Hemofilia: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La hemofilia suele ser una enfermedad congénita causada por la deficiencia de los factores VIII o IX. La gravedad de la deficiencia del factor determina la probabilidad de desarrollo y la gravedad del sangrado. El sangrado en tejidos blandos o articulaciones generalmente se desarrolla a las pocas horas del trauma. El diagnóstico se sospecha en pacientes con un aumento del tiempo de tromboplastina parcial, el tiempo de protrombina normal y el nivel de plaquetas en la sangre y se confirma mediante la determinación del contenido de factores individuales. El tratamiento consiste en reemplazar el factor de déficit, si se sospecha una hemorragia aguda, se confirma o puede desarrollarse (por ejemplo, antes de la cirugía).

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Causas de hemofilia

La hemofilia A (deficiencia de factor VIII), que se diagnostica en el 80% de los pacientes, y la hemofilia B (deficiencia del factor IX) tienen manifestaciones clínicas idénticas, violaciones de las pruebas de detección y un tipo de herencia relacionada con el cromosoma X. Es necesario determinar el contenido de factores de coagulación individuales para la diferencia de estas enfermedades.

La hemofilia es una enfermedad congénita, es el resultado de mutaciones, deleciones o inversiones del gen del factor VIII o IX. Dado que estos genes están localizados en el cromosoma X, la hemofilia afecta principalmente a los hombres solamente. Las hijas que sufren de hemofilia de los hombres son portadoras obligadas, pero los hijos están sanos. Cada uno de los hijos del portador del gen de la hemofilia tiene un 50% de riesgo de enfermar de hemofilia y cada una de las hijas tiene un 50% de riesgo de convertirse en portadoras del gen de la hemofilia.

Para asegurar la hemostasia normal, se necesita más del 30% del nivel de los factores VIII y IX. La mayoría de los pacientes con hemofilia tienen un nivel de estos factores inferior al 5%. Los portadores generalmente tienen un nivel de factor de aproximadamente 50%; Ocasionalmente, la inactivación aleatoria de un cromosoma X normal durante el período embrionario temprano da como resultado que el portador tenga un nivel de factor de VIII y IX de menos del 30%.

Un gran número de pacientes con hemofilia que recibieron tratamiento con concentrado de plasma a principios de la década de 1980 estaban infectados con el VIH debido a la contaminación viral de los concentrados de factor. Los pacientes individuales desarrollan trombocitopenia inmune en el contexto de la infección por VIH, que puede aumentar el sangrado.

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Síntomas de hemofilia

En pacientes con hemofilia, se produce una hemorragia en los tejidos (p. Ej., Hemartrosis, hematomas musculares, hemorragia retroperitoneal), el inicio del sangrado después de una lesión puede retrasarse. El dolor a menudo acompaña al desarrollo de la hemorragia, a veces precede a la manifestación de cualquier otro signo de hemorragia. Las hemartrosis recurrentes crónicas pueden conducir al desarrollo de sinovitis y artropatía. Incluso un pequeño golpe en la cabeza puede causar hemorragia intracraneal. La hemorragia en la raíz de la lengua puede causar una compresión de la vía aérea potencialmente mortal.

Hemofilia grave (en el nivel de factor VIII o factor IX es de menos de 1% de lo normal) conduce a una hemorragia grave durante toda la vida, que empieza a manifestarse poco después del nacimiento (por ejemplo, hematoma cabeza después del parto o hemorragia grave después de la circuncisión). La hemofilia de gravedad moderada (nivel de factores del 1 al 5% de lo normal) generalmente se manifiesta por hemorragia después de lesiones menores. Con la hemofilia leve (un nivel de factor de 5 a 25%), puede ocurrir una hemorragia intensiva después de la cirugía o la extracción de los dientes.

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Diagnostico de hemofilia

Se sospecha de hemofilia en pacientes con hemorragia recurrente, hemartrosis inexplicada o TTV agrandada. Si sospecha que tiene hemofilia, debe determinar la cantidad de plaquetas y los niveles de los factores VIII y IX. En pacientes con hemofilia hay un aumento en la TTV, pero la prueba de PI y el recuento de plaquetas son normales. La determinación del nivel de los factores VIII y IX determina el tipo y la gravedad de la hemofilia. Dado que el nivel de factor VIII puede reducirse cuando la enfermedad de von Willebrand (VWD), es necesario determinar la actividad del factor von Willebrand (vWF), antígeno y de contenido multímeros de vWF en pacientes con diagnóstico reciente de la hemofilia, sobre todo si la enfermedad es leve y la historia familiar indica una pérdida de dos hombres y mujeres Para determinar si una mujer es un verdadero portador del gen de la hemofilia A o B es a veces posible midiendo el nivel de los factores VIII y IX. Análisis de PCR de ADN que contiene el gen de factor VIII disponibles en centros especializados y puede ser utilizado para el diagnóstico de portadores de hemofilia A y para el diagnóstico prenatal de la hemofilia A en muestras de epitelio de las vellosidades coriónicas en la semana 12 o amniocentesis en la semana decimosexta. En este procedimiento, el riesgo de obtener un resultado erróneo es de 0.5 a 1%.

Después de la terapia de reemplazo de factor VIII frecuente en 15-35% de izoantitela se detectan los pacientes con hemofilia A (aloanticuerpos) al Factor VIII, que inhiben la actividad de infusiones adicionales de factor VIII. Los pacientes deben ser examinados para la izoantitel presencia (por ejemplo, mediante la determinación de la medida de acortar HTP inmediatamente después de mezclar volúmenes iguales de plasma del paciente y de plasma normal y luego repetir la prueba después de 1 h de mezcla de incubación), especialmente antes del procedimiento, lo que requiere terapia de reemplazo. En presencia de isoenzimibles, es necesario determinar su título midiendo el grado de inhibición del factor VIII en una serie de diluciones del plasma del paciente.

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Tratamiento de hemofilia

Si hay síntomas de sangrado, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente, incluso antes del final de las pruebas de diagnóstico. Por ejemplo, el tratamiento en presencia de un dolor de cabeza que indique la posible presencia de hemorragia intracraneal debe iniciarse antes de realizar la tomografía computarizada.

La sustitución del factor de déficit es la base de la terapia. En la hemofilia A, el nivel de factor VIII se debe aumentar al 30% para evitar el sangrado durante la extracción del diente o detener el inicio de la hemorragia intraarticular; hasta 50% en presencia de signos de hemorragia en una hemorragia articular o intramuscular grande; hasta 100% antes de una operación quirúrgica grande o con una hemorragia intracraneal, intracardíaca o potencialmente mortal.

Las transfusiones repetidas del 50% de la dosis inicial deben administrarse de 8 a 12 horas para mantener un nivel de factor superior al 50% dentro de los 7-10 días posteriores a una cirugía mayor o hemorragia potencialmente mortal. Cada unidad / kg de factor VIII introducida aumenta el nivel de factor VIII en la sangre en aproximadamente un 2%. Por lo tanto, para aumentar el nivel de 0 a 50%, es necesario introducir aproximadamente 25 U / kg de factor VIII.

El factor VIII se puede administrar como un concentrado de factor VIII purificado, que se prepara a partir de la sangre de muchos donantes. El fármaco se somete a la inactivación viral, que, sin embargo, no pueden eliminar el parvovirus y hepatitis A. Factor VIII recombinante es libre de virus, pero tiene un alto precio y una mayor tendencia a causar la formación de izoantitel. Por lo general, se prefiere hasta que el paciente se vuelva seropositivo para los virus VIH o hepatitis B o C.

En la hemofilia B, el factor IX se puede administrar como un producto purificado o recombinante inactivado por virus cada 24 horas. El nivel inicial y de apoyo requerido es similar al de la hemofilia A; sin embargo, para lograr el mismo nivel, la dosis de factor IX debería ser más alta que en la hemofilia A, ya que el factor IX es menor que el factor VIII y, a diferencia del factor VIII, tiene una distribución extravascular pronunciada.

El plasma recién congelado contiene los factores VIII y IX. Sin embargo, mientras no haya necesidad de intercambio de plasma, generalmente no se prescribe plasma entero para que los pacientes con hemofilia severa puedan aumentar los niveles de los factores VIII y IX para controlar el sangrado. Se debe prescribir plasma recién congelado si es necesaria una terapia de reemplazo inmediata en ausencia de un factor concentrado o si la causa de la coagulopatía no se ha establecido con precisión.

Cuando se desarrolla un inhibidor de factor VIII para el tratamiento, es mejor usar el factor Vila recombinante en administraciones posteriores (90 μg / kg).

Para el tratamiento, pueden usarse desmopresina o fármacos antifibrinolíticos. Como se describió para la enfermedad de von Willebrand, la desmopresina puede elevar temporalmente el nivel de factor VIII. Para uso terapéutico, la respuesta del paciente a la prescripción de desmopresina debe evaluarse de antemano. El medicamento se usa después de lesiones menores o algunos tipos de cuidado dental, cuando se puede evitar la terapia de sustitución. La desmopresina debe usarse solo en pacientes con hemofilia A (nivel basal de factor VIII> 5%), que tienen una buena respuesta a la administración del medicamento.

Agentes antifibrinolíticos (ácido e-aminocaproico, de 2,5 a 4 g por vía oral 4 veces al día durante 1 semana o ácido tranexámico es de 1,0 a 1,5 g de 3 o 4 veces al día durante 1 semana) indican para la prevención de la hemorragia después de la extracción del diente o lesión de la mucosa de la zona orofaríngea (por ejemplo, rotura de la lengua).

Prevención

Los pacientes con hemofilia deben evitar el uso de aspirina y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos que disminuyen la función de las plaquetas menos que la aspirina. Los nuevos inhibidores de COX-2 tienen una actividad antiplaquetaria pequeña y causan menos erosión gastrointestinal que la aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos, y pueden usarse con precaución en la hemofilia. Es necesario un control dental regular, ya que es deseable evitar la extracción de dientes y otros procedimientos quirúrgicos dentales. Los medicamentos deben administrarse por vía oral o intravenosa, ya que las inyecciones intramusculares pueden causar hematomas. Los pacientes con hemofilia deben vacunarse contra la hepatitis B.

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