Fístula genitourinaria

Las fístulas urogenitales provocan disfunciones orgánicas múltiples, pérdida persistente y a largo plazo de la capacidad para trabajar y causan un grave sufrimiento mental y físico en los pacientes.

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Causas fístulas urogenitales

Según los factores etiológicos se distinguen tres grupos de fístulas urogenitales:

• traumático, resultante de operaciones obstétricas y ginecológicas, parto espontáneo, trauma violento;
• inflamatorio, que surge como resultado de la perforación espontánea de un absceso pélvico en un órgano hueco;
• oncológicas, que surgen como resultado de la descomposición del tumor o bajo la influencia de la radioterapia.

En Europa, las fístulas urogenitales suelen deberse a complicaciones de cirugías ginecológicas. Las fístulas urogenitales «africanas», que se producen como resultado de diversas lesiones obstétricas, constituyen un grave problema social no solo en los países en desarrollo, sino en todo el mundo.

Las fístulas urogenitales obstétricas suelen asociarse con una atención ineficiente durante el parto. Son causadas por un parto prolongado, una pelvis estrecha y una actividad laboral débil. En estos casos, la vejiga queda comprimida durante un tiempo prolongado entre los huesos pélvicos y la cabeza del feto, lo que provoca una alteración del trofismo de las vías urinarias y genitales. Las fístulas urogenitales suelen aparecer después de una cesárea.

En el contexto de una marcada disminución en la incidencia de fístulas obstétricas, el número de pacientes con fístulas tras cirugía ginecológica ha aumentado recientemente. Lee et al. (1988) informaron sobre 303 mujeres con fístulas urogenitales operadas en la Clínica Mayo durante un período de quince años. La cirugía ginecológica fue la causa de la formación de fístulas en el 82% de los casos, las intervenciones obstétricas en el 8%, la radioterapia en el 6% y los traumatismos en el 4%.

El aumento en la frecuencia de detección de fístulas ginecológicas se asocia con el aumento de la actividad quirúrgica, la expansión de las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de pacientes con cáncer, el diagnóstico tardío de lesiones en el tracto genitourinario y la falta de una atención adecuada. En Estados Unidos, las fístulas genitourinarias representan aproximadamente el 0,3 % de las complicaciones de todos los procedimientos ginecológicos (70-80 % de todas las fístulas genitourinarias detectadas). En el 20-30 % de los casos, las fístulas genitourinarias se producen como resultado de procedimientos urológicos, colorrectales y vasculares.

En la práctica ginecológica, las fístulas urogenitales se forman principalmente después de la histerectomía por cáncer de cuello uterino. En los EE. UU. y otros países desarrollados, las fístulas urogenitales son más comunes después de la histerectomía abdominal. Según Lee et al. (1988), el 65% de 303 pacientes tenían fístulas urogenitales como resultado de la histerectomía por tumores benignos. P. Harkki-Siren et al. (1998), después de analizar la base de datos nacional de Finlandia, informaron que las fístulas urogenitales vesicovaginales complican la histerectomía en el 0,08%. Según S. Mulvey et al., el riesgo de desarrollar fístulas vesicovaginales es del 0,16% después de la histerectomía abdominal, del 0,17% después de la histerectomía vaginal y del 1,2% después de la histerectomía radical.

Las fístulas urogenitales ureterovaginales casi siempre se consideran traumáticas, y la lesión del uréter suele ocurrir durante la cirugía. Según VI Krasnopolsky y SN Buyanova (2001), representan del 2 al 5,7 % de todas las fístulas urogenitales. Las fístulas urogenitales ureterovaginales ocurren con mayor frecuencia como resultado de una histerectomía abdominal con extirpación de los apéndices. La sección pélvica de los uréteres suele dañarse en la zona del ligamento infundibulopélvico durante la ligadura de los vasos ováricos. Otro sitio común de lesión ureteral son los ligamentos cardinales, donde el uréter pasa por debajo de los vasos uterinos. También puede lesionarse en la intersección del vértice de la vagina, en la base de la vejiga.

Las fístulas urogenitales uretrovaginales se observan con menos frecuencia que las vesicovaginales (en una proporción de 1:8,5); constituyen entre el 10 % y el 15 % del total de fístulas urogenitales. Con mayor frecuencia, se producen como resultado de intervenciones quirúrgicas para divertículos uretrales, prolapsos vaginales anteriores (cistocele) y operaciones de cabestrillo para la incontinencia urinaria de esfuerzo.

Con menor frecuencia, son causadas por traumatismos, partos espontáneos difíciles, cesáreas y radioterapia. En términos de pronóstico, las fístulas urogenitales uretrovaginales son más graves, ya que el proceso patológico a menudo afecta no solo la uretra, sino también el aparato esfinteriano, que asegura la micción voluntaria.

La introducción generalizada de las operaciones laparoscópicas en ginecología se asocia con un alto riesgo de daño a los uréteres y la vejiga como resultado de la coagulación o el pinzamiento de los vasos. La formación de fístulas vesicovaginales o ureterovaginales con un curso tórpido y manifestaciones clínicas tardías (a menudo después del alta hospitalaria) puede explicarse por la expansión del volumen de intervenciones endoscópicas. Según P. Harkki-Siren et al. (1998), las histerectomías laparoscópicas se complican con fístulas vesicovaginales en el 0,22% de los casos. Según Deprest et al. (1995), se produjo daño a los uréteres en 19 (0,42%) de 4502 histerectomías laparoscópicas.

En el desarrollo de fístulas genitales de génesis inflamatoria, se considera que el principal factor etiológico es la inflamación purulenta y no los cambios inflamatorios secundarios en el trayecto de la fístula.

La forma más grave de fístula urogenital son las llamadas fístulas urogenitales oncológicas, que se producen en el cáncer de cuello uterino como resultado del crecimiento tumoral en el tabique vesicovaginal. La esperanza de vida promedio de estas pacientes es de 5 meses. Gracias a las pruebas preventivas, este tipo de fístula urogenital es cada año menos frecuente.

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Formas

La siguiente clasificación anatómica de las fístulas urogenitales es la más utilizada:

• fístulas urogenitales vesicovaginales;
• fístulas urogenitales uretrovaginales;
• fístulas urogenitales vesicouterinas;
• fístulas urogenitales vesicocervicales;
• fístulas urogenitales ureterovaginales;
• fístulas urogenitales ureteral-uterinas;
• combinado (vesicoureterovaginal, vesicoureteral-uterino, vesicovaginal-rectal).

Las más comunes son las fístulas urogenitales vesicovaginales, que representan el 54-79% de todas las fístulas urogenitales.

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Diagnostico fístulas urogenitales

El diagnóstico de las fístulas urogenitales, por regla general, no plantea grandes dificultades.

Se basa en las quejas del paciente, la anamnesis, la exploración física, la ecografía y los métodos de exploración endourológica y radiológica (cistoscopia, urografía excretora, vaginografía, cistografía ascendente, TC). Sin duda, el diagnóstico correcto de las fístulas urogenitales es clave para el éxito futuro del tratamiento.

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Tratamiento fístulas urogenitales

El tratamiento conservador de las fístulas urogenitales es ineficaz. En algunos casos, el drenaje vesical prolongado (de diez días a seis semanas) permite el cierre de la fístula. Con mayor frecuencia, en fístulas vesicovaginales localizadas y diagnosticadas a tiempo.

Las fístulas urogenitales se tratan principalmente con métodos quirúrgicos. La cirugía plástica busca normalizar la función de los órganos urinarios y restaurar la micción voluntaria de forma natural. Solo los pacientes con recurrencia de un tumor maligno no se someten a corrección quirúrgica. Según W.G. Dávila et al. (2006), antes de intentar cerrar una fístula, es necesario descartar la recurrencia del tumor mediante una biopsia del tejido afectado.

Desafortunadamente, rara vez es posible preparar a las pacientes con fístulas vesicovaginales para una fistuloplastia en menos de ocho semanas. Esta práctica se asocia con un proceso inflamatorio grave en el muñón vaginal y en la zona de la fístula, causado no solo por trastornos tróficos en los tejidos del tabique vesicovaginal causados por errores en la técnica quirúrgica, sino también por el uso de materiales de sutura obsoletos (seda, lavsan, etc.). La sutura de la madre provoca una reacción perifocal que intensifica el proceso inflamatorio en el muñón vaginal o en la zona de la fístula. Según CR Chappie (2003), las fístulas deben operarse 2 semanas después de su desarrollo o 3 meses después.

La complejidad de la operación aumenta durante este período y la probabilidad de éxito disminuye. Actualmente, se considera que el momento óptimo para la fistuloplastia de fístulas puervovaginales es de 3 a 4 meses desde su formación. El desarrollo de la terapia antibacteriana, la mejora del material de sutura y la técnica quirúrgica animan a muchos cirujanos a intentar cerrar las fístulas más temprano, lo que permite evitar molestias a largo plazo a las pacientes. AM Weber et al. (2004) recomiendan el tratamiento quirúrgico temprano solo en casos sin complicaciones (en ausencia de inflamación aguda).

Los principios del tratamiento quirúrgico de las fístulas vesicovaginales se desarrollaron hace más de cien años y fueron descritos por Sims y Trendelenburg. Se basan en la escisión de los bordes cicatriciales de la fístula y la movilización amplia de los tejidos de la vagina y la vejiga. Posteriormente, se suturan por separado, desplazando obligatoriamente la línea de sutura entre sí, y se realiza un drenaje vesical prolongado para evitar el fallo de la sutura.

La intervención quirúrgica planificada solo es posible tras una larga preparación preoperatoria (tratamiento antiinflamatorio local y, si es necesario, terapia antibacteriana ). Esta incluye la extirpación de tejido necrótico, ligaduras fibrinosas, cálculos secundarios y ligaduras; el lavado vaginal con soluciones antisépticas y la inserción de tampones con diversos agentes antisépticos y antiinflamatorios; el uso de enzimas proteolíticas para acelerar la limpieza tisular; la aplicación de soluciones antisépticas y estimuladores de los procesos regenerativos en la vejiga; y el tratamiento de la piel del perineo y los muslos con jabón desinfectante, seguido de lubricación con cremas inocuas para eliminar la dermatitis.

Si es necesario, se utilizan cremas hormonales. Cuando la fístula se localiza directamente cerca de la desembocadura de los uréteres, se realiza su cateterización antes de la intervención quirúrgica. Es necesario realizar una limpieza, pero, lamentablemente, nunca es completa debido a la presencia de una fístula que mantiene la infección urinaria. La necesidad de una preparación preoperatoria cuidadosa se debe a que la cirugía plástica en condiciones de un proceso inflamatorio persistente puede provocar complicaciones y recaídas postoperatorias.

La fistuloplastia se realiza mediante diversos abordajes quirúrgicos. CR Chappie (2003) considera que la elección del abordaje depende de la habilidad y las preferencias del cirujano, pero el tamaño y la ubicación de la fístula son fundamentales. En las operaciones de fístulas vesicovaginales, el abordaje transvaginal es el más fisiológico, pero también son válidos otros abordajes (transvesical, transabdominal, laparoscópico), cada uno con sus propias indicaciones y contraindicaciones. Por lo tanto, la cirugía plástica de fístulas vesicovaginales mediante abordaje transvesical está absolutamente indicada en:

• fístulas situadas cerca de las desembocaduras de los uréteres, cuya cateterización preliminar es imposible;
• afectación de los orificios ureterales en el proceso cicatricial o su desplazamiento hacia la luz de la fístula;
• fístulas ureterovesicovaginales combinadas;
• combinación de fístula vesicovaginal con obstrucción de los uréteres pélvicos;
• estenosis radial de la vagina.

Recientemente, el acceso laparoscópico a las fístulas vesicovaginales ha ido ganando cada vez más adeptos.

Para cerrar las fístulas vesicovaginales, muchos autores utilizan el método Latsko. La esencia de la operación consiste en suturar el defecto vesical tras una amplia movilización de esta y de los tejidos vaginales alrededor de la abertura de la fístula y la escisión de sus bordes. Posteriormente, a diferencia de la fistuloplastia de Sims, se suturan las paredes anterior y posterior de la vagina en la zona de la fístula. Esta operación permite preservar parte de la vagina, lo cual es importante para mantener la función sexual de las pacientes. AM Weber et al. (2004) consideran que este método es adecuado para la eliminación de fístulas vesicovaginales simples que surgen tras una histerectomía, cuando la fístula se localiza cerca de la cúpula vaginal.

El éxito de cualquier intervención, especialmente de cirugía plástica, depende no solo de una cuidadosa preparación preoperatoria, sino también de un manejo adecuado del postoperatorio. La vejiga se drena con una sonda uretral durante un periodo de siete días a tres semanas (dependiendo de la complejidad de la operación). Antes de retirar la sonda uretral, algunos autores recomiendan realizar una cistografía. Se prescriben antibacterianos teniendo en cuenta la sensibilidad de la flora microbiana de la orina.

Para evitar espasmos vesicales en el postoperatorio, varios autores recomiendan la prescripción de anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina). También se recomienda el uso de ungüentos con estrógenos antes y durante las dos semanas posteriores a la cirugía. Se recomienda a todos los pacientes que se sometan a cirugía plástica por una enfermedad como una fístula urogenital que se abstengan de tener relaciones sexuales durante dos o tres meses.

Según diversos autores, la fistuloplastia transvaginal tiene éxito en el 77-99% de los casos, y el acceso transabdominal, en el 68-100%. CR Chappie (2003) considera que, si se siguen los principios básicos del tratamiento quirúrgico de las fístulas vesicovaginales simples, el éxito es del 100%. Se cuenta con experiencia en el tratamiento quirúrgico de 802 pacientes con fístulas vesicovaginales. Tras la primera intervención quirúrgica, se obtuvieron resultados positivos en 773 (96,4%) pacientes, y tras la segunda, en otras 29 (99,5%).

En las fístulas ureterovaginales, la elección de la cirugía reconstructiva depende de la localización de la lesión ureteral y su proximidad a la vejiga. Dado que, en la mayoría de los casos, como resultado de operaciones ginecológicas, el uréter se daña cerca de la vejiga, se recomienda realizar una ureterocistoneostomía. Según la literatura, la efectividad del tratamiento quirúrgico de las fístulas ureterovaginales alcanza el 93%.

La corrección quirúrgica de las fístulas uretrovaginales es una tarea difícil. Esto se debe al pequeño tamaño del órgano, por lo que, tras la extirpación del tejido cicatricial, se forma un gran defecto, cuya sutura provoca tensión tisular y la posible aparición de una estenosis uretral. Este defecto se cierra con tejidos propios del paciente y un colgajo de vejiga. Además, se utilizan un colgajo de Martius, de mucosa vaginal y un colgajo bucal. En los casos en que la fístula se localiza en la parte proximal de la uretra, la tarea del médico no solo consiste en cerrar el defecto, sino también en restaurar la función del esfínter.