Granulomatosis de Wegener: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Granulomatosis de Wegener (syn:. Granuloma gangrenestsiruyuschaya, granuloma tsentrofatsialnaya) - enfermedad granulomatosa autoinmune espontáneo pesado, que se basa en vasculitis necrotizante de pequeños vasos sanguíneos con lesiones del tracto respiratorio superior, en especial la mucosa nasal y los riñones.

Epidemiología de la granulomatosis de Wegener

La granulomatosis de Wegener es bastante rara, en la misma medida en hombres y mujeres (la edad media es de 25-45 años). La incidencia es de 0.05-3 por 100 000 personas.

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Causas de la granulomatosis de Wegener

La causa del desarrollo de la enfermedad granulomatosa de Wegener sigue siendo desconocida.

La granulomatosis de Wegener se refiere a la vasculitis asociada a ANCA, por lo que una detección en el suero de ANCA, que sirve como factor patogénico de la enfermedad, puede considerarse un marcador específico de esta enfermedad. Cuando se interrumpe la enfermedad, la regulación de la producción de citoquinas (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Los cambios patológicos son presentados con necrosis fibrinoide con el desarrollo de la pared vascular alrededor de focos necróticos peri- infiltración de leucocitos vascular y la posterior formación de granulomas que contienen macrófagos, linfocitos y células gigantes multinucleadas.

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Pathomorfología de la granulomatosis de Wegener

Hay dos tipos de cambios: granuloma necrótico y vasculitis necrótica. El granuloma es un foco de necrosis de diversos tamaños, rodeado por un infiltrado polimorfonuclear que contiene granulocitos neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas, ocasionalmente granulocitos eosinófilos. Las células epitelioides son pocas o están ausentes. Hay células gigantes multinucleares, como cuerpos extraños. La vasculitis necrosante afecta a las arterias y venas pequeñas, en las que se produce un desarrollo sucesivo de alteraciones alterativas, exudativas y proliferativas. Caracterizado por la necrosis fibrinoide de las paredes de los vasos, que están infiltradas principalmente por granulocitos neutrófilos con la descomposición de los núcleos ("polvo nuclear"). La destrucción de las paredes puede ir acompañada de una trombosis del vaso con la formación de aneurismas agudos, a veces rotos, lo que conduce a hemorragias. Especialmente comunes en la granulomatosis de Wegener son la vasculitis del lecho microcirculatorio, principalmente de naturaleza productiva, localizada en los riñones, los pulmones y la capa de grasa subcutánea. La piel determina vasculitis necrotizante con trombosis y ulceración central, incluso en los focos de púrpura. En el campo de las lesiones ulcerosas, la piel y los ganglios subcutáneos, por regla general, se encuentran granulomas necróticos y vasculitis necrótica. La proliferación de la membrana interna de los vasos puede conducir a la obliteración de sus lúmenes.

Diferenciar la enfermedad de la periarteritis nodular, que también afecta arterias y venas, principalmente de calibre medio, y se observan cambios granulomatosos necróticos. Sin embargo, con la granulomatosis de Wegener, las arterias y venas pequeñas están involucradas en más de la periarteritis, y los granulomas son siempre necróticos. En las primeras etapas de la diferenciación, estas dos enfermedades son muy difíciles de granuloma posterior de la granulomatosis de Wegener normalmente se encuentran con granulocitos eosinófilos, así como dispuestos radialmente alrededor de la zona necrótica epitelioide y células gigantes.

Histogénesis de la granulomatosis de Wegener

Mayoría de los autores patogénesis asociada con trastornos inmunes granulomatosis de Wegener, que conduce a hiperérgicas reacción vascular, como se evidencia por inmunofluorescencia de detección fija de complejos inmunes (IgG) y componentes del complemento (C3) en las lesiones, en particular en los riñones. Se han identificado depósitos de un carácter granular a lo largo de las membranas basales, que son complejos inmunes. Los complejos antígeno-anticuerpo se encontraron por microscopía electrónica subepidérmicamente. S.V. Gryaznov et al. (1987) creen que esta enfermedad ha cambiado cosido antibacteriano, tal vez debido a un defecto de los neutrófilos, lo que contribuye al desarrollo de la infección. Encontrado autoanticuerpos cytophilous a las estructuras citoplasmáticas de granulocitos neutrófilos (ANCA) y, en menor monocitos medida, visto previamente como específico para esta enfermedad, pero en la actualidad su especificidad se coloca mientras que ser interrogado, ya que estos anticuerpos son detectados por otra vasculitis (arteritis de Takayasu, arteritis Kawasaki y otro).

Síntomas de la granulomatosis de Wegener

A menudo se desarrolla en adultos, pero también puede ocurrir en niños. Existen formas generalizadas, limítrofes y localizadas (granuloma maligno de la cara). Algunos autores consideran que la forma localizada es una enfermedad independiente. En una forma generalizada, excepto lesiones necróticas de las membranas mucosas nasales, sus senos, tracto respiratorio superior, lo que resulta en la destrucción extensa observado cambios en los órganos internos (pulmón, riñón e intestino) causado lesiones de pequeñas arterias y venas. En los pulmones hay focos calcificados, en los riñones, glomerulonefritis focal o difusa. Con la forma límite, se producen cambios pulmonares y extrapulmonares graves (incluida la piel), pero sin una afectación renal marcada. Con una forma localizada, los cambios en la piel predominan con una destrucción pronunciada de los tejidos faciales.

Los principales síntomas clínicos incluyen granulomatosis de Wegener, cambios necróticos ulcerosas del tracto respiratorio superior (rinitis necrotizante, laringitis, sinusitis), la tráquea y los bronquios, pulmón y riñón.

Durante mucho tiempo se creyó que con la granulomatosis de Wegener, los cambios patológicos del corazón son poco frecuentes y no afectan el pronóstico. Esto se debe al curso bajo o asintomático de la enfermedad cardíaca. Por lo tanto, la granulomatosis de Wegener se caracteriza por el curso asintomático de la arteria coronaria; describieron casos del desarrollo de infarto de miocardio indoloro. Sin embargo, se muestra que la lesión de las arterias coronarias ocurre en el 50% de los pacientes (series de autopsias enviadas). Un resultado más típico de la enfermedad arterial coronaria puede ser la miocardiopatía dilatada (MCD). Ocasionalmente, se observan miocarditis granulomatosas, defectos valvulares y pericarditis, lo que puede explicarse por la participación de válvulas arteriales pequeñas y pericardio. AH se observa en pacientes con una variante generalizada de la enfermedad cuando participan en el proceso patológico de los riñones.

La piel participa nuevamente en el proceso aproximadamente en el 50% de los pacientes. Hay lesiones necróticas ulcerativas extensas de la parte central de la cara como consecuencia de la diseminación del proceso desde la cavidad nasal; lesiones ulcerosas de la mucosa oral; principalmente en las etapas posteriores del proceso puede ser erupción polimorfa: petequias, equimosis, eritemato-papular, elementos necróticas nodulares ulcerosa necrótica tipo de lesión pioderma gangrenoso en el tronco y las extremidades porciones distales. La perspectiva es desfavorable. Se describe el desarrollo en el contexto de la terapia inmunosupresora de la enfermedad del tumor generalizado en forma de histiocitosis maligna.

A lesiones cutáneas similares, pero por lo general sin un componente hemorrágico, que se pueden observar en la llamada limfomatoide granulomatosa diferente de lesiones pulmonares granulomatosis de Wegener primarios sin cambios en el tracto respiratorio superior y, posiblemente, los riñones, el mayor riesgo de desarrollar un linfoma. Presencia de linfocitos atípicos en infiltrados polimórficos.

Clasificación de la granulomatosis de Wegener

Dependiendo del cuadro clínico, se aislaron las lesiones localizadas (lesiones aisladas de los órganos otorrinolaringológicos, ojos), limitadas (manifestaciones del sistema sin glomerulonefritis) y las formas generalizadas. En 1976 se le ofreció ELK-clasificación (DE Remee R. Et al.), Según el cual emite "incompleta" (aislado lesión del tracto respiratorio superior o los pulmones) y "total" (pérdida de dos o tres cuerpos: E - órganos otorrinolaringológicos , L - pulmones, K - riñones) variantes.

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Diagnóstico de la granulomatosis de Wegener

Los datos de laboratorio no tienen ninguna granulomatosis específica de Wegener.

• Examen de sangre clínico (anemia normocrómica de grado leve, leucocitosis neutrofílica, trombocitosis, aumento de la VSG).
• Análisis de sangre bioquímico (aumento en el nivel de proteína C reactiva, que se correlaciona con el grado de actividad de la enfermedad).
• Estudio inmunológico (detección de ANCA en suero).

Para confirmar el diagnóstico morfológico de los pacientes granulomatosis de Wegener muestra mucosa biopsia del tracto respiratorio superior, de pulmón (abierto o transbronquial) tejidos, tejidos periorbitaria, en casos más raros - biopsia de riñón.

Para el diagnóstico de la granulomatosis de Wegener, los siguientes criterios de clasificación propuestos por R. Leavitt et al. (1990):

• inflamación de la nariz y la boca (úlceras en la boca, purulentas o manchadas por la nariz);
• detección en la radiografía de nódulos, infiltrados o cavidades ligeros;
• microhematuria (> 5 eritrocitos en el campo de visión) o acumulación de eritrocitos en el sedimento de orina;
• biopsia: inflamación granulomatosa en la pared de las arterias o en el espacio perivascular y extravascular.

La presencia de dos o más criterios nos permite diagnosticar "granulomatosis de Wegener" (sensibilidad: 88%, especificidad: 92%).

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Tratamiento de la granulomatosis de Wegener

Monoterapia con glucocorticoides con granulomatosis Wegener no se usa. Se recomienda el uso combinado de glucocorticoides y ciclofosfamida en el interior. El tratamiento con ciclofosfamida se debe realizar durante al menos 1 año después de la remisión, lo que se asocia con la necesidad de controlar los efectos secundarios (complicaciones infecciosas pulmonares y cáncer de vejiga). Methotrexate, mycophenolate mofetil se puede usar en pacientes sin nefritis rápidamente progresiva y daño pulmonar severo [con ciclofosfamida (ciclofosfamida) intolerancia, para mantener la remisión]. En casos severos, la terapia de pulso se prescribe con ciclofosfamida y glucocorticoides, plasmaféresis.

Para el mantenimiento de la remisión con granulomatosis de Wegener y formas limitadas en la fase temprana de la enfermedad, y la prevención de complicaciones infecciosas longitud cotrimoxazol prescrita (trimetoprim + sulfametokeazol).

Pronóstico de la granulomatosis de Wegener

En ausencia de terapia, la tasa de supervivencia promedio de los pacientes es de 5 meses. El tratamiento con solo glucocorticoides aumenta la esperanza de vida a 12 meses. En la designación de los glucocorticoides y la combinación de ciclofosfamida, así como durante la plasmaféresis la frecuencia de las exacerbaciones de la tasa de mortalidad no más del 39% - 21%, y la tasa de supervivencia de cinco años - 70%.

Fondo

La enfermedad se aisló en una forma nosológica separada F Wegener a principios de los años 30. XX en 1954. G. Godman y W. Churg propusieron una tríada diagnóstica de la enfermedad (vasculitis pulmonar y sistémica, nefritis, granulomatosis necrosante del sistema respiratorio).

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