Insuficiencia respiratoria aguda

La insuficiencia respiratoria aguda es una afección caracterizada por una violación de la composición normal del gas de la sangre arterial: la administración de una cantidad suficiente de oxígeno a la sangre arterial y la eliminación de una cantidad apropiada de dióxido de carbono de la sangre venosa hacia los alvéolos. Violación de intercambio de gases pulmonar conduce a una disminución de p _y O ₂ (hipoxemia) y aumento p _y CO ₂ (hipercapnia). Los criterios de diagnóstico de la insuficiencia respiratoria aguda - la reducción de p _y O ₂ está por debajo de 50 mm Hg y / o p _y CO ₂ es mayor que 50 mm Hg en ausencia de derivación intracardíaca. Sin embargo, incluso con indicadores de composición de gases en sangre normales, puede desarrollarse insuficiencia respiratoria aguda debido al esfuerzo del aparato de respiración externo; El diagnóstico en tales casos se realiza solo sobre la base de datos clínicos. La insuficiencia respiratoria es un síndrome característico de diversas enfermedades. Ciertas características anatómicas y fisiológicas de los órganos respiratorios en los niños predisponen a la aparición del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

Características anatómicas y fisiológicas del sistema respiratorio en niños:

• Estructura "espiratoria" del cofre;
• bajos valores absolutos del volumen respiratorio y "espacio muerto";
• taquipnea fisiológica;
• vías respiratorias estrechas;
• debilidad de los músculos respiratorios;
• relativamente menos actividad tensioactiva.

Tres tipos de insuficiencia respiratoria aguda:

• hipoxémico;
• hipercápnico;
• mezclado.

Hipoxémica (derivación-difusión) insuficiencia respiratoria aguda - bajo oxigenación de la sangre en la ventilación relativamente adecuada: bajo p _y O ₂ en combinación con p normal o algo reducida _y CO ₂. La característica principal es la violación de la perfusión alveolar-capilar con derivación intrapulmonar de la sangre sin alterar la ventilación alveolar. La diferencia alveolar-capilar en oxígeno aumenta.

Hipercápnica (ventilación) insuficiencia respiratoria aguda - la reducción de p _y O ₂ con el aumento de p _y CO ₂ de hiperventilación primaria, seguido de una fuerte disminución en la ventilación de volumen y marcado hipercapnia. La base es un aumento patológico en las relaciones ventilación-perfusión con hipoventilación alveolar aguda.

La insuficiencia respiratoria aguda mixta se manifiesta por hiperventilación, un aumento en la diferencia alveolar-capilar. La hipoxemia es menos pronunciada que con la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica.

Mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia respiratoria aguda.

• Ventilación insuficiente
• Violación de las relaciones ventilación-perfusión.
• Derivación intrapulmonar derecha-izquierda.
• Perturbación de la difusión alveolar-capilar.

En la práctica pediátrica, la violación más frecuente de las relaciones ventilación-perfusión, rara vez - violación de la difusión alveolar-capilar.

Para cada edad, sus causas más frecuentes de insuficiencia respiratoria aguda son características. Entre los recién nacidos, la insuficiencia respiratoria aguda se observa con mayor frecuencia en bebés prematuros y niños con defectos cardíacos y pulmonares congénitos. En niños de 1 a 2 años, las causas más comunes de insuficiencia respiratoria aguda son las infecciones respiratorias y las enfermedades del corazón, en niños de 7-12 años de edad - asma bronquial.

[1], [2], [3],

Ayuda de emergencia para insuficiencia respiratoria aguda

La estenosis subcompensada y descompensada aguda de la laringe, a menudo causada por un traumatismo mecánico, es una condición crítica que, si no se proporciona adecuadamente con atención de emergencia, puede tener consecuencias fatales. Como regla general, los problemas que surgen en la realización de una acción médica destinada a restablecer la permeabilidad de las vías aéreas superiores, lo más a menudo se llevan a cabo en condiciones que están adaptados para proporcionar ayuda de emergencia, es decir, la etapa de pre-hospitalaria.

De acuerdo con la Oficina de Examen Médico Forense de San Petersburgo, para 1995-1997. De la asfixia mecánica 4474 personas murieron, lo que representó más del 20% del número total de muertes violentas. Directamente de la aspiración de cuerpos extraños, el resultado fatal durante tres años ocurrió en 252 pacientes, lo que representó aproximadamente el 6% del número total de asfixia causada por factores mecánicos.

Una de las posibles causas de los trastornos respiratorios en las víctimas con trauma mecánico puede ser retraso de la lengua debido al coma, la medicación del sueño y otras causas. Para garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias en este caso, es necesario realizar las técnicas de Safar:

• Extensión de la cabeza (se realiza con precaución, ya que una lesión puede dañar la columna cervical);
• tracción de la mandíbula anterior y hacia arriba;
• vuelta de la cabeza

Si estas técnicas simples no restauran completamente la permeabilidad de las vías respiratorias, entonces con suficiente profundidad de anestesia, se proporciona a la víctima un conducto de aire orofaríngeo con una boquilla rígida.

A menudo, la causa de la insuficiencia respiratoria aguda, que resulta de un daño mecánico, es el síndrome de aspiración. La fuga de contenido ácido gástrico en el árbol traqueobronquial representa una amenaza real para las vidas de las víctimas con una lesión por choque. Las medidas de emergencia para la prevención de la aspiración son; explorando el estómago, realizando la recepción de Selik, colocando la cabeza de la víctima en una posición elevada, retirando cuidadosamente el contenido de la cavidad oral y, finalmente, una intubación realizada rápidamente. Este último permite, en primer lugar, proteger las vías respiratorias para que no vuelvan a entrar en los contenidos de la cavidad oral en ellas, y en segundo lugar, crea las condiciones favorables para llevar a cabo la ventilación artificial de los pulmones y el saneamiento del árbol traqueobronquial.

Cuando fluye la sangre, líquido cefalorraquídeo y el jugo gástrico en la tráquea y los bronquios están hechos de lavado con solución de sosa 1% y, si es posible, la eliminación completa de la solución de lavado del pulmón (broncoscopia sanación) seguido de la administración de antibióticos en el árbol traqueobronquial y hormonas glucocorticoides.

En aquellos casos excepcionales en los que la intubación traqueal, por las razones que sean, no pueden (deformación traumática del cartílago de la laringe, la dificultad para identificar la ubicación de la glotis debido a un edema pronunciado, las características anatómicas, y así sucesivamente. D.), es necesario recurrir a la emergencia konikotraheostomii que, en las condiciones de escasez de tiempo se hacen más convenientemente con la ayuda de un dispositivo para traqueotomía cónica. Se inclinó a 90 0 cánula de pared delgada con un diámetro interior de al menos 4 mm y se encuentra en su mandril lumen, un extremo de doble filo que sobresale más allá de la cánula de 8-10 mm.

Como puede verse, incluso las cánulas de pequeño diámetro utilizadas en la práctica infantil pueden ser adecuadas para restablecer la permeabilidad del tracto respiratorio superior en situaciones que se consideran resucitación. Una elección válida del diámetro de la cánula es crucial para garantizar una ventilación adecuada tanto espontánea como forzada, y debe ser lo más mínima y lo menos traumática posible para la traqueocentesis cónica. El kit universal para traqueotomía cónica consiste en cinco instrumentos de diferentes diámetros (de 2 a 8 mm) colocados en un recipiente en el que se mantiene el medio bacteriano.

Los conicotracheótomas están ubicados en un contenedor alrededor de la circunferencia en áreas de soporte especiales, que realizan funciones de protección y permiten la conservación a largo plazo de las propiedades de corte de la punta del mandril en forma de lanceta. El contenedor está sellado herméticamente con una tapa con un sujetador, que asegura la esterilidad del dispositivo en el estado de transporte. La confiabilidad de esta parte del dispositivo es extremadamente importante para mantener la integridad de la herramienta durante el transporte.

Influencia del diámetro interno en el valor de la presión de la mezcla de gases en la inspiración

Diámetro de la cánula, mm	Presión sobre la inspiración, cm de agua. Art.
2	20-22
4	10-12
Sexto	5-6
Octavo	3-4

La técnica de la punción del ligamento cónico o la brecha entre anillos es simple, y toda manipulación lleva unos segundos. La secuencia de acciones es la siguiente: después de procesar el sitio de punción con una solución antiséptica, la tráquea se fija entre el primer y segundo dedos de la mano izquierda. Luego de una incisión en la piel en la dirección longitudinal de aproximadamente 4-5 mm de largo y estrictamente en la línea media de la tráquea producido mandril de punzón punción introducido en la cánula (la herramienta en el estado montado). Después de la penetración de la punta de la pistola en el lumen traqueal de una sensación de "fallo" y, a continuación mientras se mueve la herramienta, cuando el "lead-in" del mandril y la cánula están en el lumen de la tráquea, se retira el mandril.

El control de la posición correcta de la cánula es la apariencia del sonido causado por el flujo de aire cuando se extrae el mandril. A continuación, la cánula se mueve hacia adelante (ya sin el mandril con un perforador) hasta el final de la brida hasta la superficie del cuello, después de lo cual se fija con un vendaje o un parche adhesivo.

Un conjunto de conicotracheotons amplía las capacidades del cuidador al permitir que el respirador se amplíe mediante el uso secuencial de dispositivos de diferentes diámetros, usando conicotomas de cada tamaño posterior como un dilatador.

El uso del dispositivo con obstrucción aguda de las vías respiratorias superiores tiene ventajas significativas sobre la operación de la traqueostomía, especialmente en condiciones no adaptadas para su implementación (etapa prehospitalaria).

[4], [5], [6], [7], [8]

Apoyar la respiración en pacientes con permeabilidad restaurada de la vía aérea

La elección del método de terapia respiratoria para pacientes con vías respiratorias superiores restauradas, que padecen hipoxia hipóxica, depende de muchos factores, los principales de los cuales son:

• grado de trastornos respiratorios;
• presencia de otros tipos de daños;
• condiciones para la asistencia de emergencia;
• calificación del personal médico;
• equipado con equipo respiratorio.

Junto con los métodos tradicionales para corregir la hipoxia hipóxica, se puede usar la ventilación de alta frecuencia (ventilación de alta frecuencia). Su introducción en la práctica de proporcionar atención médica de emergencia ha aumentado significativamente la efectividad de la reanimación en la etapa prehospitalaria, es decir, en las condiciones más difíciles e ingenuas, adaptadas para proporcionar atención calificada.

Un obstáculo importante en la difusión de este tipo de ventilación artificial es la falta de dispositivos producidos en serie, cuyo diseño requiere requisitos que tengan en cuenta las condiciones de trabajo y la cantidad de asistencia en la etapa prehospitalaria. El dispositivo debe ser simple en su funcionamiento, lo suficientemente compacto, tener una fuente de alimentación universal y un bajo consumo de oxígeno.

Los resultados del análisis de gases de la sangre arterial atestiguan la normalización del voltaje del dióxido de carbono y un aumento significativamente mayor en la tensión de oxígeno (más de 1,5 veces) con HF IVL en comparación con el método tradicional. Partiendo de esto, las perspectivas de utilizar el método HF IVL para proporcionar atención de emergencia en la etapa prehospitalaria consisten en la eliminación adecuada de la hipoxemia y crear así las condiciones favorables para la restauración y la normalización de la función cardíaca durante la reanimación.

Corrección de trastornos respiratorios con trauma torácico

Los componentes más severos del trauma torácico (de acuerdo con su curso clínico) son hematomas y rupturas pulmonares, que a menudo van acompañadas de neumopenia y hemotórax. El neumotórax en tensión es especialmente peligroso para la vida debido a un aumento de la presión intrapleural, que no solo conduce a la compresión del pulmón, sino también al desplazamiento de los órganos del mediastino con el posterior desarrollo rápido de insuficiencia cardíaca pulmonar.

Si es necesario paciente traducción a la respiración hardware artificial (para la salud), y la presencia de su tensión principal medida neumotórax de emergencia por el método Belau se toracostomía en el segundo espacio intercostal en la línea aguja clavicular media con una válvula o un tubo plástico, el extremo libre de la que se sumerge en un recipiente con un liquido Procedimiento para el drenaje de la cavidad pleural en un neumotórax a tensión debe realizarse independientemente de la naturaleza de la ventilación, pero siempre antes de o simultáneamente con el ventilador.

Los trastornos respiratorios expresados también son característicos del neumotórax abierto. En este caso, la gravedad del curso del trauma está determinada por la hipoxemia de rápido crecimiento, que se desarrolla como resultado de alteraciones en el intercambio gaseoso, principalmente en el pulmón colapsado. La diferencia en la presión intrapleural, que ocurre durante el acto de respirar, lleva a la flotación del mediastino y al movimiento del aire desde el pulmón dormido hacia el funcionamiento de la inspiración y en la dirección opuesta: hacia la exhalación.

En estos casos surgen trastornos requieren drenaje adicional de la cavidad pleural de los dos desagües de la segunda y sexta espacio intercostal, respectivamente - y por líneas zadnepodmyshechnoy sredneklyuchichnoy, seguido de la aspiración activa hasta despliegue completo de pulmón kollabirovannogo y terapia respiratoria.

Una causa frecuente de desarrollo de insuficiencia respiratoria postraumática con traumatismo cerrado de tórax son las fracturas múltiples de las costillas y el esternón. Las violaciones del cadáver del cofre ocasionan cambios significativos en la biomecánica del acto respiratorio, lo que limita la movilidad del tórax y, en consecuencia, trastornos del intercambio gaseoso, que se manifiestan en un aumento rápido de la hipoxemia. Es por eso que la restauración de la caja torácica rota es una de las medidas médicas más importantes destinadas a corregir los trastornos del intercambio gaseoso y la normalización de las relaciones ventilación-perfusión en los pulmones. Una de las formas efectivas de eliminar la válvula costal es la osteosíntesis extramedular.

[9], [10]

Anestesia epidural y retropleural en pacientes con trauma torácico

La severidad de la condición de las víctimas con un trauma torácico se ve agravada por un síndrome de dolor pronunciado, que altera significativamente las relaciones de ventilación-perfusión en los pulmones. Es especialmente difícil soportar el dolor que ocurre en las víctimas con fracturas múltiples de las costillas y lesiones pleurales.

Para el síndrome de alivio del dolor, varios analgésicos y sus combinaciones con sedantes se usan tradicionalmente, así como varios tipos de bloqueos. Para las fracturas de las costillas 1-2 es conveniente utilizar el bloqueo intercostal, mientras que los pacientes con fracturas de costillas múltiples - bloqueo epidural, que proporcionan un alivio eficaz del dolor y ayudan a normalizar la ventilación-perfusión en los pulmones. Sin embargo anestesia ejecutado en el período temprano de la enfermedad traumática (en comparación con la terapia de infusión y la estabilización de los parámetros hemodinámicos) no puede ser considerado seguro en relación con el posible desarrollo de la hipotensión, la causa de las cuales puede ser hipovolemia relativa, incluso en los casos en que se selecciona la dosis de anestésico local estrictamente individualmente teniendo en cuenta la gravedad de la condición del paciente.

Un buen efecto terapéutico bajo estas condiciones es la anestesia retropleural (RPA). Al igual que con la anestesia epidural, el anestésico se inyecta en el espacio retroplevralnoe afecta raíces sensoriales y motoras de la médula espinal, así como los ganglios del simpático, produciendo con ello un efecto beneficioso sobre la función pulmonar, y no alteran significativamente los parámetros hemodinámicos sistémicos.

La introducción activa en la práctica de la terapia intensiva de este tipo de anestesia conductiva se determinó no solo por su buen efecto analgésico y su técnica de ejecución más simple, sino también por el número mínimo de complicaciones, cuyo riesgo es muy significativo en las víctimas con shock.

El uso de anestesia retroplevralnoy como método de anestesia en el traumatismo torácico combinado cerrada, tiene efecto clínico evidente, que es menos pronunciado, pero bastante suficiente analgesia y efectos hemodinámicos más leves en comparación con el bloqueo epidural, que ciertamente indica la prioridad de este método en el tratamiento de lesionado con una lesión de choque.

En situaciones clínicas en las que (a pesar del marco del pecho recuperación completa anestesia y terapia racional de oxígeno) seguirá creciendo fenómenos insuficiencia respiratoria, se debe recurrir a la ventilación artificial prolongada como medio de estabilización del marco borde inevitable.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]