Glaucoma - Patogénesis

La presión intraocular depende de varios factores:

1. El ojo posee una rica red de vasos sanguíneos. El valor de la presión intraocular está determinado por el tono vascular, su flujo sanguíneo y el estado de la pared vascular.
2. Dentro del ojo existe una circulación continua de líquido intraocular (su producción y salida), que llena las cámaras posterior y anterior. La velocidad y la continuidad del intercambio de líquido, así como el intercambio intraocular, también determinan el nivel de presión intraocular.
3. Los procesos metabólicos que ocurren dentro del ojo también desempeñan un papel importante en la regulación de la presión intraocular. Estos se caracterizan por cambios persistentes en los tejidos oculares, en particular la inflamación de los coloides vítreos.
4. La elasticidad de la cápsula ocular (la esclerótica) también influye en la regulación de la presión intraocular, aunque en una proporción mucho menor que los factores mencionados. El glaucoma se produce por la muerte de células y fibras nerviosas, lo que altera la conexión entre el ojo y el cerebro. Cada ojo está conectado al cerebro por una gran cantidad de fibras nerviosas. Estas fibras se agrupan en el disco óptico y salen por la parte posterior del ojo en haces que forman el nervio óptico. Durante el proceso natural de envejecimiento, incluso una persona sana pierde algunas fibras nerviosas a lo largo de su vida. En pacientes con glaucoma, las fibras nerviosas mueren mucho más rápido.

Además de la muerte de las fibras nerviosas, el glaucoma también causa muerte tisular. La atrofia (falta de nutrición) del disco óptico es la muerte parcial o completa de las fibras nerviosas que forman el nervio óptico.

En la atrofia glaucomatosa de la cabeza del nervio óptico, se observan los siguientes cambios: se desarrollan depresiones, llamadas excavaciones, en el disco y mueren las células gliales y los vasos sanguíneos. El proceso de estos cambios es muy lento y, en ocasiones, puede durar años o incluso décadas. En la zona de excavación de la cabeza del nervio óptico, pueden presentarse pequeñas hemorragias, estrechamiento de los vasos sanguíneos y áreas de atrofia coroidea o vascular a lo largo del borde del disco. Esto es un signo de muerte tisular alrededor del disco.

Con la muerte de las fibras nerviosas, la función visual también disminuye. En las primeras etapas del glaucoma, solo se observa una alteración en la percepción del color y la adaptación a la oscuridad (el propio paciente puede no notar estos cambios). Posteriormente, los pacientes comienzan a quejarse de deslumbramiento por la luz brillante.

Las deficiencias visuales más comunes son los defectos en los campos visuales y la pérdida de campo visual. Esto se debe a la aparición de escotomas. Existen escotomas absolutos (pérdida completa de la visión en una parte del campo visual) y escotomas relativos (visibilidad reducida solo en una parte específica del campo visual). Dado que estos cambios aparecen muy lentamente en el glaucoma, el paciente a menudo no los nota, ya que la agudeza visual suele conservarse incluso en casos de estrechamiento severo de los campos visuales. En ocasiones, un paciente con glaucoma puede tener una agudeza visual de 1.0 y leer incluso textos pequeños, a pesar de presentar ya graves deficiencias del campo visual.

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El significado de la presión intraocular

El papel fisiológico de la presión intraocular es que mantiene una forma esférica estable del ojo y la relación de sus estructuras internas, facilita los procesos metabólicos en estas estructuras y la eliminación de productos metabólicos del ojo.

Una presión intraocular estable es el principal factor que protege el ojo de la deformación durante el movimiento del globo ocular y el parpadeo. La presión intraocular protege los tejidos oculares de la inflamación en caso de trastornos circulatorios en los vasos intraoculares, aumento de la presión venosa y disminución de la presión arterial. El humor acuoso circulante irriga constantemente diversas partes del ojo (el cristalino y la superficie interna de la córnea), lo que preserva la función visual.

Sistema de drenaje del ojo

El humor acuoso se forma en el cuerpo ciliar (1,5-4 mm/min) con la participación del epitelio no pigmentario y mediante la ultrasecreción capilar. Posteriormente, el humor acuoso penetra en la cámara posterior y, a través de la pupila, en la cámara anterior. La parte periférica de la cámara anterior se denomina ángulo de la cámara anterior. La pared anterior del ángulo está formada por la unión corneoescleral, la pared posterior por la raíz del iris y el ápice por el cuerpo ciliar.

Las partes principales del sistema de drenaje ocular son la cámara anterior y su ángulo. Normalmente, el volumen de la cámara anterior es de 0,15-0,25 cm³ ^. Gracias a la constante producción y drenaje de humedad, el ojo mantiene su forma y tono. La cámara anterior tiene un ancho de 2,5-3 mm. La humedad de la cámara anterior difiere de la del plasma sanguíneo: su densidad es de 1,005 (plasma: 1,024); por 100 ml: 1,08 g de materia seca; su pH es más ácido que el del plasma; contiene 15 veces más vitamina C que el plasma; y menos proteínas que el plasma: 0,02 %. La humedad de la cámara anterior es producida por el epitelio de los procesos del cuerpo ciliar. Se observan tres mecanismos de producción:

1. secreción activa (75%);
2. difusión;
3. Ultrafiltración desde capilares.

El líquido de la cámara posterior baña el cuerpo vítreo y la superficie posterior del cristalino; el líquido de la cámara anterior baña la cámara anterior, la superficie del cristalino y la superficie posterior de la córnea. El sistema de drenaje ocular se encuentra en el ángulo de la cámara anterior.

En la pared anterior del ángulo de la cámara anterior se encuentra el surco escleral, a través del cual se proyecta una barra transversal: la trabécula, que tiene la forma de un anillo. La trabécula está compuesta de tejido conectivo y tiene una estructura en capas. Cada una de las 10 a 15 capas (o placas) está cubierta de epitelio a ambos lados y está separada de las capas adyacentes por hendiduras llenas de humor acuoso. Las hendiduras están conectadas entre sí por aberturas. Las aberturas en diferentes capas de las trabéculas no coinciden entre sí y se estrechan a medida que se acercan al canal de Schlemm. El diafragma trabecular consta de tres partes principales: la trabécula uveal, que está más cerca del cuerpo ciliar y el iris; la trabécula corneoescleral y el tejido yuxtacanalicular, que consiste en fibrocitos y tejido fibroso laxo y proporciona la mayor resistencia a la salida del humor acuoso del ojo. El humor acuoso se filtra a través de las trabéculas del canal de Schlemm y fluye desde allí a través de 20-30 canales colectores delgados o graduados del canal de Schlemm hacia los plexos venosos, que son el punto final de salida del humor acuoso.

Así, las trabéculas, los canales de Schlemm y los conductos colectores constituyen el sistema de drenaje ocular. La resistencia al movimiento del líquido a través del sistema de drenaje es muy significativa, 100.000 veces mayor que la resistencia al movimiento de la sangre a través de todo el sistema vascular humano. Esto garantiza el nivel necesario de presión intraocular. El líquido intraocular encuentra un obstáculo en las trabéculas y el canal de Schlemm, lo que mantiene el tono ocular.

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Parámetros hidrodinámicos

Los parámetros hidrodinámicos determinan el estado hidrodinámico del ojo. Además de la presión intraocular, los parámetros hidrodinámicos incluyen la presión de salida, el volumen minuto del humor acuoso, la velocidad de su formación y la facilidad de salida del ojo.

La presión de salida es la diferencia entre la presión intraocular y la presión en las venas epiesclerales (P0 - PV). Esta presión impulsa el líquido a través del sistema de drenaje ocular.

El volumen minuto del humor acuoso (F) es la velocidad de salida del humor acuoso, expresada en milímetros cúbicos por 1 minuto.

Si la presión intraocular es estable, F caracteriza no solo la tasa de salida, sino también la tasa de formación del humor acuoso. El valor que indica el volumen de líquido (en milímetros cúbicos) que sale del ojo en 1 minuto por cada 1 mmHg de presión de salida se denomina coeficiente de facilidad de salida (C).

Los parámetros hidrodinámicos se relacionan entre sí mediante una ecuación. El valor de P0 se obtiene por tonometría; C, por topografía, el valor de PV fluctúa entre 8 y 12 mmHg. Este parámetro no se determina en condiciones clínicas, pero se considera igual a 10 mmHg. La ecuación anterior, con los valores obtenidos, calcula el valor de F.

Con la tonografía es posible calcular cuánto líquido intraocular se produce y almacena por unidad de tiempo y registrar los cambios en la presión intraocular por unidad de tiempo con la carga en el ojo.

Según la ley, el volumen minuto del líquido P es directamente proporcional al valor de la presión de filtración (P0 - PV).

C es el coeficiente de facilidad de salida, es decir, 1 mm3 sale del ojo en 1 minuto ^con una presión en el ojo de 1 mm de diámetro exterior.

F es igual al volumen minuto de fluido (su producción en 1 min) y es de 4,0-4,5 mm3 ^/ min.

PB es el índice de Becker, normalmente PB es menor que 100.

El coeficiente de rigidez ocular se mide mediante la alastocurva: si C es menor de 0,15, el drenaje es difícil; si F es mayor de 4,5, hay hiperproducción de líquido intraocular. Todo esto puede resolver el problema de la génesis del aumento de la presión intraocular.

Prueba de presión intraocular

El método aproximado es la palpación. Para una medición más precisa de la presión intraocular (con lecturas digitales), se utilizan instrumentos especiales llamados tonómetros. En nuestro país, se utiliza el tonómetro doméstico del profesor L. N. Maklakov, de la Clínica Oftalmológica de Moscú. Fue propuesto por el autor en 1884. El tonómetro consiste en un cilindro metálico de 4 cm de alto y 10 g de peso. En las superficies superior e inferior de esta columna hay placas redondas de vidrio blanco lechoso, que se lubrican con una fina capa de pintura especial antes de medir la presión. De esta forma, el tonómetro, con su mango, se acerca al ojo del paciente acostado y se suelta rápidamente hasta el centro de la córnea, previamente anestesiada. El tonómetro se retira en el momento en que la carga recae sobre la córnea con todo su peso, lo cual se puede apreciar por el hecho de que la plataforma superior del tonómetro en ese momento estará por encima del mango. El tonómetro aplanará naturalmente la córnea cuanto menor sea la presión intraocular. Al aplanarse, parte de la pintura permanece en la córnea y se forma un círculo sin pintura en la placa del tonómetro, cuyo diámetro permite evaluar la presión intraocular. Para medir este diámetro, se imprime el círculo de la placa en un papel humedecido con alcohol. Sobre esta impresión se coloca una escala graduada transparente; las lecturas de la escala se convierten a milímetros de mercurio mediante una tabla especial del profesor Golovin.

El nivel normal de la presión intraocular verdadera varía de 9 a 21 mm Hg, los estándares para un tonómetro Maklakov de 10 g son de 17 a 26 mm Hg, y para un tonómetro de 5 g, de 1 a 21 mm Hg. La presión que se acerca a 26 mm Hg se considera sospechosa, pero si la presión es mayor que esta cifra, es claramente patológica. El aumento de la presión intraocular no siempre se puede determinar en cualquier momento del día. Por lo tanto, cualquier sospecha de aumento de la presión intraocular requiere su medición sistemática. Para este propósito, recurren a la determinación de la llamada curva diaria: miden la presión a las 7 am y a las 6 pm La presión en las horas de la mañana es más alta que en la noche. Una diferencia de más de 5 mm entre ellas se considera patológica. En casos dudosos, los pacientes son ingresados en un hospital, donde establecen un monitoreo sistemático de la presión intraocular.

La presión intraocular no solo está sujeta a fluctuaciones individuales, sino que también puede cambiar a lo largo de la vida y con algunas enfermedades generales y oculares. Los cambios en la presión intraocular relacionados con la edad son leves y no presentan manifestaciones clínicas.

El nivel de presión intraocular depende de la circulación del humor acuoso en el ojo, o de la hidrodinámica ocular. La hemodinámica ocular (es decir, la circulación sanguínea en los vasos oculares) afecta significativamente el estado de todos los mecanismos funcionales, incluidos los que regulan la hidrodinámica ocular.