Examen de la piel

La principal queja de los pacientes, que les lleva a prestar atención al estado de la piel, es el picor. Con mayor frecuencia, se presenta simultáneamente con cambios cutáneos detectados durante la exploración (por ejemplo, psoriasis). Sin embargo, el picor puede ser una manifestación secundaria de una enfermedad de los órganos internos, como las enfermedades del hígado y las vías biliares, y la linfogranulomatosis. El picor también puede ser el primer signo de intolerancia a un medicamento u otras alergias (urticaria a ciertos alimentos, etc.). El picor puede ser tan insoportable que los pacientes con falta de sueño recurren a medidas extremas, incluso con intentos de suicidio. Con un picor intenso y prolongado, suelen encontrarse rastros de rascado en la piel.

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Inspección visual de la piel

Los cambios en el color de la piel pueden ser locales o generalizados. La palidez y el enrojecimiento de la piel pueden alternarse debido a fluctuaciones en el riego sanguíneo en personas con un sistema nervioso autónomo inestable. La palidez constante, y con mayor frecuencia creciente, se observa con una disminución del contenido de hemoglobina en sangre (anemia ), por ejemplo, con una hemorragia aguda o con diversas enfermedades de la sangre. El blanqueamiento con sensación de entumecimiento, por ejemplo, en los dedos (síntoma de "dedos muertos") se observa con espasmos vasculares ( enfermedad de Raynaud ). La piel y las membranas mucosas pueden adquirir un tono azulado (cianosis) en la insuficiencia cardíaca con estancamiento de sangre en la circulación sistémica y un aumento en el contenido de hemoglobina reducida en la sangre debido a esto. La piel adquiere un peculiar tono café pálido (el color del "café con leche") en caso de endocarditis infecciosa subaguda no tratada; en caso de uremia, el color de la piel es verdoso pálido (anemia con retención de urocromos en la piel).

La ictericia cutánea se observa en enfermedades del hígado y las vías biliares como resultado de la acumulación de bilirrubina en la sangre (hiperbilirrubinemia), que también puede formarse en grandes cantidades durante la descomposición de los glóbulos rojos (hemólisis). La ictericia aparece primero en la esclerótica y luego se extiende a la mucosa oral, la piel de las palmas de las manos y otras zonas. Con una hiperbilirrubinemia grave y prolongada, la ictericia puede adquirir un tono verdoso u oscuro (terroso).

Con la insuficiencia suprarrenal, la piel se ve bronceada, lo cual también se observa en la hemocromatosis (retención de hierro en los tejidos). El consumo excesivo de ciertos alimentos (por ejemplo, zanahorias y tomates que contienen carotenos) o el uso de ciertos medicamentos también pueden causar cambios en el color de la piel.

La pérdida de pigmento en ciertas áreas de la piel se produce en forma de vitíligo:manchas blancas despigmentadas, a menudo localizadas en áreas simétricas.

La piel de la cara adquiere un aspecto característico en muchos pacientes que abusan del alcohol: la piel de la nariz y de las mejillas tiene un tinte azul púrpura y hay una dilatación marcada de los vasos esclerales.

Diversas erupciones cutáneas son de gran importancia diagnóstica. Así, en diversas enfermedades infecciosas, a menudo revelan el diagnóstico; en otros casos, ayudan a diferenciar la enfermedad. Las hemorragias y las pequeñas erupciones hemorrágicas (petequiales) se presentan en diversas patologías, no solo en relación con trastornos de la coagulación sanguínea. El enrojecimiento de la piel (eritema) tiene diferentes orígenes. El llamado eritema nodular en la superficie anterior de las espinillas, con compactación dolorosa de la zona eritematosa, se observa con mayor frecuencia en la sarcoidosis, así como en tumores, intolerancia a fármacos y tuberculosis. Por ejemplo, la erupción hemorrágica como manifestación de vasculitis hemorrágica es de gran importancia para el diagnóstico, tanto primario ( enfermedad de Schönlein-Henoch ) como secundario (en enfermedades hepáticas crónicas y algunos tumores).

Al examinar la piel, se pueden detectar trastornos tróficos, úlceras por presión en zonas sometidas a presión prolongada, así como lunares y formaciones tumorales ( basaliomas, tumores menos frecuentes, metástasis tumorales). Se debe prestar atención a los tatuajes, que pueden provocar la entrada de los virus de la hepatitis B y C, lo que ayuda a comprender la etiología de los cambios detectados en el hígado y otros órganos. También deben registrarse las cicatrices postoperatorias tras la apertura de abscesos y fístulas. Es frecuente encontrar rastros de pequeñas quemaduras en la piel en personas con alcoholismo.

Se observan diversos cambios cutáneos en las enfermedades sistémicas del tejido conectivo. En el lupus eritematoso sistémico, es característica la aparición de erupciones eritematosas en las mejillas con forma de alas de mariposa y en el puente de la nariz. En la esclerodermia sistémica, se observa una apariencia facial de máscara, la desaparición de las expresiones faciales y la aparición de pliegues alrededor de la boca en forma de bolsa de tabaco.

Livedo (del latín: hematoma) es una afección cutánea particular que se caracteriza por su color azulado debido a la malla o patrón arborizado de vasos sanguíneos visibles a través de la piel. Se distinguen los siguientes tipos (estadios) de livedo:

1. jaspeado de la piel;
2. livedo reticular - livedo reticularis;
3. livedo arbóreo - livedo racimosa.

La livedo se observa con mayor frecuencia en el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Sneddon, la periarteritis nodular y también se puede observar en otras enfermedades: dermatomiositis, esclerodermia sistémica, infecciones (tuberculosis, malaria, disentería ); se ha observado una conexión con la hiperproducción de anticuerpos contra los fosfolípidos (cardiolipina, fosfatidilserina) y se discute la importancia patogénica de estos últimos en el desarrollo de livedo.

Los xantomas aparecen como manchas blanquecinas que se elevan sobre la superficie de la piel y están asociados con depósitos de colesterol.

En las enfermedades hepáticas crónicas ( cirrosis hepática ) se observan dilataciones peculiares de los vasos cutáneos ( telangiectasias ) en forma de “arañas vasculares”.

Las reacciones de hipersensibilidad cutánea (alergias) a diversas sustancias, principalmente a medicamentos y productos alimenticios, pueden manifestarse como diversas erupciones y picores, como la llamada urticaria.

La caída rápida del cabello se observa, por ejemplo, en el lupus eritematoso sistémico. El hirsutismo, es decir, el crecimiento excesivo de vello en la cara, el tronco y las piernas, se observa en mujeres jóvenes como resultado del exceso de andrógenos circulantes (hormonas sexuales masculinas). En el hipogonadismo, es decir, la disminución de la función de las glándulas sexuales, tanto hombres como mujeres experimentan un crecimiento insuficiente de vello en las axilas y el pubis.

Las uñas pueden cambiar con diversas enfermedades. Los cambios más conocidos son los de las falanges terminales de los dedos, que adquieren la apariencia de los llamados baquetas, con uñas convexas, como cristales de reloj (dedos hipocráticos). Cambios similares se observan en enfermedades supurativas crónicas ( bronquiectasias, osteomielitis ), así como en endocarditis infecciosa, hepatopatía crónica y cardiopatías congénitas. Con la deficiencia prolongada de hierro, las uñas pueden aplanarse y luego adquirir forma de cuchara (coiloniquia).

Palpación de la piel

La palpación de la piel suele realizarse junto con su inspección. En este caso, se puede detectar un aumento de la sequedad o, por el contrario, la humedad de la piel.La sudoración excesiva se observa con un aumento de la temperatura corporal, hipertiroidismo, hipoglucemia, sofocos en mujeres durante la menopausia, algunos trastornos nerviosos, dolor y miedo. El aumento de la sudoración se observa con tuberculosis y endocarditis infecciosa. A veces, con el aumento de la sudoración, aparece una erupción cutánea particular ( sarpullido ) en forma de burbujas del tamaño de una semilla de amapola, que cubre la piel como rocío. El sudor contiene la mayoría de los electrolitos de la sangre, pero en una concentración significativamente menor que la plasmática. En ocasiones, el estudio de la composición del sudor puede proporcionar información diagnóstica valiosa. Así, con la fibrosis quística, se observa un aumento característico en la concentración de cloruro de sodio en el sudor, con la diabetes mellitus, aumenta el contenido de glucosa en el sudor, lo que predispone a la infección de la piel ( furunculosis ).

La palpación también puede revelar un aumento o disminución local de la temperatura cutánea. Un aumento de la temperatura puede estar asociado con un aumento del flujo sanguíneo durante una inflamación, como la erisipela o la tromboflebitis venosa profunda de las espinillas. Se observa una disminución de la temperatura en las extremidades cuando se altera el flujo sanguíneo arterial.

Al palpar la piel, se determina su elasticidad o resiliencia, la cual depende del estado de sus coloides y del riego sanguíneo. Con el envejecimiento y algunas enfermedades crónicas con pérdida de líquidos, la elasticidad de la piel disminuye y es fácil que se pliegue. La elasticidad de la piel se reduce especialmente en la enfermedad de Ehlers-Danlos.

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Evaluación de la apariencia de la piel

El análisis visual de la piel es importante para el diagnóstico primario y la evaluación de productos cosméticos. Actualmente, existen diversos sistemas que permiten una evaluación objetiva, rápida y cómoda del aspecto de la piel. La evaluación se basa en dos parámetros principales:

• topografía de la superficie y
• color de la piel.

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El método de los moldes (método de las réplicas)

Un molde de piel se obtiene aplicando una fina capa de un compuesto especial (nitrocelulosa o silicona). Este compuesto se endurece formando una película cuya superficie interna reproduce la superficie de la piel. Tras obtener el molde, se escanea la superficie en relieve, se digitalizan y analizan los datos. Así se determina la densidad de arrugas (número de arrugas por unidad de superficie), su área y profundidad. La superficie del molde se amplía al microscopio y se fotografía; la imagen gris resultante se digitaliza y se calculan los parámetros que caracterizan el relieve de la piel.

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Escaneo óptico directo de la piel

Hace tan solo unos años, el método de molde era probablemente la forma más común de estudiar la topografía de la piel. Sin embargo, presenta varios inconvenientes, principalmente relacionados con la producción del molde. Por lo tanto, la búsqueda de métodos alternativos no ha cesado. Hoy en día, una nueva generación de tecnologías las reemplaza: sin contacto, rápidas, seguras y precisas, que realizan un escaneo óptico directo de la superficie de la piel.

Los dispositivos modernos están equipados con potentes computadoras con un software especialmente desarrollado que permite, entre otras cosas, editar imágenes en color tridimensionales.

Como ejemplo, citaremos PRIMOS, un sistema para el análisis óptico tridimensional de la piel, desarrollado por la empresa alemana GFMessetechnik GmbH. El escáner PRIMOS es un dispositivo óptico complejo compuesto por numerosos microespejos que "leen" información de la superficie escaneada desde diferentes ángulos. La precisión de medición del escáner es impresionante: ¡distingue puntos a distancias que van desde varios milímetros hasta varios micrómetros! PRIMOS toma una imagen topográfica de la superficie de la piel y, basándose en ella, evalúa el relieve; por ejemplo, determina el grado de rugosidad y "digitaliza" arrugas, cicatrices, etc.

Otro ejemplo de un sistema de escaneo directo es el SIAScope, un método avanzado de dermatoscopia (Astron Clinica Ltd., Reino Unido). SIAScope obtiene información sobre la condición de la piel basándose en el análisis espectral de la luz reflejada de la superficie de la piel. Para hacer esto, SIAScope ilumina la piel con luz visible o cercana al rojo que es segura para el cuerpo y luego registra la luz reflejada, obteniendo secuencialmente 8 imágenes en longitudes de onda de 450 a 950 nm (de azul a cercano al rojo). La imagen combinada resultante es un círculo de 11 mm de diámetro con una resolución de más de 900 puntos/mm² ^. Luego, la imagen se analiza de acuerdo con el modelo óptico de la piel, según el cual el color de la piel depende de los cromóforos principales: los pigmentos melanina y hemoglobina; la sustancia intercelular de la capa dérmica, que consiste principalmente en fibras de colágeno, también contribuye al tono de la piel. La imagen dermatoscópica inicial se descompone, mediante características espectrales, en varios gráficos SIA, cuyo análisis permite extraer conclusiones sobre el nivel de pigmentación de la piel, el riego sanguíneo y el estado de la matriz dérmica. El método es altamente sensible y se ha probado en diversas clínicas importantes, donde ha demostrado su eficacia, en particular, para el diagnóstico rápido del melanoma.

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