Fumar: ¿cómo dejar este hábito nocivo?

La nicotina es una droga altamente adictiva que se encuentra en el tabaco y es el componente principal del humo del cigarrillo.

La droga estimula el sistema de recompensa del cerebro, que se activa durante actividades placenteras de la misma manera que la mayoría de las drogas adictivas similares. Las personas fuman para satisfacer sus ansias de nicotina, pero también inhalan cientos de carcinógenos, gases nocivos y aditivos químicos presentes en el humo del cigarrillo. Estos componentes son responsables de muchos de los problemas de salud que experimentan los fumadores.

Epidemiología del tabaquismo

El porcentaje de estadounidenses que fuman cigarrillos ha ido disminuyendo desde 1964, cuando el Director General de Servicios de Salud relacionó por primera vez el tabaquismo con la mala salud. Sin embargo, alrededor de 45 millones de adultos (casi el 23%) aún fuman. El tabaquismo es más común entre los hombres, las personas con menos de 12 años de educación, las personas que viven en o por debajo del umbral de pobreza, los blancos no hispanos, los negros no hispanos, los indígenas americanos y los nativos de Alaska. El tabaquismo es menos común entre los estadounidenses de origen asiático.

La mayoría de las personas empiezan a fumar en la infancia. Niños de tan solo 10 años experimentan activamente con cigarrillos. Más de 2000 personas empiezan a fumar cada día, el 31 % de las cuales empiezan antes de los 16 años, y la edad de inicio sigue disminuyendo. Los factores de riesgo para empezar a fumar en la infancia incluyen el ejemplo de los padres, el deseo de imitar a compañeros y famosos; el bajo rendimiento escolar; las conductas de alto riesgo (p. ej., dietas excesivas en niños o niñas, peleas físicas, conducir bajo los efectos del alcohol) y la falta de capacidad para resolver problemas.

Fumar daña casi todos los órganos del cuerpo; en el año 2000, era la principal causa de muerte en Estados Unidos, con un estimado de 435.000 muertes al año. Aproximadamente la mitad de los fumadores actuales morirán prematuramente por una enfermedad directamente causada por el tabaquismo, perdiendo de 10 a 14 años de vida en promedio (7 minutos por cigarrillo). El 65% de las muertes relacionadas con el tabaquismo se deben a enfermedades coronarias, cáncer de pulmón y enfermedades pulmonares crónicas; el resto se debe a enfermedades vasculares no cardíacas (p. ej., accidente cerebrovascular, aneurisma aórtico), otros tipos de cáncer (p. ej., vejiga, nucal, esófago, riñón, laringe, orofaringe, pancreatitis, abdomen, garganta), neumonía y afecciones perinatales (p. ej., parto prematuro, bajo peso al nacer, síndrome de muerte súbita del lactante). Además, fumar es un factor de riesgo para otros trastornos que causan enfermedades graves y discapacidad, como leucemia mielocítica aguda, infecciones respiratorias agudas frecuentes, cataratas, trastornos reproductivos (infertilidad, aborto espontáneo, embarazo ectópico, menopausia prematura) y periodontitis.

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Lanzamiento

Más del 70 % de los fumadores buscan servicios de primeros auxilios y atención cada año, pero solo un pequeño número recibe consejos e información sobre el tratamiento para afrontar la vida después de fumar. La mayoría de los fumadores menores de 18 años creen que dejarán de fumar en 5 años, pero año tras año se reporta que estos fumadores han intentado dejarlo después de un año. Sin embargo, las investigaciones muestran que el 73 % de las personas que fumaron a diario durante sus años escolares siguen fumando al mismo nivel 5 o 6 años después.

Tabaquismo pasivo

La exposición al humo de cigarrillo (humo de segunda mano, humo de tabaco ambiental) tiene graves consecuencias para la salud de niños y adultos. Los riesgos para recién nacidos, bebés y niños incluyen bajo peso al nacer, síndrome de muerte súbita del lactante, asma y otras enfermedades respiratorias relacionadas, e infecciones de oído. Los niños expuestos al humo de cigarrillo pierden más días de escuela por enfermedad que los niños no expuestos. Los incendios relacionados con el tabaquismo matan a 80 niños cada año y lesionan a casi 300 más; son la principal causa de muerte por incendios accidentales en Estados Unidos. El tratamiento de enfermedades infantiles relacionadas con el tabaquismo cuesta aproximadamente $4.6 mil millones anuales. Además, 43,000 niños pierden a uno o más cuidadores cada año por enfermedades relacionadas con el tabaquismo.

El tabaquismo pasivo en adultos se asocia con las mismas enfermedades neoplásicas, respiratorias y cardiovasculares que amenazan a los fumadores activos. En general, se estima que el tabaquismo pasivo causa entre 50.000 y 60.000 muertes al año en Estados Unidos. Estos hallazgos han llevado a seis estados y municipios estadounidenses a prohibir fumar en el lugar de trabajo para proteger a los trabajadores y al público de los riesgos del humo de tabaco ambiental.

Síntomas de dejar de fumar

Dejar de fumar suele causar síntomas de abstinencia intensos, principalmente ansias de fumar, pero también ansiedad, depresión (generalmente leve, pero a veces grave), dificultad para concentrarse, irritabilidad, insomnio, somnolencia, impaciencia, hambre, sudoración, mareos, dolores de cabeza e indigestión. Estos síntomas son más graves durante la primera semana y mejoran en la tercera o cuarta, pero muchos pacientes vuelven a fumar cuando los síntomas son más intensos. Un aumento de peso promedio de 4 a 5 kg es muy común y es otro motivo de recaída. Los fumadores con colitis ulcerosa suelen experimentar un brote poco después de dejar de fumar.

Tratamiento de la adicción a la nicotina

El deseo de fumar y los síntomas de abstinencia son tan fuertes que, aunque reconocen los numerosos riesgos para la salud, muchos fumadores se resisten a intentar dejarlo, y quienes lo intentan suelen fracasar. Un pequeño número de fumadores lo deja definitivamente en su primer intento, pero la mayoría continúa fumando durante muchos años, alternando largos periodos de abstinencia y luego volviendo a fumar. El enfoque óptimo para el abandono del hábito basado en el paciente, especialmente para quienes se resisten a dejarlo o aún no lo han considerado, debe guiarse por los mismos principios que rigen el tratamiento de las enfermedades crónicas, a saber:

• Evaluación y seguimiento continuo del estado de tabaquismo.
• Establecer metas realistas, incluidas aquellas no relacionadas con dejar de fumar por completo, como la abstinencia temporal y la reducción del consumo (reducir el consumo de tabaco puede aumentar la motivación para dejar de fumar, especialmente cuando se combina con una terapia de reemplazo de nicotina).
• Utilizar diferentes intervenciones (o combinaciones de intervenciones) para diferentes pacientes de la forma que sea necesaria.

Una intervención eficaz requiere tres componentes clave: asesoramiento, tratamiento basado en medicamentos (para pacientes sin contraindicaciones) e identificación e intervención consistentes en la vida del fumador.

El enfoque de asesoramiento es similar para niños y adultos. Los niños deben someterse a pruebas de detección del tabaquismo y otros factores de riesgo antes de los 10 años. Se debe animar a los padres a mantener un hogar libre de humo y a aclimatar a sus hijos a dicho entorno. La terapia cognitivo-conductual, que incluye educación sobre las consecuencias del consumo de tabaco, la motivación para dejarlo, la preparación para dejarlo y estrategias para apoyar la abstinencia después de dejarlo, es eficaz en el tratamiento de adolescentes con dependencia a la nicotina. Las estrategias alternativas para dejar de fumar, como la hipnosis y la acupuntura, no se han estudiado adecuadamente y no se pueden recomendar para su uso rutinario.

Recomendaciones

Los consejos y recomendaciones comienzan con cinco puntos clave: preguntar en cada visita si el paciente fuma y documentar la respuesta; aconsejar a todos los fumadores que dejen de fumar en un lenguaje claro y contundente que el paciente entienda; evaluar la disposición del fumador a dejar de fumar en los próximos 30 días; ayudar a aquellos que quieran intentar dejar de fumar con consejos y tratamiento; programar una visita de seguimiento, preferiblemente dentro de la semana siguiente a haber dejado de fumar.

Para los fumadores que desean dejar de fumar, los profesionales sanitarios deben establecer una fecha clara de dos semanas y enfatizar que la abstinencia completa es mejor que la reducción gradual. Se pueden revisar las experiencias previas para dejar de fumar y comprobar su eficacia: qué funcionó y qué no; cualquier riesgo asociado con el abandono debe abordarse con antelación. Por ejemplo, el consumo de alcohol se asocia con recaídas, por lo que se debe considerar la prohibición del alcohol o la abstinencia. Además, dejar de fumar es más difícil si hay otro fumador en el hogar; se debe animar a los cónyuges y convivientes a dejar de fumar al mismo tiempo. En general, se debe instruir a los pacientes para que desarrollen apoyo social dentro de la familia y los amigos para que el intento de dejar de fumar tenga éxito; los profesionales sanitarios deben reforzar la disposición de los seres queridos a ayudar. Si bien estas estrategias son acertadas y proporcionan un apoyo importante y paciente para el paciente, no hay suficiente evidencia científica que respalde su uso para dejar de fumar.

Aproximadamente 40 estados de Estados Unidos cuentan con una línea telefónica para dejar de fumar que ofrece apoyo adicional a quienes intentan dejar de fumar. Puede encontrar los números de teléfono en su estado o en la Sociedad Americana del Cáncer (1-800-ACS-2345).

Medicamentos para dejar de fumar

Los medicamentos para dejar de fumar que han demostrado ser seguros y eficaces incluyen el bupropión y la nicotina (en tabletas masticables, pastillas, inhaladores, aerosoles nasales o parches). Cierta evidencia sugiere que el bupropión es más eficaz que los sustitutos de nicotina. Todas las formas de nicotina son equivalentes como monoterapia, pero la combinación de parches de nicotina y tabletas masticables o aerosoles nasales aumenta la abstinencia a largo plazo en comparación con cualquiera de las dos formas por separado. La nortriptilina, 25-75 mg por vía oral al acostarse, puede ser una alternativa eficaz para los fumadores con depresión. La elección del medicamento depende del conocimiento del profesional sanitario sobre el fármaco, la opinión del paciente, su experiencia previa (positiva o negativa) y las contraindicaciones.

Terapias farmacológicas utilizadas para dejar de fumar

Terapia farmacológica	Dosis	Duración	Efectos secundarios	Comentarios
Bupropión SR	150 mg cada mañana durante 3 días, luego 150 mg 2 veces al día (iniciar el tratamiento 1-2 semanas antes de dejar de fumar)	Inicialmente de 7 a 12 semanas, puede durar hasta 6 meses.	Insomnio, boca seca	Sólo con receta médica; contraindicado en pacientes con antecedentes de convulsiones, problemas de alimentación o uso de un inhibidor de la monoaminooxidasa en las últimas 2 semanas.
Chicle de nicotina	Si se fuma entre 1 y 24 cigarrillos al día, se utilizan 2 mg de chicle (hasta 24 chicles al día) Al fumar 25 o más cigarrillos al día (hasta 24 chicles al día)	Hasta 12 semanas	Dolor de boca, dispepsia	Sólo sin receta médica
Pastillas de nicotina	Si fuma más de 30 minutos después de caminar: 2 mg; si fuma menos de 30 minutos después de caminar: 4 mg Programa para ambas dosis: 1 cada 1-2 horas durante las semanas 1 a 6; 1 cada 2-4 horas durante las semanas 7 a 9; 1 cada 4-8 horas durante las semanas 10 a 12	Hasta 12 semanas	Náuseas, insomnio	Sólo sin receta médica
Inhalador de nicotina	6 a 16 cartuchos por día durante 1 a 12 semanas, luego disminuya la dosis durante las siguientes 6 a 12 semanas	3-6 meses	Irritación local de la boca y la garganta.	Sólo con prescripción médica
Espray nasal de nicotina	8-40 dosis al día 1 dosis = 2 pulverizaciones	14 semanas	Irritación en la boca	Sólo con prescripción médica
Parche de nicotina	21 mg/24 h durante 6 semanas, luego 14 mg/24 h durante 2 semanas, luego 7 mg/24 h durante 2 semanas Si fuma más de 10 cigarrillos al día, comience con 21 mg; si fuma menos de 10 cigarrillos al día, comience con 14 mg o 15 mg/16 h si fuma más de 10 cigarrillos al día	10 semanas 6 semanas	Reacción cutánea local, insomnio.	Sin receta y con prescripción médica

Las contraindicaciones del bupropión incluyen antecedentes de convulsiones, trastornos alimentarios y el uso de un inhibidor de la monoaminooxidasa en las últimas dos semanas. La terapia de reemplazo de nicotina debe usarse con precaución en pacientes con ciertos factores de riesgo de desarrollar un trastorno cardiovascular (personas con antecedentes de infarto de miocardio en las últimas dos semanas, arritmia grave o angina de pecho). Una contraindicación para masticar nicotina es el síndrome de la articulación temporomandibular y, en el caso de las tiras adhesivas de nicotina, la sensibilización local grave. Todos estos medicamentos deben usarse con extrema precaución, si es necesario, en mujeres embarazadas o en período de lactancia y adolescentes, y, dado que la toxicidad por nicotina es posible y no hay evidencia de su utilidad, en pacientes que fuman menos de 10 cigarrillos al día. Estos medicamentos ralentizan, pero no previenen, el aumento de peso.

A pesar de su eficacia comprobada, menos del 25 % de los fumadores que intentan dejar de fumar utilizan medicamentos para dejar de fumar. Esto se debe a la baja cobertura del seguro médico, la preocupación de los médicos sobre la seguridad tanto del tabaco como del uso de sustitutos de nicotina, y la frustración por intentos previos fallidos.

Las terapias para dejar de fumar que se investigan actualmente utilizan una vacuna que intercepta la nicotina antes de que llegue a sus receptores específicos y rimonabant, un antagonista del receptor cannabinoide CB1.

Pronóstico

Más del 90% de los aproximadamente 20 millones de fumadores en Estados Unidos que intentan dejar de fumar cada año, vuelven a fumar en cuestión de días, semanas o meses. Casi la mitad afirma haber intentado dejarlo en el último año, generalmente de golpe o con otro método que no funcionó. La tasa de éxito es del 20% al 30% entre los fumadores que siguen el consejo de un médico o siguen medicación.

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Otros tipos de tabaco

Fumar cigarrillos es la forma más dañina de consumo de tabaco, aunque fumar pipa, puros y tabaco sin humo también puede tener efectos negativos. Fumar pipa por sí solo es muy poco común en Estados Unidos (menos del 1% de las personas mayores de 12 años), aunque ha aumentado gradualmente entre los estudiantes de secundaria y preparatoria desde 1999. Alrededor del 5.4% de las personas mayores de 12 años fuman puros. Aunque el porcentaje ha disminuido desde el año 2000, los menores de 18 años constituyen el grupo más grande de nuevos fumadores de puros. Los riesgos de fumar puros y pipa incluyen enfermedades cardiovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer de boca, pulmón, laringe, esófago, colon, páncreas, enfermedad periodontal y pérdida de dientes.

Aproximadamente el 3,3 % de las personas mayores de 12 años consume tabaco sin humo (tabaco de mascar y rapé). La toxicidad del tabaco sin humo varía según el fabricante. Los riesgos incluyen enfermedades cardiovasculares, trastornos bucales (p. ej., cáncer, recesión gingival, gingivitis, periodontitis y sus secuelas) y teratogenicidad. El proceso de dejar de fumar es similar para quienes fuman tabaco sin humo, pipa y puros, así como para quienes fuman cigarrillos. Las tasas de éxito son mayores para quienes consumen tabaco sin humo. Sin embargo, las tasas de éxito para quienes fuman puros y pipa están menos documentadas y se ven influenciadas por el consumo simultáneo de cigarrillos y por si inhalan humo.