Glaucoma: patogenia

La presión intraocular depende de varios factores:

1. dentro del ojo hay una rica red de vasos sanguíneos. La magnitud de la presión intraocular determina el tono de los vasos, su llenado de sangre, el estado de la pared vascular;
2. dentro del ojo, la circulación del líquido intraocular (los procesos de su producción y flujo de salida) circula continuamente, lo que llena las cámaras posterior y anterior del ojo. La velocidad y la continuidad del intercambio de líquido, el intercambio intraocular también determinan la altura de la presión intraocular;
3. Un papel importante en la regulación de la presión intraocular también lo juegan los procesos metabólicos que ocurren dentro del ojo. Se caracterizan por un cambio persistente en los tejidos del ojo, en particular por hinchazón de los coloides vítreos;
4. la elasticidad de la cápsula del ojo - esclerótica - también tiene importancia en la regulación de la presión intraocular, pero mucho menos que los factores anteriores. Con el glaucoma, las células nerviosas y las fibras mueren, por lo que la conexión entre el ojo y el cerebro se rompe. Cada ojo está conectado al cerebro por una gran cantidad de fibras nerviosas. Estas fibras se juntan en el disco óptico y salen por la parte posterior del ojo en los haces que forman el nervio óptico. En el proceso de envejecimiento natural, incluso una persona sana pierde algunas de las fibras nerviosas a lo largo de su vida. En pacientes con glaucoma, las fibras nerviosas mueren mucho más rápido.

Además de la muerte de las fibras nerviosas, el glaucoma causa la muerte del tejido. La atrofia (falta de nutrición) del disco del nervio óptico es la muerte parcial o completa de las fibras nerviosas que forman el nervio óptico.

Con la atrofia glaucomatosa del disco del nervio óptico, se observan los siguientes cambios: en el disco, se desarrollan abolladuras, llamadas excavación, la muerte de las células gliales y los vasos sanguíneos. El proceso de estos cambios es muy lento, a veces puede durar años o incluso décadas. En el campo de la excavación del disco del nervio óptico a lo largo del borde del disco, son posibles pequeñas hemorragias, constricción de los vasos sanguíneos y la zona de atrofia de la coroides o la membrana vascular. Este es un signo de muerte tisular alrededor del disco.

Con la muerte de las fibras nerviosas, hay una disminución en las funciones visuales. En la etapa inicial del glaucoma, solo existe una violación de la percepción del color y la adaptación a la oscuridad (es posible que el paciente no note estos cambios). En el futuro, los pacientes comienzan a quejarse del resplandor de la luz brillante.

Las violaciones más comunes de las funciones visuales son defectos en los campos de visión, consecuencias en el campo de visión. Esto se debe a la apariencia del ganado. Hay escotomas absolutos (pérdida completa de visión en alguna parte del campo de visión) y relativos (visibilidad reducida solo en una cierta parte de la vista). Dado que en el glaucoma estos cambios aparecen muy lentamente, el paciente a menudo no los nota, ya que la agudeza visual por lo general se conserva incluso en casos con estrechamiento pronunciado de los campos visuales. A veces, un paciente con glaucoma puede tener una agudeza visual de 1.0 y leer incluso un texto pequeño, aunque ya tiene graves alteraciones en el campo visual.

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El valor de la presión intraocular

El papel fisiológico de la presión intraocular es que mantiene una forma esférica estable del ojo y la relación de sus estructuras internas, facilita los procesos metabólicos en estas estructuras y la eliminación del ojo de productos metabólicos.

La presión intraocular estable es el factor principal para proteger el ojo de la deformación durante el movimiento del globo ocular y al parpadear. La presión intraocular protege el tejido ocular de la hinchazón en caso de trastornos de la circulación sanguínea en los vasos intraoculares, aumento de la presión venosa y disminución de la presión arterial. La humedad del agua circulante limpia constantemente las diversas partes del ojo (la lente y la superficie interna de la córnea), preservando así la función de visión.

Sistema de drenaje del ojo

La humedad acuosa se forma en el cuerpo ciliar (1.5-4 mm / min) con la participación del epitelio no pigmentario y en el proceso de ultrasecreción de los capilares. Luego, la humedad acuosa ingresa a la cámara posterior y, a través de la pupila, ingresa a la cámara anterior. La parte periférica de la cámara anterior se llama el ángulo de la cámara anterior. La pared anterior de la esquina está formada por la articulación corneoescleral, la posterior por la raíz del iris y el ápice por el cuerpo ciliar.

Las partes principales del sistema de drenaje del ojo son la cámara anterior y el ángulo de la cámara anterior. Normalmente, el volumen de la cámara anterior es de 0.15-0.25 cm ³. Dado que la humedad se produce y se dispersa constantemente, el ojo conserva su forma y tono. El ancho de la cámara anterior es de 2.5-3 mm. La humedad de la cámara anterior difiere del plasma sanguíneo: su gravedad específica es 1.005 (plasma - 1.024); por 100 ml - 1.08 g de sustancia seca; el pH es más ácido que el del plasma; 15 veces más vitamina C que en plasma; proteínas menos que en plasma, 0.02%, la humedad de la cámara anterior es producida por el epitelio de los procesos del cuerpo ciliar. Se observan tres mecanismos de desarrollo:

1. secreción activa (75%);
2. difusión
3. ultrafiltración de capilares.

La humedad en la cámara trasera, lavando el cuerpo vítreo y la superficie posterior de la lente; la humedad de la cámara anterior vacía la cámara anterior, la superficie de la lente y la superficie posterior de la córnea. En la esquina de la cámara anterior está el sistema de drenaje del ojo.

En la pared frontal del ángulo de la cámara anterior hay un surco escleral a través del cual se lanza el travesaño, la trabécula, que tiene la forma de un anillo. Trabecula consiste en tejido conectivo y tiene una estructura en capas. Cada una de las 10-15 capas (o placas) en ambos lados está cubierta con epitelio y separada de las capas adyacentes por ranuras llenas de humedad acuosa. Las ranuras están interconectadas por agujeros. Los orificios en las diferentes capas de la trabécula no coinciden entre sí y se vuelven más estrechos cuando se acerca al canal del casco. El diafragma trabecular consta de tres partes principales: la trabecula uveal, que está más cerca del cuerpo ciliar y del iris; trabéculas corneoesclerales y tejido yuxtacanalicular, que consiste en fibroblastos y tejido fibroso suelto y ejerce la mayor resistencia al flujo de salida de la humedad acuosa del ojo. El humor acuoso se filtra a través de trabécula del canal de Schlemm y fluye desde allí a través de los canales del canal de 20-30 colector delgada Schlemm o graduados plexo venoso, que son el punto final de salida del humor acuoso.

Por lo tanto, las trabéculas, el goteo del casco y los canales colectores son el sistema de drenaje del ojo. La resistencia al movimiento del líquido a través del sistema de drenaje es muy significativa. Es 100.000 veces mayor que la resistencia al movimiento de sangre en todo el sistema vascular del hombre. Esto proporciona el nivel necesario de presión intraocular. El fluido intraocular se encuentra con un obstáculo en la trabecula y el canal del casco. Mantiene el tono del ojo.

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Parámetros hidrodinámicos

Los parámetros hidrodinámicos determinan el estado de hidrodinámica del ojo. Los parámetros hidrodinámicos, además de la presión intraocular, incluyen la presión del flujo de salida, el volumen minuto de humedad acuosa, la velocidad de su formación y la facilidad de salida del ojo.

La presión de salida es la diferencia entre presión intraocular y presión en las venas epiesclerales (P0 - PV). Esta presión empuja el líquido a través del sistema de drenaje del ojo.

El volumen minuto de humedad acuosa (F) es la velocidad de salida de la humedad acuosa, expresada en milímetros cúbicos por minuto.

Si la presión intraocular es estable, entonces F caracteriza no solo la tasa de flujo de salida, sino también la tasa de formación de humedad acuosa. El valor que indica la cantidad de líquido (en milímetros cúbicos) fluye fuera del ojo en 1 minuto por 1 mm Hg. Art. Presión del flujo de salida, se llama coeficiente de facilidad de salida (C).

Los parámetros hidrodinámicos están relacionados por una ecuación. El valor de P0 se obtiene con tonometría, C - con la ayuda de la topografía, el valor de PV varía de 8 a 12 mm Hg. Art. Este indicador en condiciones clínicas no determina, pero se toma igual a 10 mm Hg. Art. La ecuación anterior da los valores obtenidos, calcule el valor de F.

En el caso de la tonografía, es posible calcular qué cantidad de líquido intraocular se produce y se administra en una unidad de tiempo, y registrar cambios en la presión intraocular por unidad de tiempo con tensión ocular.

Por ley, el volumen minuto de líquido P es directamente proporcional al valor de la presión de filtración (P0 - PV).

C - coeficiente de facilidad de salida, es decir, durante 1 minuto desde el ojo fluye 1 mm ³ con presión sobre el ojo 1 mm od.

F es igual al volumen minuto del líquido (su producción por 1 minuto) y es 4.0-4.5 mm ³ / min.

PB - indicador de Becker, en la norma PB es menor que 100.

Según el alastosterium, se mide el coeficiente de rigidez del ojo: C menor que 0,15 - el flujo de salida es difícil, F es más de 4,5 - hiperproducción de líquido intraocular. Todo esto puede resolver el problema de la génesis del aumento de la presión intraocular.

Investigación de la presión intraocular

Un método aproximado es un estudio de palpación. Para una medición más precisa de la presión intraocular (con indicaciones digitales) use herramientas especiales llamadas tonómetros. En nuestro país, se usa el tonómetro doméstico del profesor de la Clínica Oftalmológica de Moscú LN Maklakova. Se propuso por el autor en 1884 g. Tonómetro consta de un metal de los cilindros 4 cm de altura y un peso de 10 gramos en la parte superior y la superficie inferior del pilar redondo están hechas de placa de vidrio de color blanco lechoso, que antes de la medición de la presión se lubrica capa pantanosa de tinta especial. De esta forma, el tonómetro en el mango se lleva al ojo del paciente acostado y se libera rápidamente al centro de la córnea preanestesiada. Tonometer se elimina en un momento cuando la carga cae en la córnea con todo su peso, como se puede juzgar por el hecho de que el tonómetro de plataforma superior en este momento se encuentra sobre el mango. El tonómetro, naturalmente, aplanará la córnea cuanto más, menor será la presión intraocular. En el momento de aplanamiento de la pintura que queda en la córnea, y está formada sobre el círculo de tinta desprovisto placa tonómetro, cuyo diámetro más grande y puede juzgar el estado de la presión intraocular. Para medir este diámetro, imprima el círculo del disco sobre papel humedecido con alcohol. Esta impresión se superpone luego en una escala graduada transparente, las lecturas de escala se convierten en milímetros de mercurio en una mesa especial del Profesor Golovin.

El nivel normal de la verdadera dentro de la presión del ojo varía de 9 a 21 mm Hg, st., Los estándares para el tonómetro Maklakov de 10 g son de 17 a 26 mm Hg. Con una masa de 5 g - de 1 a 21 mm Hg. Art. Presión cercana a 26 mm Hg. Se considera sospechoso, si la presión es más alta que la cifra especificada, entonces es claramente patológica. La presión intraocular elevada no siempre se puede determinar en cualquier momento del día. Por lo tanto, con cualquier sospecha de aumento de la presión intraocular, se requiere su medición sistemática. Para ello, recurra a la definición de la llamada curva diaria: la presión se mide a las 7 a.m. Y a las 6 p.m. La presión en la mañana es más alta que en la noche. La diferencia entre ellos es más de 5 mm considerada patológica. En casos dudosos, los pacientes se colocan en un hospital, donde se establece un control sistemático de la presión intraocular.

La presión intraocular no solo está sujeta a fluctuaciones individuales, sino que también puede cambiar durante la vida y con ciertas enfermedades comunes y oculares. Los cambios de edad en la presión intraocular son pequeños y no tienen manifestaciones clínicas.

El nivel de presión intraocular depende de la circulación de la humedad acuosa en el ojo o de la hidrodinámica del ojo. La hemodinámica del ojo (es decir, la circulación de la sangre en los vasos del ojo) afecta significativamente el estado de todos los mecanismos funcionales, incluidos los que regulan la hidrodinámica del ojo.