Indicaciones y contraindicaciones de la histeroscopia

Indicaciones para la histeroscopia diagnóstica:

1. Trastornos del ciclo menstrual en diferentes períodos de la vida de la mujer.
2. Secreción sanguinolenta en la postmenopausia.
3. Sospechoso de las siguientes enfermedades y afecciones:
   • mioma uterino submucoso;
   • adenomiosis;
   • cáncer de endometrio;
   • anomalías del desarrollo del útero;
   • adherencias intrauterinas;
   • restos del óvulo fecundado en la cavidad uterina;
   • cuerpo extraño en la cavidad uterina;
   • perforación de la pared uterina.
4. Aclaración de la ubicación del dispositivo anticonceptivo intrauterino o sus fragmentos.
5. Esterilidad.
6. Aborto espontáneo.
7. Examen de control de la cavidad uterina después de operaciones sobre el útero, mola hidatiforme, corioepitelioma.
8. Evaluación de la efectividad y seguimiento durante la terapia hormonal.
9. Periodo posparto complicado.

Las indicaciones más frecuentes para la histeroscopia diagnóstica son diversos trastornos del ciclo menstrual. Se sabe que, con el legrado diagnóstico rutinario de la mucosa uterina sin histeroscopia, es posible una discrepancia en el diagnóstico en el 25% de los casos. Según nuestros datos, en el 30-90% de las pacientes (dependiendo de la naturaleza de la patología), durante la histeroscopia de control realizada tras el legrado de la mucosa uterina, se detectan restos de pólipos o alteraciones endometriales. Los pólipos detectados a menudo se consideran una recaída de la enfermedad, lo que conduce a estrategias incorrectas para el manejo de pacientes con procesos hiperplásicos endometriales. Además, pueden presentarse cambios patológicos en la parte restante del endometrio.

La secreción patológica del tracto genital (sanguinolenta o purulenta) en la posmenopausia es una indicación absoluta de histeroscopia. Según nuestros datos, en el 53,6 % de los casos, la secreción patológica del tracto genital en la posmenopausia fue causada por pólipos endometriales. La precisión en el diagnóstico de cáncer de endometrio en la posmenopausia es cercana al 100 %. En este caso, es posible determinar la localización del proceso y su prevalencia, lo cual es importante para la elección del tratamiento de la paciente.

Mioma uterino submucoso. Durante la histeroscopia diagnóstica, se determina el tamaño y la ubicación de los ganglios linfáticos, se selecciona el método de extirpación y se evalúa la necesidad de terapia hormonal preoperatoria.

Adenomiosis. El diagnóstico histeroscópico de la adenomiosis es bastante complejo y requiere cierta experiencia. Son frecuentes los falsos positivos y negativos. Si existen dudas sobre el diagnóstico, los datos de la histeroscopia deben complementarse con los resultados de la ecografía y la metrografía. En caso de endometriosis interna, la histeroscopia diagnóstica revela la gravedad y la prevalencia del proceso, lo que determina el tratamiento de la paciente.

Infertilidad. La histerosalpingografía sigue siendo el principal método de detección para pacientes con infertilidad. Si se sospecha una patología uterina, se realiza una histeroscopia para confirmarla o descartarla. En mujeres con infertilidad, se suelen detectar procesos hiperplásicos del endometrio y anomalías del desarrollo uterino; también pueden detectarse cuerpos extraños (restos de fragmentos óseos de embarazos previos, ligaduras, fragmentos del dispositivo intrauterino). Durante la histeroscopia, se puede realizar un cateterismo tubárico o una faloposcopia para determinar el estado de las trompas de Falopio.

En caso de aborto habitual, la histeroscopia también permite excluir anomalías del desarrollo del útero y cuerpos extraños en la cavidad uterina.

Complicaciones posparto. La histeroscopia permite revelar y extirpar no solo los restos de tejido placentario, sino también evaluar el estado de la cicatriz uterina tras una cesárea. En caso de endometritis, lavar la cavidad uterina con una solución antiséptica y eliminar el foco inflamatorio (parte infectada de la mucosa, coágulos de sangre, moco).

Si existe la sospecha de restos del óvulo fecundado después de un aborto (restos de tejido placentario después del parto), es muy importante realizar una histeroscopia para eliminar específicamente el tejido patológico sin dañar el resto del endometrio, lo que sirve como medida preventiva para la formación de adherencias intrauterinas.

Un amplio grupo de indicaciones para la histeroscopia diagnóstica son los estudios de control para evaluar la eficacia del tratamiento realizado (por ejemplo, cirugía uterina o terapia hormonal). Por lo tanto, la detección de un proceso hiperplásico en el endometrio tras el tratamiento hormonal permite diagnosticar una recaída de la enfermedad y determinar estrategias adicionales para el manejo de la paciente.

Algunos médicos creen que el término "recaída del proceso proliferativo endometrial" solo puede utilizarse si se realizó una histeroscopia durante el legrado previo de la mucosa uterina y la paciente recibió un tratamiento hormonal completo. De lo contrario, el término "recaída" no es válido.

La histeroscopia de control (2 veces al año durante 3 años) está indicada en mujeres posmenopáusicas con atrofia endometrial previamente identificada, acompañada de secreción sanguinolenta del tracto genital.

En el 2% de las pacientes con atrofia endometrial acompañada de secreción sanguinolenta en la posmenopausia, se diagnostica cáncer de endometrio, hiperplasia endometrial atípica y cáncer de trompas de Falopio mediante histeroscopia a los 6 meses y entre 1,5 y 2 años. En este sentido, los autores del libro consideran que las pacientes con atrofia endometrial (confirmada mediante histeroscopia) acompañada de secreción sanguinolenta deben clasificarse como un grupo de alto riesgo para desarrollar cáncer de genitales internos. En este grupo, también pueden detectarse posteriormente procesos hiperplásicos benignos en el útero sin manifestaciones clínicas.

En el 31,8% de los pacientes se diagnosticaron pólipos del endometrio y de la mucosa del canal cervical durante un examen histeroscópico dinámico durante un período de 1,5 a 6 años.

Se pueden utilizar líquidos y gases para expandir la cavidad uterina. Sin embargo, dado que la mayoría de las indicaciones pueden requerir manipulaciones intrauterinas (legrado diagnóstico, extirpación de nódulos miomatosos submucosos y pólipos grandes), se recomienda realizar una histeroscopia líquida.

Por tanto, la histeroscopia diagnóstica es el único método altamente informativo para detectar la patología intrauterina, permitiendo no solo determinar la naturaleza de la patología, su localización y prevalencia, sino también delinear las tácticas para el manejo de la paciente.

Contraindicaciones de la histeroscopia

Las contraindicaciones para la histeroscopia diagnóstica son las mismas que para cualquier intervención intrauterina:

1. Enfermedades infecciosas (gripe, amigdalitis, neumonía, pielonefritis, etc.).
2. Enfermedades inflamatorias agudas de los órganos genitales.
3. Grado de pureza III-IV de los frotis vaginales.
4. Estado grave en enfermedades del sistema cardiovascular y de los órganos parenquimatosos (hígado, riñones).
5. Embarazo.
6. Estenosis cervical.
7. Cáncer de cuello uterino avanzado.
8. Sangrado uterino.

Las contraindicaciones pueden ser absolutas y relativas. Así, la estenosis y el cáncer de cuello uterino son contraindicaciones relativas, ya que la histeroscopia puede realizarse con un fibrohisteroscopio sin dilatar el canal cervical y con un traumatismo mínimo.

El sangrado uterino se considera una contraindicación relativa debido a la baja información del estudio en caso de sangrado abundante. Si el estudio es necesario para mejorar la visión general, se recomienda utilizar un histeroscopio con dos canales para la entrada y salida constante de líquido. En este caso, la presión generada por el líquido debe ser suficiente para taponar los vasos y detener el sangrado, así como para limpiar la cavidad uterina de coágulos sanguíneos. En ocasiones, para reducir el sangrado, basta con introducir un agente que contraiga el miometrio en el cuello uterino o por vía intravenosa.

Tampoco es aconsejable realizar la histeroscopia durante la menstruación, no tanto por el riesgo de diseminación de células endometriales a la cavidad abdominal, sino por la visibilidad insuficiente.

Se ha comprobado que el líquido utilizado para dilatar la cavidad uterina durante la histeroscopia entra en la cavidad abdominal, arrastrando partículas del endometrio; por lo tanto, en caso de una enfermedad oncológica, las células cancerosas pueden entrar allí. Numerosos estudios han demostrado que la entrada de células cancerosas en la cavidad abdominal durante la histeroscopia no empeora el pronóstico de la enfermedad y no aumenta la frecuencia de recaídas o metástasis en el cáncer de endometrio. Según Roberts et al. (1960), incluso con el legrado diagnóstico rutinario de la cavidad uterina y la exploración bimanual en pacientes con cáncer de endometrio, las células cancerosas entran en la vena cava inferior. No obstante, se debe intentar evitar que el líquido de la cavidad uterina entre en la cavidad abdominal a través de las trompas de Falopio transitables. Para ello, si se sospecha cáncer de endometrio, se intenta crear la mínima presión en la cavidad uterina para permitir una exploración adecuada.

Una contraindicación absoluta para la histeroscopia son las enfermedades infecciosas (especialmente las lesiones en los genitales) debido al riesgo de propagación del proceso infeccioso al introducir un agente infeccioso en las trompas de Falopio y la cavidad abdominal.

Al mismo tiempo, la piómetra en pacientes posmenopáusicas no excluye la histeroscopia, ya que, según nuestros datos, la causa del desarrollo de la piómetra a menudo pueden ser grandes pólipos endometriales, que deben extirparse con histeroscopio. Las pacientes de este grupo deben someterse previamente a un tratamiento antiinflamatorio complejo (incluidos antibióticos) y a una limpieza vaginal. Durante el tratamiento antibacteriano, es recomendable realizar una histeroscopia líquida con dilatación del canal cervical con un dilatador Hegar del número 11 o superior (para asegurar un buen drenaje).

También se requieren tácticas similares al realizar una histeroscopia en pacientes con endometritis asociada a los restos del óvulo o con endometritis posparto. Es recomendable añadir antisépticos al medio líquido utilizado para expandir la cavidad uterina. En el postoperatorio, es necesario continuar con el tratamiento antiinflamatorio.

Un embarazo deseado es una contraindicación para la histeroscopia debido al alto riesgo de aborto espontáneo. La excepción es cuando se utiliza la histeroscopia para realizar una fetoscopia.

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