Perforación uterina

La perforación uterina es una lesión accidental del útero, una emergencia obstétrica poco frecuente pero peligrosa. Ocurre en aproximadamente 1 de cada 250 abortos (0,4%).

Los síntomas principales son: dolor abdominal bajo, sangrado vaginal abundante, distensión abdominal, náuseas, vómitos, escalofríos, fiebre y taquicardia. La ecografía confirma el diagnóstico.

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Causas perforación uterina

Entre las causas de sangrado intraabdominal, destaca la perforación del útero durante las manipulaciones médicas en su cavidad. Esto ocurre con mayor frecuencia durante un aborto inducido y la extracción de los restos del óvulo fecundado en mujeres con aborto espontáneo o criminal, pero también puede ocurrir durante el legrado diagnóstico de la mucosa uterina, la histeroscopia y la inserción de un anticonceptivo intrauterino.

El aborto inducido es la operación ginecológica más común. A pesar de su aparente simplicidad y rapidez, conlleva un gran riesgo, que los especialistas con experiencia conocen bien y los médicos noveles olvidan. La perforación de la pared uterina es una de las complicaciones más graves de esta operación. Su frecuencia oscila entre el 0,03 y el 0,5 %. Actualmente, estas cifras no solo no han disminuido, sino que incluso han aumentado ligeramente. Aparentemente, es imposible eliminar por completo esta complicación. Tras mejorar la cualificación del médico, limitar claramente el período de embarazo y elegir la técnica de intervención más racional, es imposible influir en factores de riesgo como la edad de la mujer, enfermedades previas del aparato reproductor, hipoplasia uterina, miomas, defectos del desarrollo, etc. Reconocer el papel fundamental de los cambios morfológicos en los tejidos de la pared uterina no debe tranquilizar al médico ni desarmarlo ante la fatal inevitabilidad de tal complicación. Por el contrario, debe llamar la atención del operador antes de cada intervención intrauterina. Si esto no evita la lesión, la máxima concentración ayuda al médico a reconocerla a tiempo.

La perforación uterina puede ocurrir en cualquier etapa de la operación: durante el sondaje uterino, la expansión del canal cervical o el vaciado de la cavidad. Se distingue entre perforaciones simples (sin daño a los órganos adyacentes) y perforaciones complicadas (con lesiones en los intestinos, el epiplón, la vejiga, los apéndices uterinos, etc.).

Las perforaciones uterinas causadas por una sonda uterina son raras (2-5%) y representan el menor peligro, ya que generalmente no están acompañadas de sangrado profuso ni lesiones en los órganos adyacentes. El trauma causado por dilatadores de Hegar es algo más frecuente (5-15%), la abertura de la perforación generalmente se localiza en la parte supravaginal del cuello uterino, el istmo y la parte inferior del cuerpo uterino. El sangrado intraabdominal o el hematoma entre las capas del ligamento ancho se observan con mucha más frecuencia. La perforación de la pared por dilatador de Hegar se ve facilitada por una curvatura excesiva del cuerpo uterino hacia adelante o hacia atrás, a la que el médico no prestó atención. La dilatación brusca y apresurada del canal cervical sin utilizar todos los dilatadores, incluso sin perforación del útero, puede contribuir a la traumatización de la capa muscular en el área del orificio cervical interno. Las rupturas del orificio cervical interno pueden ir acompañadas de un sangrado importante del canal cervical o dar lugar a consecuencias desfavorables a largo plazo: la formación de insuficiencia ístmico-cervical.

Las perforaciones uterinas más frecuentes (80-90%) y peligrosas se producen por manipulaciones con curetas y fórceps abortivos. En este caso, el orificio de perforación suele localizarse en la parte superior del útero (fondo, paredes anterior, posterior y laterales); la herida puede ser de gran tamaño y estar acompañada de sangrado profuso. El mayor peligro de la perforación uterina con curetas, y especialmente con fórceps abortivos, es el traumatismo en los órganos abdominales.

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Complicaciones y consecuencias

El riesgo de sufrir las consecuencias de una perforación uterina aumenta considerablemente si esta complicación no se detecta a tiempo. Mientras tanto, la atención minuciosa del médico a todas las manipulaciones durante el aborto elimina casi por completo la posibilidad de pasar por alto la perforación de la pared uterina o sus consecuencias.

Las complicaciones incluyen inflamación del revestimiento abdominal (peritonitis), lesión intestinal o de la vejiga, sangrado masivo (hemorragia) e infección (sepsis).

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Diagnostico perforación uterina

Se debe considerar la posibilidad de perforación uterina en casos en los que el instrumento se introduce repentinamente en la cavidad uterina, como si se cayera, sin encontrar resistencia en la pared uterina. En este punto, se recomienda encarecidamente detener todas las manipulaciones, congelar la cavidad uterina sin retirar el instrumento del útero e intentar palpar su extremo a través de la pared abdominal. Esta simple acción ayuda a diagnosticar la perforación en casi todos los casos. Si el aborto se realiza con anestesia local o de conducción, la posibilidad de perforación uterina se indica por un dolor agudo y repentino. Los casos complicados a veces se reconocen mediante la extracción del epiplón, el asa intestinal, el ovario, etc. del útero. Finalmente, la observación cuidadosa y atenta del estado de la mujer por parte del personal médico durante las primeras horas del postoperatorio ayuda a sospechar un traumatismo uterino no detectado en el momento del aborto. Los signos de aumento de la hemorragia interna o los síntomas peritoneales obligan al médico a realizar una exploración adecuada y a establecer el diagnóstico correcto.

En todos los casos de perforación uterina durante un aborto, se indica una laparotomía, una exploración minuciosa de todas las partes del útero y la revisión de los órganos pélvicos e intestinos adyacentes. Si se detecta un pequeño defecto en la pared uterina, el alcance de la operación se limita a la sutura de la herida tras la escisión de sus bordes. Primero, es necesario raspar la mucosa de la pared uterina a través del orificio de la perforación para evitar la salida de restos del óvulo.

En presencia de defectos grandes o múltiples en la pared con daño a los haces vasculares y formación de hematomas en el tejido parametral, es necesario realizar una amputación supravaginal y, en algunos casos, la extirpación del útero. El alcance de la operación también se amplía en casos de daño uterino en mujeres con mioma o adenomioma.

En caso de perforación uterina compleja, el ginecólogo puede encontrar lesiones menores en la vejiga, el intestino y el epiplón, que podrá tratar por sí solo. Sin embargo, al descubrir lesiones extensas en los órganos adyacentes de la pelvis pequeña o la cavidad abdominal, el ginecólogo está obligado a recurrir a la ayuda de especialistas adecuados.

Como suele ocurrir en la práctica médica, las situaciones extremas, especialmente las de origen iatrogénico, son más fáciles de prevenir que de eliminar sus consecuencias. La perforación uterina no es una excepción a esta regla.

Para evitar traumatismos en el útero durante un aborto artificial, es necesario:

• no realizar cirugía si el período de embarazo excede las 12 semanas;
• Es fundamental realizar un examen bimanual inmediatamente antes de la intervención para determinar con precisión el tamaño y la posición del útero;
• Es imprescindible aplicar pinzas de bala en los labios anterior y posterior del cuello uterino: esta sencilla técnica al bajar el cuello uterino asegura el enderezamiento del ángulo entre éste y el cuerpo del útero;
• en ningún caso se debe descuidar un sondaje cuidadoso, con cuya ayuda se determinan la longitud de la cavidad uterina y la dirección del canal cervical;
• Realice con cuidado la dilatación del canal cervical: hasta las 8 semanas de embarazo, es aconsejable utilizar un dilatador vibratorio; los dilatadores de Hegar deben insertarse siguiendo estrictamente la numeración; los cuellos uterinos rígidos deben prepararse mediante la administración preliminar de antiespasmódicos o prostaglandinas;
• la evacuación del óvulo fecundado en un período de gestación no superior a 8 semanas debe realizarse preferentemente mediante un dispositivo de succión al vacío; en algunos casos, utilizar una cureta y utilizar una pinza abortiva solo para retirar las partes desprendidas;
• realizar la operación bajo anestesia adecuada no sólo en beneficio de la mujer, sino también para crear condiciones favorables para el trabajo del médico.

La perforación uterina puede ocurrir durante el legrado diagnóstico realizado por sospecha de malignidad. En caso de daño profundo de la capa muscular por el proceso canceroso, la perforación se realiza sin mayor esfuerzo por parte del operador. Para una mejor orientación sobre el estado de la cavidad uterina, es preferible realizar un legrado diagnóstico antes de una histerografía o histeroscopia. La información obtenida permitirá obtener el raspado de tejido con precisión, máxima precaución y, lo que es igualmente importante, de forma ablástica.

La perforación uterina puede ser una complicación de la anticoncepción intrauterina. Con mayor frecuencia, ocurre inmediatamente después de la inserción del DIU, especialmente si se realiza inmediatamente después de un aborto. Sin embargo, la perforación de la pared uterina puede ocurrir espontáneamente. Según diversos autores, la frecuencia de las perforaciones varía considerablemente y depende del tipo de anticonceptivo. La frecuencia de las perforaciones uterinas depende en gran medida de la cualificación del médico.

La perforación uterina, incluso cuando ocurre al momento de la inserción del DIU, no siempre es fácil de reconocer. Existen las llamadas perforaciones silenciosas, que no se manifiestan de inmediato. Es aún más difícil diagnosticar la perforación espontánea o secundaria.

El médico debe considerar la posibilidad de perforación uterina si la mujer experimenta un dolor agudo durante la inserción del DIU. Esta complicación también puede sospecharse si los cólicos intensos persisten durante varios días después de la inserción del DIU. Se puede sospechar una perforación secundaria si la mujer se queja de un dolor leve y constante en la parte baja del abdomen, sin haber notado la expulsión del DIU, y el médico no detecta los hilos del DIU en la vagina.

Los signos clínicos de hemorragia interna son poco frecuentes. Los síntomas de peritonitis limitada o difusa aparecen bastante tarde. La exploración ginecológica interna no proporciona evidencia clara de perforación. Por lo tanto, los métodos modernos de diagnóstico con instrumental son de vital importancia: ecografía, histeroscopia y laparoscopia.

El diagnóstico preciso de la perforación uterina completa e incompleta causada por el DIU se puede realizar mediante ecografía. La perforación uterina incompleta se detecta mejor en la fase II del ciclo menstrual, cuando el eco uterino medio es claramente visible. Si el DIU sobrepasa el eco M, se observa una perforación uterina incompleta. La perforación completa se indica cuando el anticonceptivo se encuentra fuera del útero.

Tras confirmar la penetración del DIU en la cavidad abdominal, es necesario proceder a su extracción quirúrgica. Durante la operación, se examina cuidadosamente el útero y, según los cambios detectados, se decide si se debe extraer o preservar. El diagnóstico precoz de la perforación uterina y la intervención quirúrgica oportuna garantizan la seguridad del útero. La presencia prolongada del DIU en la cavidad abdominal provoca úlceras por presión, el desarrollo de un proceso inflamatorio y adherente, y obstrucción intestinal. Los cambios necróticos e inflamatorios en la pared uterina son una indicación directa para su extracción.

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Pronóstico

Si se conoce la causa de la perforación y se inicia el tratamiento a tiempo, el pronóstico es favorable.

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