Herpes simple (infección por herpes)

La infección por herpes (herpes simple) es una enfermedad viral antroponótica muy extendida con un mecanismo de transmisión del patógeno predominantemente de contacto, que se caracteriza por daños en la piel externa, el sistema nervioso y un curso crónico recurrente.

El virus del herpes simple (tipos 1 y 2) causa una infección recurrente caracterizada por lesiones en la piel, boca, labios, ojos y genitales. Una infección grave puede provocar encefalitis, meningitis, herpes neonatal y, en pacientes inmunodeprimidos, herpes diseminado. Aparecen uno o varios grupos de pequeñas vesículas llenas de líquido transparente en la piel o las mucosas sobre una base ligeramente elevada e inflamada. El diagnóstico de herpes simple (infección por herpes) es clínico; la confirmación del diagnóstico mediante laboratorio incluye cultivo, PCR, inmunofluorescencia directa o métodos serológicos. El tratamiento de la infección por herpes simple (infección por herpes) es sintomático; en infecciones graves, el aciclovir, el valaciclovir y el famciclovir son útiles, especialmente si la infección comienza lo suficientemente temprano, o en recaídas o infecciones primarias.

Códigos CIE-10

• B00.0. Eczema herpético.
• B00.1. Dermatitis vesicular herpética.
• B00.2. Gingivoestomatitis y faringoestomatitis virales herpéticas.
• B00.3. Meningitis viral por herpes (G02.0).
• B00.4. Encefalitis viral por herpes (G05.1).
• B00.5. Enfermedad ocular causada por el virus del herpes.
• B00.7. Enfermedad diseminada por el virus del herpes.
• B00.8. Otras formas de infección por el virus del herpes.
• B00.9. Infección viral por herpes, no especificada.

¿Qué causa el herpes simple (infección por herpes)?

La enfermedad del herpes simple (infección por herpes) es causada por el virus del herpes simple (VHS). Existen dos tipos inmunológicos. El VHS-1 suele causar herpes labial y queratitis. El VHS-2 suele afectar los genitales y la piel. La infección se produce principalmente por contacto directo con las zonas afectadas, sobre todo durante el contacto cercano.

El virus del herpes simple persiste en estado latente en los ganglios nerviosos; las recurrencias de las erupciones herpéticas se deben a la exposición excesiva a la luz solar, enfermedades con fiebre alta, estrés físico o emocional y debilitamiento del sistema inmunitario. A menudo, se desconoce el factor desencadenante. Las recaídas suelen ser menos graves y, por lo general, se vuelven menos frecuentes con el tiempo.

¿Cuáles son los síntomas del herpes simple (infección por herpes)?

Los síntomas del herpes simple (infección por herpes) y el curso de la enfermedad dependen de la localización del proceso, la edad del paciente, el estado inmunológico y la variante antigénica del virus.

Las lesiones más comunes son las de la piel y las mucosas. Las lesiones oculares (queratitis herpética), las infecciones del sistema nervioso central (SNC) y el herpes neonatal son poco frecuentes, pero presentan manifestaciones clínicas muy graves. El VHS, en ausencia de manifestaciones cutáneas, rara vez causa hepatitis fulminante. La infección por herpes es especialmente grave en pacientes con infección por VIH. Puede presentarse esofagitis progresiva y persistente, colitis, úlceras perianales, neumonía, encefalitis y meningitis. El VHS puede comenzar con eritema multiforme, posiblemente como resultado de una respuesta inmunitaria al virus. El eccema herpético es una complicación de la infección por VHS en pacientes con eccema cuando el herpes afecta las zonas eccematosas.

Lesiones en la piel y las mucosas. La erupción puede aparecer en cualquier parte de la piel y las mucosas, pero con mayor frecuencia alrededor de la boca, los labios, la conjuntiva, la córnea y los genitales. Tras un breve período prodrómico (normalmente menos de 6 horas en caso de recaída del VHS-1), con hormigueo y picazón, aparecen pequeñas vesículas tensas sobre una base eritematosa. Los grupos individuales de vesículas varían de 0,5 a 1,5 cm de diámetro; en ocasiones, se fusionan. Las lesiones cutáneas firmemente fusionadas con los tejidos subyacentes (por ejemplo, en la nariz, las orejas o los dedos) pueden ser dolorosas. Tras unos días, las vesículas comienzan a secarse, formando una fina costra amarillenta. La curación se produce entre 8 y 12 días después del inicio de la enfermedad. Las lesiones herpéticas individuales suelen curarse por completo, pero como resultado de la recurrencia de la erupción en las mismas zonas, es posible que se produzca atrofia y cicatrización. Ocasionalmente, puede producirse una infección bacteriana secundaria. En pacientes con inmunidad celular reducida debido a la infección por VIH u otras causas, las lesiones cutáneas pueden persistir durante semanas o más. La infección localizada puede diseminarse con frecuencia y de forma drástica en pacientes inmunodeprimidos.

La gingivoestomatitis herpética aguda suele ser consecuencia de una infección primaria por VHS-1 y es típica en niños. En ocasiones, el VHS-2 puede causar la enfermedad por contacto orogenital. Las ampollas en la boca y las encías se abren en cuestión de horas o días, formando úlceras. La fiebre y el dolor son frecuentes. La dificultad para comer y beber puede provocar deshidratación. Tras la resolución, el virus permanece latente en los ganglios semilunares.

El herpes labial suele ser una recaída del virus del herpes simple. Se presenta como úlceras en el borde bermellón de los labios o, con menos frecuencia, como úlceras en la mucosa del paladar duro.
El panadizo herpético es una lesión hinchada, dolorosa y eritematosa de la falange distal, resultante de la penetración del virus del herpes simple a través de la piel, y es más común en el personal sanitario.

El herpes genital es la enfermedad ulcerosa más común en los países desarrollados y se transmite por contacto sexual. Generalmente es causada por HSV-2, aunque el 10-30% tiene HSV-1. La lesión primaria se desarrolla de 4 a 7 días después del contacto. Las ampollas generalmente se abren para formar úlceras que pueden fusionarse. En los hombres, se ven afectados el frenillo, la cabeza y el cuerpo del pene, en las mujeres, los labios, el clítoris, la vagina, el cérvix y el pirineo. Pueden localizarse alrededor del ano y en el recto durante el sexo anal. El herpes genital puede causar trastornos urinarios, disuria, retención urinaria, estreñimiento. Puede ocurrir neuralgia sacra severa. Después de la recuperación, pueden formarse cicatrices, se observa recaída en el 80% de los casos con HSV-2 y en el 50% con HSV-1. Las lesiones genitales primarias suelen ser más dolorosas (en comparación con la recaída), prolongadas y generalizadas. Suelen ser bilaterales, afectando los ganglios linfáticos regionales con desarrollo de síntomas sistémicos. Las recaídas pueden presentar síntomas prodrómicos pronunciados y pueden afectar los glúteos, la ingle y el muslo.

Queratitis herpética. La infección por VHS del epitelio corneal causa dolor, lagrimeo, fotofobia y úlceras corneales, que a menudo presentan un patrón ramificado (queratitis dendrítica).

Herpes neonatal. La infección se desarrolla en recién nacidos, incluso en aquellos cuyas madres desconocían su infección previa por herpes. La infección suele ocurrir durante el parto, con el virus de tipo 2. La enfermedad suele desarrollarse entre la primera y la cuarta semana de vida, causando ampollas en la piel y las mucosas o afectación del sistema nervioso central (SNC). Esta enfermedad es una causa importante de morbilidad y mortalidad.

Infección herpética del sistema nervioso central. La encefalitis herpética se presenta esporádicamente y puede ser grave. Son típicas las convulsiones múltiples. La meningitis aséptica puede presentarse como resultado de la infección por VHS-2. Generalmente se resuelve por sí sola, pero puede desarrollarse radiculitis lumbosacra, que puede provocar retención urinaria y estreñimiento grave.

¿Cómo se diagnostica el herpes simple (infección por herpes)?

El herpes simple (infección por herpes) se confirma mediante síntomas típicos. La confirmación de laboratorio es útil en infecciones graves, en pacientes inmunodeprimidos, en mujeres embarazadas o en lesiones atípicas. Para confirmar el diagnóstico, se realiza una prueba de Tzanck: se raspa ligeramente la base de la lesión herpética sospechosa y las células cutáneas o mucosas resultantes se colocan en un portaobjetos delgado. Las células se tiñen (Wright-Giemsa) y se examinan al microscopio para detectar la presencia de cambios citológicos causados por el virus, incluyendo células gigantes multinucleadas características. El diagnóstico es definitivo cuando se confirma mediante cultivos, un título creciente de anticuerpos contra el serotipo correspondiente (en la primoinfección) y una biopsia. El material para el cultivo se obtiene del contenido de vesículas o de úlceras frescas. En ocasiones, el VHS puede identificarse mediante inmunofluorescencia del material obtenido mediante raspado de las lesiones. Para diagnosticar la encefalitis herpética, se utilizan la PCR en líquido cefalorraquídeo y la resonancia magnética.

El herpes simple puede confundirse con el herpes zóster, pero este último rara vez reaparece y se caracteriza por mayor dolor y lesiones más extensas localizadas a lo largo de los nervios sensitivos. El diagnóstico diferencial del herpes simple (infección por herpes) también incluye úlceras genitales de otras etiologías.

En pacientes con recaídas frecuentes que responden mal a los medicamentos antivirales, se debe sospechar una deficiencia inmunitaria, posiblemente una infección por VIH.

¿Cómo se trata el herpes simple (infección por herpes)?

El tratamiento para el herpes simple (infección por herpes) se prescribe teniendo en cuenta la forma clínica de la enfermedad.

Lesiones cutáneas y mucosas. Las lesiones aisladas suelen quedar sin tratamiento y sin secuelas. El aciclovir, el valaciclovir o el famciclovir se utilizan para tratar el herpes (especialmente el primario). La infección resistente al aciclovir es poco frecuente y casi siempre se presenta en personas inmunodeprimidas; el foscarnet es eficaz. La infección bacteriana secundaria se trata con antibióticos tópicos (p. ej., mupiracina o neomicina-bacitracina) o, en lesiones graves, con antibióticos sistémicos (p. ej., betalactámicos resistentes a la penicilinasa). Cualquier tipo de lesión herpética cutánea y mucosa se trata sintomáticamente. Los analgésicos sistémicos pueden ser útiles.

La gingivoestomatitis suele requerir anestesia tópica aplicada con hisopos (p. ej., diclonina al 0,5 % o ungüento de benzocaína al 2-20 % cada 2 horas). Si la zona afectada es extensa, se aplica lidocaína viscosa al 5 % alrededor de la boca 5 minutos antes de las comidas (Nota: No se debe ingerir lidocaína, ya que anestesia la orofaringe, la laringe y la epiglotis. Los niños requieren observación debido al riesgo de aspiración). En casos graves, se utilizan aciclovir, valaciclovir y famciclovir.

El herpes labial se trata con aciclovir tópico y sistémico. La duración de la erupción puede reducirse aplicando crema de penciclovir al 1 % cada 2 horas al despertar durante 4 días, comenzando durante el período prodrómico e inmediatamente después de la aparición de la primera erupción. La toxicidad es mínima. Existe resistencia cruzada con aciclovir. La crema con docosanol al 10 % es eficaz si se aplica 5 veces al día.

El herpes genital se trata con antivirales. Para las erupciones cutáneas primarias, se utiliza aciclovir en dosis de 200 mg por vía oral, 5 veces al día durante 10 días; valaciclovir en dosis de 1 g por vía oral, 2 veces al día durante 10 días; y famciclovir en dosis de 250 mg por vía oral, 3 veces al día durante 7 a 10 días. Estos fármacos son útiles para infecciones graves. Sin embargo, ni siquiera la administración temprana previene las recaídas.

En el herpes recurrente, la duración de la erupción y su gravedad se reducen críticamente mediante el uso de medicamentos antivirales. El aciclovir se utiliza en una dosis de 200 mg por vía oral cada 4 horas durante 5 días, valaciclovir en 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 3 días, famciclovir en 125 mg por vía oral 2 veces al día durante 5 días. Inicialmente, cuando aparecen los primeros síntomas de una recaída, los pacientes con exacerbaciones frecuentes (es decir, más de 6 por año) deben recibir aciclovir en una dosis de 400 mg por vía oral 2 veces al día, valaciclovir en 500-1000 mg por vía oral una vez al día, famciclovir en 250 mg por vía oral 2 veces al día. La dosis debe depender de la preservación de la función renal. Los efectos secundarios cuando se toman por vía oral son poco frecuentes, pero pueden incluir náuseas, vómitos, diarrea, dolor de cabeza, erupción cutánea.

Queratitis herpética. El tratamiento consiste en antivirales tópicos como idoxuridina o trifluridina, bajo supervisión oftalmológica.
Herpes neonatal. Se utiliza aciclovir 20 mg/kg por vía intravenosa cada 8 horas durante 14-21 días. La infección del SNC y las formas diseminadas se tratan con las mismas dosis durante 21 días.

Infección por herpes del sistema nervioso central. Para el tratamiento de la encefalitis, se administra aciclovir 10 mg/kg por vía intravenosa cada 8 horas durante 14 a 21 días. La meningitis aséptica se trata con aciclovir intravenoso. Los efectos secundarios incluyen flebitis, exantema y neurotoxicidad (somnolencia, confusión, convulsiones y coma).