Hepatitis C crónica: causas

La causa de la hepatitis C crónica es el virus de la hepatitis C (VHC), un virus pequeño, de 30 a 38 nm de tamaño, con una envoltura y una parte interna: el núcleo. La envoltura contiene las glucoproteínas E1, E2 y NS1. La parte interna contiene el genoma viral: un ARN lineal monocatenario largo y la proteína del antígeno C (proteína del núcleo C).

El genoma del virus contiene regiones que codifican la síntesis de proteínas estructurales y no estructurales. Las proteínas estructurales incluyen la proteína C del núcleo y las glucoproteínas de membrana E1 y E2. Las proteínas no estructurales incluyen enzimas que intervienen en la replicación viral: la ARN polimerasa dependiente de ARN, las proteínas NS2 y NS4 y la helicasa NS3 (metaloproteinasa). La función clave en la replicación del virus C reside en la proteinasa NS3, una enzima que cataliza la etapa final de la síntesis de la poliproteína viral. Los anticuerpos circulantes en la sangre se producen para cada una de las proteínas estructurales y no estructurales. Estos anticuerpos no tienen propiedades neutralizantes del virus.

Existen 6 genotipos del virus de la hepatitis C, cuya clasificación se basa en el análisis de la región 5'-terminal de la región no estructural NS5 (genotipos la, lb, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4, 5, 6).

En el norte de África son comunes 4 genotipos, en el norte y sudeste de Asia y en el Lejano Oriente: 1, 2 y 6, y en Estados Unidos: 1.

Hay más de 500.000.000 de portadores del virus de la hepatitis C en todo el mundo. El genotipo 1b se asocia con una evolución más grave de la enfermedad, niveles séricos más elevados de ARN del VHC, una peor respuesta al tratamiento antiviral y una mayor probabilidad de recaída grave de la hepatitis C tras un trasplante de hígado. El genotipo 4 se asocia con una mala respuesta al tratamiento con interferón.

La infección crónica por VHC suele comenzar de forma leve, pero en el 50% de los pacientes la enfermedad progresa durante 10 años, en el 10-20% se desarrolla cirrosis hepática y, con menor frecuencia, cáncer de hígado.

El virus de la hepatitis C es un virus ARN. Los marcadores séricos del virus de la hepatitis C son el ARN del virus y los anticuerpos contra el VHC (HCVAb).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

¿Cómo se transmite la hepatitis C?

La hepatitis C crónica se transmite de varias maneras:

• parenteral, especialmente transfusión (transfusión de sangre, sus componentes: crioprecipitado, fibrinógeno, factores VIII y IX; administración parenteral de diversos medicamentos; hemodiálisis); el VHC es la principal causa de hepatitis postransfusional (85-95% de todos los casos);
• tracto sexual;
• de la madre al feto (a través de la placenta).

Las manifestaciones histológicas de la hepatitis C crónica varían desde la HPC hasta la HSC, con o sin cirrosis. La propagación de la hepatitis C depende en gran medida de factores ambientales.

Existen dos mecanismos principales de daño hepático por el virus de la hepatitis C:

• efecto citopático (citotóxico) directo del virus sobre los hepatocitos;
• daño hepático inmunomediado, que está respaldado por datos de que la hepatitis C viral puede estar asociada con enfermedades autoinmunes (síndrome de Sjögren, crioglobulinemia, etc.), así como por la detección de infiltración de células linfoides constituida por linfocitos B y T en biopsias de hígado de pacientes con hepatitis C viral.

Los marcadores del virus de la hepatitis C se detectan entre el personal médico de los departamentos de hematología en el 12,8%, en pacientes con enfermedades de la sangre, en el 22,6%, en pacientes con hepatitis crónica, en el 31,8%, en pacientes con cirrosis hepática, en el 35,1% de los casos, entre la población de Rusia - en el 1,5-5% de los residentes.

La inmunidad en la hepatitis C no es óptima (se denomina subóptima), lo que impide un control fiable del proceso infeccioso. Por lo tanto, la hepatitis C viral aguda suele transformarse en crónica, lo que explica la frecuente reinfección con el virus C. El virus de la hepatitis C escapa a la vigilancia inmunológica. Esto se debe a su capacidad única de cambiar constantemente la estructura antigénica y renovarse muchas veces en tan solo un minuto. Esta constante variabilidad del virus de la hepatitis C provoca la aparición de ^10-11 variantes antigénicas del VHC en 24 horas, similares, pero inmunológicamente diferentes. En tal situación, el sistema inmunitario no tiene tiempo para reconocer continuamente nuevos antígenos y producir anticuerpos que los neutralicen. En la estructura del VHC, la máxima variabilidad se observa en los antígenos de membrana; la proteína C del núcleo presenta pocos cambios.

La infección por VHC se desarrolla durante muchos años (como una infección viral lenta). La hepatitis crónica clínicamente manifiesta se desarrolla, en promedio, después de 14 años; la cirrosis hepática, después de 18; y el hepatocarcinoma, después de 23-18 años.

Una característica distintiva de la hepatitis C viral aguda es un curso tórpido, latente o de bajos síntomas, que generalmente permanece sin reconocer durante mucho tiempo, al mismo tiempo que progresa gradualmente y posteriormente conduce rápidamente al desarrollo de cirrosis hepática con carcinoma hepatocelular (el virus de la hepatitis C es un "asesino silencioso").

Los marcadores de la fase de replicación del virus de la hepatitis C son la detección de anti-HCVcoreIgM e IgG en sangre con un coeficiente anti-HCVlgG/IgM dentro de 3-4 U en ausencia de aHTH-HCVNS4 y la detección de HCV-RNA en sangre.

El virus de la hepatitis C también puede replicarse extrahepáticamente, incluso en los monocitos.

Mecanismos de daño hepático en la hepatitis C crónica

Se cree que el virus tiene un efecto citopático directo. Este efecto es distinto del daño causado por el VHB, que se cree que es inmunomediado. Cada vez hay más pruebas de que los mecanismos inmunitarios también influyen en la cronicidad de la infección por el VHC.

Los flavivirus citotóxicos tienden a causar daño hepatocelular directo sin inflamación significativa. En la infección crónica por VHC, la histología hepática revela un daño mínimo a pesar de la progresión. La respuesta linfocítica es débil, con eosinofilia citoplasmática de los hepatocitos. A diferencia de la hepatitis B crónica, el tratamiento de la infección crónica por VHC con IFN se acompaña de una rápida disminución de la actividad de ALT y de la concentración de ARN-VHC.

Existe una correlación entre la gravedad de la enfermedad y el nivel de viremia. Se observan niveles muy altos de viremia y daño hepático grave en pacientes con infección crónica por VHC tras un trasplante de hígado.

La respuesta inmunitaria al VHC es débil, como lo demuestra el aumento de la actividad de la ALT, que se acompaña de un aumento en los títulos de ARN del VHC. Con la inoculación de un número significativo de partículas virales (transfusión sanguínea), la enfermedad hepática es más grave que con una entrada menos masiva de virus en el organismo (uso intravenoso de drogas).

Los portadoresdel VHC presentan viremia persistente sin hepatopatía clínicamente evidente. No existe correlación entre los niveles de ARN del VHC en el tejido hepático y la actividad histológica.

La terapia inmunosupresora reduce la actividad de las transaminasas séricas, aunque aumenta la viremia.

Los resultados de la microscopía inmunoelectrónica sugieren que los linfocitos T citotóxicos intralobulares contribuyen a la lesión hepática. Los linfocitos citotóxicos reconocen epítopos del núcleo y la cubierta proteica del VHC. Estudios in vitro de hepatocitosis autóloga han demostrado de forma convincente que la toxicidad de los linfocitos T CD8⁺ restrictivos del HLA-1 es un mecanismo patogénico importante en la infección crónica por el VHC.

Las pruebas serológicas para autoanticuerpos (antinucleares, antimúsculo liso y antirreumatoide) son positivas. Sin embargo, estos autoanticuerpos no influyen en la gravedad de la enfermedad ni tienen relevancia patogénica.

Se ha obtenido evidencia de citotoxicidad hepática en la infección crónica por VHC. La respuesta inmunitaria al VHC también está claramente documentada, pero su papel como factor protector y causante de la infección crónica sigue siendo incierto.