Infección por citomegalovirus

La infección por citomegalovirus, o citomegalovirus, es una enfermedad antroponótica crónica de etiología viral, caracterizada por una variedad de formas del proceso patológico, desde la infección latente hasta la enfermedad generalizada expresada clínicamente.

Códigos CIE-10

• B25. Enfermedad por citomegalovirus.
• B27.1. Mononucleosis por citomegalovirus.
• B35.1. Infección congénita por citomegalovirus.
• B20.2. Enfermedad asociada al VIH con manifestaciones de enfermedad por citomegalovirus.

¿Qué causa la infección por citomegalovirus?

La infección por citomegalovirus es causada por el citomegalovirus (CMV, virus del herpes humano tipo 5), que puede causar infecciones de diversa gravedad. El síndrome infeccioso es similar a la mononucleosis infecciosa, pero no presenta faringitis pronunciada. En pacientes con VIH y, con menor frecuencia, tras un trasplante de órganos y en otros pacientes inmunodeprimidos, se presentan manifestaciones locales graves, como retinitis. La afectación sistémica grave se presenta en neonatos o personas inmunodeprimidas. El cultivo, las pruebas serológicas, la biopsia y la determinación de antígenos o ácidos nucleicos son útiles para el diagnóstico de laboratorio. El ganciclovir y otros antivirales se utilizan en casos graves de la enfermedad, en particular la retinitis.

El citomegalovirus está muy extendido. Las personas infectadas excretan el virus en la orina o la saliva durante muchos meses; el virus está presente en fluidos biológicos y en la sangre; los órganos de donantes pueden causar enfermedad en receptores susceptibles. La infección por citomegalovirus se transmite a través de la placenta durante el parto. En la población general, la infección aumenta con la edad: entre el 60% y el 90% de los adultos están infectados por citomegalovirus. Se observan altas tasas de infección en grupos de bajo nivel socioeconómico.

¿Cuáles son los síntomas de la infección por citomegalovirus?

La infección congénita por citomegalovirus puede ser latente, sin consecuencias; provocar una enfermedad que se manifieste con fiebre, hepatitis, neumonía y, en los recién nacidos, daño cerebral grave; dar lugar a muerte fetal o muerte en el período perinatal.

La infección adquirida por citomegalovirus puede ser asintomática; puede causar una enfermedad caracterizada por fiebre (mononucleosis por CMV), hepatitis con aminotransferasas elevadas, linfocitosis atípica similar a la mononucleosis infecciosa y esplenomegalia.

El síndrome posperfusión/postransfusión puede desarrollarse entre 2 y 4 semanas después de la transfusión de hemoderivados contaminados con citomegalovirus. Se presenta fiebre que dura entre 2 y 3 semanas y hepatitis por CMV.

En pacientes inmunodeprimidos, la infección por citomegalovirus es la principal causa de morbilidad y mortalidad.

En pacientes con infección por citomegalovirus (adquirida o desarrollada por la activación de un patógeno latente), es posible que se presenten lesiones en los pulmones, el tracto gastrointestinal, el sistema nervioso central y los riñones. Tras el trasplante de órganos, estas complicaciones se presentan en el 50 % de los casos y son altamente letales. La infección generalizada por CMV suele manifestarse como retinitis, encefalitis y enfermedad ulcerosa del colon o el esófago en la fase terminal del sida.

¿Cómo se diagnostica la infección por citomegalovirus?

La infección por citomegalovirus se sospecha en individuos sanos con síndromes similares a la mononucleosis; en individuos inmunodeprimidos con síntomas gastrointestinales, del SNC u oculares; y en neonatos con síntomas sistémicos. El diagnóstico diferencial de la infección adquirida por CMV incluye la hepatitis viral y la mononucleosis infecciosa. La ausencia de faringitis y linfadenopatía, así como la reacción negativa a los anticuerpos heterófilos, son más características de la mononucleosis primaria causada por CMV que del virus de Epstein-Barr. Las pruebas serológicas ayudan a diferenciar la infección por CMV de la hepatitis viral. La confirmación de laboratorio de la infección por CMV solo es necesaria en caso de diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursan con un cuadro clínico similar. El CMV puede aislarse en orina, otros fluidos corporales y tejidos. El citomegalovirus puede excretarse durante muchos meses e incluso años después de la infección, lo cual no constituye evidencia de infección activa. La seroconversión se indica mediante un cambio en el título de anticuerpos contra el citomegalovirus. En pacientes inmunodeprimidos, la biopsia suele ser necesaria para demostrar la patología inducida por CMV; la PCR, que permite determinar la carga viral, también es útil. En los niños, el diagnóstico puede confirmarse mediante la obtención de un cultivo de orina.

¿Cómo se trata la infección por citomegalovirus?

En pacientes con SIDA, los síntomas de la retinitis por CMV se alivian con medicamentos antivirales. La mayoría de los pacientes reciben ganciclovir 5 mg/kg por vía intravenosa dos veces al día durante 2 a 3 semanas o valganciclovir 900 mg por vía oral dos veces al día durante 21 días. Si el tratamiento inicial para la infección por CMV es ineficaz incluso una vez, se debe realizar un cambio en el medicamento. Después de la dosis inicial, el paciente debe recibir terapia de mantenimiento o supresora con valganciclovir 900 mg por vía oral una vez al día para detener la progresión de la enfermedad. El tratamiento de mantenimiento de la infección por CMV con valganciclovir 5 mg/kg por vía intravenosa una vez al día es útil para prevenir recaídas. Alternativamente, se puede usar foscarnet con o sin ganciclovir, a una dosis inicial de 90 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas durante 2-3 semanas, seguida de una terapia de mantenimiento de 90-120 mg/kg por vía intravenosa una vez al día. Los efectos secundarios del foscarnet intravenoso son significativos e incluyen nefrotoxicidad, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipopotasemia, hiperfosfatemia y afectación del SNC. La terapia combinada con ganciclovir y foscarnet aumenta el riesgo de efectos secundarios. El tratamiento de la infección por citomegalovirus con sidovir se realiza con una dosis inicial de 5 mg/kg por vía intravenosa una vez a la semana durante 2 semanas, seguida de la administración del fármaco una vez cada dos semanas (dosis de mantenimiento). La eficacia es similar a la del ganciclovir o el foscarnet. El uso de sidovir está limitado por efectos secundarios significativos, como la insuficiencia renal. Para reducir la nefrotoxicidad, se debe administrar probenecid con cada dosis y el cuerpo debe estar hidratado. Debe recordarse que el probenecid por sí mismo puede causar efectos secundarios significativos (erupción cutánea, fiebre, cefalea).

Para el tratamiento prolongado de pacientes, se pueden utilizar implantes oculares con ganciclovir. Las inyecciones intraoculares en el cuerpo vítreo son útiles cuando otras medidas terapéuticas son ineficaces o cuando están contraindicadas (terapia desesperada). Dicho tratamiento de la infección por citomegalovirus incluye inyecciones de ganciclovir o foscarnet. Los posibles efectos secundarios de dicho tratamiento pueden incluir retinotoxicidad, hemorragia vítrea, endoftalmitis, desprendimiento de retina, papiledema del nervio óptico y formación de cataratas. El sidovir puede provocar el desarrollo de iritis o hipotonía ocular. Pero incluso con dicha terapia, los pacientes necesitan el uso sistémico de medicamentos antivirales para prevenir daños al segundo ojo o a los tejidos extraoculares. Además, aumentar el nivel de linfocitos CD4+ a un nivel de más de 200 células/μl en combinación con medicamentos antirretrovirales sistémicos permite limitar el uso de implantes oculares.

Los fármacos anti-CMV se utilizan para tratar afecciones más graves que la retinitis, pero su eficacia es mucho menor que en el tratamiento de esta última. El ganciclovir, en combinación con inmunoglobulina, se utiliza para tratar la neumonía por citomegalovirus en pacientes sometidos a un trasplante de médula ósea.

La prevención de la infección por citomegalovirus es necesaria para los receptores de órganos sólidos y células hematopoyéticas. Se utilizan los mismos fármacos antivirales.

¿Cuál es el pronóstico de la infección por citomegalovirus?

La infección por citomegalovirus tiene un pronóstico favorable si se diagnostica precozmente la neumonía, esofagitis, colitis, retinitis y polineuropatía por citomegalovirus y se inicia oportunamente el tratamiento etiológico. La detección tardía de la patología retiniana por citomegalovirus y el desarrollo de un daño extenso provocan pérdida persistente o completa de la visión. El daño causado por citomegalovirus a los pulmones, intestinos, glándulas suprarrenales, cerebro y médula espinal puede causar discapacidad o incluso la muerte.