Acumulación excesiva de hierro y daño hepático

La fibrosis y el daño a las células hepáticas están directamente relacionados con su contenido de hierro. La naturaleza del daño no depende de la causa de la acumulación de hierro, ya sea hemocromatosis hereditaria o transfusiones sanguíneas frecuentes. La fibrosis es más pronunciada en las zonas periportales, donde predomina la deposición de hierro. La alimentación de ratas con carbonilo de hierro provoca daño hepático crónico y fibrosis.

Cuando las reservas de hierro son bajas, se almacena como ferritina. Cuando entra un exceso de hierro en la célula, se deposita como hemosiderina.

La eliminación de hierro mediante sangría o administración de quelantes conduce a una mejora del estado de los pacientes y de los indicadores bioquímicos de la función hepática, así como a una reducción o prevención de su fibrosis.

Existen varios mecanismos posibles para el efecto dañino del hierro en el hígado. Bajo la influencia del hierro, aumenta la peroxidación lipídica de las membranas de los orgánulos, lo que provoca la interrupción de la función de los lisosomas, las mitocondrias y los microsomas, y una disminución de la actividad de la citocromo C oxidasa mitocondrial. La estabilidad de las membranas lisosómicas se altera con la liberación de enzimas hidrolíticas al citosol. Experimentos con animales han demostrado que la sobrecarga de hierro provoca la activación de las células estrelladas hepáticas (lipocitos) y un aumento de la síntesis de colágeno tipo I. Actualmente, se están estudiando los mecanismos de activación de las células estrelladas. La administración de antioxidantes a animales previene la fibrosis hepática, a pesar de la sobrecarga de hierro.

Otras enfermedades asociadas con una mayor acumulación de hierro

Deficiencia de transferrina

Se describe un caso en el que un niño con acumulación excesiva de hierro carecía de esta proteína transportadora de hierro. Los cambios hematológicos fueron compatibles con una deficiencia grave de hierro, mientras que los tejidos contenían un exceso de hierro. Los padres eran heterocigotos y el niño, homocigoto.

Sobrecarga de hierro causada por cáncer

Se cree que el cáncer bronquial primario, que produce ferritina anormal, puede causar un depósito excesivo de hierro en el hígado y el bazo.

Porfiria cutánea tardía

Se considera que la causa del aumento del contenido de hierro en el hígado en la porfiria cutánea tardía es su combinación con la heterocigosidad para el gen de la hemocromatosis.

Siderosis eritropoyética

La siderosis se combina con un nivel extremadamente alto de eritropoyesis. La hiperplasia de la médula ósea puede, de alguna manera, provocar la absorción de cantidades excesivas de hierro por la mucosa intestinal, lo cual continúa incluso con reservas significativas de hierro. El hierro se deposita inicialmente en los macrófagos del sistema reticuloendotelial y posteriormente en las células parenquimatosas del hígado, el páncreas y otros órganos.

Por lo tanto, la siderosis puede desarrollarse en enfermedades con hemólisis crónica, especialmente en la beta-talasemia, la anemia de células falciformes, la esferocitosis hereditaria y la anemia diseritropoyética hereditaria. El grupo de riesgo también incluye a los pacientes con anemia aplásica crónica. El desarrollo de siderosis es posible incluso en pacientes con anemia sideroblástica leve que no reciben transfusiones sanguíneas.

La siderosis se agrava con las transfusiones de sangre, ya que el hierro introducido con la sangre no puede eliminarse del organismo. Los signos clínicos de siderosis aparecen tras una transfusión de más de 100 unidades de sangre. La ferroterapia prescrita erróneamente aumenta la siderosis.

La siderosis se caracteriza clínicamente por un aumento de la pigmentación cutánea y hepatomegalia. En niños, el crecimiento y el desarrollo de las características sexuales secundarias se ralentizan. La insuficiencia hepática y la hipertensión portal manifiesta son poco frecuentes. Los niveles de glucosa en ayunas aumentan, pero los signos clínicos de diabetes se presentan en muy raras ocasiones.

Aunque se deposita relativamente poco hierro en el corazón, el daño miocárdico es el principal factor determinante del pronóstico, especialmente en niños pequeños. En los niños, los síntomas comienzan cuando se acumulan 20 g de hierro (100 unidades de transfusión sanguínea) en el organismo; cuando se acumulan 60 g, es probable la muerte por insuficiencia cardíaca.

El tratamiento de la siderosis es difícil. La necesidad de transfusiones sanguíneas disminuye tras la esplenectomía. Es casi imposible encontrar una dieta equilibrada con bajo contenido de hierro. La administración subcutánea de 2 a 4 g de deferoxamina en la pared abdominal anterior durante 12 horas mediante una bomba de jeringa portátil es eficaz. Sin embargo, debido a su elevado coste, este tratamiento solo está disponible para unos pocos niños con hemoglobinopatías. Se ha estudiado experimentalmente la posibilidad de tratamiento con quelantes de hierro orales.

siderosis bantú

Esta afección se presenta en personas de raza negra en Sudáfrica que consumen papilla fermentada en un ambiente ácido en ollas de hierro. Los alimentos ácidos y la desnutrición aumentan la absorción de hierro. En zonas rurales del África subsahariana, la siderosis aún se presenta debido a la tradición de beber cerveza elaborada en recipientes de acero. Estudios han demostrado que tanto factores genéticos (no HLA) como ambientales influyen en el grado de sobrecarga de hierro en estos pacientes.

cirrosis alcohólica

El aumento de la deposición de hierro en el hígado depende de muchos factores. Uno de los más comunes es la deficiencia de proteínas. Se observa un aumento de la absorción intestinal de hierro en pacientes con cirrosis hepática, independientemente de su etiología. En la cirrosis con colaterales portosistémicas pronunciadas, la absorción de hierro está ligeramente aumentada.

Las bebidas alcohólicas, especialmente el vino, contienen grandes cantidades de hierro. La pancreatitis crónica, que se desarrolla en el alcoholismo, aparentemente promueve una mayor absorción de hierro. La sobrecarga de hierro también puede ser causada por fármacos que contienen hierro y hemólisis, mientras que la hemorragia gastrointestinal la reduce.

La acumulación de hierro rara vez alcanza el grado característico de la hemocromatosis hereditaria. En la cirrosis alcohólica, la deficiencia de hierro se desarrolla poco después de sangrías repetidas, lo que indica solo un aumento moderado de su acumulación en el organismo. Histológicamente, se detectan signos de alcoholismo en el hígado junto con el depósito de hierro. La determinación del índice de hierro hepático permite distinguir la hemocromatosis temprana de la siderosis alcohólica. La aparición de métodos de diagnóstico basados en el análisis genético ayudará a establecer que algunos pacientes con siderosis alcohólica hepática pueden ser heterocigotos para la hemocromatosis hereditaria.

Siderosis por derivación portocava

Tras la aplicación de una derivación portosistémica, así como con el desarrollo espontáneo de anastomosis portosistémicas, es posible una rápida acumulación de hierro en el hígado. La derivación probablemente sea la causa de la mayor gravedad de la siderosis, que se observa a menudo en la cirrosis.

Hemodiálisis

Una sobrecarga significativa de hierro del hígado y del bazo durante el tratamiento de hemodiálisis puede ser causada por transfusiones de sangre y hemólisis.

La influencia del páncreas en el metabolismo del hierro

En pacientes con daño pancreático experimental, así como con fibrosis quística y pancreatitis calcificante crónica, se observó un aumento en la absorción y acumulación de hierro; en pacientes con fibrosis quística, aumentó la absorción de hierro inorgánico, pero no la del hierro unido a la hemoglobina. Esto sugiere la presencia de un factor en la secreción pancreática que puede reducir la absorción de hierro.

Hemocromatosis del recién nacido

La hemocromatosis neonatal es una enfermedad muy rara y mortal que se caracteriza por el desarrollo de insuficiencia hepática durante el período prenatal y una sobrecarga de hierro en el hígado y otros órganos parenquimatosos. Aún no se ha aclarado si esto se debe a un trastorno primario de la acumulación de hierro o si es el resultado de otra enfermedad hepática, fisiológicamente ya saturada de hierro. La hemocromatosis neonatal no está relacionada con la hemocromatosis hereditaria.

Hepatitis viral crónica

Casi la mitad de los pacientes con hepatitis B y C crónicas presentan niveles elevados de saturación de hierro de la transferrina y/o ferritina sérica. Actualmente, el único método fiable para diagnosticar la hemocromatosis hereditaria es la biopsia hepática, que permite detectar depósitos de hierro y determinar el índice de hierro hepático. Un alto contenido de hierro en el hígado reduce la eficacia del tratamiento con interferón-a para la hepatitis C crónica. Determinar la pertinencia de la sangría para mejorar la eficacia del tratamiento requiere estudios prospectivos.

Esteatohepatitis no alcohólica

Los parámetros del metabolismo del hierro plasmático estaban alterados en el 53% de aquellos con esteatohepatitis alcohólica, pero ninguno de ellos presentó hemocromatosis según el índice de hierro nocturno.

Acumulación excesiva de hierro asociada con aceruloplasminemia

La aceruloplasminemia es un síndrome muy poco frecuente causado por una mutación en el gen de la ceruloplasmina y acompañado de un depósito excesivo de hierro, principalmente en el cerebro, el hígado y el páncreas. Los pacientes desarrollan trastornos extrapiramidales, ataxia cerebelosa y diabetes mellitus.

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