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Fístulas uroteliales
Último revisado: 12.07.2025
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La fístula uroentérica es una comunicación patológica entre el tracto urinario y el intestino.
Epidemiología
La incidencia de nuevos casos en pacientes con diverticulosis sigmoidea en Estados Unidos alcanza el 2%. Centros médicos especializados citan cifras más altas. Las neoplasias malignas de colon se acompañan de la formación de fístulas ureterales en el 0,6% de los casos.
Al mismo tiempo, en las últimas décadas, el número de pacientes con fístulas renointestinales y uréter-intestinales ha disminuido significativamente, lo que se asocia al diagnóstico precoz y al tratamiento eficaz de las enfermedades inflamatorias purulentas de los riñones y las vías urinarias. Según V.S. Ryabinsky y V.N. Stepanov, solo seis (6,7%) de los noventa pacientes observados con fístulas ureterales padecían fístulas renales y uréter-intestinales. Los pacientes restantes fueron diagnosticados con fístulas vesicointestinales y uretrorectales. Las fístulas ureterales se detectan tres veces menos frecuentemente en mujeres que en hombres, lo que puede explicarse por enfermedades y lesiones más frecuentes del intestino grueso y la vejiga en estos últimos.
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Causas fístulas uroteliales
Las fístulas uroentéricas pueden ser congénitas y adquiridas. Las fístulas vesicoentéricas congénitas son extremadamente raras. Suelen presentarse entre el recto y el triángulo vesical, a veces asociadas con atresia anal. Las fístulas ureterales adquiridas son las más frecuentes. Se dividen en postraumáticas y espontáneas (resultantes de diversas patologías). Las causas de las primeras se consideran lesiones simultáneas del tracto urinario y los intestinos debidas a lesiones iatrogénicas, radioterapia e intervenciones quirúrgicas (epicistostomía con trocar, RTU de próstata y cuello vesical, EPR).
Las fístulas ureterales espontáneas suelen formarse como resultado de diversos procesos inflamatorios, neoplasias y perforación de la pared intestinal y la vejiga por cuerpos extraños. Las fístulas renointestinales se producen con mayor frecuencia como resultado de enfermedades inflamatorias purulentas, incluyendo enfermedades específicas del riñón y el tejido perirrenal. Las fístulas ureterointestinales son principalmente de naturaleza iatrogénica y se forman con daño combinado del uréter y el intestino durante operaciones en los órganos abdominales y el tracto urinario. Así, las fístulas renales y ureterointestinales, por regla general, ocurren como resultado de enfermedades inflamatorias de los riñones y el tracto urinario con afectación secundaria de diversas partes del intestino en el proceso, y las fístulas vesicointestinales, como resultado de enfermedades y lesiones primarias del intestino, que se extienden a la vejiga.
La diverticulosis y la colitis crónica son las causas más comunes de fístulas enterovesicales. Estas enfermedades provocan la formación de comunicaciones internas entre el intestino y la vejiga en el 50-70% de los pacientes. En el 10% de los casos, las fístulas se producen como resultado de la enfermedad de Crohn, y generalmente se forman entre la vejiga y el íleon. Con menor frecuencia, las fístulas enterovesicales se forman como resultado del divertículo de Meckel, la apendicitis, la coccidioidomicosis urogenital y la actinomicosis pélvica.
La segunda causa más importante (20% de los casos) de fístulas vesicointestinales son las neoplasias malignas (con mayor frecuencia, el cáncer colorrectal). En el caso de los tumores de vejiga, la formación de fístulas vesicointestinales es extremadamente rara, lo que puede explicarse por el diagnóstico precoz de la enfermedad.
La radioterapia o braquiterapia a distancia puede provocar la formación de comunicaciones patológicas entre el intestino y el tracto urinario incluso después de varios años. Se ha descrito la aparición de una fístula debido al daño por radiación y la perforación intestinal con la formación de un absceso pélvico que irrumpió en la vejiga. Existen numerosas publicaciones dedicadas a la formación de fístulas vesicales-intestinales debido a la presencia de cuerpos extraños en el cuerpo. Estos últimos pueden estar en el intestino (huesos, palillos de dientes, etc.), la cavidad abdominal (cálculos que ingresaron desde la vesícula biliar durante la colecistectomía laparoscópica) o la vejiga (cateterismo prolongado del órgano). La causa de las fístulas uretrorectales puede ser un daño iatrogénico a la uretra y el intestino durante las manipulaciones transuretrales.
Síntomas fístulas uroteliales
Las molestias de los pacientes con fístulas ureterales suelen deberse a alteraciones del sistema urinario. En las fístulas renales y ureterointestinales, en el contexto de la urostasis, se presenta dolor lumbar, fiebre y escalofríos. Los pacientes con fístulas vesicointestinales presentan molestias o dolor moderado en la parte baja del abdomen, micción frecuente y dolorosa, y tenesmo. La orina adquiere un olor fétido. El aumento de la temperatura se debe a una pielonefritis aguda o a la formación de un absceso interintestinal previo a la formación de una fístula vesicointestinal.
En algunos casos, no se presentan síntomas específicos de fístula enterovesical, y la fístula ureteral se presenta bajo la apariencia de una infección urinaria recurrente. La fecaluria y la neumaturia pueden presentarse episódicamente, por lo que se debe prestar especial atención a la anamnesis. La neumaturia se detecta en el 60% de los pacientes, pero no se considera un signo específico de la enfermedad. También se observa en presencia de microorganismos formadores de gas (clostridios) y hongos en la vejiga en pacientes con diabetes mellitus, tras un examen instrumental. La neumaturia se detecta con mayor frecuencia en la diverticulosis del colon sigmoide o la enfermedad de Crohn que en las neoplasias intestinales.
En las fístulas uretrorectales, los pacientes se quejan de neumaturia, la liberación de gases intestinales por la abertura externa de la uretra fuera del acto urinario. La fecaluria es un síntoma patognomónico de las fístulas uretrorectales, observado en el 40% de los pacientes. Un síntoma muy característico de la fístula uretrorectal es el paso de pequeñas partículas fecales sin forma junto con la orina. En la mayoría de los casos, el contenido se devuelve desde los intestinos a la vejiga, y no al revés. Los pacientes rara vez notan la presencia de orina en el contenido intestinal.
Cuando las estenosis de la uretra posterior (su permeabilidad deficiente) se combinan con una fístula uretrorectal, la totalidad o la mayor parte de la orina puede entrar en el recto, lo que provoca que los pacientes orinen a través de él, como sucede tras el trasplante de uréteres al colon sigmoide. En el caso de las fístulas renales y uréter-intestino delgado, se detectan mezclas de bilis y restos de alimentos en la orina.
Con frecuencia se presentan flatulencia, diarrea o estreñimiento. En algunos casos, se observa sangre en las heces. El cuadro clínico depende en gran medida de la enfermedad que causó la fístula. Por ello, una fístula renointestinal se manifiesta con síntomas de pielonefritis y paranefritis purulentas. La entrada de orina purulenta en los intestinos puede ir acompañada de diarrea, náuseas y vómitos. Cuando las heces penetran en el riñón, puede liberarse orina mezclada con bilis, restos de comida, gases y heces.
En caso de fístula ureteral externa, se detecta una abertura cutánea en esta última, a través de la cual se libera orina con una mezcla de contenido intestinal y gas. Al palpar el abdomen en pacientes con diverticulosis y colitis crónica, se detecta dolor a lo largo del colon sigmoide. La formación de un infiltrado interintestinal y su absceso se acompañan de síntomas de irritación peritoneal. Se puede determinar una formación volumétrica en la cavidad abdominal, característica también de la enfermedad de Crohn y las neoplasias malignas.
Formas
Según su ubicación, las fístulas ureterales se dividen en:
- renal e intestinal;
- ureteral-intestinal;
- vesicointestinal;
- uretrorectal.
Dependiendo de la comunicación a través de la fístula cutánea con el medio externo se distingue entre fístulas ureterales abiertas y cerradas.
Diagnostico fístulas uroteliales
Los análisis de orina revelan leucocitos, eritrocitos, bacterias y presencia de heces. Se recomienda una prueba para detectar carbón (tras la administración oral) en el sedimento urinario. El análisis bacteriológico de la orina suele revelar el crecimiento de varios tipos de microorganismos, con predominio de E. coli. Los pacientes con cáncer presentan anemia y un aumento de la VSG. La leucocitosis puede ser consecuencia de una infección del tracto urinario, signo de un absceso en desarrollo. Es obligatorio realizar un análisis bioquímico de sangre (determinación de creatinina, electrolitos, etc.).
Diagnóstico instrumental de las fístulas ureterales
La ecografía no es lo suficientemente informativa, por lo que no se ha utilizado ampliamente en el diagnóstico de las fístulas ureterales.
En el caso de una fístula ureteral externa se puede realizar una fistulografía, que observa el contraste del trayecto fistuloso del intestino y del tracto urinario.
Con la urografía excretora y de reconocimiento, es posible detectar cálculos y cuerpos extraños en la luz del tracto urinario o el intestino, para evaluar la función renal y el tono del tracto urinario superior. En las fístulas renales y ureterointestinales, se observa ectasia y deformación de los cálices y la pelvis, así como disminución de la función renal en el lado afectado. Con la cistografía descendente, como resultado de la penetración del medio de contraste en el sigmoides y el recto, es posible determinar los contornos de este último (en las fístulas vesicointestinales). En las fístulas renales y ureterointestinales, la ureteropielografía retrógrada es informativa.
Con la cistografía retrógrada, que debe realizarse en dos proyecciones y con la vejiga bien llena, es posible detectar la fuga de medio de contraste hacia el intestino.
La TC con contraste es el método más sensible para diagnosticar fístulas enterocísticas y debe incluirse en el examen estándar para esta enfermedad.
La resonancia magnética es eficaz para el diagnóstico de fístulas perineales profundas (utilizar según esté indicado).
El examen radiológico contrastado del intestino no siempre permite detectar la fístula ureteral, pero ayuda en el diagnóstico diferencial de la diverticulosis y las neoplasias intestinales.
La introducción de una solución coloreada en la vejiga mejora la visualización de la abertura de la fístula durante la rectoscopia y la colonoscopia. Con su ayuda, es posible determinar la enfermedad intestinal que causó la fístula, su ubicación y tamaño, el grado de inflamación perifocal y realizar una biopsia dirigida.
La cistoscopia es uno de los métodos de examen más informativos, ya que permite no solo determinar visualmente la presencia de una fístula, sino también realizar una biopsia para descartar un proceso oncológico. En el 80-90% de los pacientes se detecta hiperemia limitada, cambios papilares o ampollosos en la mucosa, moco o heces en la vejiga. Debido al desarrollo de edema ampolloso de la mucosa, no siempre es posible determinar el trayecto de la fístula. En este caso, es recomendable intentar cateterizarla y contrastarla. Cabe recordar que las fístulas se localizan con mayor frecuencia en el vértice vesical.
Teniendo en cuenta que las fístulas enterovesicales (las más comunes) ocurren como resultado de una enfermedad intestinal primaria, un cirujano debe participar en el proceso de diagnóstico y en la determinación de las tácticas de tratamiento.
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Tratamiento fístulas uroteliales
El tratamiento conservador de las fístulas renales y ureterointestinales es ineficaz. El flujo constante de contenido intestinal, acompañado de una exacerbación de la pielonefritis, contribuye al desarrollo de sus formas purulentas y sepsis, lo que se considera una indicación para el tratamiento quirúrgico precoz.
En algunos casos, es recomendable realizar un tratamiento conservador para las fístulas vesicointestinales delgadas causadas por diverticulosis del colon sigmoide o enfermedad de Crohn en pacientes debilitados con problemas somáticos graves, como preparación para la intervención quirúrgica. Se prescriben sulfonamidas, metronidazol, antibióticos de amplio espectro, glucocorticoides, mercaptopurina, etc.
La intervención quirúrgica encaminada a cerrar la fístula ureteral y eliminar la enfermedad que la provocó es el principal y radical método de tratamiento.
Tratamiento quirúrgico de las fístulas ureterales
Tratamiento quirúrgico radical de las fístulas ureterales. Indicación: fístula ureteral. El método estándar de tratamiento quirúrgico es la realización de una fistuloplastia en uno o varios tiempos, con la extirpación del foco patológico que causó la formación de la fístula.
La fistuloplastia multietapa implica la derivación preliminar de orina y heces. En caso de fístulas renales y ureterales, puede ser necesario el saneamiento del foco purulento y el drenaje del tejido retroperitoneal. La alteración de la urodinámica requiere una nefrostomía. La intervención multietapa, más tolerable para los pacientes, causa menos complicaciones postoperatorias.
Se realiza una operación en una sola etapa sin exacerbación del proceso inflamatorio (pielonefritis, cistitis, colitis) y con la función renal, urinaria e intestinal preservada. Reduce significativamente el tiempo de tratamiento y rehabilitación de los pacientes.
La cirugía para fístulas renointestinales se realiza generalmente por vía lumbar. Primero, se opera el riñón (en la mayoría de los casos, se indica una nefrectomía) y luego se realiza una escisión completa de la fístula. La siguiente etapa es una cirugía intestinal, cuyo volumen depende de la naturaleza de la enfermedad primaria, el estado del paciente y la ubicación de la abertura de la fístula. La cirugía se completa con el drenaje del tejido retroperitoneal.
La intervención quirúrgica más común para las fístulas enteroureterales con lesiones purulentas y pérdida de la función renal es la nefroureterectomía. Se sutura la abertura intestinal de la fístula; con menor frecuencia, se realiza su resección. Si la función renal es buena, se realizan intervenciones que preservan el órgano: resección del uréter con ureterocistoanastomosis, operación de Boari o ureteroplastia intestinal.
La cirugía para fístulas vesicointestinales se realiza en un solo tiempo mediante un abordaje transperitoneal de la línea media inferior. Durante la revisión de la cavidad abdominal, se determina el estado de sus órganos, principalmente los involucrados en la formación de la fístula. Las asas intestinales, la pared de la vejiga y la zona de la fístula se movilizan de forma roma y brusca. Durante el aislamiento posterior, es aconsejable rodear la zona de esta última, tras lo cual se abre la pared de la vejiga a una distancia de 1,5 a 2 cm de la abertura de la fístula y se separa la vejiga del conglomerado fistuloso y del intestino mediante una incisión perimetral.
Si es necesario determinar la etiología de la enfermedad vesical e intestinal, se realiza una biopsia de urgencia, seguida de una revisión vesical. En ausencia de otros cambios patológicos que requieran corrección quirúrgica, se sutura firmemente con una sutura interrumpida continua de vicryl de dos hileras, con drenaje uretral mediante una sonda Foley. En algunos casos (cistitis grave, IVO, hipotensión del detrusor urinario, etc.), se realiza una epicistostomía. Posteriormente, se realiza una intervención quirúrgica intestinal, cuyo alcance depende de las características de la enfermedad detectada, la prevalencia del proceso patológico y el estado del tracto gastrointestinal.
Cuando la vejiga urinaria se comunica con el apéndice vermiforme, se realiza una apendicectomía. El método de elección para la fístula del intestino delgado es la resección intestinal con restablecimiento de la permeabilidad intestinal mediante el tipo "término-terminal" o "latero-lateral". La fístula vesicointestinal que se produce como resultado de la diverticulosis intestinal requiere una revisión cuidadosa del intestino movilizado para detectar áreas con divertículos. En caso de divertículos aislados en un área limitada del intestino, es aceptable la escisión del trayecto fistuloso dentro de los tejidos sanos con sutura del defecto del colon sigmoide en dirección transversal con una sutura de vicryl de dos hileras.
En caso de diverticulitis múltiple que conduce a cambios destructivos en la pared del colon sigmoide, formación de dolicosigma o lesiones tumorales del órgano, es necesario extirpar el colon sigmoide dentro de los tejidos sanos con la imposición de una anastomosis término-terminal y una sutura de vicryl interrumpida continua de dos hileras.
Se drena la cavidad abdominal con tubos de silicona y se sutura capa por capa.
Se recomiendan operaciones en varias etapas en casos de inicio agudo de la enfermedad, infiltrados inflamatorios, abscesos pélvicos extensos, lesiones por radiación, intoxicaciones y también en pacientes con cáncer grave. En la primera etapa, es necesario realizar una colostomía y derivar la orina. Tras la mejoría del estado general del paciente (en promedio, después de 3-4 meses), se puede realizar una fistuloplastia.
El tratamiento quirúrgico de los pacientes de alto riesgo consiste en el drenaje completo de la vejiga mediante una sonda Foley o una epicistostomía. El drenaje fecal se realiza mediante una colostomía.
Prevención
Las fístulas uroentéricas se pueden prevenir. Esta prevención consiste en el diagnóstico y tratamiento oportunos de enfermedades inflamatorias y neoplasias renales, del tracto urinario y del intestino. Al realizar intervenciones quirúrgicas comunes como la resección transuretral de próstata y cuello vesical, la prostatectomía radical (RP), las operaciones laparoscópicas y la braquiterapia para el cáncer de próstata, se debe tener en cuenta y evitar la posibilidad de lesiones combinadas en la pared de la uretra, la vejiga y el intestino.
Pronóstico
El pronóstico de las fístulas ureterales depende de la gravedad de la enfermedad primaria que las causó. Cabe destacar que la curación espontánea de las fístulas ureterales es extremadamente rara, por lo que un buen pronóstico se asocia con un tratamiento quirúrgico oportuno y de alta calidad.