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Granulomatosis de Wegener: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento
Último revisado: 04.07.2025
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La granulomatosis de Wegener (sin.: granuloma gangrenoso, granuloma centrofacial) es una enfermedad granulomatosa autoinmune grave que se presenta espontáneamente, que se basa en una vasculitis necrótica con daño a los vasos pequeños del tracto respiratorio superior, especialmente la membrana mucosa de la cavidad nasal y los riñones.
Causas de la granulomatosis de Wegener
Se desconoce la causa de la enfermedad de granulomatosis de Wegener.
La granulomatosis de Wegener está relacionada con la vasculitis asociada a ANCA; por lo tanto, la detección de ANCA en suero sanguíneo, que actúan como factores patogénicos de la enfermedad, puede considerarse un marcador específico de esta. La enfermedad altera los procesos de regulación de la producción de citocinas (TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).
Los cambios patomorfológicos están representados por la necrosis fibrinoide de la pared vascular con el desarrollo de infiltración leucocitaria perivascular alrededor de focos necróticos y la posterior formación de granulomas que contienen macrófagos, linfocitos y células gigantes multinucleadas.
Patomorfología de la granulomatosis de Wegener
Se observan dos tipos de cambios: granuloma necrótico y vasculitis necrótica. El granuloma es un foco necrótico de tamaño variable rodeado de un infiltrado polimorfonuclear que contiene granulocitos neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas, ocasionalmente granulocitos eosinófilos. Las células epitelioides son escasas o ausentes. Se observan células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño. La vasculitis necrótica afecta arterias y venas pequeñas, donde se desarrollan sucesivamente cambios alterativos, exudativos y proliferativos. Es característica la necrosis fibrinoide de las paredes vasculares, infiltradas principalmente por granulocitos neutrófilos con desintegración nuclear ("polvo nuclear"). La destrucción de las paredes puede ir acompañada de trombosis vascular con formación de aneurismas agudos, a veces con ruptura, que provocan hemorragias. Particularmente frecuentes en la granulomatosis de Wegener son las vasculitis microcirculatorias, principalmente de naturaleza productiva, localizadas en riñones, pulmones y grasa subcutánea. En la piel se observa vasculitis necrótica con trombosis y ulceración central, incluso en focos de púrpura. En la zona de lesiones ulcerativas, piel y nódulos subcutáneos, suelen encontrarse granulomas necróticos y vasculitis necrótica. La proliferación del revestimiento interno de los vasos sanguíneos puede provocar la obliteración de sus lúmenes.
La enfermedad se diferencia de la periarteritis nodular, en la que también se ven afectadas arterias y venas, principalmente de mediano calibre, y se observan cambios granulomatosos necróticos. Sin embargo, en la granulomatosis de Wegener, las arterias y venas pequeñas se ven más afectadas que en la periarteritis, y los granulomas siempre son propensos a la necrosis. En las etapas iniciales, es muy difícil diferenciar estas dos enfermedades; posteriormente, en la granulomatosis de Wegener, suelen encontrarse granulomas con granulocitos eosinófilos, así como células epitelioides y gigantes ubicadas radialmente alrededor de la zona de necrosis.
Histogénesis de la granulomatosis de Wegener
La mayoría de los autores asocian la patogénesis de la granulomatosis de Wegener con trastornos inmunes que conducen a una reacción vascular hiperérgica, lo cual se demuestra por la detección de complejos inmunes fijos (IgG) y componentes del complemento (C3) en las lesiones, particularmente en los riñones, utilizando el método de inmunofluorescencia. Se encontraron depósitos granulares a lo largo de las membranas basales, que son complejos inmunes. Se encontraron complejos antígeno-anticuerpo subepidérmicamente por microscopía electrónica. SV Gryaznov et al. (1987) creen que la defensa antibacteriana está alterada en esta enfermedad, posiblemente debido a un defecto de neutrófilos, que contribuye al desarrollo de la infección. Se han detectado autoanticuerpos citofílicos a las estructuras citoplasmáticas de los granulocitos neutrófilos (ANCA) y, en menor grado, monocitos, que anteriormente se consideraban específicos de esta enfermedad; Sin embargo, actualmente se cuestiona su especificidad, ya que estos anticuerpos se detectan en otras vasculitis (arteritis de Takayasu, arteritis de Kawasaki, etc.).
Síntomas de la granulomatosis de Wegener
Se desarrolla con mayor frecuencia en adultos, pero también puede observarse en niños. Se distingue entre las formas generalizada, limítrofe y localizada (granuloma maligno facial). Algunos autores consideran la forma localizada como una enfermedad independiente. En la forma generalizada, además de las lesiones necróticas de las mucosas nasales, senos paranasales y vías respiratorias superiores, que provocan una destrucción extensa, se observan cambios en los órganos internos (pulmones, riñones, intestinos) causados por daño a pequeñas arterias y venas. Se encuentran focos calcificados en los pulmones y glomerulonefritis focal o difusa en los riñones. En la forma limítrofe, se observan cambios pulmonares y extrapulmonares (incluida la piel) graves, pero sin daño renal pronunciado. En la forma localizada, predominan los cambios cutáneos con destrucción pronunciada de los tejidos faciales.
Los principales síntomas clínicos de la granulomatosis de Wegener incluyen cambios ulcerativos-necróticos en el tracto respiratorio superior (rinitis ulcerativo-necrótica, laringitis, sinusitis), tráquea y bronquios, y daño a los pulmones y riñones.
Durante mucho tiempo, se creyó que los cambios patológicos cardíacos eran bastante raros en la granulomatosis de Wegener y que no afectaban el pronóstico. Esto se debe a la evolución asintomática del daño cardíaco. Así, la evolución asintomática de la arteritis coronaria es característica de la granulomatosis de Wegener; se han descrito casos de infarto de miocardio indoloro. Sin embargo, se ha demostrado que el daño de la arteria coronaria ocurre en el 50% de los pacientes (según series de autopsias). Un resultado más típico de la arteritis coronaria puede ser la miocardiopatía dilatada (MCD). Ocasionalmente se observan miocarditis granulomatosa, defectos valvulares y pericarditis, lo que puede explicarse por la afectación de pequeñas areolas del aparato valvular y el pericardio. La hipertensión arterial se observa en pacientes con una variante generalizada de la enfermedad con afectación renal en el proceso patológico.
La piel se ve afectada secundariamente en aproximadamente el 50% de los pacientes. Se observan extensas lesiones ulcerativas-necróticas en la parte central de la cara como resultado de la propagación del proceso desde la cavidad nasal; lesiones ulcerativas en la mucosa oral; principalmente, en las etapas tardías del proceso pueden presentarse erupciones polimórficas: petequias, equimosis, elementos eritematopapulares, nodular-necróticos, lesiones ulcerativas-necróticas como pioderma gangrenoso en el tronco y la parte distal de las extremidades. El pronóstico es desfavorable. Se ha descrito el desarrollo de un proceso tumoral generalizado en forma de histiocitosis maligna durante el tratamiento inmunosupresor de la enfermedad.
Lesiones cutáneas similares, pero habitualmente sin componente hemorrágico, se pueden observar en el llamado linfomatoide granulomatoso, que se diferencia de la granulomatosis de Wegener por su lesión predominante de los pulmones sin cambios en el tracto respiratorio superior y, posiblemente, los riñones, un mayor riesgo de desarrollar linfomas y la presencia de linfocitos atípicos en infiltrados polimórficos.
Clasificación de la granulomatosis de Wegener
Según el cuadro clínico, se distinguen las formas localizadas (daño aislado en los órganos otorrinolaringológicos y oculares), limitadas (manifestaciones sistémicas sin glomerulonefritis) y generalizadas. En 1976, se propuso la clasificación ELK (De Remee R. et al.), según la cual se distinguen las variantes "incompleta" (daño aislado en los órganos otorrinolaringológicos o pulmonares) y "completa" (daño en dos o tres órganos: E - órganos otorrinolaringológicos, L - pulmones, K - riñones).
Diagnóstico de la granulomatosis de Wegener
Los datos de laboratorio no muestran ninguna anomalía específica de la granulomatosis de Wegener.
- Análisis de sangre clínico (anemia normocrómica leve, leucocitosis neutrofílica, trombocitosis, aumento de la VSG).
- Bioquímica sanguínea (niveles elevados de proteína C reactiva, que se correlaciona con el grado de actividad de la enfermedad).
- Estudio inmunológico (detección de ANCA en suero sanguíneo).
Para la confirmación morfológica del diagnóstico de granulomatosis de Wegener, a los pacientes se les muestra una biopsia de la membrana mucosa del tracto respiratorio superior, tejido pulmonar (abierto o transbronquial), tejido periorbitario y, en casos más raros, una biopsia de riñón.
Para diagnosticar la granulomatosis de Wegener se utilizan los siguientes criterios de clasificación propuestos por R. Leavitt et al. (1990):
- inflamación de la nariz y la boca (úlceras bucales, secreción purulenta o sanguinolenta de la nariz);
- detección de nódulos, infiltrados o cavidades en una radiografía de tórax;
- microhematuria (>5 glóbulos rojos en el campo de visión) o acumulación de glóbulos rojos en el sedimento urinario;
- biopsia: inflamación granulomatosa en la pared arterial o en el espacio perivascular y extravascular.
La presencia de dos o más criterios permite realizar el diagnóstico de granulomatosis de Wegener (sensibilidad - 88%, especificidad - 92%).
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¿Qué es necesario examinar?
Cómo examinar?
Tratamiento de la granulomatosis de Wegener
La monoterapia con glucocorticoides no se utiliza en la granulomatosis de Wegener. Se recomienda la administración combinada de glucocorticoides y ciclofosfamida oral. El tratamiento con ciclofosfamida debe continuarse durante al menos un año tras la remisión, debido a la necesidad de monitorizar los efectos secundarios (complicaciones infecciosas pulmonares y cáncer de vejiga). El metotrexato y el micofenolato de mofetilo pueden utilizarse en pacientes sin nefritis de progresión rápida ni daño pulmonar grave (con intolerancia a la ciclofosfamida) para mantener la remisión. En casos graves, se prescribe terapia en pulsos con ciclofosfamida y glucocorticoides, así como plasmaféresis.
Para mantener la remisión de la granulomatosis de Wegener en formas limitadas y en la fase temprana de la enfermedad, así como para prevenir complicaciones infecciosas, se prescribe cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprima).
Pronóstico de la granulomatosis de Wegener
En ausencia de tratamiento, la supervivencia media de los pacientes es de 5 meses. El tratamiento con glucocorticoides solos aumenta la esperanza de vida a 12 meses. Al prescribir combinaciones de glucocorticoides y ciclofosfamida, así como al realizar plasmaféresis, la frecuencia de exacerbaciones no supera el 39%, la mortalidad es del 21% y la supervivencia a cinco años es del 70%.
Historia del problema
La enfermedad fue identificada como una forma nosológica independiente por F. Wegener a principios de la década de 1930. En 1954, G. Godman y W. Churg propusieron una tríada diagnóstica para esta enfermedad (vasculitis pulmonar y sistémica, nefritis, granulomatosis necrotizante del sistema respiratorio).
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