Médico experto del artículo.
Nuevos artículos
Hepatitis por citomegalovirus
Último revisado: 23.04.2024
Todo el contenido de iLive se revisa médicamente o se verifica para asegurar la mayor precisión posible.
Tenemos pautas de abastecimiento estrictas y solo estamos vinculados a sitios de medios acreditados, instituciones de investigación académica y, siempre que sea posible, estudios con revisión médica. Tenga en cuenta que los números entre paréntesis ([1], [2], etc.) son enlaces a estos estudios en los que se puede hacer clic.
Si considera que alguno de nuestros contenidos es incorrecto, está desactualizado o es cuestionable, selecciónelo y presione Ctrl + Intro.
Epidemiología
La infección por CMV está muy extendida. En el 70-80% de los adultos, se encuentran anticuerpos neutralizantes virales en la sangre. En el 4-5% de los virus de la embarazada que se excreta en la orina, en la muestra de células de la cerviz se determina en el 10% de las mujeres en la leche - 5-15% de las madres lactantes. Entre los recién nacidos que murieron por diversas causas, se detectaron signos de infección generalizada por CMV en un 5-15%. La hepatitis por citomegalovirus es del 1% en la estructura etiológica de la hepatitis ictérica aguda de etiología viral. Sin embargo, la prevalencia de hepatitis por citomegalovirus como un todo no se ha estudiado hasta la fecha.
La fuente de la infección por CMV es solo una persona, un paciente o un portador de virus. La transmisión se lleva a cabo por contacto, con menos frecuencia, por vía aérea y enteral. Además, la infección puede ocurrir por vía parenteral, incluso al transfundir productos sanguíneos. Esta vía de transmisión parece ser más probable de lo que comúnmente se cree, lo que se confirma por la detección frecuente de citomegalovirus en donantes (hasta 60%). La ruta transplacentaria de transmisión de la infección ha sido probada de manera confiable. La infección del feto se produce por la madre, portadora del virus. La infección se transmite directamente a través de la placenta o ingranatalmente durante el paso del niño a través del canal de parto. Los recién nacidos pueden infectarse a través de la leche materna.
Con la hepatitis por citomegalovirus, las vías primarias de infección son parenteral y perinatal, cuando el citomegalovirus ingresa al torrente sanguíneo directamente, pasando por alto el aparato linfoide del paciente.
Causas de hepatitis por citomegalovirus
Cytomegalovirus, un representante de la familia Nepresviridae, fue aislado en 1956 por M. Smith. Según la clasificación moderna, se llama herpesvirus humano tipo 5 (HHV5). Actualmente, hay dos serotipos de citomegalovirus. Por morfología, es similar al virus del herpes simple. El virión contiene ADN y tiene un diámetro de 120-140 nm, se cultiva bien en cultivo de fibroblastos de embriones humanos. El virus está bien conservado a temperatura ambiente, sensible al éter y a los desinfectantes. Tiene un efecto interferonogénico débil. El citomegalovirus causa enfermedad solo en humanos. El feto y los recién nacidos son especialmente sensibles al virus.
Patógenos
Patogenesia
La patogénesis de la hepatitis por citomegalovirus aún no está clara. Tradicionalmente, se cree que el CMV afecta principalmente a los conductos biliares con el desarrollo de hepatitis colestásica. Sin embargo, se permite el efecto citopático directo del CMV directamente en el parénquima hepático. Algunos consideran que el citomegalovirus es un agente hepatotrópico indudable. En este caso, se puede observar daño hepático tanto con infección congénita como con infección por CMV adquirida.
En la formación de una lesión aislada de hepatocitos en la hepatitis por citomegalovirus, una entrada inmediata del agente causal en la sangre (mecanismo parenteral de infección) puede desempeñar un papel importante. En este caso, el virus no ingresa al sistema linfático y, en consecuencia, en los ganglios linfáticos regionales, y especialmente no se multiplica en ellos. El agente causal aparece inmediatamente en la circulación general, desde donde entra en el parénquima hepático. Esta fase de la cadena patogénica puede denominarse condicionalmente difusión parenquimatosa. En este caso, el virus puede penetrar inmediatamente en los hepatocitos, donde encuentra las condiciones para la reproducción.
El citomegalovirus aislado patogénesis de la hepatitis no puede excluir el papel de los diferentes genotipos citomegalovirus, así como genes candidatos polimorfismo complejo mayor de histocompatibilidad (HLA-sistema) en el cromosoma 6 de un individuo susceptible.
Patomorfología
Los cambios morfológicos en la hepatitis aguda por citomegalovirus en adultos sanos se caracterizan por una combinación de granulomas intralobulares con infiltración de sinusoides por mononucleares e inflamación periportal. Los fenómenos de la necrosis de los hepatocitos pueden expresarse solamente ligeramente.
En los adultos, inmunocomprometido (se han sometido a trasplante de riñón) con hepatitis crónica y citomegalovirus periportal observado fibrosis perisinusoidal, la infiltración de células mixtas, degeneración globo de los hepatocitos y los signos de colestasis. En las primeras etapas de la enfermedad en los antígenos de citomegalovirus hígado detectados en células sinusoidales, como resultado de la diseminación hematógena. Marcado cambios necróticos, degenerativos en los hepatocitos, la infiltración linfocítica, la activación de las células de Kupffer, mientras que la transformación específica de las células es raro. La hepatitis por citomegalovirus en estos pacientes se acompaña de un síndrome colestásico y un síndrome de extinción de los conductos biliares. En este caso, se detecta la antigenemia pp65 y el ADN del CMV en los hepatocitos, y se pueden observar signos de cirrosis hepática.
Además de los cambios clásicos característicos para la hepatitis viral, citomegalovirus en pacientes con enfermedad hepática pueden detectarse pequeños agregados de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, a menudo dispuesto alrededor de hepatocitos infectados con CMV inclusiones intranucleares. Por inmunohistoquímica reveló que el citoplasma basófilo grado de aspereza en las células sin inclusiones intranucleares clásicos causados por la presencia de material de citomegalovirus CMV. Por lo tanto, no solo la inclusión intranuclear del virus, sino también la granularidad basófila del citoplasma sirven como un rasgo característico de la hepatitis CMV.
En general, en pacientes inmunocomprometidos, la infección por CMV tiene un efecto citopatogénico más pronunciado y tiene una lisis más extensa de hepatocitos que en pacientes inmunocompetentes con hepatitis CMV.
Los cambios morfológicos en el tejido hepático en niños con hepatitis CMV congénita caracterizada transformación de células gigantes de los hepatocitos fenómenos colestasis, fibrosis portal, la proliferación de células epiteliales biliares, y en casos formas fulminantes - necrosis hepática masiva.
Síntomas de hepatitis por citomegalovirus
La hepatitis por citomegalovirus puede tener un curso agudo y crónico.
[23]
Hepatitis adquirida por citomegalovirus aguda
La hepatitis aguda adquirida por CMV en niños, adolescentes y adultos jóvenes puede diagnosticarse dentro del complejo sintomático de la mononucleosis infecciosa. Sin embargo, en algunos casos, se observa daño hepático aislado. En este caso, la enfermedad ocurre en forma anictérica, leve, moderada o severa. En casos aislados, puede formarse hepatitis fulminante.
El período de incubación para la hepatitis CMV no está exactamente establecido. Presumiblemente son 2-3 meses.
preictérica periodo. Las manifestaciones clínicas y los índices de laboratorio en la hepatitis aguda por CMV no difieren fundamentalmente de aquellos en la hepatitis viral de otra etiología. La enfermedad comienza gradualmente En pacientes, hay una disminución del apetito, debilidad, dolor de cabeza, dolor abdominal. En algunos casos, la temperatura corporal se eleva a 38 ° C,
La duración del período anterior a la ictericia de la hepatitis A por citomegalovirus agudo suele oscilar entre 3 y 7 días.
Las manifestaciones clínicas del período anterior a ictericia pueden estar ausentes. En tales casos, la forma inicial manifiesta de la hepatitis por citomegalovirus se inicia con la aparición de ictericia.
El período ictérico. En pacientes después de la aparición de ictericia, los síntomas de intoxicación, observados en el período pre-zhelth, persisten o incluso aumentan.
Las manifestaciones clínicas y de laboratorio de la hepatitis aguda por citomegalovirus no difieren fundamentalmente de las de la hepatitis viral de otra etiología.
La duración del período ictérico con hepatitis aguda por citomegalovirus es de 13 a 28 días.
El período posterior a la gelatina de la enfermedad se caracteriza por una normalización del bienestar del paciente, una disminución en el tamaño del hígado y del bazo, una disminución significativa en la actividad de las enzimas.
Hepatitis crónica por citomegalovirus
La hepatitis crónica por citomegalovirus a menudo se desarrolla en pacientes inmunocomprometidos (infectados con VIH, que reciben terapia inmunosupresora, sometidos a trasplante de hígado, etc.). Entonces La lesión por citomegalovirus del injerto se observa en 11-28.5% de los pacientes que se sometieron a trasplante de hígado por varias razones (enfermedades hepáticas autoinmunes, hepatitis viral, etc.). El ADN del CMV se encuentra en los hepatocitos del 20% de los receptores de trasplante de hígado con una imagen clínica, bioquímica e histológica de la hepatitis.
Sin embargo, la formación de hepatitis crónica por citomegalovirus es posible en niños y adultos inmunocompetentes. En este caso, la hepatitis crónica puede formarse como un proceso crónico primario o en el resultado de la hepatitis inicial por citomegalovirus manifiesto.
Los indicadores clínicos y de laboratorio en pacientes con hepatitis C crónica adquirida no difieren fundamentalmente de los observados en la hepatitis viral crónica de otra etiología.
Los pacientes con hepatitis C crónica adquirida están dominados por una actividad baja y moderada del proceso. En este caso, en casi 3/4 casos, se diagnostica fibrosis hepática moderada y grave.
En el período de remisión, los síntomas de intoxicación en pacientes con hepatitis C crónica adquirida son prácticamente inexistentes. En la mayoría de los pacientes, las manifestaciones extrahepáticas desaparecen. Las dimensiones del hígado y el bazo se reducen, pero no se observa su normalización completa. Por lo general, el borde del hígado sobresale de debajo del arco costal no más de 1-2 cm. El bazo se palpa a menos de 1 cm por debajo del borde del arco costal. En el suero sanguíneo, la actividad de las enzimas no supera los valores normales.
Las manifestaciones clínicas de la hepatitis adquirida por citomegalovirus corresponden a las de la hepatitis viral aguda y crónica de diversa gravedad. En 3 de 4 casos de hepatitis crónica adquirida por citomegalovirus, se diagnostica fibrosis hepática moderada y grave.
Hepatitis congénita por citomegalovirus
La infección congénita por CMV puede ocurrir tanto en forma generalizada con la derrota de muchos órganos y sistemas, como en formas localizadas, incluida la hepática. La afectación hepática es característica de la infección congénita por CMV y ocurre en 40-63.3% de los pacientes. Los cambios en el hígado incluyen hepatitis crónica, cirrosis, colangitis, colestasis intralobular. Se registran las lesiones de los conductos biliares extrahepáticos, desde la inflamación hasta la atresia. Hasta la fecha, el papel del citomegalovirus en la génesis de las lesiones de los conductos biliares extrahepáticos (atresia, quistes) sigue sin estar claro.
Congénita hepatitis citomegalovirus se produjo principalmente en niños de los primeros meses de vida es, productos o forma anictérica con hepatoesplenomegalia y actividad bioquímica, ya sea en la forma de ictericia con ictérico, orina oscura, hepatoesplenomegalia, hipertransaminasemia, aumento de los niveles de fosfatasa alcalina y GGT, la formación de la cirrosis hepática en un medio pacientes. Al mismo tiempo, congénita hepatitis citomegalovirus puede ocurrir como formas agudas o prolongadas con una sola o de doble longitud de onda de la ictericia, manifestaciones slabovyrazhennymi intoxicación, actividad de la enzima hepatocelular, aumentó en 2-3 veces, síndrome colestática (1/3 pacientes), crónica rara vez Tomando por lo que en estos casos se desarrolla proceso crónico como primario que se produce sin ictericia y con una actividad patológica moderado o alto.
[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],
Hepatitis primaria crónica congénita por citomegalovirus
Entre los niños con hepatitis crónica por CMV congénita, en 1/4 de los casos se diagnostica un mínimo, en 1/3 casos - bajo, en 1/3 pacientes - actividad moderada del proceso patológico en el hígado.
El proceso tiene una pronunciada orientación fibrogénica. En 1/3 de los pacientes, se diagnostica fibrosis severa, en 1/3, signos de cirrosis hepática.
Las manifestaciones clínicas y los índices de laboratorio con hepatitis crónica crónica por CMV no difieren en principio de la hepatitis viral de otra etiología.
En el período de remisión, los síntomas de la intoxicación están prácticamente ausentes en pacientes con hepatitis crónica por CMV congénita. En la mayoría de los niños, las manifestaciones extrahepáticas desaparecen. Las dimensiones del hígado y el bazo se reducen, pero no se observa su normalización completa. Por lo general, el borde del hígado sobresale de debajo del arco costal no más de 1-2 cm. El bazo se palpa a menos de 1 cm por debajo del borde del arco costal en la mayoría de los pacientes con esplenomegalia. En el suero sanguíneo, la actividad de las enzimas no supera los valores normales.
Hepatitis por citomegalovirus en pacientes con trasplante de hígado
CMV hepatitis es la manifestación más común de la infección por CMV en la terapia inmunosupresora en tales casos, el diagnóstico de CMV hepatitis se establece en base a los resultados de la biopsia del hígado y confirmada por cultivo viral, rrb5-antigenemley, PCR, inmunohistoquímica. La mayoría de pacientes con CMV hepatitis forman aislado daño hepático, y sólo en pacientes individuales - una infección generalizada CMV. Los pacientes fueron asignados al ganciclovir intravenoso. SIDA citomegalovirus hepatitis se ve en 3-5% de los pacientes.
En los pacientes sometidos a trasplante de hígado ortotópico, y el SIDA puede desarrollar extrahepática citomegalovirus estenosis etiología biliar, que se confirma por la detección del virus en el epitelio de los conductos biliares. La infiltración del donante y del receptor hepático antes del trasplante con citomegalovirus se considera un factor que contribuye al rechazo del injerto.
[41], [42], [43], [44], [45], [46]
El curso de la hepatitis por citomegalovirus
El curso de la enfermedad puede ser agudo (35%) y dar como resultado la recuperación con una restauración completa del estado funcional del hígado en términos de 1 a 3 meses. En el 65% de los pacientes en el resultado de la hepatitis citomegalovirus manifiesta, la enfermedad sigue un curso crónico.
¿Donde duele?
Diagnostico de hepatitis por citomegalovirus
La hepatitis por citomegalovirus se diagnostica mediante una combinación de datos clínicos, bioquímicos y serológicos. La enfermedad, por regla general, comienza con manifestaciones asteno-dispépticas: malestar, debilidad, deterioro del apetito, acompañado de un aumento en el tamaño del hígado y la hiperfermentación. El paciente puede tener una indicación en el historial de manipulaciones parenterales durante 2 a 3 meses antes de la presente enfermedad, no hay marcadores de virus de hepatitis A, B, C, U, G en el suero sanguíneo.
Es importante tener en cuenta que la hepatitis por citomegalovirus se caracteriza por un síndrome de citolisis pronunciado. Para su indicación, la actividad de las aminotransferasas (ALT, ACT) y las fracciones de LDH (LDG-4, LDG-5) es ampliamente utilizada. Un aumento en la actividad de las enzimas de células hepáticas es característico de la hepatitis aguda y la etapa de exacerbación de la hepatitis crónica por citomegalovirus. El grado de aumento de la actividad de las enzimas de las células hepáticas en diversas formas de hepatitis por citomegalovirus corresponde al de la hepatitis viral de otra etiología.
En presencia de ictericia, es importante determinar el nivel de bilirrubina total y la proporción de fracciones conjugadas y no conjugadas.
La actividad del proceso inflamatorio en el hígado refleja en cierta medida el espectro de proteínas del suero sanguíneo. En la mayoría de los casos, los pacientes con hepatitis crónica por CMV mantienen un nivel normal de proteína total en el suero: 65-80 g / l. En pacientes con hepatitis crónica por CMV de alta actividad, la desproteinemia se forma al disminuir los niveles de albúmina y aumentar la fracción de glóbulos-y y los nuevos. La naturaleza de la desproteinemia es moderada y alcanza un grado significativo solo en algunos pacientes, cuando el nivel de albúmina desciende por debajo del 45% y el nivel de y-globulina supera el 25%.
Con la exacerbación de la hepatitis crónica por citomegalovirus, la disminución en los parámetros de la función proteína-sintética es mayor cuanto mayor es el proceso inflamatorio en el hígado. Las violaciones en el sistema de coagulación de la sangre (hipocoagulación) de diversos grados se desarrollan en pacientes con hepatitis crónica principalmente al reducir la función sintética del hígado.
La imagen ultrasónica en el hígado con hepatitis CMV aguda y crónica no difiere de la hepatitis viral de otra etiología.
Método de ultrasonido Doppler se utiliza para determinar el flujo de sangre en la vena portal y la presencia anastomosis portocava que permite diagnosticar la hipertensión portal, incluyendo en pacientes con cirrosis hepática etiología citomegalovirus.
Los estudios morfológicos permiten una evaluación objetiva de la naturaleza del proceso patológico en el hígado, su orientación, y también sirven como uno de los criterios obligatorios para la efectividad de la terapia.
Los resultados de las biopsias de punción pueden tener un significado decisivo de diagnóstico diferencial. Con una cantidad suficiente de hígado punteado, la información morfológica obtenida es de importancia decisiva en la evaluación de la actividad, el grado de fibrosis de la hepatitis crónica y en la elección de las tácticas terapéuticas.
¿Qué es necesario examinar?
¿A quién contactar?
Tratamiento de hepatitis por citomegalovirus
Para el tratamiento de la hepatitis por citomegalovirus, se usan ganciclovir y preparaciones de interferón recombinante.
A continuación se muestran los resultados de un único ensayo clínico en el que se trataron 85 niños que recibieron tratamiento con viferon para la hepatitis crónica por citomegalovirus. Entre ellos 31 niños con hepatitis adquirida y 54 con CMV congénita. En 49 niños congénita por citomegalovirus la hepatitis combina con lesiones del sistema biliar (44 - atresia y 5 - quiste biliar), ya las cinco - con lesiones del sistema nervioso central.
Entre los pacientes observados, 47 niños y 38 niñas. 55 niños tenían menos de 1 año, 23 - de 1 a 3 años y 7 - tenían más de 3 años.
Para el curso de la hepatitis vírica crónica 45 niños recibieron viferonom monoterapia en supositorios rectales 31 - viferon en combinación con inmunoglobulina intravenosa, 9 niños - una terapia de combinación que consiste en viferona y ganciclovir. La dosis de interferón es de 5 millones / m 2, 3 veces por semana.
La duración del tratamiento fue de 6 meses en 67 pacientes, 9 en 11 y 12 meses en 7 niños. Los criterios para la efectividad del tratamiento con interferón se determinaron de acuerdo con el consenso de EUROHEP.
El grupo de control consistió en 43 niños. Incluyó 29 pacientes con etiología citomegalovírica congénita y 14 crónica. Estos niños recibieron terapia básica, que incluye solo coleréticos, preparados vitamínicos y hepatoprotectores.
Además del control clínico y bioquímico, se verificó la actividad de replicación del citomegalovirus en la dinámica de la enfermedad.
La proporción de niños con hepatitis C crónica que tuvieron remisión completa con terapia con Viferon fue baja y no alcanzó el 20%. Sin embargo, el grupo combinado de niños que tuvieron alguna remisión fue del 78.8% del número total de niños tratados. En esta remisión estuvo ausente en casi 1/4 de los pacientes. También se debe tener en cuenta que, al mismo tiempo, nadie en el grupo control tuvo remisión espontánea.
Un análisis comparativo de la efectividad de la viferonoterapia en niños con hepatitis CMV congénita y adquirida mostró que no hubo diferencias significativas en el porcentaje de remisión con la terapia con Viferon. Los valores de p variaron de p> 0.05 a p> 0.2.
Con el fin de responder a la pregunta sobre la dependencia de la frecuencia de lograr la remisión en la hepatitis por citomegalovirus en el contexto de la terapia del régimen de tratamiento, se identificaron tres grupos. El primero incluyó pacientes que recibieron monoterapia con viferon, el segundo - niños que recibieron viferon en combinación con inmunoglobulinas intravenosas, y el tercero - recibieron terapia combinada con viferon y ganciclovir.
No hubo diferencias significativas en los resultados del tratamiento en pacientes de diferentes grupos. Solo se observó una tendencia hacia una menor citólisis en los niños en comparación con el tratamiento combinado con viferon e inmunoglobulinas intravenosas. Los valores de p variaron de p> 0.05 a p> 0.1.
Este patrón también se observa cuando se evalúa la actividad replicativa del CMV en la hepatitis crónica por citomegalovirus en niños que recibieron diversos regímenes de tratamiento. La frecuencia de detección del ADN del CMV en el curso de la observación dinámica prácticamente no se modificó en los niños de los tres grupos. Solo se observó una actividad replicativa ligeramente inferior del CMV en pacientes en el contexto del tratamiento con viferon en combinación con inmunoglobulinas intravenosas. Los valores de p variaron de p> 0.05 a p> 0.2.
Más información del tratamiento
Prevención
La prevención específica de la infección por CMV no está desarrollada. El trabajo experimental está en marcha para crear la vacuna.
Las medidas antiepidémicas en los focos de infección no se llevan a cabo. Teniendo en cuenta el papel potencial de mecanismo de infección parenteral en la formación de la hepatitis citomegalovirus, especialmente importante son medidas para frenar toda la parenteral posibilidades, incluyendo la transfusión, infección, uso de agujas desechables, el cumplimiento de las reglas de la esterilización de instrumentos quirúrgicos pueden prevenir completamente la infección con manipulaciones parenterales.
Para prevenir la infección con citomegalovirus durante las transfusiones de sangre y sus componentes, es necesario resolver el problema de analizar la sangre donada para detectar ADN del CMV.