabética	1.23
	Sobredosis de drogas	1.42
	Otras enfermedades metabólicas	1.34
Enfermedades de la sangre	Coagulopatía, neutropenia o trombocitopenia	1.37
	Otras enfermedades de la sangre	1.19
Enfermedades renales		1.18
Otras enfermedades internas		1.46

Categoría de la enfermedad de base de los pacientes quirúrgicos

Sistema	Tipo de operación	Calificación
Sistema cardiovascular	Cirugías en la aorta	1.20
	Cirugía vascular periférica sin prótesis	1.28
	Cirugías de válvulas cardíacas	1.31
	Cirugía de aneurisma aórtico abdominal	1.27
	Cirugía de arteria periférica con prótesis	1.51

Sistema	Tipo de operación	Calificación
	Endarterectomía carotídea	1.78
	Otras enfermedades cardiovasculares	1.24
Sistema respiratorio	Infección del tracto respiratorio	1.64
	Tumores pulmonares	1.40
	Tumores del tracto respiratorio superior (cavidad oral, senos paranasales, laringe, tráquea)	1.32
	Otras enfermedades respiratorias	1.47
Tracto gastrointestinal	Perforación o ruptura gastrointestinal	1.31
	Enfermedades inflamatorias del tracto gastrointestinal	1.28
	Obstrucción gastrointestinal	1.26
	Sangrado gastrointestinal	1.32
	Trasplante de hígado	1.32
	Tumores del tracto gastrointestinal	1.30
	Colecistitis o colangitis	1.23
	Otras enfermedades gastrointestinales	1.64
Enfermedades nerviosas	Hemorragia intracraneal	M7
	Hematoma subdural o epidural	1.35
	Hemorragia subaracnoidea	1.34
	Laminectomía u otra cirugía de la médula espinal	1.56,
	Craneotomía por un tumor	1.36
	Otras enfermedades del sistema nervioso	1.52
Lesión	TCE con o sin lesión concomitante	1.26
	Lesión combinada sin TCE	1.39
Enfermedades renales	Tumores renales	1.34
	Otras enfermedades renales	1.45
Ginecología	Histerectomía	1.28
Ortopedía	Fracturas de cadera y extremidades	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Escala fisiológica APACHE III

La escala fisiológica se basa en una variedad de parámetros fisiológicos y bioquímicos, con puntuaciones otorgadas según la gravedad de la condición patológica en el momento.

El cálculo se basa en los peores valores durante 24 horas de observación.

Si el indicador no ha sido estudiado, entonces su valor se toma como normal.

Pulso, lpm	Calificación
>39	8
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7
140-154	13
>155	17

Presión arterial media	Calificación
>39	23
40-59	15
60-69	7
70-79	6
80-99	0
100-119	4
120-129	7
130-139	9
>140	10

Temperatura, °C	Calificación
>32,9	20
33-33.4	16
33.5-33.9	13
34-34.9	8
35-35.9	2
36-39.9	0
>40	4

Frecuencia respiratoria	Calificación
5 libras	17
6-11	8 si no hay ventilación mecánica; 0 si se realiza ventilación mecánica
12-13	7 (0 si RR = 12 y se realiza ventilación mecánica)
14-24	0
25-34	6
35-39	9
40-49	11
>50	18

Ra02,mm He	Calificación
>49	15
50-69	5
70-79	2
>80	0

Aa BO,	Calificación
>100	0
100-249	7
250-349	9
350-499	11
£500	14

Hematocrito, %	Calificación
>40,9	3
41-49	0
>50	3

Leucocitos, µl	Calificación
>1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20.000-24.999	1
>25.000	5

Creatinina, mg/dl, sin insuficiencia renal aguda	Calificación
>0,4	3
0,5-1,4	0
1,5-1,94	4
>1,95	7

Diuresis, ml/día	Calificación
>399	15
400-599	8
600-899	7
900-1499	5
1500-1999	4
2000-3999	0
>4000	1

Nitrógeno ureico residual, mg/dL	Calificación
>16.9	0
17-19	2
20-39	7
40-79	11
>80	12

Sodio, mEq	Calificación
>119	3
120-134	2
135-154	0
>155	4

Albúmina, g/dl	Calificación
>1.9	11
2.0-2.4	6
2.5-4.4	0
>4.5	4

Bilirrubina, mg/dl	Calificación
>1.9	0
2.0-2.9	5
3.0-4.9	6
5.0-7.9	8
>8.0	16

Glucosa, mg/dl	Calificación
>39	8
40-59	9
60-199	0
200-349	3
>350	5

Nota.

1. PA media = PA sistólica + (2 x PA diastólica)/3.
2. La evaluación de Pa02 no se utiliza en pacientes intubados Fi02 > 0,5.
3. Aa D02, utilizado sólo en pacientes intubados con Fi02 > 0,5.
4. El diagnóstico de IRA se realiza cuando la concentración de creatinina es > 1,5 mg/dL, la diuresis es > 410 ml/día y no existe diálisis crónica.

Evaluación en escala fisiológica = (Evaluación de pulso) + (Evaluación de CAP) + (Evaluación de temperatura) + (Evaluación de RR) + (Evaluación de Ra02 o Aa D02) + (Evaluación de hematocrito) + (Evaluación de leucocitos) + (Evaluación de nivel de creagina +/- ARF) + (Evaluación de diuresis) + (Evaluación de nitrógeno residual) + (Evaluación de Nagar) + (Evaluación de albúmina) + (Evaluación de bilirrubina) + (Evaluación de glucosa).

Interpretación:

• Calificación mínima: 0.
• Puntuación máxima: 192 (debido a limitaciones de Pa02, A-aD02 y creatinina). 2.5.

Evaluación del equilibrio ácido-base

La evaluación del estado patológico del equilibrio ácido-base se basa en el estudio del contenido de pCO2 y del pH de la sangre arterial del paciente.

El cálculo se basa en los peores valores en 24 horas. Si no se dispone de un valor, se considera normal.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Evaluación del estado neurológico

El estado neurológico se evalúa según la capacidad del paciente para abrir los ojos, la comunicación verbal y la respuesta motora. La puntuación se basa en los peores valores de 24 horas. Si no se dispone de este valor, se considera normal.

La puntuación APACHE III para evaluar la gravedad de la enfermedad en pacientes de UCI se puede utilizar durante la hospitalización para predecir la probabilidad de mortalidad hospitalaria.

Cada día de estancia del paciente en la UCI, se registra la puntuación APACHE III. Con base en las ecuaciones multivariantes desarrolladas, se puede predecir la probabilidad de fallecimiento del paciente ese día utilizando las puntuaciones diarias de APACHE III.

Riesgo diario = (puntuación de fisiología aguda el día 1 de la estadía del paciente en la UCI) + (puntuación de fisiología aguda durante el día actual) + (cambio en la puntuación de fisiología aguda respecto del día anterior).

Las ecuaciones multivariadas para estimar el riesgo de mortalidad diaria están sujetas a derechos de autor. No están publicadas en la literatura, pero están disponibles para los suscriptores del sistema comercial.

Una vez tabulados los parámetros incluidos en la puntuación APACHE III, se pueden calcular las puntuaciones de gravedad y la probabilidad de muerte hospitalaria.

Requisitos de datos:

• La evaluación se realiza para determinar las indicaciones de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos.
• Si el paciente presenta patología médica, seleccionar la evaluación adecuada antes del ingreso a la UCI.
• Si el paciente ha sido sometido a cirugía, seleccione el tipo de cirugía (urgente, planificada).
• La evaluación se realiza para la categoría principal de la enfermedad.
• Si el paciente es un paciente médico, seleccione la principal condición patológica que requiere hospitalización en la unidad de cuidados intensivos.
• Si el paciente ha sido sometido a cirugía, seleccione la principal condición patológica entre las enfermedades quirúrgicas que requieren hospitalización en la unidad de cuidados intensivos.

[ 25 ], [ 26 ]

Puntuación general del APACHE III

Puntuación total de APACHE III = (Puntuación de edad) + (Puntuación de enfermedad crónica) + (Puntuación de estado fisiológico) + (Puntuación de equilibrio ácido-base) + (Puntuación de estado neurológico)

Puntuación total mínima de APACHE III = 0

Puntuación total máxima de APACHE III = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

Puntuación de gravedad APACHE III = (puntuación previa a la UCI) + (puntuación de la categoría de enfermedad principal) + + (0,0537(0 puntuación total APACHE III)).

Probabilidad de muerte en el hospital = (exp(puntuación de gravedad APACHE III)) / ((exp(ecuación de riesgo APACHE III)) + 1)

Nuevamente, cabe destacar que las puntuaciones de pronóstico no pretenden predecir la muerte de un paciente individual con una precisión del 100 %. Una puntuación alta en la escala no implica una desesperanza total, al igual que una puntuación baja no garantiza la ausencia de complicaciones inesperadas o muerte accidental. Si bien la predicción de muerte mediante las puntuaciones APACHE III obtenidas el primer día de ingreso en la UCI es fiable, aún es poco frecuente determinar un pronóstico preciso para un paciente individual después del primer día de cuidados intensivos. La capacidad de predecir la probabilidad de supervivencia de un paciente individual depende, en parte, de su respuesta al tratamiento a lo largo del tiempo.

Los médicos que utilizan modelos predictivos deben ser conscientes de las capacidades de la terapia moderna y reconocer que los intervalos de confianza para cada valor se amplían cada día, aumentando el número de resultados positivos que son más importantes que los valores absolutos y que algunos factores e indicadores de respuesta a la terapia no están determinados por anomalías fisiológicas agudas.

En 1984 se propuso la escala SAPS (UFSHO), cuyo principal objetivo era simplificar el método tradicional de evaluación de pacientes graves (APACHE). Esta versión utiliza 14 indicadores biológicos y clínicos de fácil determinación que reflejan en gran medida el riesgo de muerte en pacientes en unidades de cuidados intensivos (Le Gall JR et al., 1984). Los indicadores se evalúan en las primeras 24 horas tras el ingreso. Esta escala clasificó correctamente a los pacientes en grupos con mayor probabilidad de muerte, independientemente del diagnóstico, y resultó ser comparable con la escala fisiológica de afecciones agudas y otros sistemas de evaluación utilizados en unidades de cuidados intensivos. La UFSHO resultó ser la más sencilla y su evaluación requirió mucho menos tiempo. Además, es posible realizar una evaluación retrospectiva de la afección, ya que todos los parámetros utilizados en esta escala se registran de forma rutinaria en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos.

Escala simplificada original para la evaluación de trastornos fisiológicos

Puntuación de fisiología aguda simplificada original (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

La Escala Simplificada de Fisiología Aguda (SAPS) es una versión simplificada de la Escala APACHE de Fisiología Aguda (APS). Permite una puntuación sencilla utilizando la información clínica disponible; las puntuaciones corresponden al riesgo de mortalidad del paciente en la UCI.

Datos:

• recibidas durante las primeras 24 horas de estancia después del ingreso a la unidad de cuidados intensivos;
• 14 valores de información versus 34 valores según APACHE APS.

Parámetro	Significado	Agujas
Edad, años	>45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	>75	4
Frecuencia cardíaca, lpm	>180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	>40	4
Presión arterial sistólica, mmHg	>190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	>55	4
Temperatura corporal, “C	>41	4
	39-40.9	3
	38.5-38.9	I
	36-38.4	0
	34-35.9	1
	32-33.9	2
	30-31.9	3
	>30	4
Respiración espontánea, FR, min	>50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	>6	4
	Sobre ventilación artificial o CPAP	3

Parámetro	Significado	Agujas
	55700	2
	3,5-4,99	1
Diuresis en 24 horas, l	0,70-3,49	0
	0,50-0,69	2
	0,20-0,49	3
	>0,20	4
	£154	4
	101-153	3
Urea, mg/dl	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	>10	1
	>60	4
	50-59,9	2
Hematocrito, %	46-49.9	1
	30-45,9	0
	20.0-29.9	2
	>20.0	4
	>40	4
	20-39,9	2
	15-19.9	1
	3.0-14.9	0
	1.0-2.9	2
	>1.0	4
Leucocitos, 1000/l	>800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	>29	4

Parámetro	Significado	Agujas
Potasio, mEq/L	>7.0	4
	6.0-6.9	3
	5.5-5.9	1
	3.5-5.4	0
	3.0-3.4	1
	2.5-2.9	2
	>2.5	4
Sodio, mEq/L	>180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	>110	4
НС03 meq/l	>40	3
	30-39,9	1
	20-29.9	0
	10-19.9	1
	5.0-9.9	3
Escala de coma de Glasgow, puntos	>5.0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Notas:

1. Glucosa convertida a mg/dL desde mol/L (mol/L multiplicar por 18,018).
2. Urea convertida de mol/L a mg/dL (mol/L x 2,801). Puntuación SAPS total = Suma de todas las puntuaciones SAPS. La puntuación mínima es 0 y la máxima es 56. La probabilidad de muerte se muestra a continuación.

SAPS	Riesgo de mortalidad
4
5-6	10,7 ±4,1
7-8	13,3 ±3,9
9-10	19,4 ±7,8
11-12	24,5 ±4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ±5,1
17-18	44,2 ±7,6
19-20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ±5,4

La escala fue posteriormente modificada por los autores y pasó a conocerse como SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

Nueva escala simplificada de evaluación de los trastornos fisiológicos II

Nueva Escala Simplificada de Fisiología Aguda (SAPS II) (Le Gall JR. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

La nueva Escala Simplificada de Fisiología Aguda (SAPS II) es una escala simplificada de fisiología aguda modificada. Se utiliza para evaluar a los pacientes de UCI y permite predecir el riesgo de mortalidad basándose en 15 variables clave.

En comparación con SAPS:

• Excluidos: glucosa, hematocrito.
• Agregado: bilirrubina, enfermedades crónicas, motivo de ingreso.
• Cambiado: Pa02/Fi02 (cero puntos si no está en ventilación mecánica o en CPAP).

La puntuación del SAPS II varía de 0 a 26, frente a 0 a 4 en el caso del SAPS.

Indicador variable	Pautas de evaluación
Edad	En años desde el último cumpleaños
Frecuencia cardíaca	El valor más alto o más bajo en las últimas 24 horas que dará la puntuación más alta
Presión arterial sistólica	El valor más alto o más bajo en las últimas 24 horas que dará la puntuación más alta
Temperatura corporal	El mayor valor
Coeficiente >p>Pa02/Fi02	Solo si está usando ventilador o CPAP, use el valor más bajo
Diuresis	Si el periodo es menor a 24 horas, llévelo al valor de 24 horas.
Urea sérica o BUN	El mayor valor
Leucocitos	El valor más alto o más bajo en las últimas 24 horas que dará la puntuación más alta
Potasio	El valor más alto o más bajo en las últimas 24 horas que dará la puntuación más alta
Sodio	El valor más alto o más bajo en las últimas 24 horas que dará la puntuación más alta
Bicarbonato	El valor más pequeño
Bilirrubina	El valor más pequeño
Escala de coma de Glasgow	Valor más bajo; si el paciente está cargado (sedado), utilice los datos de precarga
Tipo de admisión	Cirugía electiva si se programa al menos 24 horas antes de la cirugía; cirugía no planificada con menos de 24 horas de aviso; por razones de salud si no se ha realizado ninguna cirugía en la última semana antes del ingreso a la UCI
SIDA	VIH positivo con infección oportunista asociada al SIDA o tumor
Cáncer de sangre	Linfoma maligno; enfermedad de Hodgkin; leucemia o mieloma generalizado
Metástasis del cáncer	Metástasis detectadas durante la cirugía mediante radiografía u otro método disponible

Parámetro	Significado	Agujas
Edad, años	>40	0
	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18
Frecuencia cardíaca, lpm	>40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	>160	7
Presión arterial sistólica, mmHg	>70	13
	70-99	5
	100-199	0
	>200	2
Temperatura corporal, °C	>39	0
	>39	3
Pa02/Fi02 (si está en ventilación mecánica o CPAP)	>100	11
	100-199	9
	>200	6
Diuresis, l por 24 h	>0,500	11
	0,500-0,999	4
	>1.000	0
Urea, mg/dl	>28	0
	28-83	6
	>84	10
Leucocitos, 1000/l	>1.0	12
	1.0-19.9	0
	>20	3
Potasio, mEq/L	>3.0	3
	3.0-4.9	0
	>5.0	3

Parámetro	Significado	Agujas
Sodio, mEq/L	>125	5
	125-144	0
	>145	1
HCO3, mEq/L	>15	6
	15-19	3
	>20	0
Bilirrubina, mg/dl	>4.0	0
	4.0-5.9	4
	>6.0	9
Escala de coma de Glasgow, puntos	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
Enfermedades crónicas	Carcinoma metastásico	9
	Cáncer de sangre	10
	SIDA	17
Tipo de admisión	Cirugía planificada	0
	Por razones de salud	6
	Cirugía no programada	8

>SAPS II = (Puntuación de edad) + (Puntuación de FC) + (Puntuación de PA sistólica) + (Puntuación de temperatura corporal) + (Puntuación de ventilación) + (Puntuación de diuresis) + (Puntuación de nitrógeno ureico en sangre) + (Puntuación de recuento de glóbulos blancos) + (Puntuación de potasio) + (Puntuación de sodio) + (Puntuación de bicarbonato) + + (Puntuación de bilirrubina) + (Puntuación de Glasgow) + (Puntuación de enfermedad crónica) + (Puntuación de tipo de ingreso).

Interpretación:

• Valor mínimo: O
• Valor máximo: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Probabilidad de morir en el hospital = exp (logit)/(1 + (exp (logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Puntuación de lesión pulmonar (Murray JF, 1988)

Parámetro estimado	Indicador	Significado	Calificación
Radiografía de tórax	Consolidación alveolar	Sin consolidación alveolar	0
		Consolidación alveolar en un cuadrante de los pulmones	1
		Consolidación alveolar en dos cuadrantes de los pulmones	2
		Consolidación alveolar en tres cuadrantes de los pulmones	3
		Consolidación alveolar en los cuatro cuadrantes de los pulmones	4
Hipoxemia	Ra02/Ri02	>300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		>100	4
Distensibilidad del sistema respiratorio, ml/cm H20 (con ventilación mecánica)	Cumplimiento	>80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		>19	4
Presión positiva al final de la espiración, cm H20 (con ventilación artificial)	PDKV	>5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		>15	4
Puntos totales	Presencia de daño pulmonar	Sin daño pulmonar	0
		Lesión pulmonar aguda	0,1-2,5
		Lesión pulmonar grave (SDRA)	>2.5

Escala de RIFLE

(Fundación Nacional del Riñón: Guías de práctica clínica K/DOQI para la enfermedad renal crónica: evaluación, clasificación y estratificación, 2002)

Para unificar los enfoques para definir y estratificar la gravedad de la insuficiencia renal aguda, un grupo de expertos de la Iniciativa de Calidad de Diálisis Aguda (ADQI) creó la escala RIFLE (rifle), que incluye las siguientes etapas de la insuficiencia renal:

• Riesgo - riesgo.
• Lesión - daño.
• Fracaso-insuficiencia.
• Pérdida-pérdida de función.
• ESKD (enfermedad renal en etapa terminal) - enfermedad renal en etapa final = insuficiencia renal terminal.

Clase	Creatinina sérica	Tasa de diuresis	Especificidad/ sensibilidad
Yo (riesgo)	Aumento de la concentración sérica de creatina en 1,5 veces Disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) en más del 25 %	Más de 0,5 ml/kg/h durante 6 horas	Alta sensibilidad
Yo (daño)	Aumento de la concentración de creatinina sérica en 2 veces o. Disminución del SCF en más del 50%	Más de 0,5 ml/kg/h durante 12 h
F(insuficiencia)	Aumento de la concentración de creatinina sérica en 3 veces Disminución del SCF en más del 75% Aumento de la concentración de creatinina sérica a 4 mg/dL (>354 μmol/L) o más con un aumento rápido a >0,5 mg/dL (>44 μmol/L)	Más de 0,3 ml/kg/h durante 24 h o anuria durante 12 h	Alta especificidad
L (pérdida de la función renal)	IRA persistente (pérdida completa de la función renal) durante 4 semanas o más
E (insuficiencia renal terminal)	Insuficiencia renal terminal durante más de 3 meses

Este sistema de clasificación incluye criterios para evaluar el aclaramiento de creatinina y la tasa de diuresis. Al examinar a un paciente, solo se utilizan las evaluaciones que indican que presenta la clase más grave de daño renal.

Cabe recordar que, con una concentración de creatinina sérica (Cr) inicialmente elevada, se diagnostica insuficiencia renal (I) incluso si el aumento de la Cr no triplica el nivel inicial. Esta situación se caracteriza por un aumento rápido de la Cr en más de 44 μmol/l hasta una concentración de creatinina sérica superior a 354 μmol/l.

La designación RIFLE-FC se utiliza cuando un paciente con insuficiencia renal crónica presenta un deterioro agudo de la función renal (de insuficiencia renal aguda a insuficiencia renal crónica) y un aumento de la concentración sérica de creatinina en comparación con el nivel basal. Si la insuficiencia renal se diagnostica con base en una disminución de la diuresis horaria (oliguria), se utiliza la designación RIFLE-FO.

La “alta sensibilidad” de la escala significa que a la mayoría de los pacientes con las características mencionadas anteriormente se les diagnostica disfunción renal moderada incluso en ausencia de insuficiencia renal verdadera (baja especificidad).

Con una “alta especificidad” prácticamente no existen dudas sobre la presencia de daño renal grave, aunque en algunos pacientes puede no diagnosticarse.

Una de las limitaciones de la escala es que requiere conocer la función renal basal para estratificar la gravedad de la IRA, pero esto suele desconocerse en pacientes ingresados en la UCI. Esto sirvió de base para realizar otro estudio, Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD), basado en cuyos resultados, los expertos del ADQI calcularon estimaciones de los valores basales de las concentraciones de creatinina sérica para una tasa de filtración glomerular dada de 75 ml/min/1,73 m².

Estimación de los valores de creatinina sérica "basal" (μmol/L) correspondientes a valores de tasa de filtración glomerular de 75 mg/min/1,73 mg para caucásicos

Edad, años	Hombres	Mujer
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
>65	88	71

A partir de los resultados obtenidos, los expertos de la Acute Kidney Injury Network (AKIN) propusieron posteriormente un sistema de estratificación de la gravedad de la IRA, que es una modificación del sistema RIFLE.

Daño renal según AKIN

Escenario	Concentración de creatinina sérica del paciente	Tasa de diuresis
1	Concentración de creatinina sérica (Beg) > 26,4 μmol/l o su aumento en más del 150-200 % desde el nivel inicial (en 1,5-2,0 veces)	Más de 0,5 ml/kg/h durante seis horas o más
2	Un aumento en la concentración de Beg en más del 200% pero menos del 300% (más de 2 pero menos de 3 veces) desde el nivel inicial	Más de 0,5 ml/kg/h durante 12 horas o más
3	Aumento de la concentración de Beg en más del 300% (más de 3 veces) a partir del valor inicial o concentración de Beg >354 μmol/l con un aumento rápido de más de 44 μmol/l	Más de 0,3 ml/kg/h durante 24 h o anuria durante 12 h

El sistema propuesto, basado en cambios en la concentración de creatinina sérica y/o en la tasa de producción de orina por hora, es similar en muchos aspectos al sistema RIFLE, pero aún presenta varias diferencias.

En particular, las clases RIFLE L y E no se utilizan en esta clasificación y se consideran resultados de lesión renal aguda. Asimismo, la categoría R del sistema RIFLE equivale a la primera etapa de IRA en el sistema AKIN, y las clases RIFLE I y F corresponden a la segunda y tercera etapa según la clasificación AKIN.