Fístulas después de la radioterapia (fístulas post-radiación)

Una complicación particularmente grave de la radioterapia para tumores pélvicos malignos son las fístulas posradiación, que representan aproximadamente el 8% de todas las fístulas urogenitales. Las fístulas posradiación se forman en el 1-5% de los pacientes sometidos a radioterapia.

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Causas fístulas después de la radioterapia (fístulas post-radiación)

La incidencia de formación de fístulas aumenta con los ciclos repetidos de radioterapia. En la etiología de las complicaciones urológicas posradiación, influyen tanto el daño a los plexos vaginal y epigástrico como la presencia de enfermedades vasculares. Por ejemplo, los pacientes con diabetes mellitus e hipertensión desarrollan complicaciones posradiación más graves. A pesar de la creación de equipos modernos para radioterapia, el número de pacientes con diversas complicaciones posradiación, incluidas las fístulas urogenitales posradiación, sigue siendo significativo. La intervención quirúrgica también contribuye a la alteración del trofismo de los órganos urogenitales.

Por lo tanto, con el tratamiento combinado del cáncer de cuello uterino, el riesgo de fístulas urogenitales se cuadruplica. Estas complicaciones suelen presentarse tardíamente tras la finalización del tratamiento con radioterapia (en promedio, después de dos años), ya que los cambios tróficos que conducen a la formación de fístulas progresan lentamente.

Sin embargo, existen reportes en la literatura sobre la formación de fístulas 28 años después de finalizar la radioterapia e incluso 38 años después de finalizar la irradiación. Un período tan largo desde el momento de la irradiación hasta la formación de la fístula permite diferenciar las fístulas urogenitales por radiación de las fístulas tumorales primarias que ocurren inmediatamente después de la destrucción del tumor. Esto indica la participación de trastornos tróficos en la formación de fístulas urogenitales posradiación.

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Tratamiento fístulas después de la radioterapia (fístulas post-radiación)

La corrección quirúrgica se realiza una vez que el estado general del paciente se ha estabilizado y los tejidos de la zona fistulosa han adquirido propiedades plásticas. En este caso, la inflamación desaparece, las zonas necróticas se rechazan y las cicatrices se suavizan. Las fístulas postradiación se operan, en promedio, 7 meses después de finalizar la radioterapia o de la aparición de una recaída.

Es difícil cerrar las fístulas posradiación con los métodos estándar; el cirujano debe abordar la operación con creatividad. A menudo, los pacientes son operados varias veces. Por supuesto, cerrar una fístula recurrente es cada vez más difícil, ya que después de las operaciones previas, las cicatrices en los tejidos circundantes se vuelven extensas y densas, lo que dificulta el riego sanguíneo. Las operaciones repetidas no solo restauran la micción voluntaria, sino que también causan una disminución constante de la capacidad vesical, que ya está reducida en la mitad de los pacientes.

Para mejorar el trofismo tisular y reemplazar defectos extensos en fístulas posradiación, la mayoría de los métodos se basan en el uso de un colgajo pediculado cortado de tejidos no irradiados. SR Kovac et al. (2007) consideran que la fistuloplastia con almohadillas tisulares es el principal método de tratamiento quirúrgico de las fístulas urogenitales posradiación. Actualmente, muchos autores recomiendan el uso del colgajo de Martius para cerrar fístulas urogenitales posradiación.

Además, durante el tratamiento quirúrgico de las fístulas postradiación, se utilizan como juntas el músculo gracilis, el músculo recto abdominal, el peritoneo y el epiplón.

Se ha propuesto una modificación de la operación de Latsko para el tratamiento de fístulas vesicovaginales posradiación. La esencia del método propuesto reside en que, tras la mayor movilización posible de los tejidos vaginales y vesicales en la zona de la fístula, no se extirpan los bordes de esta última. Se aplican suturas invertidas de materiales sintéticos absorbibles al defecto de la pared vesical.

Si es técnicamente posible, se aplica una segunda hilera de suturas a los tejidos paravesicales. Las suturas se aplican al defecto vaginal de tal manera que las paredes vaginales anterior y posterior se suturan juntas por debajo de la zona de la fístula. Por ello, la operación se denominó "colpocleisis alta". Este método se utilizó para operar a 174 pacientes con fístulas vesicovaginales posradiación. Se obtuvieron resultados positivos en 141 (81%) mujeres.

En algunos casos, con una disminución significativa de la capacidad vesical y la afectación de las secciones pélvicas de los uréteres, la micción voluntaria se restablece de forma natural mediante trasplantes intestinales. Sin embargo, si la capacidad vesical se pierde irremediablemente o existen defectos extensos en el fondo vesical y no hay uretra, se plantea la posibilidad de trasplantar los uréteres al intestino a lo largo de toda la longitud o de realizar una derivación urinaria supravesical con la formación de reservorios de Bricker. La bolsa de Mainz y sus diversas modificaciones garantizan la preservación funcional normal de los riñones.

A pesar del cumplimiento de todas las normas y principios de las intervenciones quirúrgicas, la mejora de las técnicas quirúrgicas y la creación de materiales de sutura con propiedades mejoradas, la efectividad de las operaciones para las fístulas urogenitales posradiación sigue siendo baja. La frecuencia de recaídas en diversas clínicas oscila entre el 15 y el 70 %. Así, en un experimento sobre el tratamiento quirúrgico de 182 pacientes con fístulas puertovaginales posradiación, se restableció la micción voluntaria en 146 pacientes (80 %). La alta frecuencia de recaídas fomenta el desarrollo y la mejora de los métodos quirúrgicos para el tratamiento de pacientes con fístulas urogenitales posradiación.