Historia del desarrollo de la histeroscopia

La histeroscopia fue realizada por primera vez en 1869 por Pantaleoni con un dispositivo similar a un cistoscopio. Se descubrió un crecimiento pólipo en una mujer de 60 años que le causó sangrado uterino.

En 1895, Bumm informó sobre los resultados de un examen de la cavidad uterina con uretroscopio en el Congreso de Ginecología de Viena. La iluminación se proporcionó mediante un reflector de luz y un espejo frontal.

Posteriormente, se cambiaron las condiciones del examen (extracción preliminar de sangre de la cavidad uterina, estiramiento de las paredes uterinas), así como la calidad de los dispositivos de examen debido a la mejora de las lentes, la selección de su posición óptima y el aumento de la iluminación.

En 1914, Heineberg utilizó un sistema de lavado para extraer sangre, que posteriormente fue utilizado por numerosos investigadores. Se intentó dilatar las paredes del útero con dióxido de carbono, introducido a presión en su cavidad; esto mejoró los resultados del examen (Rubin, 1925), pero cuando el gas entraba en la cavidad abdominal, causaba dolor en las pacientes.

En 1927, Miculicz-Radecki y Freund construyeron un curetoscopio, un histeroscopio que permitía realizar biopsias visualmente. En un experimento con animales, Miculicz-Radecki realizó por primera vez la electrocoagulación de las desembocaduras de las trompas de Falopio con fines de esterilización.

Granss también se dedicó a la histeroscopia. Creó un dispositivo de su propio diseño, equipado con un sistema de irrigación. Granss propuso el uso de la histeroscopia para determinar la presencia del óvulo fecundado en el útero, diagnosticar pólipos placentarios, cáncer de cuerpo uterino, poliposis endometrial, nódulos submucosos y también para esterilizar a las mujeres mediante electrocoagulación de los orificios de las trompas de Falopio.

B. I. Litvak (1933, 1936), E. Ya. Stavskaya y D. A. Konchiy (1937) utilizaron una solución isotónica de cloruro de sodio para dilatar la cavidad uterina. La histeroscopia se realizó con el histeroscopio de Mikulich-Radeckiy y Freund para detectar restos del óvulo y diagnosticar la endometritis posparto. Los autores publicaron un atlas sobre el uso de la histeroscopia en obstetricia.

Sin embargo, la histeroscopia no se ha generalizado debido a la complejidad de la técnica, la visibilidad insuficiente y la falta de conocimientos para interpretar correctamente los resultados del examen de la cavidad uterina.

En 1934, Schroeder colocó la lente en el extremo del histeroscopio en lugar de en el lateral, lo que aumentó el campo de visión. El líquido de lavado entró en la cavidad uterina por la fuerza de la gravedad desde un depósito situado encima de la paciente. Para reducir el sangrado endometrial, se le añadieron varias gotas de adrenalina. El líquido se inyectó a una velocidad suficiente para mantener la cavidad uterina en un estado de distensión. Schroeder utilizó la histeroscopia para determinar la fase del ciclo ovárico-menstrual y para detectar poliposis endometrial y nódulos submucosos de fibromas uterinos, y también propuso el uso de la histeroscopia en radiología para aclarar la localización de un tumor canceroso antes de realizar la irradiación dirigida. Fue el primero en intentar la esterilización de dos pacientes mediante electrocoagulación de las desembocaduras de las trompas de Falopio a través de la cavidad uterina. Sin embargo, estos intentos fueron infructuosos.

Las conclusiones de Englunda et al. (1957) fueron importantes, pues demostraron, a partir de los resultados de la histeroscopia de 124 pacientes, que durante el legrado diagnóstico, incluso un especialista con cierta experiencia extirpa completamente el endometrio solo en el 35 % de los casos. En el resto de las pacientes, áreas de endometrio, pólipos únicos y múltiples, y nódulos miomatosos submucosos permanecen en la cavidad uterina.

A pesar de la imperfección del método, muchos autores creían que la histeroscopia sin duda ayudaría a diagnosticar enfermedades intrauterinas como procesos hiperplásicos, cáncer de endometrio, pólipos de la mucosa uterina y nódulos miomatosos submucosos. Se destacó especialmente la importancia de este método para la biopsia dirigida y la extirpación del foco patológico de la cavidad uterina.

En 1966, Marleschki propuso la histeroscopia de contacto. El histeroscopio que creó tenía un diámetro muy pequeño (5 mm), por lo que no era necesario ensanchar el canal cervical para insertarlo en la cavidad uterina. El sistema óptico del histeroscopio proporcionaba una ampliación de imagen de 12,5 veces. Esto permitía observar el patrón vascular del endometrio y evaluar la naturaleza del proceso patológico mediante sus cambios. Complementar el dispositivo con un canal instrumental permitió insertar una pequeña cureta en la cavidad uterina y realizar una biopsia bajo control visual.

De gran importancia en el desarrollo de la histeroscopia fue la propuesta de Wulfsohn de utilizar un cistoscopio con óptica directa para la exploración y un balón inflable de goma para dilatar la cavidad uterina. Este método fue posteriormente mejorado y ampliamente utilizado en la Clínica Silander (1962-1964). El dispositivo Silander constaba de dos tubos: uno interno (de visualización) y otro externo (para la toma de líquidos). Una bombilla y un balón de látex fino se fijaban al extremo distal del tubo externo. Primero, se insertaba el histeroscopio en la cavidad uterina y, a continuación, se bombeaba líquido al balón con una jeringa, lo que permitía examinar las paredes del útero. Al variar la presión en el balón y utilizar cierta movilidad del histeroscopio, era posible examinar la superficie interna del útero en detalle. Utilizando este método de histeroscopia, Silander examinó a 15 pacientes con sangrado uterino que surgió en el contexto de hiperplasia endometrial y 40 mujeres que sufrían cáncer uterino, e indicó el alto valor diagnóstico del método para identificar procesos malignos en la mucosa uterina.

Tras la propuesta de Silander, muchos ginecólogos, tanto en la URSS como en el extranjero, comenzaron a utilizar este método para detectar patología intrauterina. Se demostró la posibilidad de diagnosticar nódulos submucosos de mioma uterino, pólipos e hiperplasia endometrial, cáncer del cuerpo uterino, restos del óvulo fecundado y anomalías del desarrollo uterino. Sin embargo, no fue posible identificar la naturaleza del proceso hiperplásico con este histeroscopio.

Una nueva etapa se inicia con la introducción de la fibra óptica y la óptica rígida con sistema de lentes de aire en la práctica médica.

Las ventajas de utilizar fibra óptica: buena iluminación del objeto, su importante aumento durante el examen, la capacidad de examinar cada pared de la cavidad uterina sin su expansión mediante globos.

Los dispositivos diseñados a base de fibra óptica entregan luz fría al objeto, es decir, no tienen las desventajas de los endoscopios anteriores: la bombilla eléctrica y su marco, ubicado en el extremo distal del endoscopio, se calientan durante el funcionamiento prolongado, lo que crea un riesgo de quemar la membrana mucosa de la cavidad examinada.

Trabajar con fibra óptica es más seguro, ya que la posibilidad de descarga eléctrica durante el examen de un paciente está prácticamente excluida.

Otra ventaja de los histeroscopios modernos es la capacidad de tomar fotografías y películas.

Desde la aparición de los endoscopios modernos, se han iniciado investigaciones intensivas para encontrar los medios óptimos introducidos en la cavidad uterina para su expansión, y para seleccionar criterios de diagnóstico, así como para determinar la posibilidad de realizar diversas manipulaciones intrauterinas.

Una condición obligatoria para realizar la histeroscopia es la ampliación de la cavidad uterina, para lo cual se introducen en ella determinados medios (gaseosos y líquidos).

Se utilizan aire y dióxido de carbono como medios gaseosos. La mayoría de los investigadores prefieren la introducción de este último, ya que es posible una embolia gaseosa al introducir aire. La introducción de dióxido de carbono es posible al utilizar histeroscopios de diámetro pequeño (de 2 a 5 mm), lo que no requiere dilatación del canal cervical. Los autores que trabajan con CO2 _destacan la buena visibilidad de las paredes uterinas y la facilidad para fotografiar y filmar. Sin embargo, Cohen et al. (1973), Siegler et al. (1976) y otros señalan desventajas significativas de la introducción de gas en el útero, incluyendo molestias en las pacientes cuando el gas entra en la cavidad abdominal y la posibilidad de embolia gaseosa. El dióxido de carbono comenzó a usarse ampliamente después de que Lindemann propusiera el uso de un adaptador especial (capuchón cervical) para la fijación al vacío del histeroscopio al cuello uterino.

Entre los medios líquidos utilizados para dilatar la cavidad uterina se encuentran la solución isotónica de cloruro de sodio, la solución de glucosa al 5%, la glicina al 1,5%, la polivinilpirrolidona y la solución de dextrano al 30%. Esta última solución presenta una alta viscosidad, por lo que no se mezcla con la sangre ni el moco, lo que proporciona una buena visibilidad y la posibilidad de fotografiar la imagen histeroscópica. Además, permanece más tiempo en la cavidad uterina, lo que permite prolongar la duración del examen. Por otro lado, al ser una solución bastante pegajosa, existen ciertas dificultades mecánicas para introducir el líquido a la presión necesaria y para el cuidado del histeroscopio.

Porto y Gaujoux emplearon la histeroscopia para monitorizar la eficacia de la radioterapia en el cáncer de cuello uterino (1972). La cateterización transcervical de las trompas de Falopio durante la histeroscopia fue utilizada con éxito por Lindemann (1972, 1973), Levine y Neuwirth (1972), entre otros. Esta técnica fue perfeccionada con fines terapéuticos en 1986 por Confino et al. (tuboplastia transcervical con balón).

La disección de adherencias intrauterinas bajo control histeroscópico utilizando tijeras endoscópicas fue propuesta y aplicada con éxito por Levine (1973), Porto 0973), March e Israel (1976). La esterilización de mujeres mediante histeroscopia por electrocoagulación de los orificios de las trompas de Falopio fue realizada por Menken (1971), Нерр, Roll (1974), Valle y Sciarra (1974), Lindemann et al. (1976). Sin embargo, esta técnica de esterilización resultó estar asociada con una alta frecuencia de complicaciones y fracasos. Según Darabi y Richart (1977), en el 35,5% de los casos, la esterilización fue ineficaz y el 3,2% de las mujeres tuvieron complicaciones graves (perforación uterina, lesión intestinal, peritonitis).

En 1980, para mejorar la esterilización histeroscópica, Neuwirth et al. propusieron la introducción de pegamento de cianoacrilato de metilo en los orificios de las trompas de Falopio. Hosseinian et al. propusieron el uso de tapones de polietileno, Erb et al. propusieron la introducción de silicona líquida, y Hamou, en 1986, propuso un modelo de espiral intratubárica.

En 1976, Gabos observó que la histeroscopia es un método diagnóstico más preciso que la histerosalpingografía, especialmente en la adenomiosis.

En 1978, David et al. utilizaron la histeroscopia para examinar pacientes con pólipos cervicales.

Un paso importante en el desarrollo de la histeroscopia fue la creación, por Hamou, en 1979 del microhisteroscopio, un sistema óptico complejo que combina un telescopio y un microscopio complejo. Actualmente se fabrica en dos versiones. El microhisteroscopio es parte integral del histeroscopio y resectoscopio quirúrgicos.

La era de la electrocirugía en la histeroscopia comenzó con el primer informe de Neuwirth et al. en 1976 sobre el uso de un resectoscopio urológico modificado para la extirpación de un nódulo submucoso. En 1983, De Cherney y Polan propusieron el uso de un resectoscopio para la resección endometrial.

El desarrollo posterior de la histeroscopia operatoria se vio facilitado por la propuesta de utilizar el láser Nd-YAG (láser de neodimio) en diversas intervenciones quirúrgicas en la cavidad uterina: disección de adherencias intrauterinas (Newton et al., 1982) y del tabique intrauterino (Chloe y Baggish, 1992). En 1981, Goldrath et al. realizaron por primera vez la vaporización del endometrio con láser mediante un método de contacto, y Leffler, en 1987, propuso un método de ablación láser sin contacto del endometrio.

En 1990, Kerin et al. propusieron la faloposcopia, un método de examen visual del epitelio intratubárico utilizando un abordaje histeroscópico.

La invención del fibrohisteroscopio y del microhisteroscopio (Lin et al., 1990; Gimpelson, 1992; Cicinelli et al., 1993) marcó el comienzo del desarrollo de la histeroscopia ambulatoria.

Los trabajos de LS desempeñaron un papel fundamental en el desarrollo de la histeroscopia en Rusia. Persianinova et al. (1970), AI Volobueva (1972), GM Savelyeva et al. (1976, 1983), LI Bakuleva et al. (1976).

El primer manual doméstico sobre histeroscopia con utilización de fibra óptica y equipos endoscópicos de la empresa "Storz" fue la monografía "Endoscopia en Ginecología", publicada en 1983 bajo la dirección de GM Savelyeva.

La histeroresectoscopia comenzó a desarrollarse rápidamente en Rusia en la década de 1990 y fue objeto de trabajos de GM Savelyeva et al. (1996, 1997), VI Kulakov et al. (1996, 1997), VT Breusenko et al. (1996, 1997), LV Adamyan et al. (1997), AN Strizhakova et al. (1997).

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