Fístula urinaria
Último revisado: 23.04.2024
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La fístula uterina es una comunicación patológica entre el tracto urinario y el intestino.
Epidemiología
El número de casos nuevos en pacientes con diverticulosis sigmoidea en los EE. UU. Alcanza el 2%. Los centros médicos especializados producen cifras más altas. Las neoplasias malignas del intestino grueso se acompañan de la formación de urolitiasis en el 0,6% de los casos.
Mientras tanto, en las últimas décadas, el número de pacientes con fístulas intestinales ureterovaginal renales e intestinales se redujo significativamente, debido a la detección temprana y el tratamiento eficaz de enfermedades inflamatorias del tracto urinario. De acuerdo con los datos de VS Ryabinskii y V.N. Stepanova, solo seis (6,7%) de noventa pacientes observados con fístulas urointestinales sufrían fístulas renales y ureteral-intestinales. El resto de los pacientes fueron diagnosticados con fístulas vesicoureteral y uretrarectal. La fístula urinaria es 3 veces menos común en las mujeres que en los hombres, lo que puede explicarse por enfermedades más frecuentes y daños en el intestino grueso y la vejiga en este último.
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Causas fístula urolítica
Las fístulas urinarias pueden ser congénitas y adquiridas. Las fístulas vesicouterales congénitas son extremadamente raras. Por lo general, surgen entre el recto y la región de la vejiga urinaria, a veces combinados con la atresia del ano. Los más comúnmente encontrados son los urolitos adquiridos. Se dividen en post-traumático y espontáneo (como resultado de diversas condiciones patológicas). La primera razón se considera lesión simultánea del tracto urinario y de los intestinos debido al daño iatrogénico, terapia de radiación, y las intervenciones quirúrgicas (epitsistostomiya trocar, la RTUP y cuello de la vejiga, RPE).
Fístulas mochekishechnye espontánea se forman generalmente como resultado de varios procesos inflamatorios, tumores, órganos de perforación exterior de la pared intestinal y de vejiga. Las fístulas renales a menudo surgen como resultado de enfermedades inflamatorias purulentas, incluidas las específicas del riñón y la celulosa pericárdica. Fístulas intestinales ureterovaginal ventajosamente iatrogénica naturaleza y están formados con un daño concomitante con el uréter y los intestinos durante las operaciones en los órganos abdominales y el tracto urinario. Por lo tanto ureterovaginal pochechno- y fístulas intestinales, típicamente surgen como resultado de enfermedades inflamatorias de los riñones y del tracto urinario con participación secundaria en varios intestino proceso y fístulas vesico-intestinal - debido a la enfermedad primaria y daño intestinal propagar a la vejiga.
La diverticulosis y la colitis crónica son la causa más común del desarrollo de fístula enterocística. Estas enfermedades conducen a la formación de comunicación interna entre el intestino y la vejiga urinaria en 50-70% de los pacientes. En el 10% de los casos, las fístulas son el resultado de la enfermedad de Crohn y generalmente se forman entre la vejiga y el íleon. Más raramente, se forman anastomosis intestinales-vesiculares como resultado del divertículo de Meckel, apendicitis, coccidiomicosis urogenital y actinomicosis pélvica.
El segundo más importante (20% de los casos) es la causa de la formación de fístulas de fístula entérica: neoplasias malignas (con mayor frecuencia, cáncer colorrectal). Con los tumores de la vejiga, la formación de fístulas vesicouterales se observa muy raramente, lo que puede explicarse por el diagnóstico precoz de la enfermedad.
La radioterapia a distancia o la braquiterapia pueden conducir a la formación de mensajes patológicos entre los intestinos y el tracto urinario incluso después de varios años. Se describe la aparición de una fístula debido al daño por radiación y la perforación del intestino con la formación de un absceso pélvico, que se rompió en la vejiga. Hay muchas publicaciones dedicadas a la formación de fístula quística intestinal debido a la presencia de cuerpos extraños en el cuerpo. Este último puede estar en los intestinos (huesos, mondadientes, etc.), la cavidad abdominal (piedras que ingresaron desde la vesícula biliar durante la colecistectomía laparoscópica). Vejiga urinaria (cateterización prolongada de órganos). La causa de las fístulas ureterales-rectales puede ser el daño iatrogénico a la uretra y los intestinos durante la manipulación transuretral.
Síntomas fístula urolítica
Las quejas de pacientes con fístulas urointestinales generalmente se deben a cambios en el sistema urinario. Con la fístula renal y ureteral-intestinal en el fondo de la urostasis hay dolores en la región lumbar, un aumento de la temperatura corporal, escalofríos. Los pacientes con fístulas vesicouterales notan incomodidad o dolor en la parte inferior del abdomen, micción frecuente y dolorosa, tenesmo. La orina de los pacientes adquiere un olor fétido. El aumento de la temperatura es causado por una pielonefritis aguda o por la formación de un absceso intercurrente que precede a la formación de una fístula de enterococo.
Los síntomas específicos de la fístula de fístula entérica están ausentes en algunos casos, y la enfermedad de la fístula duodenal ocurre bajo la máscara de una infección recurrente del tracto urinario. La fecaluria y la neumaturia pueden ocurrir esporádicamente y, por lo tanto, se debe prestar especial atención a la recopilación de una anamnesis. La neumaturia se encuentra en el 60% de los pacientes, pero no se considera un signo específico de la enfermedad. También se observa en presencia de microorganismos formadores de gases (clostridios), hongos en la vejiga en pacientes con diabetes mellitus, después de un examen instrumental. Los neumáticos se encuentran con mayor frecuencia con diverticulitis del colon sigmoide o enfermedad de Crohn que con neoplasmas intestinales.
Con las fístulas uretro-rectales, los pacientes se quejan de neumaturia, secreción de gases intestinales desde la abertura externa de la uretra fuera del acto de orinar. La fecaluria es un síntoma patognomónico de la fístula duodenal observada en el 40% de los pacientes. Muy característico de los síntomas de la fístula duodenal es la salida de pequeñas partículas fecales sin forma con la orina. La transferencia de contenido ocurre en la mayoría de los casos desde el intestino hasta la vejiga, y no viceversa. Los pacientes rara vez notan una mezcla de orina en el contenido intestinal.
Cuando se combinan las estenosis uretrales posteriores (su mala carretera) con toda uretrorektalnym fístula orina, o la mayor parte de él puede fluir en el recto, causando a los pacientes a orinar a través de él, como es el caso después de trasplante uréteres en el colon sigmoide. En la fístula renal y ureteral-intestinal en la orina, se detecta una mezcla de bilis y trozos de alimentos.
flatulencia, diarrea o estreñimiento a menudo ocurre . En algunos casos, se observa una mezcla de sangre en las heces. El cuadro clínico depende en gran medida de la enfermedad que causó la formación de la fístula. Es por eso que la fístula renal e intestinal se manifiesta con síntomas de pielonefritis purulenta y paranefritis. El flujo de orina purulenta hacia los intestinos puede acompañarse de diarrea, náuseas y vómitos. Con la penetración de la materia fecal en el riñón, es posible excretar la orina con una mezcla de bilis, partículas de alimentos, gases y heces.
Con la fístula urokishechnom externa detectar la apertura cutánea de este último. A través del cual la orina se emite con una mezcla de contenido intestinal y gas, durante la palpación del abdomen en pacientes con diverticulosis y colitis crónica, causan dolor a lo largo del colon sigmoide. La formación del infiltrado intercusivo y su absceso acompañan a los síntomas de irritación del peritoneo. Puede determinar la formación de volumen en la cavidad abdominal, que también es característica de la enfermedad de Crohn y las neoplasias malignas.
Formas
Diagnostico fístula urolítica
En el estudio de la orina, se encuentran leucocitos, eritrocitos, bacterias y mezclas fecales. Recomendado para probar la detección de carbón (después de la ingestión) en el sedimento de la orina. En el análisis bacteriológico de la orina, generalmente se observa el crecimiento de varias especies de microorganismos con predominio de E. Coli. En pacientes con cáncer, anemia, se observa un aumento en la ESR. La leucocitosis puede ser consecuencia de una infección del tracto urinario, un signo de un absceso emergente. Es necesario realizar una sangre bioquímico (definición de creatina, electrolitos, etc.).
Diagnóstico instrumental de la fístula duodenal
La ecografía no es suficientemente informativa, por lo que no se ha usado ampliamente en el diagnóstico de urolitiasis.
Con una fístula de uro-fístula externa, se puede realizar una fistulografía, en la cual se observa una fístula de contraste del intestino y el tracto urinario.
Con una encuesta y una urografía excretora, puede encontrar concreciones y cuerpos extraños en la luz del tracto urinario o del intestino, evaluar la función renal y el tono del tracto urinario superior. En la fístula renal y ureteral-intestinal en el lado de la lesión, se observa ectasia y deformación del cáliz y la pelvis, y la función renal disminuye. Con la cistografía descendente, como resultado del medio de contraste que entra en el sigmoide y el recto, es posible determinar los contornos de este último (con fístulas vesicouterales). En las fístulas renal y ureteral-intestinal, la ureteropielografía retrógrada es informativa.
Con la cistografía retrógrada, que debe realizarse en dos proyecciones y con un relleno hermético de la vejiga, es posible detectar el flujo de material de contraste en el intestino.
La TC con contraste es el método más sensible para diagnosticar la fístula intestinal, que debe incluirse en el estándar de la encuesta para esta enfermedad.
MPT (imágenes por resonancia magnética) es efectiva para el diagnóstico de fístulas perineales profundas (usadas según las indicaciones).
El examen radiopaco del intestino no siempre permite la detección de la fístula urokinus, pero ayuda en el diagnóstico diferencial de diverticulosis y neoplasma del intestino.
La introducción de una solución coloreada en la vejiga mejora la visualización de la abertura de la fístula con sigmoidoscopia y colonoscopia. Con su ayuda, puede determinar la enfermedad del intestino, lo que causó la formación de la fístula, la localización y el tamaño de este último, el grado de inflamación perifocal y realizar una biopsia dirigida.
La cistoscopia es uno de los métodos de investigación más informativos, que permite no solo determinar visualmente la presencia de una fístula, sino también realizar una biopsia para excluir el proceso oncológico. En el 80-90% de los pacientes se observan hiperemia limitada, cambios papilares o bullosos en la mucosa, el moco o la materia fecal en la vejiga. En relación con el desarrollo de edema bulloso de la membrana mucosa, no siempre es posible determinar el curso fistuloso. En este caso, es aconsejable intentar cateterizar y contrastar el último. Debe recordarse que las fístulas se localizan con mayor frecuencia en el área de la punta de la vejiga.
Dado que las fístulas de la cistitis intestinal (que se encuentran con más frecuencia) surgen como resultado de una enfermedad intestinal primaria, el cirujano debe tomar parte en el proceso de diagnóstico y determinar las tácticas terapéuticas.
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Tratamiento fístula urolítica
El tratamiento conservador de las fístulas renal, ureteral e intestinal es ineficaz. El flujo constante de contenido intestinal, acompañado de una exacerbación de pielonefritis, contribuye al desarrollo de sus formas purulentas y sepsis, que se considera una indicación para el tratamiento quirúrgico temprano.
En algunos casos, es aconsejable llevar a cabo un tratamiento conservador de pequeña fístula vesico-intestinal causada por diverticulosis del colon sigmoide y la enfermedad de Crohn, una debilitados, graves pacientes somáticos como preparación para la cirugía. Asignar sulfonamidas, metronidazol, antibióticos de amplio espectro, glucocorticoides, mercaptopurina, etc.
Intervención quirúrgica, cuyo propósito es el cierre de la fístula duodenal y la eliminación de la enfermedad que causó su método básico y radical de tratamiento.
Tratamiento quirúrgico de la fístula urolítica
Tratamiento quirúrgico radical de fístulas de urolitiasis. Indicaciones: una fístula urolítica. El método estándar de tratamiento quirúrgico es la implementación de una fistuloplastia de una etapa o etapa múltiple con la eliminación del foco patológico que causó la formación de la fístula.
La fistuloplastia multietapa implica la derivación preliminar de orina y heces. Con las fístulas renal y duodenal, puede haber una necesidad de desinfectar el foco purulento y drenar el tejido retroperitoneal. La violación de la urodinámica requiere la implementación de nefrostomía. La intervención en varias etapas, que es tolerada más fácilmente por los pacientes, causa menos complicaciones postoperatorias.
Se realiza una operación de un solo paso sin exacerbación del proceso inflamatorio (pielonefritis, cistitis, colitis) y con la función segura de los riñones, el tracto urinario y los intestinos. Reduce significativamente los términos de tratamiento y rehabilitación de pacientes.
La cirugía simultánea para las fístulas intestinales renales se realiza, por regla general, a través del acceso lumbar. Primero, se realiza el riñón (en la mayoría de los casos, se muestra una nefrectomía), luego se realiza una escisión completa del curso fistuloso. La siguiente etapa es una operación en el intestino, cuyo volumen depende de la naturaleza de la enfermedad primaria, la condición del paciente y la localización de la abertura fistulosa. Complete la operación drenando el tejido retroperitoneal.
La cirugía más común para las fístulas ureterales intestinales con lesión purulenta y pérdida de la función renal es la nefroureterectomía. La fístula del intestino se sutura, con menos frecuencia se reseca. Con una buena función renal, se realizan operaciones de preservación de órganos: resección del uréter con la imposición de la anastomosis ureteroquistómica, la operación de Boari o el plástico intestinal del uréter.
Se realiza una operación de una etapa con fístulas vesicouterales a través del acceso peri-abdominal inferior-mediana. Al revisar la cavidad abdominal determinar el estado de sus órganos, especialmente aquellos. Que están involucrados en la formación de la fístula. Estúpida y agudamente movilizan las asas intestinales, la pared de la vejiga y el pasaje fistuloso. Con una zona de aislamiento de derivación más conveniente alrededor de la pared de la vejiga último, y luego la autopsia a una distancia de 1,5-2 cm de las aberturas fistulosas y hendidura fringing vejiga está separado del conglomerado y colon fístula.
Si es necesario determinar la etiología de la enfermedad intestinal y de la vejiga, realice una biopsia de emergencia y luego revise la vejiga. En ausencia de otros cambios patológicos que requieren una pronta corrección. Sutínelo firmemente con una costura vikrilovym incesantemente nodular de dos hileras con drenaje a través de la uretra mediante el catéter Foley. En una serie de casos (cistitis pronunciada, IVO, hipotonía m, Detrusor urinae, etc.) se realiza una epicistostomía. Además, se realiza una operación en el intestino, cuyo volumen depende de las características de la enfermedad detectada, el grado de prevalencia del proceso patológico y el estado del tracto gastrointestinal.
Cuando la vejiga se comunica con el apéndice, se realiza la apendicectomía. El método de elección en la fístula del intestino delgado es la resección del intestino con la restauración de la permeabilidad del intestino como "extremo a extremo" o "de lado a lado". La fístula del gusano de la vejiga, causada por la diverticulosis del intestino, requiere una revisión exhaustiva del intestino movilizado para detectar áreas con divertículos. Con divertículos únicos en un área limitada del intestino, se permite la escisión del trayecto fistuloso dentro de los tejidos sanos con sutura del defecto del colon sigmoide en la dirección transversal con una sutura de vicryl de dos filas.
Cuando divertikulilah múltiples que conducen a cambios destructivos en la pared del colon sigmoide dolichosigma la formación de tumores o lesiones de órganos necesaria eliminación del colon sigmoide dentro de anastomosis tejido sano "extremo a extremo" y DIP nodo continuamente sutura Vicryl.
La cavidad abdominal se drena con tubos de silicona y se coloca en capas.
Se recomienda realizar operaciones de varios pasos para la aparición aguda de la enfermedad, infiltración inflamatoria, grandes abscesos pélvicos, lesiones por radiación, intoxicación, así como pacientes con cáncer grave. En la primera etapa, es necesario realizar una colostomía y extraer la orina. Después de mejorar el estado general del paciente (un promedio de 3-4 meses), se puede realizar una fistuloplastia.
El tratamiento quirúrgico de pacientes con alto riesgo consiste en un drenaje completo de la vejiga con la ayuda de un catéter de Foley o una epicistostomía. La dilución de las heces se lleva a cabo mediante la aplicación de colostomía.
Prevención
La fístula urinaria se puede prevenir. Esta prevención consiste en el diagnóstico oportuno y el tratamiento de enfermedades inflamatorias y neoplasmas de los riñones, el tracto urinario y los intestinos. Al realizar intervenciones quirúrgicas comunes como RTUP y cuello de la vejiga, la prostatectomía radical, la cirugía laparoscópica, así como la braquiterapia del cáncer de próstata debe recordar y evitar la posibilidad de lesiones pared uretral concomitante, la vejiga y el intestino.
Pronóstico
El pronóstico de la fístula duodenal depende de la gravedad de la enfermedad primaria que causó la fístula urolitial. Cabe señalar que rara vez se observa una curación espontánea de la fístula duodenal, por lo que un buen pronóstico se asocia con un tratamiento quirúrgico oportuno y de calidad.