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Hemofilia: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento
Último revisado: 05.07.2025
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La hemofilia suele ser un trastorno congénito causado por la deficiencia de los factores VIII o IX. La gravedad de la deficiencia del factor determina la probabilidad y la gravedad del sangrado. El sangrado en tejidos blandos o articulaciones suele ocurrir pocas horas después de la lesión. El diagnóstico se sospecha en pacientes con tiempo de tromboplastina parcial prolongado, tiempo de protrombina normal y recuento plaquetario normal, y se confirma mediante la medición de los factores individuales. El tratamiento consiste en reponer el factor deficiente si se sospecha, confirma o es probable que ocurra un sangrado agudo (p. ej., antes de una cirugía).
Causas hemofílicos
La hemofilia A (deficiencia del factor VIII), diagnosticada en el 80% de los pacientes, y la hemofilia B (deficiencia del factor IX) presentan manifestaciones clínicas idénticas, resultados anormales en las pruebas de detección y un patrón hereditario ligado al cromosoma X. La determinación del contenido de cada factor de coagulación es necesaria para diferenciar estas enfermedades.
La hemofilia es un trastorno congénito que resulta de mutaciones, deleciones o inversiones del gen del factor VIII o IX. Dado que estos genes se encuentran en el cromosoma X, la hemofilia afecta principalmente a los varones. Las hijas de hombres con hemofilia son portadoras obligadas, pero los hijos varones son sanos. Cada hijo varón de un portador del gen de la hemofilia tiene un 50 % de riesgo de ser hemofílico, y cada hija tiene un 50 % de riesgo de convertirse en portadora del gen de la hemofilia.
Se requiere más del 30% de los factores VIII y IX para asegurar una hemostasia normal. La mayoría de los pacientes con hemofilia presentan niveles de estos factores inferiores al 5%. Los portadores suelen tener niveles de factores de alrededor del 50%; ocasionalmente, la inactivación aleatoria del cromosoma X normal durante las primeras etapas de la vida embrionaria da lugar a que un portador presente niveles de los factores VIII y IX inferiores al 30%.
Un gran número de hemofílicos tratados con concentrados de plasma a principios de la década de 1980 se infectaron con el VIH debido a la contaminación viral de los concentrados de factor. Algunos pacientes desarrollan trombocitopenia inmunitaria en el contexto de la infección por VIH, lo que puede aumentar las hemorragias.
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Síntomas hemofílicos
Los pacientes con hemofilia experimentan hemorragia tisular (p. ej., hemartrosis, hematomas musculares, hemorragia retroperitoneal); la aparición de la hemorragia tras una lesión puede ser tardía. El dolor suele acompañar la hemorragia, a veces precediendo a la aparición de otros signos de sangrado. La hemartrosis crónica y recurrente puede provocar sinovitis y artropatía. Incluso un pequeño golpe en la cabeza puede causar una hemorragia intracraneal. Una hemorragia en la zona de la raíz de la lengua puede causar una compresión de las vías respiratorias potencialmente mortal.
La hemofilia grave (niveles de factor VIII y IX inferiores al 1 % de lo normal) provoca hemorragias graves a lo largo de la vida, que comienzan poco después del nacimiento (p. ej., un hematoma en el cuero cabelludo tras el parto o una hemorragia grave tras una circuncisión). La hemofilia moderada (niveles de factor entre el 1 % y el 5 % de lo normal) suele provocar hemorragias tras un traumatismo leve. La hemofilia leve (niveles de factor entre el 5 % y el 25 %) puede provocar hemorragias graves tras una cirugía o una extracción dental.
Diagnostico hemofílicos
Se sospecha hemofilia en pacientes con sangrado recurrente, hemartrosis inexplicable o TTP prolongado. Si se sospecha hemofilia, se debe medir el recuento plaquetario y los niveles de factor VIII y IX. Los pacientes con hemofilia tienen TTP prolongado, pero TP y recuento plaquetario normales. Los niveles de factor VIII y IX determinan el tipo y la gravedad de la hemofilia. Debido a que los niveles de factor VIII pueden estar disminuidos en la enfermedad de von Willebrand (VWD), se deben medir la actividad del factor von Willebrand (VWF), el antígeno de VWF y los niveles de multímero de VWF en pacientes con hemofilia recién diagnosticada, especialmente si la enfermedad es leve y hay antecedentes familiares de hemofilia tanto en hombres como en mujeres. En ocasiones, se pueden medir los niveles de factor VIII y IX para determinar si una mujer es portadora verdadera del gen de la hemofilia A o B. El análisis por PCR del ADN que contiene el gen del factor VIII está disponible en centros especializados y puede utilizarse para el diagnóstico de la hemofilia A y para el diagnóstico prenatal de la hemofilia A mediante una muestra de vellosidades coriónicas a las 12 semanas o una amniocentesis a las 16 semanas. El riesgo de obtener un resultado erróneo con este procedimiento es del 0,5 al 1 %.
Tras la terapia de reemplazo frecuente de factor VIII, entre el 15 % y el 35 % de los pacientes con hemofilia A desarrollan isoanticuerpos (aloanticuerpos) contra el factor VIII, que inhiben la actividad de las infusiones adicionales de factor VIII. Se debe evaluar la presencia de isoanticuerpos en los pacientes (p. ej., determinando el grado de acortamiento del TAR inmediatamente después de mezclar volúmenes iguales de plasma del paciente y plasma normal, y repitiendo la prueba tras una hora de incubación de la mezcla), especialmente antes de procedimientos que requieran terapia de reemplazo. Si se encuentran isoanticuerpos, su titulación se debe determinar midiendo el grado de inhibición del factor VIII en diluciones seriadas del plasma del paciente.
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Tratamiento hemofílicos
Si se presentan síntomas de sangrado, el tratamiento debe iniciarse de inmediato, incluso antes de realizar las pruebas diagnósticas. Por ejemplo, si una persona presenta cefalea, que puede indicar una hemorragia intracraneal, el tratamiento debe iniciarse antes de realizar una tomografía computarizada.
La reposición del factor deficiente es la base del tratamiento. En la hemofilia A, el nivel de factor VIII debe aumentarse al 30 % para prevenir el sangrado durante la extracción dental o detener una hemorragia intraarticular incipiente; al 50 % si hay signos de hemorragia en una articulación grande o hemorragia intramuscular; y al 100 % antes de una cirugía mayor o en caso de hemorragia intracraneal, intracardíaca o potencialmente mortal.
Se deben administrar transfusiones repetidas del 50% de la dosis inicial con un intervalo de 8 a 12 horas para mantener los niveles de factor por encima del 50% durante 7 a 10 días después de una cirugía mayor o una hemorragia potencialmente mortal. Cada unidad/kg de factor VIII administrada aumenta el nivel sanguíneo de factor VIII en aproximadamente un 2%. Por lo tanto, se deben administrar aproximadamente 25 unidades/kg de factor VIII para aumentar el nivel del 0 al 50%.
El factor VIII puede administrarse como concentrado purificado, preparado a partir de la sangre de numerosos donantes. Esta preparación se somete a inactivación viral, pero podría no eliminar el parvovirus ni el virus de la hepatitis A. El factor VIII recombinante no contiene virus, pero es caro y presenta una mayor tendencia a inducir la formación de isoanticuerpos. Generalmente se prefiere hasta que el paciente sea seropositivo al VIH o a los virus de la hepatitis B o C.
En la hemofilia B, el factor IX puede administrarse como producto purificado o recombinante inactivado por virus cada 24 horas. Los niveles iniciales y de mantenimiento requeridos son similares a los de la hemofilia A; sin embargo, para alcanzar los mismos niveles, la dosis de factor IX debe ser mayor que en la hemofilia A, ya que el factor IX es más pequeño que el factor VIII y, a diferencia del factor VIII, tiene una amplia distribución extravascular.
El plasma fresco congelado contiene factores VIII y IX. Sin embargo, a menos que sea necesaria la plasmaféresis, no se administra plasma completo de forma rutinaria a pacientes con hemofilia grave para aumentar los niveles de factores VIII y IX y controlar el sangrado. Se debe administrar plasma fresco congelado cuando se requiere terapia de reemplazo inmediata, cuando no se dispone de factor concentrado o cuando se desconoce la causa de la coagulopatía.
Si se desarrolla un inhibidor del factor VIII, es mejor utilizar factor VIII recombinante para el tratamiento en administraciones posteriores (90 mcg/kg).
Se puede utilizar desmopresina o fármacos antifibrinolíticos para el tratamiento. Como se ha descrito para la enfermedad de von Willebrand, la desmopresina puede aumentar temporalmente los niveles de factor VIII. Para uso terapéutico, se debe evaluar la respuesta del paciente a la desmopresina antes de su uso. El fármaco se utiliza después de un traumatismo leve o antes de ciertos tipos de atención dental cuando se puede evitar la terapia de reemplazo. La desmopresina debe utilizarse únicamente en pacientes con hemofilia A (factor VIII basal > 5%) que hayan tenido una buena respuesta al fármaco.
Los medicamentos antifibrinolíticos (ácido e-aminocaproico 2,5 a 4 g por vía oral 4 veces al día durante 1 semana o ácido tranexámico 1,0 a 1,5 g 3 o 4 veces al día durante 1 semana) se prescriben para prevenir el sangrado después de una extracción dental o un traumatismo en la membrana mucosa de la zona orofaríngea (por ejemplo, una lengua rota).
Prevención
Los pacientes con hemofilia deben evitar la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que inhiben la función plaquetaria durante un período más corto que la aspirina. Los inhibidores de la COX-2 más recientes tienen poca actividad antiplaquetaria y causan menos erosión gastrointestinal que la aspirina y otros AINE, por lo que pueden usarse con precaución en la hemofilia. Es necesario realizar revisiones dentales regulares, ya que conviene evitar extracciones dentales y otras cirugías dentales. Los medicamentos deben administrarse por vía oral o intravenosa, ya que las inyecciones intramusculares pueden causar hematomas. Los pacientes con hemofilia deben vacunarse contra la hepatitis B.