Extirpación uterina vaginal

La histerectomía vaginal puede ser sencilla y bastante compleja si se realiza sin prolapso de las paredes vaginales y sin insuficiencia muscular del suelo pélvico. El postoperatorio tras la cirugía vaginal suele ser más sencillo que tras una laparotomía de la pared abdominal.

Existen las siguientes contraindicaciones para la extirpación vaginal del útero:

1. el tamaño del tumor uterino correspondiente a un embarazo de más de 2 semanas;
2. repetir laparotomía en los casos en que se puedan esperar adherencias significativas en la cavidad abdominal;
3. la necesidad de revisión de la cavidad abdominal;
4. patología combinada, es decir, la presencia, además de un tumor uterino, de un tumor ovárico de tamaño significativo.

Tras el tratamiento adecuado, se insertan un espéculo y un elevador en la vagina. Se sujeta el cuello uterino con dos pinzas de forma que la pinza sujete simultáneamente los labios anterior y posterior. A continuación, se sustituye el espéculo con forma de cuchara por un espéculo tipo Doyen. Se insertan elevadores laterales en la vagina.

Se realiza una incisión circular en la vagina, en el borde de su transición al cuello uterino, y se separa hacia arriba utilizando métodos romos y cortantes. Se aplican pinzas a los ligamentos cardinales, se cruzan y se ligan. Las ligaduras se fijan con pinzas. Tras cruzar los ligamentos cardinales, el útero se vuelve más flexible. Al tirar de él hacia abajo por el cuello uterino, se separa la vejiga urinaria hasta el pliegue vesicouterino. Se abre el fórnix vaginal posterior. Tras abrir este último, con una tensión descendente constante sobre el útero, se cruzan sucesivamente los tejidos directamente en las superficies laterales del útero y este se retira gradualmente de la cavidad abdominal. Una vez alcanzada la movilidad suficiente del útero, se abre el pliegue vesicouterino, se aplica una sutura y se fija con una pinza. Se sujeta la parte inferior del útero con pinzas de punta redonda y se disloca en la herida, tras lo cual se accede a los ligamentos redondos del útero, los ligamentos propios de los ovarios y las trompas de Falopio. Se les aplican pinzas, se cortan y se ligan. Al tirar del útero hacia sí mismo y hacia abajo, se aplican pinzas a los vasos uterinos. Estos vasos se cortan y se ligan. Se extirpa el útero.

Si es necesario extirpar los apéndices uterinos, se insertan espejos largos en la cavidad abdominal. Esto permite acceder a los ligamentos infundibulopélvicos, donde se aplican pinzas. Los ligamentos se cruzan y se ligan. Las ligaduras se sujetan con pinzas.

Tras la extirpación del útero, se sutura la herida de forma que los muñones del ligamento queden fuera del peritoneo. Para ello, se aplica la primera sutura a la izquierda, de forma que la aguja atraviese la pared vaginal, el peritoneo, los muñones del ligamento y el haz vascular, el peritoneo del saco rectouterino y la pared vaginal posterior. A continuación, se aplica la misma sutura para capturar únicamente las paredes vaginales. No se debe anudar el hilo para no complicar la aplicación de la sutura en el otro lado. Tras pasar los hilos a través de ambos lados, se deben anudar los nudos. Si las suturas se aplican correctamente, las paredes vaginales quedan conectadas. Los muñones del ligamento quedan entre el peritoneo y la pared vaginal, es decir, quedan peritonizados de forma fiable. Si es necesario, se puede aplicar una sutura adicional a la pared vaginal. No es necesario lograr una hermeticidad completa de la cavidad abdominal, ya que si hay secreción de la herida, esta se expulsa.