Hemocromatosis

La hemocromatosis ( cirrosis del hígado , diabetes de bronce) es una enfermedad hereditaria caracterizada por una mayor absorción de hierro en el intestino y el depósito en órganos y tejidos de pigmentos que contienen hierro (principalmente en forma de hemosiderina) con el desarrollo de fibrosis. Además de la hemocromatosis hereditaria (idiopática, primaria), también existe una secundaria, que se desarrolla en el contexto de ciertas enfermedades.

Esta enfermedad se describió por primera vez en 1886 como diabetes de bronce. La hemocromatosis hereditaria es un trastorno metabólico autosómico recesivo en el que hay una mayor absorción de hierro en el intestino durante muchos años. En los tejidos se acumula una cantidad excesiva de hierro, que puede alcanzar los 20-60 g. Si se retienen diariamente en los tejidos 5 mg de hierro consumidos con los alimentos, se necesitarán unos 28 años para acumular 50 g.

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Causas hemocromatosis

Actualmente, se ha demostrado el papel de los factores genéticos en el desarrollo de la hemocromatosis idiopática. La prevalencia del gen de la hemocromatosis hereditaria (se localiza en el brazo corto del cromosoma VI y está estrechamente relacionado con la región de antígenos del sistema de histocompatibilidad HLA) es del 0,03-0,07% con una frecuencia de heterocigosidad en la población europea de aproximadamente 10%. La hemocromatosis se desarrolla en 3-5 casos por cada 1000 portadores del gen hereditario de la hemocromatosis y se transmite de manera autosómica recesiva. Se ha establecido una relación entre la hemocromatosis hereditaria, un defecto enzimático congénito que conduce a la acumulación de hierro en los órganos internos, y los antígenos de histocompatibilidad del sistema HLA-A3, B7, B14, A11.

Mecanismos genéticos moleculares de la hemocromatosis.

Sheldon, en su monografía clásica, describió la hemocromatosis idiopática como un trastorno metabólico congénito. El descubrimiento de la relación genética de la hemocromatosis con los antígenos HLA permitió establecer que la herencia se produce de forma autosómica recesiva y que el gen se encuentra en el cromosoma 6. Entre la población blanca, la frecuencia de homocigosidad (enfermedad) es del 0,3%, la frecuencia de portadores heterocigotos es del 8 al 10%.

El vínculo genético con HLA-A es estable, la tasa de recombinación es 0.01 (1%). Por lo tanto, al principio, se buscó el gen defectuoso que regula la absorción de hierro en el área del gen HLA-A, pero no se encontró allí. Los métodos de genética molecular han permitido obtener regiones de ADN ubicadas más cerca del telómero y revelar nuevos marcadores polimórficos. El estudio del desequilibrio de ligamiento utilizando estos marcadores mostró una relación de hemocromatosis con D ₆ S ₁₀₅  y D ₆ S ₁₂₆₀. Otros estudios en esta dirección y análisis de haplotipos sugieren que el gen está ubicado entre D ₆ S ₂₂₃₈  y D ₆ S ₂₂₄₁, 3-4 megabases desde HLA-A hacia el telómero. Una búsqueda cuidadosa en una región de 250 kilobase ubicada entre estos marcadores reveló un nuevo gen, denominado HLA-H. Una mutación de este gen (Cis282Tyr) ocurre en los cromosomas de pacientes con hemocromatosis en el 85% de los casos, mientras que en los cromosomas de control su frecuencia fue del 3%. El 83% de los pacientes con hemocromatosis eran homocigotos para esta mutación.

El supuesto gen de la hemocromatosis es homólogo al HLA y la mutación parece afectar una región funcionalmente importante. Sin embargo, queda por estudiar la proteína codificada por este gen, su papel en el metabolismo del hierro, y así confirmar que este gen es un gen de la hemocromatosis. Previamente, la relación entre los antígenos HLA y el metabolismo del hierro se comprobó solo en ratones con deficiencia de beta ₂ -microglobulina, en los que el hierro se acumulaba por un mecanismo desconocido en los órganos parenquimatosos.

Los estudios han demostrado que en aproximadamente el 50 % de los casos, los cromosomas con un gen defectuoso que causa hemocromatosis contienen el mismo conjunto de alelos marcadores entre HLA-A y D ₆ S1 ₂ 60, que rara vez se encuentra en personas sin hemocromatosis. Fue nombrado haplotipo genérico. Se cree que es el haplotipo de la primera persona en desarrollar hemocromatosis y que contiene el gen mutado descrito recientemente. La comparación del haplotipo con el grado de acumulación de hierro mostró que el haplotipo genérico se combina con un depósito de hierro en exceso más pesado. Además, los resultados de la determinación del nivel de hierro sugieren que los heterocigotos pueden estar protegidos de la deficiencia de hierro. Esto puede proporcionar una mayor supervivencia y explica por qué la hemocromatosis es una de las enfermedades más comunes asociadas con una sola mutación genética.

Dado que la hemocromatosis está estrechamente relacionada con los antígenos HLA, su serotipificación es importante para la detección temprana (antes de la acumulación de hierro) de la hemocromatosis en los hermanos del paciente. Sin embargo, en el futuro, el análisis de mutaciones del gen de la hemocromatosis reemplazará este estudio.

• Heterocigotos

Una cuarta parte de los heterocigotos muestra un ligero aumento en el hierro sérico, pero sin acumulación excesiva de hierro ni daño tisular. Sin embargo, esto puede suceder si los heterocigotos también padecen otras enfermedades acompañadas de trastornos del metabolismo del hierro, por ejemplo, anemia hemolítica.

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Patogenesia

Hasta la fecha, no se han identificado anomalías estructurales de la ferritina o transferrina en la hemocromatosis hereditaria. Sin embargo, se ha establecido una violación del proceso de bloqueo de los receptores de transferrina en el duodeno (pero no en el hígado). El gen defectuoso se encuentra en el cromosoma 6, lo que permite excluir el defecto primario en las subunidades de ferritina expresadas por genes ubicados en el cromosoma 11 (subunidad H) y 19 (subunidad L), la transferrina y su receptor expresado por genes en el cromosoma 3, y una proteína reguladora, cuyo gen se localizó en el cromosoma 9. Si se demuestra que el gen ubicado en el cromosoma 6 es responsable de la aparición de hemocromatosis, la descripción de la proteína codificada por él permitirá una nueva mirada a la regulación de metabolismo del hierro.

En la hemocromatosis idiopática, el defecto funcional primario es una desregulación de la captación de hierro por las células de la mucosa gastrointestinal, lo que conduce a una absorción irrestricta de hierro, seguida de un depósito excesivo del pigmento hemosiderina que contiene hierro en el hígado, páncreas, corazón y testículos. Y otros órganos (sin "limitación de la absorción"). Esto provoca la muerte de elementos funcionalmente activos y el desarrollo del proceso esclerótico. Hay síntomas clínicos de cirrosis hepática, diabetes mellitus, miocardiopatía metabólica.

El cuerpo de una persona sana contiene 3-4 g de hierro, con hemocromatosis - 20-60 g. Esto se debe al hecho de que con la hemocromatosis se absorben aproximadamente 10 mg de hierro al día, mientras que en un adulto sano es de aproximadamente 1,5 mg. (máximo 2 mg). Por lo tanto, alrededor de 3 g de exceso de hierro se acumulan en el cuerpo de un paciente con hemocromatosis por año. Es por eso que los principales signos clínicos de la hemocromatosis aparecen aproximadamente 7-10 años después del inicio de la enfermedad.

La hemocromatosis secundaria se desarrolla con mayor frecuencia con cirrosis del hígado, abuso de alcohol y una nutrición proteica inadecuada.

Con la cirrosis del hígado, disminuye la síntesis de transferrina, que se une al hierro en la sangre y lo entrega a la médula ósea (para la eritropoyesis), a los tejidos (para la actividad de las enzimas respiratorias de los tejidos) y al depósito de hierro. Con la falta de transferrina, hay una acumulación de hierro que no se usa para el metabolismo. Además, con la cirrosis del hígado, se interrumpe la síntesis de ferritina, que es una forma de depósito de hierro.

El abuso de alcohol conduce a una mayor absorción de hierro en el intestino, lo que contribuye a la aparición más rápida de los síntomas de hemocromatosis hereditaria o daño hepático y al desarrollo de una forma secundaria de la enfermedad.

La presencia de anastomosis en el sistema portal potencia el depósito de hierro en el hígado.

Con anemia refractaria al hierro (sideroachrsistic) y talasemia mayor, el hierro absorbido no se utiliza, resulta excesivo y se deposita en el hígado, miocardio y otros órganos y tejidos.

Patomorfología de la hemocromatosis

Dondequiera que se deposite hierro, desencadena una reacción tisular en forma de fibrosis.

En el  hígado  en estadios iniciales, solo se puede observar fibrosis de las zonas portales con depósito de hierro en los hepatocitos periportales y, en menor medida, en las células de Kupffer. Luego, los tabiques fibrosos rodean grupos de lóbulos y nodos de forma irregular (una imagen que se asemeja a  una hoja de acebo). La arquitectura del hígado se conserva parcialmente, aunque como resultado, se desarrolla una cirrosis nodular grande. Los cambios grasos no son característicos, el contenido de glucógeno en los hepatocitos es normal.

Los pacientes con cirrosis hepática con áreas libres de hierro tienen un mayor riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular.

En el  páncreas  se detecta fibrosis y degeneración parenquimatosa con depósitos de hierro en células acinares, macrófagos, islotes de Langerhans y en tejido fibroso.

Se desarrollan cambios pronunciados en el músculo  cardíaco,  en cuyas fibras hay acumulaciones de pigmento que contiene hierro. La degeneración de las fibras es infrecuente y a menudo se observa un endurecimiento de las arterias coronarias.

Los depósitos de hierro no se pueden detectar en el bazo, la médula ósea y el epitelio duodenal. Por lo general, está ausente  en el cerebro  y el  tejido nervioso.

La atrofia de la epidermis puede causar un adelgazamiento significativo de la  piel. Los folículos pilosos y las glándulas sebáceas no se expresan. Es característico un aumento en el contenido de melanina en la capa basal. En la epidermis, el hierro suele estar ausente, pero se encuentra en sus capas profundas, especialmente en la basal.

El depósito de hierro y la fibrosis se encuentran  en las glándulas endocrinas,  incluida la corteza suprarrenal, la glándula pituitaria anterior y la glándula tiroides.

Los huevos son pequeños y de textura suave. Muestran atrofia del epitelio embrionario sin depósito de hierro, fibrosis intersticial y se encuentra hierro en las paredes de los capilares.

• Vínculo con el alcoholismo

El alcoholismo ocurre a menudo en pacientes con manifestaciones clínicas de hemocromatosis, pero rara vez en familiares con un curso asintomático de la enfermedad. El abuso de alcohol puede acelerar la acumulación de hierro en personas con predisposición genética a la hemocromatosis. En pacientes con hemocromatosis, el consumo de alcohol empeora el daño hepático. En un experimento con daño hepático por alcohol, la adición de hierro a los alimentos provocó cirrosis.

Síntomas hemocromatosis

La mayoría de los hombres sufren de hemocromatosis (la proporción de hombres y mujeres es de 20: 1), los síntomas detallados de la hemocromatosis aparecen a la edad de 40-60 años. La menor incidencia de la enfermedad en las mujeres se debe al hecho de que las mujeres pierden hierro a través de la sangre menstrual dentro de los 25 a 35 años. El exceso de hierro en las mujeres se elimina durante la menstruación y el embarazo. En las mujeres con hemocromatosis, la menstruación suele estar ausente (pero no siempre) o es escasa, o hay antecedentes de histerectomía o posmenopausia prolongada (durante muchos años). Se describen observaciones de hemocromatosis familiar, en las que persistió la menstruación en 2 mujeres pertenecientes a diferentes generaciones. También se ha descrito hemocromatosis juvenil familiar. En los hombres, los síntomas de la hemocromatosis aparecen a una edad más temprana que en las mujeres.

La hemocromatosis rara vez se diagnostica en pacientes menores de 20 años, la mayoría de las veces se detecta entre las edades de 40 y 60 años. En los niños, la enfermedad de la hemocromatosis es más aguda y se manifiesta por pigmentación de la piel, trastornos endocrinos y daño cardíaco.

Los síntomas clásicos de la hemocromatosis: letargo, apatía, pigmentación de la piel, agrandamiento del hígado, disminución de la actividad sexual, caída del cabello en áreas de crecimiento secundario del cabello, a menudo diabetes mellitus.

La posibilidad de hemocromatosis debe considerarse en todos los casos de hepatomegalia asintomática en un hombre con parámetros bioquímicos de función hepática prácticamente normales. Dada la alta frecuencia de heterocigotos en la población, creemos que la enfermedad se desarrolla con más frecuencia de la que se diagnostica. Desde que aparecen los primeros síntomas hasta que se establece el diagnóstico, transcurren una media de 5-8 años.

Los principales síntomas de la hemocromatosis:

1. La pigmentación de la piel (melasma) se observa en el 52-94% de los pacientes. Es causada por el depósito de pigmentos sin hierro (melanina, lipofuscina) y hemosiderina en la epidermis. La gravedad de la pigmentación depende de la duración de la enfermedad. La piel tiene un color ahumado, bronceado, grisáceo, más notorio en las zonas abiertas del cuerpo (cara, manos), en zonas previamente pigmentadas, en las axilas, en la zona genital.
2. Se  observa un hígado agrandado en el 97% de los pacientes en la etapa avanzada de la enfermedad, el hígado es denso, a menudo doloroso.

En el 37% de los casos, hay dolores abdominales, generalmente sordos, acompañados de dolor en el hígado. Sin embargo, el dolor a veces es tan intenso que simula un abdomen agudo y puede colapsar y provocar una muerte súbita. El mecanismo de estas manifestaciones clínicas no está claro. Se atribuye cierto papel a la liberación de ferritina del hígado, que tiene propiedades vasoactivas.

Los signos de insuficiencia hepatocelular suelen estar ausentes y la ascitis es rara. El bazo se puede palpar, pero rara vez alcanza un tamaño significativo. El sangrado de las venas varicosas del esófago no es común.

El cáncer de hígado primario se desarrolla  en el  15-30% de los pacientes con cirrosis. Puede diagnosticarse en las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad, especialmente en pacientes de edad avanzada. Debe sospecharse cuando el estado del paciente empeora, acompañado de un rápido agrandamiento del hígado, dolor abdominal y ascitis. Posible aumento de los niveles séricos de alfa-fetoproteína

4. Desordenes endocrinos.

Aproximadamente dos tercios de los pacientes desarrollan manifestaciones clínicas de diabetes, que pueden complicarse con nefropatía, neuropatía, enfermedad vascular periférica y retinopatía proliferativa. En algunos pacientes, la diabetes se puede tratar fácilmente; en otros, incluso grandes dosis de insulina no tienen ningún efecto. El desarrollo de diabetes puede ser promovido por predisposición hereditaria, cirrosis del hígado, que conduce a una intolerancia a la glucosa, daño directo al páncreas por depósitos de hierro.

En aproximadamente dos tercios de los pacientes, existe una disfunción de la glándula pituitaria de diversa gravedad. Puede ser causado por el depósito de hierro en la glándula pituitaria anterior y no depende de la gravedad del daño hepático o del grado de trastorno del metabolismo del hierro. Las células que producen hormonas gonadotrópicas se ven afectadas selectivamente, lo que se manifiesta en una disminución del nivel basal de prolactina y hormona luteinizante en el suero y una respuesta reducida a la administración de la ingesta de tiro- y gonadotropina y clomifeno. La insuficiencia de la función gonadotrópica de la glándula pituitaria conduce a atrofia testicular, impotencia, pérdida de la libido, atrofia de la piel y caída del cabello en áreas de crecimiento secundario del cabello. El nivel de testosterona con la introducción de gonadotropinas aumenta, lo que indica la sensibilidad conservada de los testículos a estas hormonas.

Menos común es el panhipopituitarismo con hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal.

5. Insuficiencia cardiaca.

La miocardiopatía se  acompaña de un agrandamiento del corazón, alteraciones del ritmo y el desarrollo gradual de insuficiencia cardíaca resistente al tratamiento con glucósidos cardíacos. El 35% de los pacientes con hemocromatosis mueren por insuficiencia cardíaca congestiva.

Los cambios en el ECG en el momento del diagnóstico se observan en el 88% de los pacientes con hemocromatosis hereditaria. A veces, especialmente en pacientes jóvenes, la enfermedad puede manifestarse primero como signos de insuficiencia cardíaca. El daño cardíaco se caracteriza por insuficiencia progresiva de las secciones correctas, alteraciones del ritmo y, a veces, conduce a la muerte súbita. Puede parecerse a una pericarditis constrictiva o una miocardiopatía. El corazón suele ser esférico. "Corazón de hierro" es un corazón débil.

La disfunción del corazón se asocia principalmente con el depósito de hierro en el miocardio y el sistema de conducción.

6. El síndrome de malabsorción metabólica  es causado por la disfunción del intestino delgado y el páncreas debido al depósito de pigmento que contiene hierro en estos órganos.
7. Artropatía

Aproximadamente dos tercios de los pacientes desarrollan una artropatía característica que afecta a las articulaciones metacarpofalángicas. Las articulaciones de la cadera y la muñeca también pueden verse afectadas. La artropatía puede ser la primera manifestación de hemocromatosis y está causada por una sinovitis aguda causada por el depósito de cristales de pirofosfato de calcio. El examen de rayos X revela un cuadro de osteoartritis hipertrófica, condrocalcinosis de los meniscos y cartílago articular.

Los síntomas de la hemocromatosis pueden manifestarse durante mucho tiempo (15 años o más), con el desarrollo de cirrosis hepática, la esperanza de vida no supera los 10 años. Con la hemocromatosis secundaria, la esperanza de vida es más corta.

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Formas

1. Hemocromatosis hereditaria (idiopática, primaria).
2. Hemocromatosis secundaria, formas:
   1. Después de la transfusión (para la anemia crónica, en cuyo tratamiento se utilizan transfusiones de sangre durante mucho tiempo).
   2. Alimentaria (hemocromatosis de la tribu africana bantú debido a la ingesta excesiva de hierro con alimentos y agua; cirrosis alcohólica del hígado; probablemente enfermedad de Kashin-Beck, etc.).
   3. Metabólico (alteración del metabolismo del hierro en talasemia B intermedia, en pacientes con cirrosis hepática con desarrollo o imposición de una anastomosis portocava, con bloqueo del conducto pancreático, porfiria cutánea, etc.).
   4. Origen mixto (talasemia mayor, algunos tipos de anemia diserigropoyética: refractaria al hierro, sideroacresética, sideroblástica).

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Diagnostico hemocromatosis

• Datos de laboratorio para hemocromatosis

1. Hemograma completo: signos de anemia (no en todos los pacientes), aumento de la VSG.
2. Análisis de orina general: son posibles proteinuria moderada, urobilinuria, glucosuria; la excreción de hierro en la orina aumenta a 10-20 mg por día (la norma es hasta 2 mg / día).
3. Análisis de sangre bioquímico: el nivel de hierro sérico es más de 37 μmol / l, la ferritina sérica es más de 200 μmol / l, el porcentaje de saturación de transferrina con hierro es más del 50%, un aumento de ALT, gammaglobulinas, prueba de timol, intolerancia a la glucosa o hiperglucemia.
4. Disminución de los niveles sanguíneos de 11-OCS, 17-OCS, sodio, cloruros, hidrocortisona, disminución de la excreción urinaria diaria de 17-OCS, 17-KS, disminución de los niveles de hormonas sexuales en sangre y orina.
5. Punción esternal: el punteado tiene un alto contenido en hierro.
6. En biopsias de la piel - depósito excesivo de melanina, en biopsias del hígado - depósito de hemosiderina, lipofuscina, una imagen de cirrosis micronodular del hígado. Según los datos de la investigación, el contenido de hierro en el hígado en la hemocromatosis primaria aumenta casi 40 veces en comparación con la norma, y de 3 a 5 veces en la hemocromatosis secundaria.
7. Prueba de desferal: basada en la capacidad de desferal para unir ferritina de hierro y hemosiderina y eliminarla del cuerpo. La prueba se considera positiva si, después de la administración intramuscular de 0,5-1 g de desferal por día, se excretan más de 2 mg de hierro en la orina.
8. F suero erritin

La ferritina es la principal proteína celular que almacena hierro. Normalmente, la ferritina sérica contiene pequeñas cantidades de hierro y se desconoce su función. Su concentración es proporcional a las reservas de hierro del organismo. Sin embargo, tiene un valor diagnóstico solo con un exceso de hierro sin complicaciones y no permite diagnosticar de manera confiable la etapa precirrótica de la hemocromatosis. Los valores normales no excluyen la acumulación excesiva de hierro. Este indicador se puede usar para monitorear la efectividad del tratamiento.

Con la necrosis severa de los hepatocitos, el nivel de ferritina sérica aumenta debido a su liberación de las células hepáticas. Además, en algunos cánceres se observan niveles elevados de ferritina sérica.

9. Biopsia de hígado por punción

La biopsia por punción del hígado es el mejor método para confirmar el diagnóstico y también le permite determinar la gravedad de la fibrosis o cirrosis del hígado y el grado de acumulación de hierro. La cantidad de hierro en la muestra de biopsia se correlaciona con el almacenamiento total de hierro en el cuerpo. La biopsia por punción puede ser difícil con hígado fibrosado denso, pero si se obtiene una biopsia, puede revelar una cirrosis pigmentaria característica.

Las secciones de hígado se tiñen con reactivo de Perls. El grado de acumulación de hierro se evalúa visualmente (de 0 a 4+) dependiendo del porcentaje de células parenquimatosas teñidas (0-100%). La cantidad de hierro también se determina mediante métodos químicos. Si no hay una muestra fresca, puede examinar el tejido incrustado en el bloque de parafina. Conociendo el contenido de hierro (en microgramos o micromoles por 1 g de peso seco), se calcula el índice de hierro hepático (el contenido de hierro en micromoles por 1 g de peso seco, dividido por la edad en metas). En pacientes con hemocromatosis, el contenido de hierro en el hígado depende de la edad. Se ha demostrado que el índice de hierro hepático permite diferenciar homocigotos (índice superior a 1,9) de heterocigotos (índice inferior a 1,5) y pacientes con hepatopatía alcohólica. Tanto los heterocigotos como los pacientes con enfermedad hepática alcohólica pueden experimentar un aumento en los niveles de ferritina y / o porcentaje de saciedad.

En ausencia de otra patología (por ejemplo, sobrecarga de hierro causada por transfusiones de sangre, alcoholismo, hepatitis C viral, enfermedades de la sangre), la siderosis moderada y grave (de 3+ a 4+) indica hemocromatosis hereditaria. Para confirmar el diagnóstico, la cantidad de hierro se determina mediante métodos químicos y el índice de hierro hepático. En caso de siderosis leve (de 1+ a 2+) o la presencia de alguna enfermedad concomitante (alcoholismo, hepatitis viral C), para excluir la hemocromatosis hereditaria, es necesario determinar el índice de hierro hepático.

Sin embargo, en pacientes con sobrecarga de hierro inducida por transfusión de sangre, este índice no tiene valor diagnóstico.

No es necesaria una biopsia de hígado para controlar la deficiencia de hierro durante el tratamiento. Es suficiente determinar los parámetros del metabolismo del hierro sérico.

• Datos instrumentales

1. Ecografía y exploración de radioisótopos: agrandamiento del hígado, páncreas, cambios difusos en ellos, esplenomegalia.
2. FEGDS: con el desarrollo de cirrosis hepática, se revelan las venas varicosas del esófago y el estómago.
3. Ecocardiografía: aumento del tamaño del corazón, disminución de la función contráctil del miocardio.
4. ECG: cambios difusos en el miocardio (disminución de la onda T, intervalo ST), alargamiento del intervalo QT, alteraciones del ritmo cardíaco.
5. Con la tomografía computarizada por emisión de fotón único (TC), el grado de atenuación de la señal por parte del hígado se correlaciona con el nivel de ferritina sérica, pero este método de investigación no revela una sobrecarga del hígado con hierro en los casos en que su contenido es inferior a 5 veces la norma (40% de los pacientes).

La precisión de la determinación se mejora significativamente con CT usando dos niveles de energía.

El hierro, que es un agente de contraste paramagnético de origen natural, puede detectarse mediante resonancia magnética. Con sobrecarga de hierro, el tiempo de relajación se reduce significativamente cuando se examina en el modo T2.

Aunque la TC y la RM pueden detectar una sobrecarga de hierro significativa, no determinan con precisión su concentración en el hígado.

Diagnóstico diferencial

En la cirrosis no asociada con hemocromatosis hereditaria (por ejemplo, enfermedad hepática alcohólica y hepatitis C viral), los niveles séricos de hierro y ferritina y la saturación de transferrina con hierro a veces pueden aumentar. El cuadro clínico tampoco siempre permite hacer un diagnóstico, ya que a menudo se encuentra la combinación de diabetes mellitus con cirrosis hepática y los pacientes con cirrosis pueden experimentar impotencia, disminución de la vellosidad y pigmentación de la piel. Sin embargo, en la hemocromatosis, las manifestaciones de insuficiencia de las células hepáticas suelen ser mínimas. Todas las dudas se resuelven con una biopsia de hígado. Aunque los pacientes alcohólicos a menudo (57%) tienen siderosis hepática, rara vez es significativa (7%). La determinación del índice de hierro hepático permite diferenciar la hemocromatosis hereditaria (en la que el índice es superior a 1,9) y otras causas de acumulación excesiva de hierro en el hígado.

Tratamiento hemocromatosis

El hierro se puede eliminar mediante sangrías; al mismo tiempo, se extraen hasta 130 mg por día de las reservas de tejido. La regeneración de la sangre ocurre extremadamente rápido, la síntesis de hemoglobina se acelera de 6 a 7 veces en comparación con la norma. Es necesario eliminar grandes volúmenes de sangre, ya que solo se excretan 250 mg de hierro de 500 ml de sangre y los tejidos contienen 200 veces más. Dependiendo del stock original, es necesario retirar de 7 a 45 g de hierro. La sangría de 500 ml se realiza una vez por semana, y con el consentimiento del paciente, 2 veces por semana hasta que los niveles de hierro y ferritina en el suero, así como el grado de saturación de transferrina con hierro, disminuyan al límite inferior. De la norma. La esperanza de vida promedio de los pacientes que fueron tratados con sangrías resultó ser significativamente más larga que la de los pacientes que no produjeron sangrías, y ascendió a 8,2 y 4,9 años, respectivamente, y la mortalidad durante 5 años - 11 y 67%, respectivamente. La sangría ayuda a mejorar el bienestar y a aumentar el peso corporal. Disminuye la pigmentación y la hepatoesplenomegalia. Se mejoran los indicadores bioquímicos de la función hepática. Algunas personas reciben un mejor tratamiento para la diabetes. El curso de la artropatía no cambia. La gravedad de la insuficiencia cardíaca puede disminuir. Si la enfermedad en los hombres se diagnostica antes de los 40 años, la flebotomía puede provocar un debilitamiento de las manifestaciones del hipogonadismo. Se describen 2 observaciones, cuando los pacientes con hemocromatosis con biopsias repetidas en el curso del tratamiento revelaron el desarrollo inverso de la cirrosis. Esto, aparentemente, se explica por el tipo de fibrosis en la hemocromatosis, en la que se conserva la arquitectura hepática.

La tasa de acumulación de hierro varía de 1.4 a 4.8 mg / día, por lo tanto, luego de la normalización del nivel de hierro, para evitar su acumulación, es necesario realizar sangrías cada 3 meses con la extracción de 500 ml de sangre. Es imposible encontrar una dieta baja en hierro.

La atrofia gonadal se puede tratar con reemplazo intramuscular de preparaciones de testosterona de acción prolongada. Las inyecciones de gonadotropina coriónica humana pueden aumentar el volumen testicular y el recuento de espermatozoides.

Para tratar la diabetes, además de la dieta, se prescribe insulina si es necesario. En algunas personas, la diabetes no se puede corregir.

Las complicaciones del corazón no responden bien al tratamiento convencional, pero pueden revertirse con la sangría.

• Trasplante de hígado

La tasa de supervivencia después del trasplante de hígado para la hemocromatosis hereditaria es más baja que para otras enfermedades (53% versus 81% después de 25 meses). La mala supervivencia se asocia con complicaciones cardíacas y sepsis, lo que destaca la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.

Al observar pacientes con hemocromatosis que se sometieron a un trasplante de hígado sano y pacientes con otras patologías que recibieron trasplantes de hígado de donantes con hemocromatosis no diagnosticada, no fue posible establecer si el hígado es el sitio de un defecto metabólico.

• Examen de familiares para la detección temprana de hemocromatosis.

Para un tratamiento temprano (antes de que se desarrolle daño tisular), es importante examinar a la familia inmediata del paciente, especialmente a los hermanos. Los niveles normales de hierro y ferritina sérica y la saturación de transferrina se corresponden con las reservas normales de hierro. La prueba de detección de hemocromatosis, basada en una combinación de mayor saturación de transferrina (más del 50%) y niveles séricos de ferritina (más de 200 μg / L en hombres y 150 μg / L en mujeres) en homocigotos jóvenes, tiene una sensibilidad de 94 %, y especificidad igual al 86%. Si los valores elevados de al menos uno de estos indicadores persisten durante mucho tiempo, está indicada una biopsia de hígado con la determinación del contenido y el índice de hierro hepático. Cuando se confirma el diagnóstico de hemocromatosis (homocigosidad) en un familiar, debe tratarse con sangría incluso en ausencia de síntomas.

La enfermedad también se puede detectar comparando el serotipo HLA-A de los familiares y del paciente. Los hermanos y hermanas de un paciente que tiene el mismo serotipo tienen un mayor riesgo de desarrollar hemocromatosis. En un futuro no muy lejano, será posible realizar análisis de mutaciones en lugar de tipificar HLA. Los heterocigotos no desarrollan una sobrecarga progresiva de hierro.

El riesgo de desarrollar hemocromatosis en los hijos del paciente es pequeño, ya que la probabilidad de que el segundo padre sea heterocigoto (portador) es de aproximadamente 1:10. Sin embargo, para la detección precoz de la sobrecarga de hierro en todos los adolescentes, es necesario medir los niveles séricos de hierro y ferritina y el grado de saturación de transferrina con hierro. Cuando se identifique con precisión el gen defectuoso responsable del desarrollo de la hemocromatosis, será posible diagnosticar la enfermedad mediante el análisis de mutaciones.

• Encuesta masiva

La determinación masiva del grado de saturación de transferrina con hierro en representantes de la raza caucásica para identificar pacientes con hemocromatosis hereditaria resultó ser económicamente rentable. También se justifica una encuesta por muestreo de la población. Entre los pacientes ingresados en la consulta reumatológica, se encontró hemocromatosis hereditaria en el 1,5%. Otro aspecto positivo del estudio fue la identificación de deficiencia de hierro en el 15% de los pacientes.

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Pronóstico

El pronóstico de la hemocromatosis está determinado en gran medida por el grado y la duración de la sobrecarga de hierro. Por tanto, el diagnóstico y el tratamiento precoces son fundamentales.

La enfermedad no afecta la esperanza de vida si el tratamiento se inicia en la etapa precirrótica, antes del inicio de la diabetes mellitus y si se mantienen los niveles normales de hierro con la sangría. Es importante tener esto en cuenta al asegurar la vida de estos pacientes.

La insuficiencia cardíaca empeora el pronóstico y los pacientes no tratados con esta complicación rara vez viven más de un año. El signo terminal en estos pacientes rara vez es insuficiencia hepática o hemorragia de las venas varicosas del esófago.

El pronóstico en pacientes con hemocromatosis es mejor que en pacientes con cirrosis alcohólica que han dejado de beber alcohol. Sin embargo, la gravedad de la enfermedad en pacientes con hemocromatosis se agrava significativamente si abusan del alcohol.

El riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular en pacientes con hemocromatosis en presencia de cirrosis hepática aumenta unas 200 veces y no disminuye cuando el hierro se excreta del cuerpo. En una pequeña proporción de pacientes con hemocromatosis (alrededor del 15%), el carcinoma hepatocelular se desarrolla en ausencia de cirrosis, es decir, con una frecuencia similar a la incidencia del carcinoma hepatocelular por otras causas.

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