Diplopía: binocular, monocular

Un trastorno visual en el que una persona mira un objeto pero ve dos (en el plano vertical u horizontal) se define como diplopía (del griego diploos - doble y ops - ojo).[1]

Epidemiología

Según estudios clínicos, la diplopía es binocular en el 89% de los casos. La arteritis gigantocelular es la principal causa de diplopía en el 3-15% de los casos.

La diplopía se observa en el 50-60% de los pacientes con miastenia gravis y parálisis supranuclear progresiva.

Cuando la visión doble se produce en un solo ojo, casi el 11% de los casos se debe a traumatismos faciales, enfermedades de la tiroides o problemas oftalmológicos relacionados con la edad. Y en casi el mismo número de pacientes este trastorno visual se produce debido a una disfunción de los mecanismos superiores de control del movimiento ocular.

Causas Diplopías

Los especialistas denominan causas principales de este trastorno de la visión [2]como:

• problemas oftálmicos en forma de opacidad del cristalino (cataratas) o del vítreo, daño a la retina o al iris, anomalías corneales - queratocono , trastornos refractivos (particularmente astigmatismo no corregido ), a veces ojo seco y deficiencia de la película lagrimal e inflamación idiopática o tumor de la órbita del ojo;
• Limitación del movimiento de uno o más músculos extraoculares (oculomotores), que aseguran el movimiento de los globos oculares y la fijación de su posición, debido a su debilidad en la miastenia gravis (miastenia gravis), así como debido a paresia/parálisis.

El daño a los nervios craneales, el tronco del encéfalo y las enfermedades desmielinizantes (mielitis, esclerosis múltiple, síndrome de Guillain-Barré) pueden causar diplopía en las lesiones de los nervios craneales que [3]inervan los músculos del ojo. La diplopía es una de las manifestaciones de cambios degenerativos del SNC -tronco encefálico y núcleos basales- en la parálisis supranuclear progresiva , la enfermedad de Parkinson, así como en las lesiones de las estructuras del sistema nervioso autónomo, como en el síndrome de Parino .

La diplopía postraumática, en la mayoría de los casos después de un golpe en la cara, así como en caso de una fractura de la cuenca del ojo (fondo de ojo), se asocia con daño al III par craneal, lo que resulta en la denervación del músculo oculomotor recto inferior (m. Recto inferior).

La diplopía después de un accidente cerebrovascular (hemorrágica (hemorragia intracerebral) o isquémica (infarto cerebral) aparece debido a una alteración de la circulación cerebral. La diplopía de génesis vascular se desarrolla en casos de inflamación granulomatosa de la aorta y sus ramas: arteritis gigantocelular , así como aneurismas intracraneales.

La visión doble en diabetes o problemas de tiroides, como la tiroiditis crónica autoinmune , se considera diplopía en la oftalmopatía endocrina. En el primer caso, la causa es una parálisis incompleta del nervio motor ocular común: oftalmoplejía diabética (oftalmoparesia) . Y en la tiroiditis hay hiperplasia del tejido del embudo muscular de la órbita del ojo con exoftalmos .

La deformación de los discos intervertebrales en la columna cervical y la compresión de la arteria vertebral con estrechamiento de su luz y deterioro del tejido nervioso trófico se explica por la diplopía en la esteocondrosis cervical .

Parte de la polineuropatía alcohólica se considera diplopía alcohólica; una deficiencia crítica de tiamina (vitamina B1) en personas con dependencia crónica del alcohol provoca la llamada encefalopatía de Wernicke, en la que se ven afectados el tronco del encéfalo y el tercer par de nervios cerebrales.

Se puede desarrollar diplopía después de una cirugía ocular por cataratas, glaucoma, estrabismo o desprendimiento de retina debido al daño a los músculos extraoculares.

¿A qué puede deberse la diplopía en los niños? Principalmente debido a un estrabismo - heteroforia oculto , aunque la desalineación de la mirada al nacer o en los primeros años de vida puede no ir acompañada de una duplicación, porque el sistema nervioso central en desarrollo del niño es capaz de suprimir la imagen percibida por el ojo desviado. Existe riesgo de pérdida de visión en este ojo.

Lea sobre cuándo y por qué se combinan el estrabismo y la diplopía en las publicaciones:

• Estrabismo conjunto
• Estrabismo paralítico

La diplopía se observa en muchos síndromes infantiles determinados genéticamente, por ejemplo, el síndrome de Arnold-Chiari , los síndromes de Duane, Brown, etc.

Además, la aparición de diplopía puede ser consecuencia del daño al tejido cerebral (neuronas subcorticales) por el virus del sarampión (morbillivirus del sarampión), que conduce al desarrollo de panencefalitis esclerosante subaguda .

Lea también: Trastorno del movimiento ocular con visión doble

Factores de riesgo

Los factores de riesgo incluyen:

• Lesiones craneoencefálicas con parálisis nerviosa por bloqueo, aumento de la presión cerebral, formación de unión carotídeo-cavernosa ;
• contusiones y lesiones oculares ;
• inflamación de las membranas del cerebro (meningitis);
• hipertensión arterial crónica (que amenaza el desarrollo de un accidente cerebrovascular);
• diabetes;
• niveles elevados de hormona tiroidea en tirotoxicosis o bocio tóxico difuso (bocio basal) ;
• Herpes zóster (herpes zoster con virus Varicella zoster que afecta los ganglios de los nervios cerebrales);
• Neoplasias intracerebral y maxilofacial (incluidas neoplasias quísticas);
• Anomalías anatómicas del cráneo facial en disostosis congénitas (sindrómicas) y manifestaciones oculares de craneosinostosis .

Patogenesia

Los movimientos oculares mueven los estímulos visuales hacia la fóvea central de la mancha amarilla o mácula (mácula lútea) de la retina y mantienen la fijación de la fóvea central en un objeto en movimiento o durante los movimientos de la cabeza. Estos movimientos son proporcionados por el sistema motor ocular: nervios motores oculares y núcleos en el tronco del encéfalo, estructuras vestibulares y músculos extraoculares.

Al considerar el mecanismo del desarrollo de la diplopía, se debe tener en cuenta la posibilidad de trastornos del movimiento ocular nuclear e infranuclear en lesiones de cualquier nervio que realice las funciones de los músculos extraoculares:

• nervio oculomotor (III paranervus oculomotorius),[4]
• bloquear el nervio (par IV - nervus trochlearis),[5]
• del nervio saliente (VI par - nervus abducens).

Todos pasan desde el tronco encefálico o el puente cerebral hacia el espacio subaracnoideo, luego convergen en los senos cavernosos llenos de sangre venosa (senos cavernosos) a los lados de la glándula pituitaria. Desde estos senos, los nervios se suceden hasta la hendidura ocular superior, y desde allí cada uno de ellos pasa a "su" músculo, formando una unión neuromuscular.

Por lo tanto, las lesiones que causan visión doble pueden estar en toda la longitud de estos nervios, incluidas las estructuras circundantes, así como anomalías de los músculos extraoculares y disfunción de la unión neuromuscular (característica de la miastenia gravis).[6]

Los trastornos supranucleares del movimiento ocular también desempeñan un papel clave en la patogénesis de la diplopía, que surgen de lesiones por encima del nivel de los núcleos del nervio oculomotor, en la corteza cerebral, la corteza anterior y el tubérculo superior del mesencéfalo y el cerebelo. Incluyen desviación tónica de la mirada, trastornos de la persecución sacádica (rápida) y suave (movimiento simultáneo de ambos ojos entre fases de fijación de la mirada). El enfoque visual se ve afectado en la diplopía; hay una deficiencia de convergencia (convergencia de los ejes visuales); una deficiencia de divergencia (divergencia de los ejes visuales); anomalías de la fusión (fusión bifoveal): combinación de excitaciones visuales de las imágenes retinianas correspondientes en una sola percepción visual.

La patogénesis de la diplopía se analiza con más detalle en la publicación: ¿Por qué la visión doble y qué hacer?

Formas

Existen diferentes tipos de diplopía. Cuando se desplazan los ejes visuales, la visión doble desaparece cuando se cierra uno de los ojos, pero en presencia de problemas oftalmológicos (patologías del cristalino, la córnea o la retina), se observa diplopía monocular, visión doble que se produce al mirar con un ojo.. Pero cuando los pacientes con diplopía monocular de cualquier etiología cierran el ojo afectado, ven una única imagen.

La visión doble en ambos ojos (diplopía binocular) ocurre cuando las imágenes recibidas por los dos ojos no coinciden completamente y se desplazan entre sí. Tal desplazamiento puede ocurrir repentinamente como consecuencia de daño vascular en un accidente cerebrovascular, y la progresión gradual de la patología es característica de las lesiones por compresión de cualquiera de los nervios oculomotores craneales. En este caso, la imagen deja de duplicarse si una persona cierra un ojo.

Dependiendo del plano de desplazamiento, la diplopía puede ser vertical, horizontal y oblicua (oblicua y torsional).

La visión doble en el plano vertical (diplopía vertical/diplopía cuando se mira hacia abajo) es el resultado de una parálisis o lesión del nervio bloqueado (IV) , que inerva el músculo oblicuo superior del ojo (m.obliquus superior). A menudo se observa en miastenia gravis, hipertiroidismo, neoplasias localizadas en la órbita del ojo y lesiones supranucleares. Y en caso de traumatismo en la órbita del ojo, la presión negativa en los senos paranasales puede tener un efecto de compresión en la pared inferior de la cuenca del ojo, capturando el músculo recto inferior del ojo, lo que conduce a una diplopía vertical con incapacidad para levante el ojo afectado, es decir, cuando mire hacia abajo. El daño al nervio craneal desviador (VI), por otro lado, causa diplopía cuando se mira de lado.

La peculiaridad de la diplopía horizontal, que afecta a muchos pacientes con enfermedad de Parkinson y esclerosis múltiple, es que aparece sólo después de una observación prolongada de objetos cercanos. El origen de este tipo de visión doble se asocia con mayor frecuencia con parálisis del nervio VI y alteración de la inervación del músculo recto lateral (m. Esotropía (estrabismo convergente); insuficiencia de divergencia en la vejez, incapacidad idiopática para alinear los ojos al enfocar objetos cercanos (insuficiencia de convergencia) en niños y adultos con síndrome medular lateral - lesión del haz de nervio mediano ubicado en el tronco del encéfalo (responsable de la coordinación de los movimientos oculares) y con trastorno asociado de la mirada lateral - oftalmoplejía internuclear .

La diplopía oblicua y torsional (con visión doble oblicua) se asocia con paresia de los músculos rectos superior e inferior y síndrome medular lateral, tumor orbitario primario, neuropatía oculomotora (III), síndrome de Parinaud o Miller-Fisher. Los pacientes con dicha diplopía tienen la cabeza inclinada hacia el lado opuesto.

La diplopía transitoria (diplopía intermitente) ocurre en pacientes con cataplexia , intoxicación por alcohol, uso de ciertos medicamentos; Lesiones en la cabeza, como conmoción cerebral. Y la diplopía persistente (binocular) se desarrolla con el desplazamiento de la mácula o la fóvea central, en pacientes con una lesión aislada del III par craneal o una parálisis congénita descompensada del IV nervio.

La visión doble asociada con un trastorno de fusión (el proceso de fusión sensorial central y periférica, es decir, combinar las imágenes de cada ojo en una) se define como diplopía sensorial.

En los casos en que los ejes horizontales de los ojos no coinciden, las imágenes del ojo izquierdo y derecho pueden "intercambiar" lugares, y esto es diplopía cruzada binocular.

Complicaciones y consecuencias

La principal complicación de la diplopía en sí es la incomodidad que experimenta el paciente y la incapacidad para realizar muchas actividades (p. Ej., conducir un automóvil, realizar acciones precisas). Por supuesto, las patologías que provocan la diplopía tienen sus propias complicaciones y consecuencias.

Diplopía y discapacidad. La visión doble grave e incorregible en ambos ojos perjudica gravemente la capacidad de trabajar y puede provocar discapacidad.

Diagnostico Diplopías

Es necesario realizar una anamnesis y un examen clínico completos del paciente para diagnosticar la diplopía. Se realiza un examen ocular y una prueba motora ocular: examen del movimiento ocular con la prueba de pantalla de Hess, que permite una evaluación objetiva del rango de rotación interno y externo de cada ojo.

En la diplopía monocular son obligatorias la refractometría y la prueba de oclusión.

También se utilizan otros diagnósticos instrumentales, como la oftalmoscopia , la refractometría, la radiografía de la cuenca del ojo y la resonancia magnética (MRI) del cerebro .

Se realizan las siguientes pruebas: hemograma general, proteína C reactiva, niveles de hormona tiroidea, autoanticuerpos diversos, etc. Se analiza el licor y se realiza un examen bacteriano del líquido lagrimal y un frotis conjuntival. Se realizan análisis de licor y examen bacteriano del líquido lagrimal y frotis conjuntival.[7]

Para los pacientes con diplopía, el diagnóstico diferencial significa buscar la causa específica de este trastorno visual.

Tratamiento Diplopías

El tratamiento de la diplopía siempre depende de su causa. Por ejemplo, en caso de visión doble binocular transitoria debido a insuficiencia de convergencia, se aplica la corrección de diplopía con gafas; Para la diplopía se utilizan gafas prismáticas: en la lente de las gafas se coloca el llamado prisma de Fresnel: una fina lámina de plástico transparente con ranuras angulares que crean un efecto prismático (cambia la dirección de la imagen que ingresa al ojo). [8],[9]

Se utiliza un parche en el ojo o gafas con lente oclusiva.

Se puede inyectar Botox (toxina botulínica) en un músculo ocular más fuerte para restaurar un músculo extraocular debilitado.[10]

Se prescriben ejercicios ortópticos de Kaschenko para la diplopía para ayudar a restaurar el reflejo fusional de los ojos; se describen detalladamente en la publicación - Estrabismo - Tratamiento

Para los ojos secos se utilizan gotas para los ojos adecuadas para la diplopía. Las gotas de Ophthalek o Emoxipin que contienen clorhidrato de metil etilpiridinol para la diplopía se pueden recetar en caso de hemorragia intraocular postraumática o trastorno agudo de la circulación cerebral en caso de accidente cerebrovascular.

El tratamiento quirúrgico se utiliza para la extirpación de cataratas, queratocono avanzado, daño retiniano, fibrosis macular; La cirugía de diplopía se realiza para extirpar un tumor de la órbita del ojo o del cerebro, fractura de la cuenca del ojo, problemas de tiroides.[11]

Más información en la historia - Tratamiento de la visión doble

Prevención

Dada la amplia gama de causas y factores de riesgo, es difícil prevenir la diplopía y, en muchos casos, su prevención es simplemente imposible. Pero el tratamiento oportuno de las enfermedades que provocan este problema de visión puede dar buenos resultados.

Pronóstico

El pronóstico de la diplopía es individualizado y depende completamente de la afección subyacente que la causa.