Diplopía: binocular, monocular

Una discapacidad visual en la que una persona mira un objeto y ve dos (en el plano vertical u horizontal) se define como diplopía (del griego diploos – doble y ops – ojo). [ 1 ]

Epidemiología

Según estudios clínicos, la diplopía es binocular en el 89% de los casos. La arteritis de células gigantes es la principal causa de diplopía en el 3-15% de los casos.

La diplopía se observa en el 50-60% de los pacientes con miastenia gravis y parálisis supranuclear progresiva.

En casi el 11 % de los casos de visión doble en un solo ojo, la causa es un traumatismo facial, una enfermedad tiroidea o problemas oftalmológicos relacionados con la edad. Y en casi el mismo número de pacientes, este trastorno visual se debe a una disfunción de los mecanismos superiores de control del movimiento ocular.

Causas diplopias

Los expertos nombran las siguientes causas principales de este trastorno visual [ 2 ]:

• Problemas oftalmológicos en forma de opacidad del cristalino (catarata) o del cuerpo vítreo, daños en la retina o el iris, anomalías corneales - queratocono, errores de refracción (en particular, astigmatismo no corregido ), a veces - ojos secos y deficiencia de la película lagrimal, así como inflamación idiopática o tumor de la órbita ocular;
• limitación del movimiento de uno o más músculos extraoculares (oculomotores) que aseguran la movilidad de los globos oculares y la fijación de su posición, debido a su debilidad en la miastenia gravis, así como como resultado de paresia/parálisis.

El daño a los nervios craneales, al tronco encefálico y a las enfermedades desmielinizantes (mielitis, esclerosis múltiple, síndrome de Guillain-Barré) puede causar diplopía cuando se ven afectados los nervios craneales [ 3 ] que inervan los músculos oculares. La diplopía es una de las manifestaciones de los cambios degenerativos en el sistema nervioso central (tronco encefálico y ganglios basales) en la parálisis supranuclear progresiva, la enfermedad de Parkinson y el daño a las estructuras del sistema nervioso autónomo, como en el síndrome de Parinaud.

La diplopía postraumática, en la mayoría de los casos después de un golpe en la cara, así como en caso de fractura de la órbita (fondo orbitario), está asociada con un daño en el tercer nervio craneal, lo que conduce a la denervación del músculo recto inferior (m. rectus inferior).

Debido a un accidente cerebrovascular, la diplopía aparece tras un ictus, ya sea hemorrágico (hemorragia intracerebral) o isquémico (infarto cerebral). La diplopía de origen vascular se desarrolla en casos de inflamación granulomatosa de la aorta y sus ramas ( arteritis de células gigantes), así como en aneurismas intracraneales.

La visión doble en la diabetes o en casos de problemas tiroideos, como la tiroiditis crónica autoinmune, se considera diplopía en la oftalmopatía endocrina. En el primer caso, la causa es una parálisis incompleta del nervio oculomotor ( oftalmoplejía diabética [oftalmoparesia]). En la tiroiditis, se observa hiperplasia del tejido del embudo muscular de la órbita ocular con exoftalmos.

La diplopía en la osteocondrosis cervical se explica por la deformación de los discos intervertebrales en la columna cervical y la compresión de la arteria vertebral con estrechamiento de su luz y deterioro del trofismo del tejido nervioso.

La diplopía alcohólica se considera parte de la polineuropatía alcohólica; una deficiencia crítica de tiamina (vitamina B1) en el cuerpo de personas con dependencia crónica del alcohol conduce a la llamada encefalopatía de Wernicke, en la que se ven afectados el tronco encefálico y el tercer par de nervios cerebrales.

La diplopía puede desarrollarse después de una cirugía ocular por cataratas, glaucoma, estrabismo o desprendimiento de retina debido a daño a los músculos extraoculares.

¿Por qué los niños pueden tener diplopía? En primer lugar, debido al estrabismo latente ( heteroforia), aunque la desalineación de la mirada al nacer o en los primeros años de vida puede no ir acompañada de duplicación, ya que el sistema nervioso central en desarrollo del niño puede suprimir la imagen percibida por el ojo desviado. En este caso, existe riesgo de pérdida de visión en este ojo.

Lea sobre cuándo y por qué se combinan el estrabismo y la diplopía en las publicaciones:

• Estrabismo concomitante
• Estrabismo paralítico

La diplopía se observa en muchos síndromes determinados genéticamente en niños, por ejemplo, el síndrome de Arnold-Chiari, el síndrome de Duane, el síndrome de Brown, etc.

Además, la aparición de diplopía puede ser una consecuencia del daño al tejido cerebral (neuronas subcorticales) por el virus del sarampión (Measles morbillivirus), que conduce al desarrollo de panencefalitis esclerosante subaguda.

Lea también: Trastorno del movimiento ocular con visión doble

Factores de riesgo

Los factores de riesgo incluyen:

• traumatismo craneoencefálico con parálisis del nervio troclear, aumento de la presión cerebral, formación de fístula carótido-cavernosa;
• hematomas y heridas en los ojos;
• inflamación de las membranas del cerebro (meningitis);
• hipertensión arterial crónica (que amenaza con el desarrollo de un accidente cerebrovascular);
• diabetes mellitus;
• niveles elevados de hormonas tiroideas en la tirotoxicosis o bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves);
• herpes zóster (herpes zóster con lesiones del virus varicela zóster en los ganglios nerviosos cerebrales);
• neoplasias intracerebrales y maxilofaciales (incluidas las quísticas);
• Anomalías anatómicas del cráneo facial en disostosis congénitas (sindrómicas) y manifestaciones oculares de craneosinostosis.

Patogenesia

Los movimientos oculares dirigen los estímulos visuales a la fóvea central de la mácula lútea de la retina y mantienen la fijación de la fóvea central en un objeto en movimiento o durante los movimientos de la cabeza. Estos movimientos son proporcionados por el sistema oculomotor: nervios y núcleos oculomotores del tronco encefálico, estructuras vestibulares y músculos extraoculares.

Al considerar el mecanismo de desarrollo de la diplopía, es necesario tener en cuenta la posibilidad de trastornos del movimiento ocular nuclear e infranuclear con daño a cualquier nervio que proporcione las funciones de los músculos extraoculares:

• nervio oculomotor (III par – nervus oculomotorius), [ 4 ]
• nervio troclear (par IV – nervus trochlearis), [ 5 ]
• Nervio abducens (VI par – nervus abducens).

Todos pasan desde el tronco encefálico o la protuberancia anular hacia el espacio subaracnoideo, y luego convergen en los senos cavernosos, llenos de sangre venosa, a los lados de la hipófisis. Desde estos senos, los nervios discurren uno junto al otro hacia la fisura orbitaria superior, y desde allí cada uno de ellos pasa a su músculo correspondiente, formando una unión neuromuscular.

Así, pueden presentarse lesiones causantes de visión doble a lo largo de toda la longitud de estos nervios, incluidas las estructuras que los rodean, así como patologías de los músculos extraoculares y disfunción de las uniones neuromusculares (características de la miastenia). [ 6 ]

Un papel clave en la patogénesis de la diplopía también lo desempeñan los trastornos supranucleares del movimiento ocular que ocurren con daño por encima del nivel de los núcleos del nervio oculomotor, en la corteza cerebral, la parte anterior y el colículo superior del mesencéfalo, en el cerebelo. Incluyen desviación tónica de la mirada, trastornos de la sacada (rápida) y seguimiento suave (movimiento simultáneo de ambos ojos entre las fases de fijación de la mirada). El enfoque de la visión en la diplopía está alterado; hay una falta de convergencia (convergencia de los ejes visuales); falta de divergencia (separación de los ejes visuales); anomalías de fusión (fusión bifoveal): la unificación de los estímulos visuales de las imágenes retinianas correspondientes en una sola percepción visual.

La patogenia de la diplopía se analiza con más detalle en la publicación: ¿Por qué veo doble y qué debo hacer?

Formas

Existen diferentes tipos de diplopía. Cuando los ejes visuales están desplazados, la visión doble desaparece al cerrar un ojo, pero en presencia de problemas oftalmológicos (patologías del cristalino, la córnea o la retina), se observa diplopía monocular (visión doble que se produce al mirar con un solo ojo). Sin embargo, cuando los pacientes con diplopía monocular de cualquier etiología cierran el ojo afectado, ven una sola imagen.

La visión doble en ambos ojos (diplopía binocular) se produce cuando las imágenes recibidas por ambos ojos no coinciden completamente, desplazándose entre sí. Este desplazamiento puede ocurrir repentinamente como resultado de un daño vascular durante un ictus, y la progresión gradual de la patología es típica de las lesiones por compresión de cualquiera de los nervios oculomotores craneales. En este caso, la imagen deja de duplicarse si la persona cierra un ojo.

Dependiendo del plano de desplazamiento, la diplopía puede ser vertical, horizontal e inclinada (oblicua y torsional).

La visión doble en el plano vertical (diplopía vertical/diplopía al mirar hacia abajo) es resultado de una parálisis o daño en el nervio troclear (IV), que inerva el músculo oblicuo superior del ojo (m.obliquus superior). Se observa a menudo en la miastenia, el hipertiroidismo, un tumor localizado en la órbita del ojo, lesiones supranucleares. Y en el caso de una lesión en la órbita del ojo, la presión negativa en los senos paranasales puede tener un efecto compresivo en la pared inferior de la órbita, capturando el músculo recto inferior del ojo, lo que conduce a la diplopía vertical con la incapacidad de levantar el ojo afectado, es decir, al mirar hacia abajo. Pero el daño al nervio craneal abducens (VI) causa diplopía con la mirada lateral.

Un rasgo característico de la diplopía horizontal, presente en muchos pacientes con enfermedad de Parkinson y esclerosis múltiple, es que solo aparece tras la observación prolongada de objetos cercanos. El origen de este tipo de visión doble se asocia con mayor frecuencia a la parálisis del sexto nervio craneal y a la alteración de la inervación del músculo recto lateral (m. rectus lateralis), lo que provoca esotropía (estrabismo convergente); con la insuficiencia de divergencia en la vejez, se observa la incapacidad idiopática para alinear los ojos al enfocar objetos cercanos (insuficiencia de convergencia) en niños y adultos; con el síndrome bulbar lateral (daño del haz nervioso medio ubicado en el tronco encefálico, responsable de la coordinación de los movimientos oculares) y alteración asociada de la mirada lateral ( oftalmoplejía internuclear).

La diplopía oblicua y torsional (con visión doble oblicua) se asocia con paresia de los músculos rectos superior e inferior y síndrome medular lateral, tumor orbitario primario, neuropatía del nervio oculomotor (III), síndrome de Parinaud o síndrome de Miller-Fisher. Los pacientes con esta diplopía presentan una inclinación de la cabeza hacia el lado opuesto.

La diplopía transitoria (intermitente) se presenta en pacientes con cataplejía , intoxicación etílica, consumo de ciertos medicamentos o traumatismos craneoencefálicos, como conmociones cerebrales. La diplopía persistente (binocular) se presenta con el desplazamiento de la mácula o la fóvea central, en pacientes con daño aislado del tercer par craneal o parálisis congénita descompensada del cuarto par craneal.

La visión doble asociada a un trastorno de la fusión (el proceso de fusión sensorial central y periférica, es decir, la combinación de imágenes de cada ojo en una sola) se define como diplopía sensorial.

En los casos en que los ejes horizontales de los ojos no coinciden, las imágenes de los ojos izquierdo y derecho pueden “cambiar” de lugar, y esto es la diplopía cruzada binocular.

Complicaciones y consecuencias

La principal complicación de la diplopía es la incomodidad que experimenta el paciente y la incapacidad para realizar diversas acciones (por ejemplo, conducir un coche o realizar acciones que requieren precisión). Por supuesto, las patologías que causan diplopía tienen sus propias complicaciones y consecuencias.

Diplopía y discapacidad. La visión doble grave e incorregible en ambos ojos reduce considerablemente la capacidad laboral y puede causar discapacidad.

Diagnostico diplopias

Para diagnosticar la diplopía, es necesario realizar una historia clínica completa y una exploración clínica. Se realiza un examen ocular y una prueba de motilidad ocular ( un estudio del movimiento ocular con la prueba de cribado de Hess), que permite una evaluación objetiva del rango de rotación interna y externa de cada ojo.

En caso de diplopía monocular es obligatoria la refractometría y la prueba de oclusión.

También se utilizan otros diagnósticos instrumentales, en particular la oftalmoscopia, la refractometría, la radiografía de las cuencas de los ojos y la resonancia magnética (MRI) del cerebro.

Se realizan las siguientes pruebas: análisis de sangre general, prueba de proteína C reactiva, prueba de nivel de hormona tiroidea, prueba de varios autoanticuerpos, etc. Se realiza análisis de líquido cefalorraquídeo y cultivo bacteriano de líquido lagrimal y frotis conjuntival. [ 7 ]

Para los pacientes con diplopía, el diagnóstico diferencial significa buscar una causa específica del trastorno visual.

Tratamiento diplopias

El tratamiento de la diplopía siempre depende de su causa. Por ejemplo, en caso de visión doble binocular transitoria asociada a insuficiencia de convergencia, se utiliza corrección de la diplopía con gafas. Para la diplopía, se utilizan gafas prismáticas: se fija un prisma de Fresnel a la lente de las gafas: una fina lámina de plástico transparente con ranuras angulares que crean un efecto prismático (cambian la dirección de la imagen que entra en el ojo). [ 8 ], [ 9 ]

Se utiliza un parche en el ojo o gafas con lente oclusiva.

Para restaurar un músculo extraocular debilitado, se puede inyectar Botox (toxina botulínica) en un músculo ocular más fuerte. [ 10 ]

Los ejercicios ortópticos según Kashchenko se prescriben para la diplopía, que ayudan a restaurar el reflejo de fusión de los ojos; se describen en detalle en la publicación - Estrabismo - Tratamiento

Las gotas oftálmicas para la diplopía se utilizan para la sequedad ocular. También se pueden recetar gotas con clorhidrato de metiletilpiridinol (Oftalek) o Emoxipin para la diplopía en caso de hemorragia intraocular postraumática o accidente cerebrovascular agudo en caso de ictus.

El tratamiento quirúrgico se utiliza para eliminar cataratas, en queratocono avanzado, daño retiniano, fibrosis macular; la cirugía para la diplopía se realiza para eliminar un tumor de la órbita del ojo o del cerebro, en caso de fractura de la cuenca del ojo y en caso de problemas con la glándula tiroides. [ 11 ]

Más información en el material - Tratamiento de la visión doble

Prevención

Dada la amplia gama de causas y factores de riesgo, es difícil prevenir la diplopía y, en muchos casos, es simplemente imposible. Sin embargo, el tratamiento oportuno de las enfermedades que provocan este problema de visión puede dar buenos resultados.

Pronóstico

El pronóstico de la diplopía es individual y depende enteramente de la condición subyacente que la causa.