Insuficiencia gonadotrópica

La insuficiencia gonadotrópica es una forma de infertilidad anovulatoria, caracterizada por lesiones en las partes centrales del sistema reproductivo, que conduce a una disminución en la secreción de hormonas gonadotrópicas.

La secreción de GnRH por parte del hipotálamo es la clave para crear y mantener la función normal de las gónadas.

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Epidemiología

La insuficiencia gonadotrópica ocurre en 15-20% de las mujeres con amenorrea.

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Etapa

Dependiendo de los resultados de la investigación hormonal, se distinguen los siguientes niveles de gravedad de la insuficiencia gonadotrópica:

• luz (LH 3.0-5.0 IU / l, FSH 1.75-3.0 IU / l, estradiol 50-70 pmol / l);
• promedio (LH 1.5-3.0 UI / l, FSH 1.0-1.75 IU / L, estradiol 30-50 pmol / l);
• severo (LH <1.5 IU / L, FSH <1.0 IU / L, estradiol <30 pmol / L).

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Formas

Distinguir las siguientes formas de insuficiencia gonadotrópica:

• gipotalamiçeskaya;
• pituitaria.

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Diagnostico de insuficiencia gonadotrópica

Sin efecto de los estrógenos en el cuerpo de una mujer hace que los rasgos característicos del fenotipo: eunucoide figura - alto, extremidades largas, pelo corporal escaso vello púbico y en las axilas, hipoplasia de la mama, los labios, la reducción del tamaño del útero y los ovarios. La gravedad de los síntomas clínicos depende del grado de insuficiencia gonadotrópica.

Clínicamente, para los pacientes con insuficiencia gonadotrópica, la amenorrea es característica: primaria en el 70% de los casos, secundaria en el 30% de los casos (más típica de la forma hipotalámica).

Métodos especiales de investigación

• El diagnóstico se basa en los resultados de la investigación hormonal. Los niveles séricos bajos de LH (<5 UI / L), FSH (<3 UI / L) y estradiol (<100 pmol / L) son típicos para la concentración normal de otras hormonas.
• Ultrasonido de los órganos pélvicos (para determinar el grado de hipoplasia del útero y los ovarios).
• Lipidogram.
• Estudio de la densidad mineral ósea (para identificar y prevenir posibles anomalías sistémicas en el fondo de la hipoestrogenia prolongada).
• Examen del espermograma del cónyuge y la permeabilidad de las trompas de Falopio en una mujer para excluir otros factores de infertilidad.

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Diagnóstico diferencial

Para el diagnóstico diferencial de formas gonadotróficas del hipotálamo y pituitaria insuficiencia utilizando una muestra con un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (por ejemplo, triptorelina / in 100 g dosis única). La muestra se considera positiva si, en respuesta a la introducción de medicamentos (LS) en el minuto 30-45 del estudio, el aumento en las concentraciones de LH y FSH no es inferior a 3 veces. Con una muestra negativa, se diagnostica la forma pituitaria de insuficiencia, un resultado positivo atestigua la función preservada de la glándula pituitaria y el daño a las estructuras hipotalámicas.

Tratamiento de insuficiencia gonadotrópica

El tratamiento de la infertilidad en la insuficiencia gonadotrópica se lleva a cabo en 2 etapas:

• 1 ° etapa - preparatoria;
• La segunda etapa es la inducción de la ovulación.

En la fase de preparación se lleva a terapia de reemplazo hormonal cíclico con el fin de formar el fenotipo femenino, aumentando el tamaño del útero, la proliferación endometrial, la activación de la unidad de receptor en los órganos diana, aumentando de este modo la eficacia de la posterior estimulación de la ovulación. Preferiblemente, el uso de estrógenos naturales (estradiol, valerato de estradiol) y gestageno (didrogesterona, progesterona). La duración de la terapia preparatoria depende de la gravedad del hipogonadismo y es de 3 a 12 meses.

Drogas de elección:

• Estradiol dentro de 2 mg 1-2 veces al día, curso 15 días o
• Valerato de estradiol dentro de 2 mg 1-2 veces al día, curso 15 días, luego
• dydrogesterone por vía oral 10 mg 1-2 veces al día, curso de 10 días o
• Progesterona dentro de 100 mg 2-3 veces al día, o en la vagina 100 mg 2-3 veces al día, o en / m 250 mg una vez al día, el curso de 10 días. La introducción de estrógenos comienza con una reacción similar a la menstrual de 3 a 5 días.

Preparaciones alternativas:

Esquema 1:

• Estradiol 2 mg una vez al día, curso 14 días, luego
• estradiol / dydrogesterone 2 mg / 10 mg una vez al día, el curso es de 14 días.

Esquema 2:

• valerato de estradiol dentro de 2 mg una vez al día, curso 70 días, luego
• valerato de estradiol / medroxiprogesterona dentro de 2 mg / 20 mg una vez al día, curso 14 días, luego
• Placebo 1 vez al día, curso de 7 días. Esquema 3:
• Valerato de estradiol dentro de 2 mg una vez al día, curso 11 días;
• Valerato de estradiol / norgestrel dentro de 2 mg / 500 mcg una vez al día, durante 10 días, luego se interrumpe durante 7 días.

Después de la finalización de la primera etapa, se lleva a cabo la inducción de la ovulación, cuyos principios principales son la selección adecuada del fármaco y su dosis inicial y un control clínico y de laboratorio cuidadoso del ciclo estimulado.

Los fármacos de elección en esta etapa son las menotropinas.

• Menotropinas en / m 150-300 UI una vez al día al mismo tiempo del tercer al quinto día de la reacción similar a la menstruación. La dosis inicial depende de la gravedad de la insuficiencia gonadotrópica. La adecuación de la dosis se estima a partir de la dinámica del crecimiento del folículo (a razón de 2 mm / día). Con un crecimiento lento de los folículos, la dosis se incrementa en 75 UI, con un crecimiento demasiado rápido que disminuye en 75 UI. La introducción del fármaco continúa hasta la formación de folículos maduros con un diámetro de 18-20 mm, luego se inyecta gonadotropina coriónica IM 10 000 unidades una vez.

Después del establecimiento de la ovulación, se admite la fase lútea del ciclo:

• dydrogesterone por vía oral 10 mg 1-3 veces al día, curso de 10-12 días o
• la progesterona dentro de 100 mg 2-3 veces al día, o en la vagina por 100 mg 2-3 veces al día, o en / m 250 mg una vez al día, el curso de 10-12 días.

En ausencia de síntomas de hiperestimulación ovárica, es posible utilizar:

• gonadotropina coriónica en / m 1500-2500 unidades 1 vez al día durante 3,5 y 7 días de la fase lútea.

Si el primer ciclo no es efectivo, se realizan ciclos repetidos de inducción de la ovulación en ausencia de quistes ováricos.

Un esquema alternativo es el uso de inducción de la ovulación agonistas de la GnRH (efectivo sólo en forma hipotalámico), que se introduce en / de una reacción día menstrualnopodobnoe 3-5-ésimo durante 20-30 días en un modo pulsante (1 dosis durante 1 min cada 89 min ) con la ayuda de un aparato especial. Si el primer ciclo no es efectivo, se realizan ciclos repetidos de inducción de la ovulación en ausencia de quistes ováricos.

El uso con insuficiencia gonadotrópica para inducir la ovulación de antiestrógenos es inoportuno.

Pronóstico

La efectividad del tratamiento depende del grado de insuficiencia gonadotrópica, la edad de la mujer y la adecuación de la terapia preparatoria.

En la forma hipofisaria de la insuficiencia gonadotrópica, la inducción de la ovulación con menotropinas conduce al inicio del embarazo en el 70-90% de las mujeres.

En la forma hipotalámica, la inducción de la ovulación con menotropinas es eficaz en el 70% de las mujeres, la inducción por administración pulsátil del agonista GnRH - en 70-80% de las mujeres.

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