Fracturas por compresión de fragmentos de cuerpos vertebrales lumbares: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Las fracturas conminutas por compresión de los cuerpos vertebrales lumbares son una forma clínica independiente y más grave de fracturas de los cuerpos vertebrales lumbares. A diferencia de las fracturas en cuña por compresión, siempre se acompañan de daño a los discos intervertebrales adyacentes y la fragmentación de los cuerpos vertebrales en fragmentos separados. Por su naturaleza, estas lesiones se clasifican como lesiones estables.

Las fracturas conminutas por compresión de los cuerpos vertebrales lumbares representan el 14,7% de todas las lesiones de la columna lumbar y el 19,9% de las fracturas en cuña por compresión de los cuerpos vertebrales lumbares.

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¿Qué causa las fracturas por compresión vertebral lumbar?

Estas lesiones de los cuerpos vertebrales se producen con un mecanismo de violencia de compresión estrictamente definido, es decir, cuando la fuerza de aplastamiento actúa verticalmente y los cuerpos vertebrales se ubican en una línea vertical. Esta disposición de los cuerpos vertebrales lumbares es posible cuando la columna lumbar se encuentra en una posición de flexión moderada y la lordosis característica de esta sección de la columna desaparece. Con mayor frecuencia, las fracturas conminutas por compresión se localizan en la región de la primera y tercera vértebras lumbares. Las fracturas ocurren al caer sobre las piernas o los glúteos estirados con ligera flexión de la región lumbar, o cuando un peso significativo cae sobre los hombros o la espalda de la víctima, que se encuentra en una posición de ligera inclinación. A. G. Karavanov (1946) describió una lesión similar en la primera vértebra lumbar en un artillero-operador de radio durante un picado de un avión. Estas fracturas también son posibles durante la eyección.

Durante mucho tiempo se creyó que las fracturas conminutas por compresión de los cuerpos vertebrales lumbares se producían con una flexión excesiva de la columna vertebral, y que solo las características cuantitativas de violencia conducían a la aparición de estas lesiones. En 1941, Lob formuló y fundamentó por primera vez la teoría de la fuerza "explosiva" del disco en el origen de estas lesiones. Enfatizó que la fuerza explosiva del disco depende de la altura del disco intervertebral. El mecanismo de aparición de las fracturas conminutas por compresión fue estudiado en detalle por Roaf (1960) y en nuestra clínica por EA Kovalenko (1965).

Según Roaf, al aplicar violencia vertical a la columna lumbar enderezada verticalmente, se produce inicialmente una flexión y protrusión significativas del platillo craneal hacia el cuerpo y una ligera protrusión del anillo fibroso hacia adelante, sin modificar la forma del núcleo pulposo. Debido al aumento resultante de la presión intravertebral, la sangre se filtra desde los cuerpos vertebrales hacia el espacio paravertebral, lo que se acompaña de una disminución significativa de la presión arterial (mecanismo de "adsorción por choque"). La acción subsiguiente de la violencia crea una presión cada vez mayor sobre el platillo craneal y, finalmente, provoca su ruptura. El núcleo pulposo se precipita hacia el defecto del platillo, lo que, según las leyes del efecto hidráulico, desgarra el cuerpo vertebral en fragmentos separados. Por lo general, el grado de compresión de los cuerpos vertebrales con este mecanismo es insignificante, ya que toda la fuerza de la violencia se destina a la ruptura del cuerpo.

Por lo tanto, las fracturas conminutas por compresión de los cuerpos vertebrales lumbares, tanto por su mecanismo de aparición como por sus cambios morfológicos, representan una lesión particular de la columna vertebral. Se caracteriza por una grave fragmentación del cuerpo vertebral en múltiples fragmentos separados, entre los cuales suelen destacarse los dos más grandes: el anterior y el posterior. Generalmente, se produce una rotura de los discos intervertebrales adyacentes y la interposición de la sustancia de los discos dañados entre los dos fragmentos principales. La posibilidad de desplazamiento del fragmento posterior hacia el canal espinal y una hemorragia significativa puede causar complicaciones en la médula espinal. La gravedad del daño a la sustancia ósea del cuerpo vertebral afecta negativamente su capacidad regenerativa. La consolidación de una fractura de este tipo es mucho más prolongada que la de una fractura cuneiforme por compresión habitual.

Síntomas de fracturas por compresión vertebral lumbar

El esclarecimiento de las circunstancias de la lesión y del mecanismo de violencia permite sospechar la presencia de una fractura conminuta por compresión del cuerpo vertebral lumbar. Los principales síntomas clínicos son similares a las manifestaciones clínicas de las fracturas cuneiformes por compresión de los cuerpos vertebrales lumbares. Sin embargo, la intensidad y la gravedad de estos síntomas son mucho más pronunciadas.

Las quejas de la víctima y los datos del examen clínico objetivo son similares a los descritos para las fracturas por cuña de compresión de los cuerpos vertebrales lumbares. El estado general de las víctimas es grave; con mayor frecuencia se observan shock leve, palidez de la piel y las mucosas. Con mucha mayor frecuencia se observa irritación del peritoneo, paresia intestinal y retención urinaria. Esto se debe a una hemorragia retroperitoneal mucho mayor. En estas lesiones, a veces se realiza una laparotomía de urgencia ante la sospecha de daño a los órganos internos. La posición típica de la víctima es de lado, con las caderas flexionadas y el abdomen hacia abajo.

Los síntomas neurológicos de las fracturas por compresión vertebral lumbar se observan en el 88,2 % de las víctimas con fracturas por compresión vertebral lumbar. Es importante destacar que, en las víctimas con fracturas por compresión de la raíz lumbar tratadas de forma conservadora, el empeoramiento de los síntomas neurológicos es casi inevitable. Algunas víctimas que presentan manifestaciones neurológicas leves o nulas en el período agudo, a veces desarrollan trastornos radiculares o espinales graves a largo plazo.

Diagnóstico de fracturas conminutas por compresión de los cuerpos vertebrales lumbares

Dos proyecciones típicas suelen ofrecer una idea completa de la naturaleza del daño. En este caso, se obtiene una imagen muy típica y singular.

La columna lumbar está más recta de lo normal. Esto se debe a la claridad de los espacios intervertebrales en la columna lumbar inferior. Esto resalta la ubicación de las apófisis espinosas a todos los niveles, ya que están más centradas en relación con las sombras de los cuerpos vertebrales. Los cuerpos marginales laterales de la vértebra fracturada se extienden más allá de los contornos laterales de los cuerpos de las vértebras lumbares adyacentes; el cuerpo fracturado parece más ancho en sección transversal. Se observa una disminución en la altura de los espacios intervertebrales adyacentes al cuerpo fracturado. No se observa disminución en la altura del cuerpo vertebral. Solo parece menos alto que los cuerpos adyacentes debido a un aumento en su diámetro transversal.

El espondilograma de perfil muestra un aumento del tamaño anteroposterior del cuerpo vertebral fracturado. Su superficie ventral sobrepasa el margen anterior de los cuerpos vertebrales restantes. El contorno posterior del cuerpo vertebral fracturado se desplaza hacia atrás, hacia el canal raquídeo, deformando en mayor o menor medida la línea recta que forma la pared anterior del canal raquídeo. Las placas terminales craneal y caudal del cuerpo vertebral se interrumpen, comprometiendo su integridad. Entre los fragmentos anterior y posterior del cuerpo fracturado se observa una separación que muestra el plano de fractura en el espondilograma. En ocasiones, dicha separación no es visible debido a la discrepancia entre el plano de fractura y el radio central. En este caso, se revela como una zona de iluminación irregular con contornos poco definidos. El fragmento anterior del cuerpo vertebral fracturado puede ser igual a la mitad del cuerpo, pero en raras ocasiones constituye un tercio del mismo. Por lo general, los fragmentos más pequeños de la vértebra fracturada no se identifican en el espondilograma. El espondilograma lateral muestra claramente una disminución de la altura de los espacios intervertebrales adyacentes. En algunos casos, se observa una disminución de la altura del fragmento anterior.

Esta es la imagen radiográfica más típica de las fracturas conminutas por compresión de los cuerpos vertebrales lumbares.

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Tratamiento de las fracturas conminutas por compresión de los cuerpos vertebrales lumbares

La preservación del aparato ligamentoso, en particular de los ligamentos longitudinales anterior y posterior, en las fracturas conminutas por compresión da a numerosos autores el derecho a pronunciarse a favor del tratamiento conservador, que consiste en una reducción forzada en una etapa seguida de inmovilización durante 3-4 meses (Holdswortli) - 9-12 meses (AV Kaplan).

La técnica de reducción forzada en una etapa es similar a la que describimos en el tratamiento de las fracturas en cuña por compresión.

La duración del uso del corsé está determinada por el momento en que se produce el bloqueo óseo anterior espontáneo debido a la calcificación del ligamento longitudinal anterior.

El tratamiento conservador, con resultado de bloqueo óseo anterior espontáneo, a menudo no produce recuperación. Como lo demuestran numerosos hallazgos en intervenciones quirúrgicas para fracturas conminutas por compresión antiguas de cuerpos vertebrales, la causa del dolor y otras complicaciones, incluso con la aparición de un bloqueo óseo anterior espontáneo, es la interposición de masas discales desgarradas entre los fragmentos del cuerpo fracturado. Esta interposición provoca que solo el fragmento anterior de la vértebra fracturada se fusione con los cuerpos de las vértebras adyacentes. El fragmento posterior, el más funcional, permanece móvil. La presencia de un fragmento móvil, así como los restos de discos dañados, son la causa del dolor y otras complicaciones tardías. Por lo tanto, la espondilodesis posterior también es ineficaz en estos casos.

Cirugía de reemplazo parcial del cuerpo vertebral

La indicación para la resección parcial del cuerpo vertebral fracturado con posterior espondilodesis anterior del tipo reemplazo parcial es la presencia de una fractura conminuta por compresión del cuerpo vertebral.

El objetivo de la intervención quirúrgica realizada es crear las condiciones para la creación de un bloqueo óseo anterior entre el fragmento posterior del cuerpo de la vértebra rota y los cuerpos de las vértebras adyacentes con la eliminación de la interposición existente de las masas de discos intervertebrales desgarrados; eliminación de los restos de discos intervertebrales dañados; restauración de la altura normal de la columna anterior dañada y normalización de las relaciones anatómicas en los elementos posteriores de las vértebras.

Cuanto antes se realice la intervención, más fácil y sencilla será técnicamente. El momento de la intervención en cada caso depende del estado de la víctima, la gravedad de los síntomas generales de la lesión previa y la presencia o ausencia de lesiones concomitantes. Si no existen contraindicaciones, el tiempo óptimo para la intervención quirúrgica es de 5 a 7 días desde el momento de la lesión.

El mejor método para aliviar el dolor es la anestesia endotraqueal con relajantes musculares. La relajación muscular y la interrupción de la respiración espontánea que se logran con este tipo de alivio del dolor facilitan significativamente el rendimiento técnico de la operación. Es fundamental reponer la sangre perdida de forma oportuna, completa y meticulosa.

La posición de la víctima en la mesa de operaciones depende del abordaje quirúrgico elegido.

Los abordajes quirúrgicos existentes para las vértebras lumbares se pueden dividir en tres grupos: abordajes posterior y posteroexterno, anterior transperitoneal y anterior y anteroexterno extraperitoneal.

El abordaje posterior es el más utilizado en ortopedia y traumatología. Este abordaje crea suficiente espacio para manipular las apófisis espinosas, transversas y articulares, así como los arcos de las vértebras lumbares.

El abordaje posteroexterno (lumbotransversectomía) es ampliamente utilizado por cirujanos tisiáticos para intervenciones radicales en la lesión de la espondilitis tuberculosa lumbar. Nuestra experiencia confirma que este abordaje quirúrgico solo permite intervenciones menores en los cuerpos vertebrales, como el legrado de la lesión o la biopsia, ya que no crea suficiente espacio para las manipulaciones ni permite el control visual. Algunos cirujanos utilizan el abordaje transperitoneal anterior. Según Hensell (1958), este abordaje no se ha generalizado debido a las frecuentes complicaciones, como la obstrucción intestinal dinámica y la trombosis de los vasos mesentéricos. En 1932, V. D. Chaklin propuso un abordaje extraperitoneal anteroexterno izquierdo para las vértebras lumbares inferiores. Posteriormente, este abordaje se modificó para las vértebras lumbares superiores. Hensell (1958) describió un abordaje extraperitoneal anterior realizado a través de una incisión paramediana.

Los abordajes quirúrgicos óptimos son los siguientes.

1. El abordaje paramediano extraperitoneal anterior se utiliza para acceder a la columna lumbosacra y a las vértebras lumbares, incluida la parte caudal de la segunda vértebra lumbar.

El acceso extraperitoneal anteroexterno, tanto izquierdo como derecho, según V. D. Chaplin, también puede utilizarse para estas secciones de la columna. La desventaja del abordaje de V. D. Chaplin es su alta traumática.

2. Si son necesarias manipulaciones en la 2ª vértebra lumbar y en el 1er disco intervertebral lumbar, incluida la parte caudal del cuerpo de la 1ª vértebra lumbar, se utiliza un abordaje anteroexterno extraperitoneal del lado izquierdo con resección de una de las costillas inferiores.

Si es necesario, este abordaje quirúrgico puede convertirse fácilmente en un abordaje transtorácico extraperitoneal, permitiendo manipulaciones simultáneas en la columna lumbar y torácica.

3. En la primera vértebra lumbar, si es necesario realizar manipulaciones en la sección craneal y el cuerpo de la segunda vértebra lumbar, se utiliza acceso transpleural con diafragmotomía. En algunos casos, este acceso quirúrgico permite la intervención en la sección craneal de la tercera vértebra lumbar.
4. Acceso quirúrgico transpleural a las vértebras torácicas inferiores, medias y superiores, tanto del lado derecho como del izquierdo.

Manipulaciones vertebrales. Uno de los abordajes quirúrgicos se utiliza para exponer el cuerpo de la vértebra fracturada y los discos intervertebrales adyacentes dañados. Para una manipulación cómoda de las vértebras, es necesario que el cuerpo de la vértebra fracturada, el disco intervertebral y la mitad caudal de la vértebra suprayacente, así como el disco intervertebral y la mitad craneal de la vértebra subyacente, estén completamente expuestos. Los grandes vasos sanguíneos se desplazan y protegen con elevadores curvos anchos insertados entre el ligamento longitudinal anterior y la fascia prevertebral. Es necesario liberar periódicamente la tensión de los vasos para restablecer el flujo sanguíneo normal. Por lo general, los tejidos paravertebrales se inmovilizan con la sangre derramada en el momento de la lesión. El ligamento longitudinal anterior puede estar estratificado longitudinalmente, pero nunca se desgarra transversalmente. Por lo general, los discos intervertebrales desgarrados carecen de su turgencia inherente y no se distinguen en forma de crestas características. A la altura de la tercera vértebra lumbar, las fibras del pilar medio izquierdo del diafragma se entrelazan con el ligamento longitudinal anterior. El pilar del diafragma se sutura con una ligadura provisional y se corta. Cabe recordar que la arteria renal discurre por su borde medial. Se aíslan, ligan y disecan dos pares de arterias y venas lumbares que discurren por la superficie anterior de los cuerpos vertebrales. El ligamento longitudinal anterior se diseca a modo de delantal y se pliega hacia la derecha sobre la base derecha. Su incisión se realiza a lo largo de la superficie lateral izquierda del cuerpo de la vértebra fracturada, el disco intervertebral adyacente, la mitad caudal de la vértebra suprayacente y la mitad craneal de la vértebra subyacente, paralela y ligeramente hacia adentro del tronco simpático limítrofe. Cabe recordar que el ligamento longitudinal anterior está íntimamente conectado con los cuerpos vertebrales y se extiende libremente sobre los discos intervertebrales.

Tras separar y plegar el ligamento longitudinal anterior hacia la derecha, se expone la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales. Los fragmentos se extraen con pinzas. Generalmente, se encuentra un fragmento grande de la parte anterior del cuerpo vertebral fracturado, bajo el cual se encuentran fragmentos más pequeños, coágulos de fibrina y masas interpuestas de discos intervertebrales. Los fragmentos óseos se extraen con bastante facilidad, ya que están conectados a la vértebra únicamente por tejido fibroso. Dependiendo de la naturaleza de la lesión, se extrae una parte mayor o menor de la vértebra fracturada. A menudo, solo quedan las partes lateral y posterior de la vértebra fracturada. Los discos rotos deben extirparse por completo. Se extraen la placa caudal de la vértebra suprayacente y la placa craneal de la vértebra subyacente. Tras la extirpación de todos los tejidos dañados, se forma un defecto rectangular cuyas paredes son las partes posterior y lateral de la vértebra fracturada, y las superficies caudal y craneal de los cuerpos vertebrales adyacentes. Todos ellos están formados por hueso esponjoso sangrante. Si es apropiado, también se puede realizar una descompresión anterior quitando la porción posterior de la vértebra fracturada.

La descompresión anterior es necesaria en fracturas complicadas. El fragmento posterior de la vértebra fracturada se desplaza hacia atrás y, al deformar el canal raquídeo, comprime la médula espinal. En estos casos, el fragmento posterior del cuerpo fracturado que sobresale hacia la luz del canal raquídeo se extrae bajo control visual y se realiza una intervención para reemplazar completamente el cuerpo vertebral.

Manejo postoperatorio

Tras la operación, se coloca a la víctima en una camilla con un protector en decúbito supino. Se le coloca en una posición de flexión moderada. Esto se logra flexionando ligeramente las piernas a la altura de las rodillas y las caderas sobre un rodillo colocado debajo de la zona de la rodilla. La víctima permanece en esta posición los primeros 10-12 días. Posteriormente, se le coloca en una camilla de yeso prefabricada que reproduce las curvas fisiológicas normales de la columna vertebral. La víctima permanece en esta camilla de 3 a 4 meses. La lordosis lumbar también se puede lograr utilizando las hamacas descritas anteriormente.

La infusión intravenosa de líquidos (sangre, poliglucina) se interrumpe una vez estabilizada la presión arterial. Según las indicaciones, se administran analgésicos, fármacos cardíacos y oxígeno. La extubación se realiza tras restablecer la respiración espontánea. Por lo general, todos los parámetros se normalizan al final de la operación o en las horas siguientes. En el postoperatorio, se recomienda el uso de antibióticos.

Después de 24 horas, se retiran las sondas de goma insertadas en el tejido subcutáneo. Puede presentarse paresia intestinal y retención urinaria.

Generalmente, al cabo de 2 o 3 días, el estado de la víctima mejora. Después de 3 o 4 meses, se aplica un corsé de yeso grande. La víctima recibe el alta para tratamiento ambulatorio. Después de 4 a 6 meses, se retira el corsé. Para entonces, el bloque óseo entre la vértebra fracturada y la adyacente ya se ha determinado radiológicamente.

Hay que tener en cuenta que en la radiografía normalmente sólo se ve claramente la parte cortical del trasplante y su gran parte esponjosa se pierde en la masa de los cuerpos vertebrales.

Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico primario temprano de las víctimas con fracturas penetrantes por aplastamiento por compresión cerrada de los cuerpos vertebrales lumbares, realizado según el método propuesto por nosotros y descrito anteriormente, produce buenos resultados. Con esta intervención, se crean las condiciones para la rápida consolidación ósea. La extirpación de los discos dañados excluye la posibilidad de complicaciones tardías de los elementos de la médula espinal. La reposición parcial, y si es necesario, completa, del cuerpo vertebral fracturado permite mantener la altura normal del segmento dañado no nativo de la columna vertebral y previene la posibilidad de desarrollar deformación axial. La consolidación ósea en la zona de la vértebra dañada y adyacentes excluye la aparición de un fallo funcional posterior de la columna.