Inoculación de tuberculosis

La tuberculosis es el problema más importante del mundo, 24,000 personas se enferman todos los días y 7,000 personas mueren. La vacunación contra la tuberculosis está incluida en el Programa Ampliado de Inmunización de la OMS; se lleva a cabo en más de 200 países, más de 150 países lo implementan en los primeros días después del nacimiento del niño. 59 países están revacunándose. Varios países desarrollados con una incidencia baja (10 por 100 000) de tuberculosis (EE. UU., Canadá, Italia, España, Alemania) se vacunan solo en grupos de riesgo.

La incidencia de la tuberculosis en Rusia aumentó de 34 en 1991 a 85,4 por 100.000 en 2002, en 2004-2007, disminuyó ligeramente y es dentro de 70-74 por 100 000. La incidencia en los niños de 0-14 años, en los últimos años ha cambiado poco (14-15 por 100 000), entre todos los casos de tuberculosis, que son 3-4%, y en los niños a menudo hay un hiperdiagnóstico debido a las llamadas formas pequeñas. La incidencia de los adolescentes 15-17 años de edad es mayor en 2007 que era 18,69 por 100 000. Por supuesto, en las condiciones de la vacunación masiva de Rusia contra la tuberculosis que se necesita, los niños sólo vacunados en los grupos de riesgo sociales y contactos, como es el caso en los Estados Unidos, Alemania y otros países con una baja prevalencia de la tuberculosis, para nuestro medio ambiente mientras inaceptable, aunque, dada la frecuencia de BCG-osteítis, sugiere la transferencia de la vacunación en las zonas más prósperas de la mayor edad.

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Indicaciones para la vacunación contra la tuberculosis

La vacunación se lleva a cabo con una vacuna BCG-M recién nacida prácticamente sana a la edad de 3-7 días. La vacuna BCG se utiliza en recién nacidos en sujetos de la Federación de Rusia con tasas de incidencia superiores a 80 por cada 100 mil habitantes, y también en presencia de pacientes con tuberculosis.

Vacunas BCG registradas en Rusia

Vacuna	Contenido	Dosis
BCG - vacuna viva viva de la tuberculosis liofilizada, Microgen, Rusia	1 dosis - 0.05 mg en 0.1 ml de solvente (0.5-1.5 millones de células viables)	Ampollas de 0,5 o 1,0 mg (10 o 20 dosis), solución salina solvente de aproximadamente 1,0 o 2,0 ml
BCG-M: vacuna viva de tuberculosis liofilizada con un número reducido de células microbianas, Microgen, Rusia	1 dosis de inoculación - 0.025 mg en 0.1 ml de disolvente (0.5-0.75 células viables, es decir, con un límite inferior, como BCG)	Ampollas de vacuna de 0.5 mg (20 dosis), solvente (solución de cloruro de sodio al 0.9%) 2.0 ml.

Los recién nacidos con contraindicaciones se tratan en los departamentos de patología neonatal (etapa 2), donde deben vacunarse antes del alta, lo que garantizará un alto nivel de cobertura y reducirá el número de niños vacunados en la clínica. Los niños que no están vacunados durante el período del recién nacido deben vacunarse dentro de 1-6 meses. Vida, niños mayores de 2 meses. Injertado con un resultado negativo de la reacción de Mantoux.

La revacunación es realizada por niños con tuberculosis negativa que no están infectados con tuberculosis a la edad de 7 y 14 años. Con la incidencia de tuberculosis por debajo de 40 por 100 mil habitantes, la revacunación contra la tuberculosis a los 14 años se lleva a cabo por niños con tuberculosis negativa que no fueron vacunados a los 7 años de edad.

La experiencia de VA. Aksenova en la región de Moscú mostró la validez de la revacunación no en 7, sino en 14 años. La vacunación del recién nacido conduce a una larga (hasta 10 años y más) preservación de la inmunidad con posvacunal o infra-alergias, seguido por el desarrollo de una sensibilidad más pronunciada a la tuberculina. La postergación de la revacunación a la edad de 14 años no aumenta la incidencia de tuberculosis en niños y adolescentes en regiones con una situación epidemiológica satisfactoria. El rechazo de la revacunación a los 7 años reduce el número y la gravedad de las reacciones positivas a Mantoux, lo que facilita la detección de infección y reduce el número de errores de diagnóstico 4 veces.

Características de la vacuna contra la tuberculosis

La vacuna BCG contiene células vivas y moribundas en la fabricación de células. En la vacuna BCG-M, la proporción de células vivas es más alta, lo que permite que una dosis más baja obtenga un resultado satisfactorio y un mínimo de reacciones indeseables. Ambas vacunas son de la sub-cepa M.bovis - BCG-1 Rusia, que, con alta inmunogenicidad, tiene una virulencia residual promedio. Ambas preparaciones de BCG cumplen con los requisitos de la OMS. Condiciones de almacenamiento y transporte: las preparaciones se almacenan a una temperatura no superior a 8 ° C. La vida útil de las vacunas BCG-2 años, BCG-M-1 año.

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Método de administración de la vacuna contra la tuberculosis y la dosificación

Las vacunas BCG y BCG-M se administran por vía intravenosa a una dosis de 0,1 ml, por lo que la ampolla se transfiere con una jeringa estéril con una aguja larga. La vacuna forma una suspensión durante 1 minuto después de 2 - 3 sacudidas, está protegida de la luz (un cilindro de papel negro) y se consume inmediatamente.

Antes de cada serie, la vacuna se mezcla cuidadosamente con una jeringa 2-3 veces. Por un injerto ganancia jeringa estéril de 0,2 ml (2 dosis), y luego se descarga a través de la aguja en la bola de algodón con 0,1 ml de vacuna para desplazar el aire y llevar el émbolo de la jeringa en la calibración deseada - 0,1 ml. Una sola jeringa puede administrarse a un solo niño. Está prohibido el uso de jeringas y agujas con vida útil expirada e inyectores sin aguja. La vacuna se administra estrictamente por vía intradérmica en el borde del tercio superior y medio de la superficie externa del hombro izquierdo después del tratamiento con alcohol al 70%. Se prohíben los vendajes y el tratamiento del lugar de administración de la vacuna con yodo y otros desinfectantes.

La efectividad de la vacunación contra la tuberculosis

Cepa Mycobacterium BCG-1, multiplicando en el cuerpo del injerto, crear inmunidad de larga duración a la tuberculosis 6-8 semanas después de la inmunización, proporcionando protección contra la forma generalizada primaria de la tuberculosis, pero no protegida contra la enfermedad en el caso de contacto íntimo con bacilos y prevenir el desarrollo de tuberculosis secundaria . La vacunación reduce la infección de los contactos. La eficacia profiláctica de la vacunación de los recién nacidos es 70-85%, casi completamente protegidos de la tuberculosis diseminada y meningitis tuberculosa. 60-años de seguimiento del grupo de alto riesgo para la tuberculosis (Indian y US esquimales) mostró una reducción del 52% en la morbilidad vacunados durante todo el período en comparación con los que recibieron placebo (66 y 132 por 100 000 años persona). Es el desarrollo de vacunas mejoradas, incluyendo los de M. Hominis.

Contraindicaciones para el uso de la vacuna contra la tuberculosis

Contraindicación para la vacunación BCG es prematuro (y la malnutrición fetal Grado 3-4) - peso al nacer menos de 2.500 Aplicación de vacuna BCG-M es aceptable ya que el peso de 2000 recién nacidos prematuros vacunados con la restauración del peso corporal original - el día antes de la descarga del hospital (departamento de la tercera etapa). En los recién nacidos, la retirada de BCG generalmente se asocia con una enfermedad séptica purulenta, enfermedad hemolítica, lesiones graves del SNC.

Contraindicación para la vacunación - inmunodeficiencia primaria - para ello hay que recordar, si otros niños de la familia era una forma generalizada BTsZhita o muerte de causa poco clara (probabilidad de la inmunodeficiencia). La OMS no recomienda vacunar a los niños de madres infectadas con el VIH para determinar su estado de VIH (aunque se recomienda que tal práctica en áreas de alta infección por TB en ausencia de la capacidad de identificar a los niños infectados por el VIH). Aunque los niños con VIH infectados perinatalmente permanecen inmunocompetentes durante un tiempo prolongado y el proceso de la vacuna es normal, si desarrollan SIDA, es posible desarrollar BCG-ita generalizado. Además, durante la quimioterapia de los niños infectados por el VIH, se desarrolla un "síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica" con múltiples focos granulomatosos en un 15-25%.

Es importante evitar el enfoque subjetivo a la devolución de los recién nacidos con la vacuna BCG, y para organizar la segunda fase de la enfermería, ya que es en los niños no vacunados (que son sólo 2-4%) registró la mayor parte de las formas graves de tuberculosis, y hasta un 70-80% de todas las muertes.

Las contraindicaciones para la revacunación son:

1. Estados de inmunodeficiencia, enfermedades malignas de la sangre y neoplasmas. En la cita de inmunosupresores y radioterapia, la vacuna no se administra antes de los 12 meses. Después del final del tratamiento.
2. Tuberculosis activa o transferida, infección con micobacterias.
3. Reacción de Mantoux positiva y cuestionable con 2 TE PPD-L.
4. Reacciones complicadas a la administración previa de la vacuna BCG (cicatrices queloides, linfadenitis, etc.).

En presencia de una enfermedad crónica o aguda, la vacuna se administra 1 mes después de su finalización. Al contactar a un paciente infeccioso, las vacunas se llevan a cabo al final del período de cuarentena (o el período máximo de incubación).

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Respuesta a la introducción de la vacuna contra la tuberculosis y las complicaciones

Reacciones

En el sitio de la administración intradérmica de BCG y BCG-M desarrolla 5-10 mm de tamaño se infiltran con un haz en el centro por la viruela y el tipo de la corteza, a veces una pequeña pústula o necrosis con descarga serosa escasa. En los recién nacidos, la reacción aparece después de 4-6 semanas; después de la revacunación a veces ya está en la primera semana. El desarrollo inverso ocurre dentro de 2-4 meses, a veces más, en 90-95% de los injertos permanece un dobladillo de 3-10 mm.

Complicaciones

Las complicaciones se dividen en 4 categorías:

1. Lesiones locales (infiltrados subcutáneos, abscesos fríos, úlceras) y linfadenitis regional.
2. Infección persistente y diseminada con BCG sin un resultado letal (lupus, osteítis, etc.).
3. Infección por BCG diseminada, resultado letal generalizado, que se observa con inmunodeficiencia congénita.
4. Síndrome post-BCG (manifestaciones de una enfermedad que surgió poco después de la vacunación con BCG, principalmente de naturaleza alérgica: eritema nodoso, granuloma anular, erupción cutánea, etc.).

Entre todas las complicaciones posvacunales en Rusia, el volumen está asociado con BCG, su número es de aproximadamente 300 casos por año (0.05-0.08% injertado).

La disminución del indicador en comparación con 1995 se produjo en el contexto de la introducción de un nuevo método de registro, como lo demuestra el aumento en el número de complicaciones en 1998-2000.

Entre los niños con complicaciones locales, vacunados con BCG es 3 veces más que vacunados con BCG-M, lo que indica mayor es la reactogenicidad de la primera (aunque los datos precisos sobre la proporción de vacunas vacunados diferentes no), que sirvió como base para la transición al uso de BCG-M para la vacunación recién nacidos.

La incidencia de complicaciones por 100.000 en 1995 y 2002-2003.

Complicación	Vacunación		Revacunación
	1995	2002-03	1995	2002-03
Linfadenitis	19.6	16.7	2.9	1.8
Infiltrarse	2.0	0.2	1.1	0.3
Absceso frío	7.8	7.3	3.9	3.2
Úlcera	1.0	0.3	2.5	0.7
Queloide, cicatriz	0.2	0.1	0.6	0.2
Osteitis	0.1	3.2	-	-
BCG-it generalizado	-	0.2	-	-
Todo	30.9	28.1	10.9	6.1

Solo el 68% de los niños con complicaciones de la vacuna primaria fueron vacunados en la maternidad, el 15% en la policlínica, aunque solo el 3% de los niños son vacunados allí. Obviamente, esto se debe a una menor experiencia de inyecciones intradérmicas en enfermeras de policlínicos; El riesgo de complicaciones en personal especialmente capacitado es 4 veces menor que el de aquellos que no han recibido capacitación. Un número desproporcionadamente grande de niños con complicaciones vacunados en un policlínico dictamina la necesidad de una cobertura máxima de los niños con vacunación antes del alta de la maternidad o en el departamento de enfermería de recién nacidos.

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Formas clínicas de complicaciones posvacunación

Una úlcera es un defecto en la piel y el tejido subcutáneo en el sitio de administración de una vacuna que mide 10-30 mm, los bordes están pellizcados. Las úlceras raramente (2.7%) se consideran una complicación seria. Con mayor frecuencia se informan úlceras durante la revacunación, BCG-M no causa casi úlceras.

El tamaño de infiltración de 15-30 mm o más, en el centro de la misma, puede ser ulceración, a menudo con un aumento de los ganglios linfáticos regionales. Y esta complicación raramente se registra (1.5%), cada tercer niño con un infiltrado fue vacunado en la policlínica.

El absceso frío (escrofuloderma) es una formación indolora con fluctuaciones sin cambiar la piel, a menudo con un aumento en los ganglios linfáticos axilares, raramente con fístula. En forma no enfermería, el 76% eran niños menores de 1 año, 16% - 5-7 años, 8% - 13-14 años. Solo el 60% de los niños fueron vacunados en el hospital de maternidad, el 40% en el policlínico.

Linfadenitis: se encuentra principalmente en niños pequeños. La ampliación de los ganglios linfáticos es indolora, más de 10 mm (solo se tienen en cuenta más de 15 mm en el exterior); se observó un tamaño de 20-40 mm en el 17% de los niños. Su consistencia al principio es suave, luego densa. La piel que está encima de ellos no está cambiada o es de color rosado. El proceso puede ir acompañado de caseización con el desprendimiento de masas caseosas hacia el exterior y la formación de una fístula. 80% Los niños fueron vacunados en la maternidad, 10% en la policlínica, 2.4% en el hospital y 4% en la escuela. La proporción de vacuna BCG vacunada - 84% - fue significativamente mayor que entre los niños con infiltrados y abscesos. Localización: en el 87% - axilar izquierdo, 5% - sobre -, raramente - ganglios subclavianos a la izquierda, en cervical y axilar derecho.

Se observaron fístulas de linfadenitis solo en niños menores de 1 año después de la vacunación. El 90% de los niños son vacunados en el hospital de maternidad, el 10% - en la policlínica, la vacuna BCG - el 90%.

La cicatriz queloide es una formación similar a un tumor en el lugar de administración de la vacuna, que se eleva por encima del nivel de la piel. A diferencia de la cicatriz en el curso normal del proceso de la vacuna, la densidad de cartílago queloide tiene consistencia con buenas capilares visibles y de superficie lisa, brillante de color rosa pálido, de color rosa con un tinte azulado a marrón; a veces acompañado de picazón. Representan el 1.5% del número total de complicaciones, 3/4 de ellas después del 2 y solo 1/4 - después de la 1ra revacunación.

Ostestesis son focos aislados en el tejido óseo, a menudo localizados en el fémur, el húmero, el esternón y las costillas.

Aunque para demostrar la conexión de la osteítis con la BCG, es necesario obtener un cultivo de micobacterias y tipificarlo. Orden del Ministerio de Salud y SD RF №109 del 21 de marzo, de 2003 determinó que "si es imposible verificar el patógeno M. Bovis BCG, un diagnóstico de complicaciones post-vacunación establecidos sobre la base de un examen exhaustivo (clínicos, radiológicos, de laboratorio)." Un criterio práctico que permite razonablemente asumir la etiología posvacunal del proceso óseo es el enfoque limitado de la lesión en un niño de 6 meses. Hasta 1-2 años, sin tener otras lesiones tuberculosas. Este enfoque se justifica debido a la infección tuberculosa en este desarrollo se acompaña de edad y / o formas de enfermedad pulmonar, enfermedad ósea generalizada y por lo tanto, si hay varios caracteres (Ventosa Espina). Hasta hace poco, en Rusia, muchos casos de BCG-osteítis se registran como tuberculosis ósea, lo que les permitió ser tratados de forma gratuita; por lo que debe compararse un informe de 132 casos de osteítis en 7 años con el número de casos de "tuberculosis aislada de huesos" en niños de 1 a 2 años. La necesidad de que el diagnóstico de la tuberculosis ósea en lugar de la osteítis BCG desapareció en relación con la publicación de la Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia de fecha 21. 03.2003 №109, lo que llevó más probable que aumente en el BCG registro-osteítis, cuya participación de todas las complicaciones alcanzado el 10%.

Para 2002-03 años. Se registraron 63 casos de osteítis, en los mismos años 163 casos de tuberculosis ósea aislada en niños menores de 2 años, i.е. En total podemos hablar de 226 casos. Durante estos años, se vacunaron 2,7 millones de recién nacidos, de modo que al contar el número de personas vacunadas primarias, la frecuencia fue de 9,7 por 100.000.

Según fuentes extranjeras, frecuencia osteitis y forma no letal de diseminada después de la vacunación BCG tiene una gama muy amplia, según la OMS - desde 1: 3 000-1: 100 millones de estados y rango más pequeño - 0,37-1,28 en 1 Mill. Vacunado Nuestros datos sobre la frecuencia de osteitos son comparables solo con datos publicados en Suecia (1.2-19.0 por 100,000 vacunados), checo (3.7) y Finlandia (6.4-36.9), que sirvió como base para la abolición de la vacuna BCG allí; en Chile, con una tasa de osteítis de 3,2 por 100.000, no se interrumpió la vacunación de los recién nacidos.

Se observaron casos de osteítis, principalmente en niños menores de 1 año. La mayoría de los niños fueron vacunados en el hospital (98%). BCG recibió el 85% de los pacientes con BCG y el 15% con BCG-M. El 94% de los niños necesitaron tratamiento quirúrgico.

Examen inmunológico (Instituto de Inmunología y SD RF) 9 niños con osteítis enfermedad granulomatosa crónica (CGD) se detectó en 1 niño, la falta de producción de interferón-γ - en 4 niños. Los otros niños eran menos perturbaciones marcadas en el sistema de interferón-gamma: factores que inhiben, la actividad alterada del receptor, el defecto del receptor de IL-12 y la deficiencia de moléculas de superficie implicadas en la respuesta a PHA. Se sabe que estos defectos se detectan con complicaciones generalizadas de BCG, y sus portadores son altamente susceptibles a las infecciones por micobacterias. Por lo tanto, no hay razón para asociar estas complicaciones técnicas con defectos de vacunación con el registro de vacunación neonatal contra la tuberculosis y la hepatitis B, y, sobre todo, con calidad de las vacunas (se producen casos esporádicos osteítis, y cuando se usan diferentes lotes de vacunas).

La BCG generalizada es la complicación más grave de la vacunación con BCG, que ocurre en recién nacidos con defectos en la inmunidad celular. Los autores extranjeros dan la frecuencia de BCG-ita generalizada -0,06-1,56 por 1 millón de personas vacunadas.

Durante 6 años en Rusia hubo 4 de tales complicaciones (0.2% del número total). Durante este período, aproximadamente 8 millones de bebés recién nacidos recibieron la vacunación primaria, por lo que la frecuencia de BCG generalizado fue de aproximadamente 1 por cada millón de vacunaciones.

Con mucha frecuencia, los niños son diagnosticados con HBB, con menos frecuencia con un síndrome de hiper IgM, insuficiencia inmunológica total combinada (1 niño se sometió exitosamente a un trasplante de médula ósea). Los niños representaron el 89%, lo cual es natural, ya que la enfermedad granulomatosa crónica tiene herencia ligada al cromosoma X. Todos los niños tenían menos de 1 año. Los niños fueron vacunados con mayor frecuencia en el hospital con vacunas BCG o BCG-M.

La posible interacción de las vacunas BCG y hepatitis B con la introducción en el período neonatal se discutió durante varios años. La mayoría de los expertos, basándose en datos nacionales y extranjeros, rechazaron la posibilidad de un resultado adverso de tal combinación, lo cual no está respaldado por los hechos. Esta disposición fue arreglada por la Orden Nº 673 del 30 de octubre de 2007.

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