Formación del hígado y de las vías biliares durante la embriogénesis

El hígado, con su sistema de conductos y vesícula biliar, se desarrolla a partir del divertículo hepático del endodermo ventral del intestino medio primario. El desarrollo del hígado comienza en la cuarta semana del período intrauterino. Los futuros conductos biliares se forman a partir de la parte proximal del divertículo y los haces hepáticos, a partir de la parte distal.

Las células endodérmicas de la porción craneal (pars hepatica) se multiplican rápidamente y se introducen en el mesénquima del mesenterio abdominal. A medida que el divertículo hepático crece, las láminas mesotermales del mesenterio abdominal forman una cápsula de tejido conectivo hepática con su cubierta mesotelial y tejido conectivo interlobulillar, así como músculo liso y la estructura de los conductos hepáticos. En la sexta semana, se hacen visibles los lúmenes de los haces hepáticos (capilares biliares). En la confluencia de los conductos, la parte caudal de la excrecencia primaria se expande (ductus quístico), formando el rudimento de la vesícula biliar, que se alarga rápidamente, adoptando la forma de un saco. A partir de la estrecha porción proximal de esta rama del divertículo, se desarrolla el conducto vesical, en el que desembocan numerosos conductos hepáticos.

Desde la zona del divertículo primario, entre la desembocadura de los conductos hepáticos en el duodeno, se desarrolla el conducto biliar común (conducto colédoco). Las zonas distales del endodermo, que se multiplican rápidamente, se ramifican a lo largo de las venas biliomesentéricas de los embriones tempranos. Los espacios entre los haces hepáticos están llenos de un laberinto de capilares anchos e irregulares (sinusoides), y la cantidad de tejido conectivo es escasa.

Una red capilar extremadamente desarrollada entre las hebras de células hepáticas (haces) determina la estructura del hígado en desarrollo. Las partes distales de las células hepáticas ramificadas se transforman en secciones secretoras, y las hebras axiales de células sirven de base para el sistema de conductos por el que fluye el líquido desde este lobulillo hacia la vesícula biliar. Se desarrolla un doble aporte sanguíneo aferente al hígado, esencial para comprender sus funciones fisiológicas y los síndromes clínicos que surgen cuando se interrumpe su irrigación sanguínea.

El proceso de desarrollo intrauterino del hígado está muy influenciado por la formación del sistema circulatorio alantoideo, que es filogenéticamente posterior al sistema circulatorio vitelino, en el embrión humano de 4 a 6 semanas.

Las venas alantoideas o umbilicales, que penetran el cuerpo del embrión, son abrazadas por el hígado en crecimiento. Las venas umbilicales que las atraviesan se fusionan con la red vascular hepática, y la sangre placentaria comienza a fluir a través de él. Por esta razón, durante el período intrauterino, el hígado recibe la sangre más rica en oxígeno y nutrientes.

Tras la regresión del saco vitelino, las venas vitelino-mesentéricas se conectan entre sí mediante puentes, y algunas partes se vacían, lo que da lugar a la formación de la vena porta (cigos). Los conductos distales comienzan a recoger sangre de los capilares del tracto gastrointestinal en desarrollo y la dirigen, a través de la vena porta, al hígado.

Una característica de la circulación sanguínea en el hígado es que la sangre, después de haber pasado una vez por los capilares intestinales, se recoge en la vena porta, pasa una segunda vez por la red de capilares sinusoides y sólo entonces a través de las venas hepáticas, situadas proximalmente a aquellas partes de las venas vitelo-mesentéricas donde los haces hepáticos han crecido en ellas, va directamente al corazón.

Por lo tanto, existe una estrecha interdependencia entre el tejido glandular hepático y los vasos sanguíneos. Junto con el sistema porta, también se desarrolla el sistema de irrigación arterial, que se origina en el tronco de la arteria celíaca.

Tanto en los adultos como en los embriones (y fetos), los nutrientes, después de ser absorbidos en los intestinos, ingresan primero al hígado.

El volumen de sangre en la circulación portal y placentaria es significativamente mayor que el volumen de sangre que proviene de la arteria hepática.

Masa hepática en función del período de desarrollo del feto humano (según V. G. Vlasova y K. A. Dret, 1970)

Edad, semanas	Número de estudios	Peso del hígado crudo, g
5-6	11	0.058
7-8	16	0.156
9-11	15	0.37
12-14	17	1.52
15-16	15	5.10
17-18	15	11.90
19-20	8	18:30
21-23	10	23.90
24-25	10	30,40
26-28	10	39.60
29-31	16	48.80
31-32	16	72.10
40	4	262,00

El aumento de la masa hepática es especialmente intenso durante la primera mitad del desarrollo prenatal. La masa hepática fetal se duplica o triplica cada 2-3 semanas. Durante las semanas 5 a 18 de desarrollo intrauterino, la masa hepática se multiplica por 205; durante la segunda mitad de este período (semanas 18 a 40), solo se multiplica por 22.

Durante el período embrionario, la masa hepática representa, en promedio, aproximadamente el 596% de la masa corporal. En las primeras etapas (5-15 semanas), la masa hepática es del 5,1%, en la mitad del desarrollo intrauterino (17-25 semanas), del 4,9%, y en la segunda mitad (25-33 semanas), del 4,7%.

Al nacer, el hígado es uno de los órganos más grandes. Ocupa entre un tercio y la mitad del volumen de la cavidad abdominal y su masa es el 4,4 % de la masa corporal del recién nacido. El lóbulo izquierdo del hígado es muy grande al nacer, lo que se explica por las peculiaridades de su irrigación sanguínea. A los 18 meses de desarrollo posnatal, el lóbulo izquierdo del hígado disminuye. En los recién nacidos, los lóbulos hepáticos no están claramente delineados. La cápsula fibrinosa es delgada, con delicadas fibras de colágeno y finas fibras de elastina. En la ontogénesis, la tasa de aumento de la masa hepática es inferior a la masa corporal. Así, la masa hepática se duplica a los 10-11 meses (la masa corporal se triplica), se triplica a los 2-3 años, se quintuplica a los 7-8 años, se 10 veces a los 16-17 años y se 13 veces a los 20-30 años (la masa corporal se multiplica por 20).

Peso del hígado (g) según la edad (sin E. Boyd)

Edad	Niños		Chicas
	Norte	Incógnita	Norte	Incógnita
Recién nacidos	122	134.3	93	136.5
0-3 meses	93	142.7	83	133.3
3-6 meses	101	184.7	102	178.2
6-9 mcc	106	237.8	87	238.1
9-12 meses	69	293.1	88	267.2
1-2 años	186	342.5	164	322.1
2-3 años	114	458.8	105	428.9
3-4 años	78	530.6	68	490.7
4-5 años	62	566.6	32	559,0
5-6 años	36	591.8	36	59 U
6-7 años	22	660.7	29	603.5
7-8 años	29	691.3	20	682.5
8-9 años	20	808,0	13	732.5
9-10 años	21	804.2	16	862.5
10-11 años	27	931.4	11	904.6
11-12 años	17	901.8	8	840.4
12-13 años	12	986.6	9	1048.1
13-14 años	15	1103	15	997.7
14-15 años	16	1L66	13	1209

La superficie diafragmática del hígado de un recién nacido es convexa; el lóbulo izquierdo es igual o mayor en tamaño que el derecho. El borde inferior del hígado es convexo; bajo su lóbulo izquierdo se encuentra el colon descendente. El borde superior del hígado, a lo largo de la línea medioclavicular derecha, se encuentra a la altura de la quinta costilla, y a lo largo del izquierdo, a la altura de la sexta. El lóbulo izquierdo del hígado cruza el arco costal a lo largo de la línea medioclavicular izquierda. En un niño de 3 a 4 meses, la intersección del arco costal con el lóbulo izquierdo del hígado, debido a una disminución de su tamaño, ya se encuentra en la línea paraesternal. En los recién nacidos, el borde inferior del hígado, a lo largo de la línea medioclavicular derecha, sobresale por debajo del arco costal entre 2,5 y 4 cm, y a lo largo de la línea media anterior, entre 3,5 y 4 cm por debajo del proceso xifoides. En ocasiones, el borde inferior del hígado alcanza el ala del íleon derecho. En niños de 3 a 7 años, el borde inferior del hígado se encuentra entre 1,5 y 2 cm por debajo del arco costal (a lo largo de la línea medioclavicular). Después de los 7 años, el borde inferior del hígado ya no sobresale por debajo del arco costal. Solo el estómago se encuentra debajo del hígado: a partir de entonces, su esqueletotopia prácticamente no difiere de la de un adulto. En los niños, el hígado es muy móvil y su posición cambia fácilmente al cambiar la postura corporal.

En niños de 5 a 7 años, el borde inferior del hígado siempre sobresale por debajo del hipocondrio derecho y se palpa fácilmente. Suele sobresalir 2-3 cm por debajo del borde del arco costal, a lo largo de la línea medioclavicular, en niños de 3 años. A partir de los 7 años, el borde inferior no se palpa y, a lo largo de la línea media, no debe sobrepasar el tercio superior de la distancia entre el ombligo y la apófisis xifoides.

La formación de los lobulillos hepáticos ocurre durante el desarrollo embrionario, pero su diferenciación final se completa al final del primer mes de vida. En los niños al nacer, aproximadamente el 1,5% de los hepatocitos tienen dos núcleos, mientras que en los adultos, el 8%.

La vesícula biliar en los recién nacidos suele estar oculta por el hígado, lo que dificulta su palpación y hace que su imagen radiográfica sea poco clara. Tiene forma cilíndrica o piriforme, y menos frecuente, fusiforme o en forma de S. Esta última se debe a la ubicación inusual de la arteria hepática. Con la edad, el tamaño de la vesícula biliar aumenta.

En niños mayores de 7 años, la proyección de la vesícula biliar se ubica en la intersección del borde externo del músculo recto abdominal derecho con el arco costal y lateralmente (en decúbito supino). En ocasiones, para determinar la posición de la vesícula biliar, se utiliza una línea que conecta el ombligo con el vértice de la fosa axilar derecha. El punto de intersección de esta línea con el arco costal corresponde a la posición del fondo vesicular.

El plano medio del cuerpo del recién nacido forma un ángulo agudo con el plano de la vesícula biliar, mientras que en el adulto son paralelos. La longitud del conducto cístico en los recién nacidos varía considerablemente y suele ser mayor que la del colédoco. El conducto cístico, al fusionarse con el conducto hepático común a la altura del cuello de la vesícula biliar, forma el colédoco. La longitud del colédoco es muy variable incluso en recién nacidos (5-18 mm). Aumenta con la edad.

Tamaños promedio de la vesícula biliar en niños (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

Edad	Longitud, cm	Ancho en la base, cm	Ancho del cuello, cm	Volumen, ml
Recién nacido	3.40	1.08	0.68	-
1-5 mcc	4.00	1.02	0,85	3.20
6- 12 meses	5.05	1.33	1.00	1
1-3 años	5.00	1.60	1.07	8.50
4-6 años	6.90	1,79	1.11	-
7-9 años	7.40	1.90	1.30	33.60
10-12 años	7.70	3.70	1.40
Adultos	-	-	-	1-2 ml por 1 kg de peso corporal

La secreción biliar comienza ya en el período intrauterino del desarrollo. En el período posnatal, debido a la transición a la nutrición enteral, la cantidad de bilis y su composición experimentan cambios significativos.

Durante la primera mitad del año, el niño recibe principalmente una dieta rica en grasas (alrededor del 50% del valor energético de la leche materna está cubierto por grasa). La esteatorrea se detecta con bastante frecuencia, lo que se explica, junto con la limitada actividad de la lipasa del páncreas, en gran medida por la falta de sales biliares producidas por los hepatocitos. La actividad de formación de bilis es especialmente baja en bebés prematuros. Representa alrededor del 10-30% de la formación de bilis en niños al final del primer año de vida. Esta deficiencia se compensa en cierta medida con una buena emulsificación de la grasa de la leche. La ampliación de la gama de productos alimenticios tras la introducción de alimentos complementarios y posteriormente al cambiar a una dieta regular exige cada vez más la función de formación de bilis.

La bilis en los recién nacidos (hasta las 8 semanas) contiene entre un 75 % y un 80 % de agua (en los adultos, entre un 65 % y un 70 %); contiene más proteínas, grasas y glucógeno que en los adultos. Solo con la edad aumenta el contenido de sustancias densas. La secreción de los hepatocitos es un líquido dorado, isotónico con el plasma sanguíneo (pH 7,3-8,0). Contiene ácidos biliares (principalmente cólico, en menor medida quenodesoxicólico), pigmentos biliares, colesterol, sales inorgánicas, jabones, ácidos grasos, grasas neutras, lecitina, urea, vitaminas A y BC y algunas enzimas en pequeñas cantidades (amilasa, fosfatasa, proteasa, catalasa, oxidasa). El pH de la bilis de la vesícula biliar suele disminuir a 6,5, frente al 7,3-8,0 de la bilis del hígado. La formación final de la composición biliar se completa en los conductos biliares, donde se reabsorbe una cantidad particularmente grande (hasta el 90%) de agua de la bilis primaria, y también se reabsorben los iones Mg, Cl y HCO3, pero en cantidades relativamente menores, lo que conduce a un aumento en la concentración de muchos componentes orgánicos de la bilis.

La concentración de ácidos biliares en la bilis hepática de los niños durante el primer año de vida es alta, disminuyendo a los 10 años y aumentando de nuevo en los adultos. Este cambio en la concentración de ácidos biliares explica el desarrollo de colestasis subhepática (síndrome de engrosamiento biliar) en niños en el período neonatal.

Además, los neonatos presentan una proporción glicina/taurina alterada en comparación con los niños en edad escolar y los adultos, en quienes predomina el ácido glicocólico. El ácido desoxicólico no siempre se detecta en la bilis de los niños pequeños.

El alto contenido de ácido taurocólico, que tiene una propiedad bactericida pronunciada, explica el desarrollo relativamente raro de inflamación bacteriana de las vías biliares en los niños durante el primer año de vida.

Aunque el hígado es relativamente grande al nacer, es funcionalmente inmaduro. La secreción de ácidos biliares, que desempeñan un papel importante en el proceso digestivo, es baja, lo que probablemente sea la causa frecuente de esteatorrea (se detecta una gran cantidad de ácidos grasos, jabón y grasa neutra en el coprograma) debido a la activación insuficiente de la lipasa pancreática. Con la edad, la formación de ácidos biliares aumenta con un aumento en la proporción de glicina y taurina debido a esta última; al mismo tiempo, el hígado de un niño en los primeros meses de vida (especialmente hasta los 3 meses) tiene una mayor capacidad de glucógeno que el de los adultos.

Contenido de ácidos biliares en el contenido duodenal en niños (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

Edad	Contenido de ácidos biliares, mg-eq/l		Relación glicina/taurina		Relación de ácido cólico/quenodesoxicólico/desoxicólico
	Promedio	Límites de las oscilaciones	Promedio	Límites de las fluctuaciones
Bilis del hígado
1-4 días	10.7	4.6-26.7	0.47	0,21-0,86	2.5:1:-
5-7 días	11.3	2.0-29.2	0,95	0,34-2,30	2.5:1:-
7- 12 meses	8.8	2.2-19.7	2.4	1.4-3.1	1.1:1:-
4-10 años	3.4	2.4-5.2	1.7	1.3-2.4	2.0-1:0.9
20 años	8.1	2.8-20.0	3.1	1.9-5.0	1.2:1:0.6
Bilis de la vesícula biliar
20 años	121	31.5-222	3.0	1.0-6.6	1:1:0.5

Las reservas funcionales del hígado también presentan cambios pronunciados con la edad. Durante el período prenatal, se forman los principales sistemas enzimáticos, que proporcionan un metabolismo adecuado de diversas sustancias. Sin embargo, al nacer, no todos los sistemas enzimáticos están lo suficientemente maduros. Solo maduran en el período posnatal, y existe una marcada heterogeneidad en su actividad. El momento de su maduración varía considerablemente. Al mismo tiempo, existe una clara dependencia del tipo de alimentación. El mecanismo de maduración de los sistemas enzimáticos, programado hereditariamente, asegura el desarrollo óptimo de los procesos metabólicos durante la alimentación natural. La alimentación artificial estimula su desarrollo temprano, lo que a su vez produce desproporciones más pronunciadas en este último.

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