Causas del aumento de bilirrubina en la sangre

La bilirrubina en la sangre está elevada en las siguientes situaciones:

• Aumento de la intensidad de la hemólisis eritrocitaria.
• Daño al parénquima hepático con alteración de su función excretora de bilirrubina.
• Violación del flujo de salida de bilis desde los conductos biliares hacia los intestinos.
• Alteraciones en la actividad del enlace enzimático que asegura la biosíntesis de los glucurónidos de bilirrubina.
• Alteración de la secreción hepática de bilirrubina conjugada (directa) en la bilis.

Se observa una mayor intensidad de hemólisis en las anemias hemolíticas. La hemólisis también puede verse aumentada en anemias por deficiencia de vitamina B12 _, malaria, hemorragias tisulares masivas, infartos pulmonares y síndrome de aplastamiento (hiperbilirrubinemia no conjugada). Como resultado del aumento de la hemólisis, la bilirrubina libre se forma intensivamente a partir de la hemoglobina en las células reticuloendoteliales. Al mismo tiempo, el hígado es incapaz de producir una cantidad tan grande de glucurónidos de bilirrubina, lo que conduce a un aumento de la bilirrubina libre (indirecta) en la sangre y los tejidos. Sin embargo, incluso con una hemólisis significativa, la hiperbilirrubinemia no conjugada suele ser insignificante (menos de 68,4 μmol/l) debido a la alta capacidad del hígado para conjugar la bilirrubina. Además del aumento de la bilirrubina, la ictericia hemolítica se acompaña de un aumento de la excreción de urobilinógeno en orina y heces, ya que se forma en los intestinos en grandes cantidades.

La forma más común de hiperbilirrubinemia no conjugada es la ictericia fisiológica en recién nacidos. Las causas de esta ictericia incluyen la hemólisis acelerada de los glóbulos rojos y la inmadurez del sistema hepático de absorción, conjugación (actividad reducida de la uridina difosfato glucuronil transferasa) y secreción de bilirrubina. Debido a que la bilirrubina que se acumula en la sangre se encuentra en estado no conjugado (libre), cuando su concentración en sangre supera el nivel de saturación de albúmina (34,2-42,75 μmol/l), es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica. Esto puede provocar encefalopatía hiperbilirrubinémica. En el primer día de vida, la concentración de bilirrubina suele aumentar a 135 μmol/l; en prematuros, puede alcanzar los 262 μmol/l. Para el tratamiento de dicha ictericia, es eficaz la estimulación del sistema de conjugación de la bilirrubina con fenobarbital.

La hiperbilirrubinemia no conjugada incluye la ictericia causada por la acción de fármacos que aumentan la degradación (hemólisis) de los glóbulos rojos, por ejemplo, ácido acetilsalicílico, tetraciclina, etc., así como aquellos metabolizados con la participación de la uridina difosfato glucuronil transferasa.

En la ictericia parenquimatosa, los hepatocitos se destruyen, la excreción de bilirrubina directa (conjugada) a los capilares biliares se ve afectada y esta pasa directamente a la sangre, donde su concentración aumenta significativamente. Además, disminuye la capacidad de las células hepáticas para sintetizar glucurónidos de bilirrubina, lo que aumenta la cantidad de bilirrubina indirecta. Un aumento en la concentración de bilirrubina directa en sangre provoca su aparición en la orina debido a la filtración a través de la membrana de los glomérulos renales. La bilirrubina indirecta, a pesar del aumento de su concentración en sangre, no pasa a la orina. El daño a los hepatocitos se acompaña de una disminución de su capacidad para destruir el mesobilinógeno (urobilinógeno), absorbido desde el intestino delgado, en dipirroles y tripirroles. Se puede observar un aumento en el contenido de urobilinógeno en la orina incluso en el período preictérico. En el auge de la hepatitis viral, es posible una disminución e incluso la desaparición del urobilinógeno en la orina. Esto se explica por el hecho de que el aumento del estancamiento biliar en las células hepáticas conduce a una disminución en la excreción de bilirrubina y, en consecuencia, a una disminución en la formación de urobilinógeno en las vías biliares. Posteriormente, cuando la función hepática comienza a recuperarse, la bilis se excreta en grandes cantidades y el urobilinógeno vuelve a aparecer en grandes cantidades, lo que en esta situación se considera un signo pronóstico favorable. El estercobilinógeno entra en la circulación sistémica y se excreta por los riñones con la orina en forma de urobilina.

Las principales causas de ictericia parenquimatosa incluyen hepatitis aguda y crónica, cirrosis hepática, sustancias tóxicas (cloroformo, tetracloruro de carbono, paracetamol), diseminación masiva de cáncer en el hígado, equinococo alveolar y abscesos hepáticos múltiples.

En la hepatitis viral, el grado de bilirrubinemia se correlaciona en cierta medida con la gravedad de la enfermedad. Así, en la hepatitis B, en una forma leve de la enfermedad, el contenido de bilirrubina no supera los 90 μmol/l (5 mg%), en una forma moderada se encuentra entre 90 y 170 μmol/l (5-10 mg%), en una forma grave, supera los 170 μmol/l (más de 10 mg%). Con el desarrollo de coma hepático, la bilirrubina puede aumentar a 300 μmol/l o más. Debe tenerse en cuenta que el grado de aumento de la bilirrubina en sangre no siempre depende de la gravedad del proceso patológico, sino que puede deberse a la velocidad de desarrollo de la hepatitis viral y la insuficiencia hepática.

Los tipos no conjugados de hiperbilirrubinemia incluyen varios síndromes raros.

• El síndrome de Crigler-Najjar tipo I (ictericia no hemolítica congénita) se asocia a un trastorno de la conjugación de la bilirrubina. Este síndrome se basa en una deficiencia hereditaria de la enzima uridina difosfato glucuronil transferasa. El análisis sérico revela una alta concentración de bilirrubina total (superior a 42,75 μmol/l) debido a la bilirrubina indirecta (libre). La enfermedad suele ser mortal en los primeros 15 meses; solo en casos muy raros puede manifestarse en la adolescencia. El fenobarbital es ineficaz y la plasmaféresis solo produce un efecto temporal. La fototerapia puede reducir la concentración de bilirrubina sérica en casi un 50%. El principal método de tratamiento es el trasplante de hígado, que debe realizarse a una edad temprana, especialmente si la fototerapia es imposible. Tras el trasplante de órgano, el metabolismo de la bilirrubina se normaliza, la hiperbilirrubinemia desaparece y el pronóstico mejora.
• El síndrome de Crigler-Najjar tipo II es un trastorno hereditario poco frecuente causado por un defecto menos grave en el sistema de conjugación de la bilirrubina. Se caracteriza por una evolución más benigna en comparación con el tipo I. La concentración de bilirrubina sérica no supera los 42,75 μmol/l; toda la bilirrubina acumulada es indirecta. La diferenciación entre los tipos I y II del síndrome de Crigler-Najjar es posible mediante la evaluación de la eficacia del tratamiento con fenobarbital, determinando las fracciones de bilirrubina sérica y el contenido de pigmentos biliares en la bilis. En el tipo II (a diferencia del tipo I), las concentraciones de bilirrubina total y no conjugada sérica disminuyen, mientras que el contenido de monoglucurónidos y diglucurónidos en la bilis aumenta. Cabe señalar que el síndrome de Crigler-Najjar tipo II no siempre cursa de forma benigna y en algunos casos la concentración de bilirrubina total en el suero sanguíneo puede ser superior a 450 μmol/L, lo que requiere fototerapia en combinación con la administración de fenobarbital.
• La enfermedad de Gilbert es una enfermedad causada por una disminución de la absorción de bilirrubina por los hepatocitos. En estos pacientes, la actividad de las uridina difosfato glucuronil transferasas está reducida. La enfermedad de Gilbert se manifiesta por un aumento periódico de la concentración de bilirrubina total en sangre, que rara vez supera los 50 μmol/l (17-85 μmol/l); estos aumentos suelen estar asociados con estrés físico y emocional, así como con diversas enfermedades. Al mismo tiempo, no se observan cambios en otros indicadores de la función hepática ni signos clínicos de patología hepática. Las pruebas diagnósticas especiales son de gran importancia para el diagnóstico de este síndrome: una prueba de ayuno (aumento de los niveles de bilirrubina durante el ayuno), una prueba de fenobarbital (la administración de fenobarbital, que induce enzimas conjugantes hepáticas, provoca una disminución de la concentración de bilirrubina en sangre) y una prueba con ácido nicotínico (la administración intravenosa de ácido nicotínico, que reduce la resistencia osmótica de los glóbulos rojos y, por lo tanto, estimula la hemólisis, provoca un aumento de la concentración de bilirrubina). En la práctica clínica, en los últimos años, se ha detectado con bastante frecuencia hiperbilirrubinemia leve causada por el síndrome de Gilbert, en el 2-5% de los sujetos examinados.
• El síndrome de Dubin-Johnson, ictericia idiopática crónica, pertenece al tipo parenquimatoso de ictericia (hiperbilirrubinemia conjugada). Este síndrome autosómico recesivo se basa en un trastorno de la secreción hepática de bilirrubina conjugada (directa) a la bilis (un defecto del sistema de transporte dependiente de ATP de los canalículos). La enfermedad puede presentarse en niños y adultos. La concentración sérica de bilirrubina total y directa se mantiene elevada durante un tiempo prolongado. La actividad de la fosfatasa alcalina y el contenido de ácidos biliares se mantienen dentro de los límites normales. En el síndrome de Dubin-Johnson, la secreción de otras sustancias conjugadas (estrógenos y sustancias indicadoras) también está alterada. Esta es la base para el diagnóstico de este síndrome mediante la prueba de la sulfobromoftaleína (prueba de la bromsulfaleína). La interrupción de la secreción de sulfobromoftaleína conjugada conduce a su regreso al plasma sanguíneo, en el que se observa un aumento secundario de su concentración (120 minutos después del inicio de la prueba, la concentración de sulfobromoftaleína en el suero es mayor que después de 45 minutos).
• El síndrome de Rotor es una forma de hiperbilirrubinemia familiar crónica con un aumento de la fracción no conjugada de bilirrubina. Este síndrome se basa en un trastorno combinado de los mecanismos de glucuronidación y transporte de la bilirrubina ligada a través de la membrana celular. Al realizar una prueba de bromosulfaleína, a diferencia del síndrome de Dubin-Johnson, no se produce un aumento secundario de la concentración del colorante en sangre.

En la ictericia obstructiva (hiperbilirrubinemia conjugada), la excreción biliar se ve afectada por la obstrucción del conducto biliar común por un cálculo o tumor, como complicación de la hepatitis, en la cirrosis hepática primaria o al tomar fármacos que causan colestasis. El aumento de la presión en los capilares biliares provoca un aumento de la permeabilidad o la alteración de su integridad, lo que provoca la entrada de bilirrubina en la sangre. Debido a que la concentración de bilirrubina en la bilis es 100 veces mayor que en la sangre, y a que la bilirrubina es conjugada, la concentración de bilirrubina directa (conjugada) en sangre aumenta considerablemente. La bilirrubina indirecta está ligeramente elevada. La ictericia mecánica suele provocar un aumento de la bilirrubina en sangre (hasta 800-1000 μmol/l). El contenido de estercobilinógeno en las heces disminuye drásticamente, y la obstrucción completa del conducto biliar se acompaña de una ausencia total de pigmentos biliares en las heces. Si la concentración de bilirrubina conjugada (directa) supera el umbral renal (13-30 μmol/l), se excreta en la orina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]