Flebitis del seno sigmoide: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Según VT Palchun et al. (1977) los senos sigmoideos y transversos son los más frecuentemente afectados (79%), luego el bulbo yugular (12,5%), los casos restantes ocurren en los senos cavernosos y petrosos.

Anatomía patológica. El proceso inflamatorio en los senos paranasales puede comenzar con periflebitis o endoflebitis, según la vía de infección.

La periflebitis se produce cuando la infección penetra directamente desde la zona afectada del oído medio. En este caso, el color del seno cambia de azulado a gris amarillento, su pared externa puede cubrirse de granulaciones y placa fibrinosa, y puede formarse un absceso en las inmediaciones. La periflebitis puede ser limitada o generalizada. En este último caso, el proceso inflamatorio se extiende al bulbo de la vena yugular y por debajo, y hacia arriba, a lo largo del seno transverso hasta la duramadre que recubre el cerebelo, dando lugar a paquimeningitis de la fosa craneal posterior. En ocasiones, la periflebitis se extiende a lo largo de las colaterales de los senos transverso y sigmoideo (senos petroso y sagitales, venas emisarias del proceso mamilar) y, como resultado de la perforación necrótica de la duramadre, se produce la ASD.

La endoflebitis se produce con mayor frecuencia cuando la infección penetra en la cavidad sinusal a través de un emisario, por ejemplo, la vena mastoidea, que desemboca directamente en el seno sigmoideo. La endoflebitis puede producirse como resultado de un daño en la pared sinusal causado por periflebitis. La condición para la aparición de la endoflebitis es el daño de la pared sinusal en todo su espesor, lo que propicia la formación de un trombo parietal (endoflebitis parietal) y, posteriormente, un trombo total (endoflebitis obliterante). Una vez formado, el trombo continúa creciendo en ambas direcciones, alcanzando en ocasiones el seno lateral opuesto por un lado, y, tras penetrar el bulbo de la vena yugular y la vena yugular interna, desciende a la vena innominada. El trombo puede transformarse en un tapón fibroso, firmemente fusionado con la pared sinusal (obliteración sinusal), lo que a menudo se descubre durante la cirugía de la apófisis mastoides con exposición del seno. Sin embargo, con mayor frecuencia, el trombo se infecta y supura, lo que suele provocar complicaciones muy peligrosas (meningitis, absceso cerebral, septicopiemia, abscesos pulmonares). Los émbolos purulentos, al penetrar en la circulación sistémica, pueden causar inflamación purulenta en diversas partes del cuerpo y órganos internos. Según diversos autores, la frecuencia de abscesos metastásicos en la tromboflebitis del seno sigmoideo oscila entre el 30 y el 50%.

Patogenia de la flebitis del seno sigmoideo. La causa más común de flebitis del seno sigmoideo y del bulbo yugular es la inflamación purulenta crónica del oído medio (caries, colesteatoma, mastoiditis). En casos menos frecuentes, la otitis media purulenta aguda y la mastoiditis aguda pueden causar flebitis sinusoyugular. Los traumatismos intraoperatorios y domésticos en presencia de otitis media purulenta crónica pueden contribuir a la flebitis del seno sigmoideo.

Los síntomas de la tromboflebitis del seno sigmoideo (lateral) consisten en síntomas locales y generales. Los síntomas locales son leves: ligera hinchazón en la región parotídea (síntoma de Griesinger), dolor a la palpación profunda del borde posterior de la apófisis mastoides y la salida de sus emisarios, dolor, hinchazón e hiperemia de la piel a lo largo de la vena yugular común cuando la flebitis se extiende a esta vena; cuando la flebitis y el trombo se extienden al seno longitudinal superior, se produce un exceso de sangre en los emisarios hacia la superficie convexital de la cabeza y un exceso de las venas de la superficie cefálica, su expansión y aumento de la tortuosidad (síntoma de cabeza de Medusa). Los síntomas generales son típicos de la flebitis de cualquier seno intracraneal y reflejan el estado séptico general del cuerpo.

La enfermedad suele aparecer de forma repentina: en el contexto de una otitis purulenta crónica aguda o exacerbada, se presentan escalofríos intensos con fiebre de hasta 40 °C. En ocasiones, la intensidad de los escalofríos aumenta gradualmente, junto con la temperatura corporal, de un ataque a otro, alcanzando un pico a los 40 °C. En ocasiones, los escalofríos se acompañan de un aumento de la hemicránea en el oído afectado, lo que puede ser un signo temprano de flebitis del seno cerebral. Tras la aparición, se establece un cuadro clínico característico, que en el caso de la flebitis del seno lateral (sigmoideo) puede presentarse en diversas formas, desde latente y leve hasta la séptica grave.

La forma latente se presenta sin septicemia y con síntomas muy escasos. A menudo se detecta solo durante la cirugía de la apófisis mastoides. En ocasiones, se presentan signos leves del síntoma de Griesinger y Quekenstedt (un signo de alteración de la circulación del líquido cefalorraquídeo en los senos sigmoideo y transverso: en personas sanas, la compresión de la vena yugular aumenta la presión intracraneal, lo que se observa por el aumento de la frecuencia de goteo durante la punción lumbar; en presencia de oclusión del seno sigmoideo causada por trombosis o tumor, esto no se observa) con una prueba de Stacky positiva (síntoma de Stacky: al presionar la vena cava inferior a través de la pared abdominal, aumenta la presión del líquido cefalorraquídeo). En esta forma, el tamaño del trombo en el seno sigmoideo se limita al sitio de osteítis de la pared ósea del conducto sinusal, y su extremo proximal permanece intacto.

La forma piémica se caracteriza por fiebre séptica, escalofríos intensos y signos de sepsis.

La forma tifoidea se diferencia de las anteriores por una temperatura corporal elevada y constante sin fluctuaciones pronunciadas. El paciente desarrolla un estado general grave con pérdida periódica del conocimiento, insomnio, trastornos tóxicos de la actividad cardiovascular y respiratoria, esplenomegalia y se detectan múltiples hemorragias intradérmicas.

La forma meníngea se caracteriza por signos de meningitis y cambios inflamatorios en el líquido cefalorraquídeo.

La trombosis del bulbo yugular se presenta con mayor frecuencia en la otitis aguda infantil. Se manifiesta con hinchazón dolorosa e hiperemia cutánea en la zona del vértice de la apófisis mastoides, detrás del ángulo mandibular, en el extremo superior del músculo esternocleidomastoideo. Estos fenómenos pueden confundirse fácilmente con la aparición de mastoiditis, lo que retrasa el diagnóstico preciso de tromboflebitis del bulbo yugular. Cuando la infección se propaga hacia la abertura lacerada, los nervios localizados allí (glosofaríngeo, vago, hipogloso) pueden verse involucrados en el proceso inflamatorio, que se manifiesta con signos parciales del síndrome de Berne (parálisis alternante debida a daño del tracto piramidal en el bulbo raquídeo, que se manifiesta por hemiparesia espástica contralateral, parálisis homolateral del paladar blando, músculos de la deglución y músculos de la laringe). A veces, la tromboflebitis del bulbo yugular no se manifiesta con síntomas locales; su presencia puede sospecharse solo sobre la base de la septicopiemia y detectarse durante la cirugía en el proceso mastoideo.

La trombosis de la vena yugular se manifiesta por dolor en el cuello del lado de la inflamación al girar la cabeza, así como inflamación del tejido a lo largo de la vena yugular, que se extiende por el borde externo del músculo esternocleidomastoideo, y la presencia de un cordón denso y móvil en esta zona (compactación de la vena y el tejido circundante). Si el trombo de la vena yugular se extiende hasta la confluencia con la vena subclavia, se pueden detectar signos de desarrollo de circulación colateral, que se manifiestan por un aumento del patrón venoso en la mitad correspondiente del cuello, así como por la ausencia de ruido de soplo durante la auscultación de la vena yugular.

El diagnóstico de tromboflebitis del seno lateral no presenta mayores dificultades si se desarrolla como consecuencia de una inflamación del oído medio o mastoiditis, y se manifiesta con los síntomas descritos anteriormente. El diagnóstico diferencial se realiza con otras complicaciones intracraneales otogénicas, la mastoiditis y sus complicaciones cervicales.

El tratamiento de la trombosis sinusal otogénica depende de la condición de la fuente primaria de infección, la gravedad del síndrome séptico general y la presencia o ausencia de complicaciones piémicas remotas. En casi todos los casos, tras una preparación rehabilitadora preoperatoria adecuada, el tratamiento comienza con la eliminación urgente de la fuente primaria de infección. Una parte integral del tratamiento son las medidas no quirúrgicas, que incluyen la antibioticoterapia masiva (intravenosa o intraarterial), la normalización de los parámetros reológicos sanguíneos y el contenido electrolítico, la desintoxicación del organismo, la saturación de vitaminas y el fortalecimiento del sistema inmunitario. En casos graves, se recurre a la producción y el uso de sueros antitóxicos y antimicrobianos específicos para la microbiota patógena.

Tratamiento quirúrgico de la trombosis del seno sigmoideo. Este tratamiento es urgente incluso ante la más mínima sospecha de esta enfermedad. En cualquier intervención en el oído medio y la apófisis mastoides, es necesario extirpar completamente todas las células de la apófisis mastoides, todo el hueso patológicamente alterado, y exponer y abrir el seno sigmoideo dentro de sus cambios patológicos. Tras la apertura del seno, el curso posterior de la intervención quirúrgica dependerá de los cambios patológicos en el seno y del estado general del paciente. Existen diversas opciones.

1. El seno es externamente normal: su pulsación está determinada, su color es azulado y no presenta depósitos fibrinosos ni granulaciones en su superficie. En este caso, existen dos posibles causas:
   1. Se detiene la intervención posterior sobre el seno y se completa la operación con RO prolongada; con esta alternativa existe el riesgo de desarrollo posterior de trombosis sinusal;
   2. Se realiza una punción sinusal tras lavar la herida con una solución antiséptica estéril (furacilina, rivanol) y una solución del antibiótico adecuado, y tratar la superficie sinusal con una solución alcohólica diluida de yodo. Si se encuentra sangre venosa normal en la punción sinusal, no se abre el seno.
2. La superficie del seno está hiperémica, cubierta de granulación o placa fibrinosa, sin pulsaciones, por lo que es imprescindible la punción sinusal. La presencia de sangre fresca en la jeringa indica que el proceso patológico se limita a una flebitis parietal y, posiblemente, a un trombo parietal. En este caso, no se abre el seno y la herida se trata abiertamente. Si no es posible extraer el contenido del seno mediante succión o se libera pus a través de la aguja, la intervención quirúrgica posterior depende de los signos clínicos generales de tromboflebitis sinusal:
   1. en ausencia de septicemia, algunos autores recomiendan no abrir el seno y no extraer el trombo, que en este caso inicialmente cumple un papel biológicamente protector, siendo una barrera a la infección, sino adoptar una actitud de esperar y ver; en el caso de fusión purulenta de solo la parte central del trombo (en ausencia de signos de septicemia), esta táctica implica eliminar el foco purulento mediante succión a través de punción;
   2. en presencia de septicemia, se abre el seno o se retira una parte de su pared (ventana) con el trombo retirado en toda su longitud, hasta que aparezca sangre fresca en su parte proximal; si el trombo es lo suficientemente grande como para evitar su eliminación completa, entonces solo se retira la parte central más infectada; el trombo se retira solo después de que el seno se excluye de la circulación mediante el taponamiento de sus extremos superior e inferior, limitado por el tamaño de la incisión longitudinal en la pared del seno; para esto, se inserta una gasa auricular turunda entre el seno y la pared ósea externa hasta que el seno esté completamente comprimido; la operación se completa con un taponamiento suelto de la herida quirúrgica con yodoformo; por lo general, después de dicha cirugía, el seno queda vacío y esclerótico; si los signos de septicemia no desaparecen en unos pocos días, se liga y se retira la vena yugular interna patológicamente alterada.

El pronóstico para la tromboflebitis limitada del seno sigmoideo y la cirugía oportuna, así como un tratamiento farmacológico complejo y eficaz, es favorable de por vida. El pronóstico es prudente e incluso cuestionable en el caso de la septicemia y la septicopiemia, especialmente cuando se presentan focos de infección distantes en órganos internos. A menudo, estos focos de infección conducen a una sepsis crónica, cuyo tratamiento puede durar muchos meses.

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