Hyposphagma

La hemorragia subconjuntival o intraocular, también conocida como hiposfagma, se produce cuando se daña un pequeño vaso sanguíneo, lo que provoca una pequeña fuga de sangre bajo la conjuntiva. El hiposfagma no afecta la calidad de la función visual y solo es evidente externamente. En la gran mayoría de los casos, este fenómeno no requiere tratamiento especial y, en personas sanas, desaparece sin intervención en un par de semanas. Solo se puede requerir atención médica de emergencia si el hiposfagma se debe a una lesión traumática grave, un aumento brusco de la presión (intraocular o arterial) u otras razones. [ 1 ]

Epidemiología

No se mantienen estadísticas precisas sobre la incidencia de hiposfagma porque la mayoría de las personas con hemorragias subconjuntivales relativamente pequeñas simplemente no buscan atención médica. La incidencia de hiposfagma fue del 2,9 % en un estudio de 8726 pacientes, y se observó un aumento con la edad, especialmente en mayores de 50 años. [ 2 ] También es más común en adultos jóvenes al final de la adolescencia y en la mediana edad.

La causa más frecuente de la patología se considera el aumento de la presión arterial (hipertensión, sobrecarga física o estrés, levantamiento de pesas, vómitos, etc.), así como las lesiones:

• lesiones laborales;
• lesiones deportivas (más frecuentemente en fútbol, hockey, tenis, béisbol, boxeo, paintball).

Menos comunes son las lesiones oculares que ocurren cuando se despliega un airbag en un accidente.

El hiposfagma también es frecuente en niños: su aparición suele estar causada por golpes y toques recibidos durante juegos activos.

Causas hipofagmas

Una de las principales causas de traumatismo en los capilares que ingresan al sistema de irrigación sanguínea de la conjuntiva y el saco conjuntival es la hipertensión arterial. La sangre, con mayor fuerza, afecta las frágiles paredes capilares, que se rompen, se produce una hemorragia en el espacio subconjuntival y se forma hiposfagma.

La presión arterial en los capilares puede aumentar por muchas razones, por ejemplo:

• traumatismo directo en los ojos, cabeza y columna cervicotorácica;
• función de coagulación sanguínea insuficiente;
• leucemia; [ 3 ]
• patologías cardiovasculares crónicas, como hipertensión, enfermedad coronaria, aterosclerosis, estado posterior a un infarto reciente;
• El hiposfagma petequial puede observarse en infecciones sistémicas febriles como zoonosis (enfermedad de tsutsugamushi, tifus, leptospirosis), fiebre entérica, malaria, septicemia meningocócica, endocarditis bacteriana subaguda, escarlatina, difteria, influenza, viruela y varicela.[ 4 ],[ 5 ]

La conjuntivitis hemorrágica aguda causada por el enterovirus tipo 70, la variante A24 del virus Coxsackie y, con menor frecuencia, los adenovirus tipos 8, 11 y 19, se caracteriza por la aparición repentina de conjuntivitis folicular con secreción mucosa, epífora, fotofobia, edema palpebral y quemosis conjuntival. A menudo se asocia con múltiples hemorragias petequiales en la conjuntiva palpebral superior y bulbar superior, o con hemorragia subconjuntival generalizada, especialmente localizada en la cara temporal.[ 6 ],[ 7 ]

Se encontró hiposfagma en el 22,9% de 61 hombres jóvenes inmunocompetentes durante una epidemia de sarampión, además de conjuntivitis, que es una característica diagnóstica bien conocida del sarampión.[ 8 ] Se informó que los pacientes con varicela y recuentos plaquetarios normales desarrollaron hiposfagma unilateral después de la aparición de erupciones cutáneas típicas sin ninguna otra complicación ocular.[ 9 ]

• patologías crónicas del tracto gastrointestinal, acompañadas de deposiciones, estreñimiento frecuente o prolongado;
• enfermedades respiratorias que cursan con ataques de tos o estornudos, como bronquitis asmática, tos ferina, neumonía, tuberculosis, etc.;
• conjuntivitis hemorrágica por enterovirus;
• patologías intestinales infecciosas e inflamatorias, intoxicaciones acompañadas de vómitos;
• cualquier enfermedad o condición en la que pueda desarrollarse asfixia.
• conjuntivocalasia. [ 10 ], [ 11 ]
• amiloidosis ocular. [ 12 ], [ 13 ]

El hiposfagma puede aparecer después de procedimientos quirúrgicos (en particular, después de la corrección de la visión con láser), después de la administración retro y parabulbar de medicamentos, [ 14 ], [ 15 ] y en las mujeres, después del parto (especialmente en los casos graves, asociados con un largo período de pujos).

Factores de riesgo

Los capilares conjuntivales son más vulnerables y frágiles que otros vasos del mismo calibre en el cuerpo. Su integridad puede verse afectada por diversos factores, tanto externos como internos. El abuso de alcohol, el tabaquismo sistemático, la falta de vitaminas y microelementos, y la hipoxia desempeñan un papel especial. Bajo la influencia de estas causas, la fragilidad capilar empeora y el hiposfagma periódico puede cronificarse, con deterioro visual temporal.

Los factores desencadenantes más comunes del hiposfagma son las actividades profesionales o la práctica de ciertos deportes, que aumentan el riesgo de lesiones en la cabeza, los órganos visuales, el cuello y la columna vertebral. Otras posibles causas incluyen trastornos circulatorios, patologías cardiovasculares, diabetes mellitus, aterosclerosis e hipertensión. [ 16 ] En estos casos, el tratamiento del hiposfagma se realiza según la enfermedad subyacente. Se cree que un aumento significativo en la frecuencia depende del aumento de la prevalencia de hipertensión sistémica después de los 50 años; la diabetes mellitus, la hiperlipidemia y el tratamiento anticoagulante también se vuelven más comunes con la edad.

Con la aterosclerosis y la hipertensión, todos los vasos sanguíneos del cuerpo sufren: pierden elasticidad y se vuelven frágiles. Las arterias se estrechan, mientras que las venas, por el contrario, se expanden. [ 17 ]

Los pacientes con diabetes mellitus a menudo desarrollan angiopatía de los vasos retinianos (retinopatía diabética), que también puede complicarse no sólo por hiposfagma, sino también por desprendimiento de retina con pérdida irreversible de la función visual.

Otros factores menos comunes que pueden conducir al desarrollo de hiposfagma incluyen:

• Procesos tumorales que afectan los órganos de la visión, el cerebro y la columna vertebral; [ 18 ], [ 19 ]
• miopía, uveítis, iritis;
• defectos vasculares;
• sobrecarga física y nerviosa.
• Uso de lentes de contacto. Se ha reportado una incidencia de hiposfagma asociada con lentes de contacto del 5,0 %.[ 20 ]
• Toma de ciertos medicamentos. Además de los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios, se han descrito en la literatura algunos fármacos relacionados con el hiposfagma (SCH). Cabe recordar que el tratamiento con interferón en pacientes con hepatitis viral crónica puede causar hemorragia subconjuntival, y la retinopatía y el tratamiento antiviral, incluyendo interferón polietilenglicolado más ribavirina, pueden causar hiposfagma, además de efectos secundarios oftalmológicos vasculares. [ 21 ], [ 22 ]

Patogenesia

El hiposfagma es la liberación de sangre (líquido hemorrágico) de la red vascular de la membrana conjuntival, con posterior acumulación en el espacio entre la esclerótica (membrana blanca del ojo) y la conjuntiva. La conjuntiva ocular es la membrana fibrosa externa, localizada en la cara interna de los párpados y la parte externa del ojo. Visualmente, es una fina película transparente a través de la cual cualquier hemorragia subconjuntival es claramente visible: sobre el fondo de la membrana proteínica, aparecen manchas, rayas o manchas rojas, que pueden tornarse amarillentas u oscuras.

La membrana conjuntival es fundamental para el correcto funcionamiento de los órganos visuales: produce secreciones lagrimales, sin las cuales se altera el estado hidrolipídico del ojo. Además, está saturada de numerosos capilares pequeños (vasos de pequeño diámetro). Las paredes de los capilares conjuntivales son muy vulnerables y frágiles. Se lesionan fácilmente si la presión arterial aumenta ligeramente, en particular durante un ataque de tos, vómitos, vibraciones fuertes, etc. [ 23 ]

La sangre que sale del capilar lesionado fluye bajo el tejido conectivo, se mezcla con las secreciones lagrimales y da lugar a la formación de una secreción hemorrágica, que es el hiposfagma.

Síntomas hipofagmas

Los síntomas del hiposfagma son lógicos y bastante claros: la sangre sale de un vaso capilar como resultado de una u otra causa (mala coagulación, anomalías plaquetarias, trastornos de la membrana endotelial, etc.), formando un coágulo sanguíneo, que aparece como una peculiar mancha escarlata. [ 24 ]

La mayoría de los pacientes con hiposfagma no presentan quejas claras relacionadas con el deterioro de la visión ni con molestias y dolor intensos. Además de las manifestaciones externas, otros síntomas son extremadamente raros y pueden ser característicos únicamente del tercer grado de hiposfagma, cuando el área afectada por el hematoma supera tres cuartas partes del espacio subconjuntival. En esta situación, se suman los siguientes signos de hiposfagma:

• una ligera sensación de incomodidad que puede molestarle al parpadear;
• una leve sensación de un objeto extraño en el ojo, en ausencia de sensaciones punzantes o cortantes;
• La mancha roja es visible externamente incluso desde gran distancia.

Como la membrana conjuntival no tiene neuronas sensoriales que perciban la luz, la aparición de hiposfagma no tiene ningún efecto sobre el funcionamiento del sistema de análisis visual, por lo tanto, la agudeza visual (tanto central como periférica) no se ve afectada.

El momento de la hemorragia y la formación del hiposfagma suelen pasar desapercibidos. La persona nota los primeros signos al mirarse al espejo. Se observa una mancha roja (sanguinolenta) de diferentes tamaños en la parte blanca del ojo. En la gran mayoría de los casos, no hay dolor ni deterioro de la visión.

Hiposfagma traumático del ojo

La hemorragia subconjuntival causada por un traumatismo se detecta fácilmente visualmente. La mancha de hiposfagma puede ser pequeña o bastante grande, ocupando más de la mitad o incluso la totalidad de la superficie del globo ocular, e incluso extendiéndose más allá.

Un hiposfagma pequeño no es peligroso, no causa problemas de visión y se resuelve rápidamente sin dejar rastro. Sin embargo, es importante comprender que una hemorragia traumática extensa puede indicar una ruptura subconjuntival de la esclerótica, lo que indica una lesión ocular abierta. Es importante que el especialista médico descarte una ruptura esclerótica en un hiposfagma generalizado. Esto se tiene en cuenta al realizar el diagnóstico, que necesariamente incluye diafanoscopia y revisión de la esclerótica, así como al determinar el síntoma de Pripechek: dolor en la proyección de la lesión subconjuntival a la esclerótica en pacientes con hiposfagma masivo al palparlo con una varilla de vidrio. El síntoma se evalúa después de la anestesia preliminar del globo ocular.

Etapa

El hiposfagma se subdivide según la zona de hemorragia subconjuntival:

• En el hiposfagma de grado I, el espacio subconjuntival se llena menos de ¼, sin que existan prácticamente molestias para el paciente.
• En el hiposfagma de grado II, el relleno del espacio subconjuntival es de ¼ a ½ y los síntomas son extremadamente débiles.
• En el estadio III, se afecta más de la mitad del espacio subconjuntival; los pacientes pueden notar una ligera molestia al parpadear. El dolor y el deterioro de la visión no son habituales.

Si se llena más de tres cuartas partes del espacio subconjuntival, se habla de una tercera etapa pronunciada de hiposfagma. Esta afección puede acompañarse de molestias más intensas, como la sensación desagradable de un cuerpo extraño en el ojo. En tal situación, es necesario consultar a un médico.

Complicaciones y consecuencias

El hiposfagma rara vez se complica con otras patologías. El líquido hemorrágico que se acumula entre la conjuntiva y la esclerótica se disuelve gradualmente y la mancha desaparece. La rapidez con la que ocurre este proceso depende de varios factores, el principal de los cuales es el grado de hemorragia. Este se puede determinar por el color del hiposfagma.

Una mancha roja indica que solo algunos capilares están dañados. Este problema suele desaparecer después de unos días; los capilares se recuperan rápidamente sin consecuencias.

Una mancha de color burdeos que cubre aproximadamente el 50% de la superficie blanca desaparece en 2-3 semanas sin complicaciones.

Una mancha similar a un coágulo sanguíneo que se extiende a más del 50% de la superficie ocular indica daño en los tejidos visuales. En tal situación, pueden presentarse complicaciones de hiposfagma; es recomendable consultar a un médico cualificado.

En casos graves, la agudeza y la calidad visual pueden disminuir, y pueden aparecer chispas, destellos y manchas volantes ante los ojos. No se descarta la posibilidad de infección con el desarrollo de procesos infecciosos e inflamatorios en el ojo.

El hiposfagma tiene un aspecto bastante desagradable, pero este fenómeno no debe alarmar: a pesar de las manifestaciones externas, la mancha sangrante no afecta la salud general ni la función visual. Sin embargo, si la mancha es grande o reaparece, es necesario consultar a un oftalmólogo.

Diagnostico hipofagmas

La etapa inicial del diagnóstico del hiposfagma consiste en un examen externo, evaluación del estado visual del ojo, determinación del tamaño de la mancha y la escala del espacio subconjuntival afectado.

Para descartar la posibilidad de infecciones y procesos inflamatorios en la conjuntiva, se realiza una biomicroscopía. Para identificar otras posibles hemorragias y sangrados que afecten a la cámara anterior del ojo, se realiza una gonioscopia, un procedimiento que examina la cámara anterior con una lámpara de hendidura y unas gafas especiales (goniolentes).

Durante el examen, es fundamental que el médico descarte cualquier daño a la integridad del vaso venoso central de la retina, así como a la propia retina y al nervio óptico. Para ello, se realiza una oftalmoscopia del fondo de ojo.

Las pruebas de laboratorio para el hiposfagma incluyen un análisis de sangre general con coagulograma. Este diagnóstico es necesario para la posible identificación de factores desencadenantes que requieran tratamiento sistémico. Nos referimos a trastornos hemostáticos, coagulopatías y hemoglobinopatías, etc.

El diagnóstico instrumental se prescribe a pacientes con hiposfagma para identificar patologías oftalmológicas, lesiones del aparato visual, enfermedades cardiovasculares y hematopoyéticas. En algunos casos, se requieren los siguientes procedimientos diagnósticos:

• examen ecográfico de los órganos abdominales;
• examen ecográfico de los órganos del tórax y del corazón;
• angiografía;
• Resonancia magnética del cerebro;
• fluoroscopia.

Basándose en los resultados de la investigación, el médico puede crear un cuadro clínico completo, descubrir la causa del hiposfagma y hacer un diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

Es muy importante distinguir el hiposfagma común de otras enfermedades con manifestaciones clínicas similares, en particular, del hipoftalmos y del hifema.

	Con hiposfagma	Con hifema	En caso de hemoftalmos
Ubicación de la hemorragia	En el espacio subconjuntival	En la cámara anterior del ojo en la zona del iris.	En el cuerpo vítreo
Fotofobia	Ausente	Presente	Presente
La aparición de "niebla" ante los ojos.	Ausente	Presente	Presente
Disfunción del mecanismo de análisis visual	Sólo en la etapa III de la patología, cuando el coágulo de sangre llena más de ¾ del espacio subconjuntival	Presente	Presente
Signos neurológicos	Ninguno	Probable	En la mayoría de los casos, están presentes.

Tratamiento hipofagmas

En la gran mayoría de los pacientes con hiposfagma, la patología desaparece sin intervención en un plazo de 1 a 3 semanas: no se requiere tratamiento especial. El primer tratamiento descrito en la literatura fue la aeroterapia (AEROTERAPIA). [ 25 ] Solo en ocasiones es necesario realizar una terapia que elimine la causa subyacente del sangrado; por ejemplo, el médico prescribe medicamentos para corregir la coagulación sanguínea, etc.

Dependiendo de las indicaciones, para el hiposfagma el médico puede prescribir los siguientes medicamentos:

• En caso de procesos infecciosos comprobados en el ojo se prescriben agentes antimicrobianos externos (gotas oftálmicas levofloxacino, levomicetina, Tobrex).
• Se prescriben preparados para eliminar la sequedad de las mucosas (Vizin, Taufon y lágrimas artificiales) para mantener una hidratación adecuada y activar la regeneración celular. Gracias a estos preparados, la película lagrimal precorneal se estabiliza y engrosa, y se acelera la absorción del hipoesfagma. Estos preparados se instilan en los ojos de 5 a 6 veces al día.
• Los preparados con propiedades angioprotectoras y vasodilatadoras (diosmina, pentoxifilina, vincarmina) facilitan la circulación capilar, fortalecen las paredes vasculares y las hacen elásticas. Además, los angioprotectores previenen la congestión vascular en el hiposfagma.

El tratamiento farmacológico se complementa con complejos multivitamínicos. Esto es necesario para corregir la función visual y mejorar el estado de las paredes capilares. Los complejos deben contener ácido ascórbico, vitaminas A, E y B, así como cromo y zinc. Si el hiposfagma ha adquirido un curso crónico con recaídas, se aumenta la dosis de vitaminas y se añade vitamina P.

A los pacientes con hiposfagma grave causado por conjuntivitis hemorrágica aguda se les administran inyecciones subconjuntivales nasales y temporales de activador del plasminógeno tisular.[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Los pacientes con hipertensión, diabetes y aterosclerosis reciben tratamiento para las enfermedades correspondientes. Si un paciente con hiposfagma ha tomado antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, [ 29 ] estos se suspenden y se realiza un examen completo del cuerpo con la consiguiente corrección de las prescripciones.

Prevención

No existen medidas preventivas específicas para prevenir el hiposfagma. Los médicos recomiendan planificar con antelación la prevención de lesiones en la cabeza, y en particular las lesiones oculares, para lo cual es importante utilizar equipo de protección al realizar actividades profesionales, practicar deportes, etc. Además, es importante cuidar la salud y controlar la presión arterial y los niveles de azúcar en sangre.

Las medidas preventivas también pueden estar dirigidas a optimizar el funcionamiento del sistema cardiovascular, fortalecer la pared vascular y asegurar su elasticidad:

• La nutrición debe ser completa y variada, incluyendo productos vegetales ricos en vitaminas y minerales. Es fundamental consumir regularmente pescado de mar, verduras, hortalizas, bayas y legumbres. Estos productos ayudan a fortalecer la red capilar y a prevenir la fragilidad vascular.
• Para evitar la hipoxia tisular, es recomendable mantener la actividad física y caminar al menos 1-1,5 horas todos los días.
• En presencia de riesgos laborales, es importante proteger los órganos de la visión con la ayuda de protectores o gafas especiales.
• Se deben realizar ejercicios oculares a diario, que incluyen una serie de ejercicios para mantener el tono vascular y mejorar la microcirculación. Estos ejercicios suelen consistir en entrecerrar los ojos, parpadear, rotar los globos oculares, etc.

Para prevenir el hiposfagma, es necesario visitar a un oftalmólogo al menos una vez al año. Si existen enfermedades somáticas, en particular diabetes o hipertensión, es importante realizar un examen médico obligatorio cada seis meses.

Pronóstico

El hiposfagma es una afección patológica caracterizada por la liberación de sangre y líquido hemorrágico en el espacio entre la esclerótica y la conjuntiva. Esta afección no suele presentar complicaciones y se resuelve espontáneamente en pocos días (a veces semanas). En la gran mayoría de los casos, no se requiere tratamiento especial. La necesidad de tratamiento farmacológico surge con el desarrollo de procesos infecciosos e inflamatorios, o en presencia de enfermedades primarias que propiciaron la aparición del hiposfagma. [ 30 ]

En general, el pronóstico para los pacientes con hiposfagma es generalmente favorable. Los oftalmólogos observan que este trastorno rara vez deriva en complicaciones graves.

Si un paciente desarrolla hiposfagma crónico recurrente, se recomienda consultar con un médico para una revisión preventiva al menos cada 6 meses. Las revisiones regulares ayudarán a minimizar la probabilidad de recaída.