Insuficiencia respiratoria aguda

La insuficiencia respiratoria aguda es una afección caracterizada por la alteración de la composición normal de los gases de la sangre arterial: el suministro de una cantidad suficiente de oxígeno a la sangre arterial y la eliminación de la cantidad correspondiente de dióxido de carbono de la sangre venosa hacia los alvéolos. La alteración del intercambio gaseoso pulmonar provoca una disminución de la p _a O ₂ (hipoxemia) y un aumento de la p _a CO ₂ (hipercapnia). El criterio diagnóstico de la insuficiencia respiratoria aguda es una disminución de la p _a O ₂ por debajo de 50 mm Hg y/o una p _a CO ₂ por encima de 50 mm Hg en ausencia de cortocircuito intracardíaco. Sin embargo, incluso con parámetros normales de gases en sangre, puede desarrollarse insuficiencia respiratoria aguda debido a la tensión del aparato respiratorio externo; en tales casos, el diagnóstico se realiza únicamente con base en datos clínicos. La insuficiencia respiratoria es un síndrome característico de diversas enfermedades. Ciertas características anatómicas y fisiológicas de los órganos respiratorios en los niños predisponen al desarrollo del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

Características anatómicas y fisiológicas del sistema respiratorio en niños:

• Estructura "espiratoria" del tórax;
• valores absolutos bajos de volumen respiratorio y “espacio muerto”;
• taquipnea fisiológica;
• vías respiratorias estrechas;
• debilidad de los músculos respiratorios;
• actividad surfactante relativamente menor.

Tres tipos de insuficiencia respiratoria aguda:

• hipoxémico;
• hipercápnico;
• mezclado.

Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (shuntodifusión): oxigenación sanguínea insuficiente con ventilación relativamente adecuada: presión arterial de O₂ _{bajacombinada} con presión arterial de CO₂ normal o ligeramente reducida _.La principal característica es una alteración de la perfusión alveolocapilar con derivación intrapulmonar de sangre sin alteración de la ventilación alveolar. La diferencia de oxígeno alveolocapilar aumenta.

Insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica (ventilación): disminución de la presión arterial _deO₂ con aumento de la presión arterial _de CO₂ como resultado de la hiperventilación primaria _, con una subsiguiente disminución brusca del volumen de ventilación e hipercapnia grave. La causa es un aumento patológico de la relación ventilación-perfusión con hipoventilación alveolar aguda.

La insuficiencia respiratoria aguda mixta se manifiesta por hiperventilación, un aumento de la diferencia alveolocapilar. La hipoxemia es menos pronunciada que en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica.

Mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia respiratoria aguda.

• Ventilación insuficiente.
• Violación de las relaciones ventilación-perfusión.
• Derivación intrapulmonar de derecha a izquierda.
• Violación de la difusión alveolo-capilar.

En la práctica pediátrica, el trastorno más común es la relación ventilación-perfusión y, raramente, la difusión alveolo-capilar.

Cada edad tiene sus propias causas más comunes de insuficiencia respiratoria aguda. En los recién nacidos, la insuficiencia respiratoria aguda se observa con mayor frecuencia en bebés prematuros y niños con cardiopatías y cardiopatías congénitas. En niños de 1 a 2 años, las causas más comunes de insuficiencia respiratoria aguda son las infecciones respiratorias y las cardiopatías, y en niños de 7 a 12 años, el asma bronquial.

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Atención de urgencia en caso de insuficiencia respiratoria aguda

La estenosis laríngea aguda subcompensada y descompensada, que a menudo se presenta con traumatismo mecánico, es una afección crítica que, si la atención de urgencia es inadecuada, puede tener consecuencias fatales. Por lo general, los problemas que surgen al realizar una acción terapéutica específica para restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias superiores suelen ocurrir en condiciones inadecuadas para la atención de urgencia, es decir, en la etapa prehospitalaria.

Según la Oficina de Medicina Forense de San Petersburgo, 4474 personas murieron por asfixia mecánica entre 1995 y 1997, lo que representó más del 20 % del total de muertes violentas. 252 pacientes murieron directamente por aspiración de cuerpos extraños en tres años, lo que representó aproximadamente el 6 % del total de casos de asfixia por factores mecánicos.

Una de las posibles causas de insuficiencia respiratoria en víctimas con lesiones mecánicas puede ser la retracción lingual debido a un estado comatoso, sueño inducido por fármacos y otras razones. Para asegurar la permeabilidad de la vía aérea en este caso, es necesario realizar las técnicas de Safar:

• extensión de la cabeza (realizada con precaución, ya que la lesión puede causar daño a la columna cervical);
• tracción de la mandíbula inferior hacia adelante y hacia arriba;
• giro de cabeza.

Si estas técnicas simples no restauran completamente la vía aérea, entonces, con suficiente profundidad de anestesia, se instala en la víctima una vía aérea orofaríngea con una boquilla rígida.

Una causa frecuente de insuficiencia respiratoria aguda que se presenta con lesiones mecánicas es el síndrome de aspiración. El flujo de contenido gástrico ácido hacia el árbol traqueobronquial representa una amenaza real para la vida de las víctimas con traumatismos que producen shock. Las medidas de emergencia para prevenir la aspiración incluyen: sondaje gástrico, maniobra de Selik (elevar la cabeza de la víctima), extracción cuidadosa del contenido de la cavidad oral y, finalmente, intubación rápida. Esta última permite, en primer lugar, proteger las vías respiratorias de la entrada repetida de contenido oral y, en segundo lugar, crear condiciones favorables para la ventilación artificial y la higiene del árbol traqueobronquial.

Cuando la sangre, el líquido cefalorraquídeo y el jugo gástrico fluyen hacia la tráquea y los bronquios, se lavan con una solución de sosa al 1% y, si es posible, la solución de lavado se elimina completamente de los pulmones (broncoscopia de saneamiento) seguida de la introducción de antibióticos y hormonas glucocorticoides en el árbol traqueobronquial.

En los raros casos en que la intubación traqueal falla por alguna razón (deformación traumática de los cartílagos laríngeos, dificultad para localizar la glotis debido a edema severo, características anatómicas, etc.), es necesario recurrir a una conicotraqueostomía de emergencia. Esta, en condiciones de escasez de tiempo, se realiza de forma más conveniente con un dispositivo de conicotraqueostomía. Se trata de una cánula de pared delgada, doblada a 90°, con un diámetro interno de al menos 4 mm y un mandril ubicado en su luz, cuyo extremo de doble filo sobresale de la cánula entre 8 y 10 mm.

Como se puede observar, incluso las cánulas de diámetro pequeño utilizadas en la práctica pediátrica pueden ser adecuadas para restablecer la permeabilidad de la vía aérea superior en situaciones que requieren reanimación. La elección del diámetro de la cánula es crucial para garantizar una ventilación adecuada, tanto espontánea como forzada, y debe ser lo más mínima y menos traumática posible para realizar la conicotraqueocentesis. Un equipo universal para conicotraqueostomía consta de cinco instrumentos de diferentes diámetros (de 2 a 8 mm) colocados en un recipiente que mantiene un ambiente abacteriano.

Los conicotraqueotomos se colocan en un contenedor perimetral sobre plataformas de soporte especiales que cumplen funciones protectoras y permiten conservar las propiedades de corte de la punta lanceolada del mandril durante mucho tiempo. El contenedor está sellado herméticamente con una tapa con cierre que garantiza la esterilidad del dispositivo durante el transporte. La fiabilidad de esta parte del dispositivo también es fundamental para mantener la integridad del instrumento durante el transporte.

La influencia del diámetro interno en la magnitud de la presión de la mezcla de gases durante la inhalación

Diámetro de la cánula, mm	Presión inspiratoria, cm H2O
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

La técnica para puncionar el ligamento cónico o el espacio interanular es sencilla y la manipulación completa toma unos segundos. El procedimiento es el siguiente: tras tratar la zona de punción con una solución antiséptica, se fija la tráquea entre el índice y el corazón de la mano izquierda. A continuación, se realiza una incisión longitudinal en la piel de unos 4-5 mm y se punciona la tráquea estrictamente a lo largo de la línea media con un mandril perforador insertado en la cánula (el instrumento ensamblado). Tras penetrar la punta del perforador en la luz traqueal, se percibe una sensación de "fallo" y, a medida que avanza el instrumento, cuando la entrada del mandril y la cánula se encuentran en la luz traqueal, se retira el mandril.

La posición correcta de la cánula se comprueba mediante el sonido que produce el flujo de aire al retirar el mandril. A continuación, se avanza la cánula (ya sin el mandril y con el perforador) hasta que la brida se detenga en la superficie del cuello, tras lo cual se fija con una venda o apósito adhesivo.

El kit Conicotraqueotomo amplía las opciones del cuidador al permitir ampliar la abertura de ventilación mediante el uso sucesivo de dispositivos de diferentes diámetros, y cada tamaño sucesivo de Conicotomo se utiliza como dilatador.

El uso del dispositivo en casos de obstrucción aguda de las vías respiratorias superiores presenta importantes ventajas respecto a la cirugía de traqueotomía, especialmente en condiciones no aptas para su realización (fase prehospitalaria).

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Soporte respiratorio en pacientes con vía aérea restaurada

La elección de la terapia respiratoria para pacientes con permeabilidad restaurada del tracto respiratorio superior que sufren hipoxia hipóxica depende de muchos factores, siendo los principales:

• grado de dificultad respiratoria;
• presencia de otros tipos de daños;
• condiciones para la prestación de asistencia de emergencia;
• calificación del personal médico;
• equipado con equipo de respiración.

Además de los métodos tradicionales de corrección de la hipoxia hipóxica, se puede utilizar la ventilación de alta frecuencia (VFA). Su introducción en la atención médica de emergencia ha aumentado significativamente la eficacia de las medidas de reanimación en la fase prehospitalaria, es decir, en las condiciones más difíciles y menos adecuadas para brindar atención cualificada.

Un obstáculo importante para la difusión de este tipo de ventilación pulmonar artificial es la falta de dispositivos de producción masiva, cuyo diseño debe cumplir requisitos que consideren las condiciones de operación y el volumen de asistencia brindada en la etapa prehospitalaria. El dispositivo debe ser fácil de operar, relativamente compacto, contar con una fuente de alimentación universal y un bajo consumo de oxígeno.

Los resultados del análisis de gases en sangre arterial indican la normalización de la tensión de dióxido de carbono y un aumento significativamente mayor de la tensión de oxígeno (más de 1,5 veces) con la HF ALV en comparación con el método tradicional. Por lo tanto, las perspectivas de utilizar la HF ALV en la atención de emergencias en la etapa prehospitalaria consisten en la eliminación adecuada de la hipoxemia y, por lo tanto, en la creación de condiciones favorables para la restauración y normalización de la función cardíaca durante las medidas de reanimación.

Corrección de trastornos respiratorios en traumatismos torácicos

Los componentes más graves del traumatismo torácico (según su evolución clínica) son las contusiones y las rupturas pulmonares, que suelen ir acompañadas de neumotórax y hemotórax. El neumotórax a tensión es especialmente mortal debido al aumento de la presión intrapleural, que provoca no solo la compresión del pulmón, sino también el desplazamiento de los órganos mediastínicos, con el consiguiente desarrollo rápido de insuficiencia cardiopulmonar.

Si es necesario transferir a la víctima a respiración artificial (por indicaciones vitales) y presenta neumotórax a tensión, la primera medida de emergencia, según el método de Belau, es el drenaje de la cavidad pleural en el segundo espacio intercostal a lo largo de la línea medioclavicular con una aguja con válvula o un tubo de plástico, cuyo extremo libre se sumerge en un recipiente con líquido. El procedimiento para drenar la cavidad pleural en caso de neumotórax a tensión debe realizarse independientemente del tipo de ventilación, pero siempre antes o simultáneamente con el inicio de la ventilación artificial.

Los trastornos respiratorios graves también son característicos del neumotórax abierto. En este caso, la gravedad de la lesión se debe al rápido aumento de la hipoxemia, que se desarrolla como resultado de trastornos del intercambio gaseoso, principalmente en el pulmón colapsado. La caída de la presión intrapleural que se produce durante la respiración provoca la flotación del mediastino y el movimiento del aire desde el pulmón colapsado al pulmón funcional durante la inhalación y en sentido contrario, durante la exhalación.

Los trastornos que se presentan en estos casos requieren drenaje de urgencia de la cavidad pleural con dos drenajes en el segundo y sexto espacio intercostal respectivamente, a lo largo de las líneas medioclavicular y axilar posterior, seguido de aspiración activa hasta enderezar completamente el pulmón colapsado y realizar terapia respiratoria.

Una causa común de insuficiencia respiratoria postraumática en traumatismos torácicos cerrados son las fracturas múltiples de costillas y esternón. Las alteraciones de la estructura de la caja torácica provocan cambios significativos en la biomecánica del acto respiratorio, limitación de la movilidad de la caja torácica y, como resultado, trastornos del intercambio gaseoso que se manifiestan en un rápido aumento de la hipoxemia. Por ello, la restauración de la estructura de la caja torácica afectada es una de las medidas terapéuticas más importantes para corregir los trastornos del intercambio gaseoso y normalizar las relaciones ventilación-perfusión pulmonares. Uno de los métodos eficaces para eliminar la válvula costal es la osteosíntesis extramedular.

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Anestesia epidural y retropleural en pacientes con trauma torácico

La gravedad del estado de las víctimas de trauma torácico se ve agravada por el síndrome de dolor intenso, que altera significativamente la relación ventilación-perfusión pulmonar. El dolor que se presenta en víctimas con múltiples fracturas costales y daño pleural es especialmente difícil de soportar.

Tradicionalmente, se utilizan diversos analgésicos y sus combinaciones con sedantes, así como diversos tipos de bloqueos, para aliviar el dolor. En caso de fracturas de una o dos costillas, se recomiendan bloqueos intercostales, y en pacientes con fracturas costales múltiples, bloqueos epidurales, que proporcionan un alivio eficaz del dolor y ayudan a normalizar la ventilación-perfusión pulmonar. Sin embargo, la anestesia realizada en las primeras etapas de la enfermedad traumática (en el contexto de la terapia de infusión y la estabilización de los parámetros hemodinámicos) no puede considerarse segura debido al probable desarrollo de hipotensión arterial, cuya causa puede ser la hipovolemia relativa, incluso si la dosis de anestésico local se selecciona de forma estrictamente individualizada, teniendo en cuenta la gravedad del paciente.

La anestesia retropleural (APR) tiene un buen efecto terapéutico en estas afecciones. Al igual que la anestesia epidural, el anestésico introducido en el espacio retropleural afecta las raíces sensitivas y motoras de la médula espinal, así como los ganglios simpáticos, lo que tiene un efecto beneficioso sobre la función respiratoria externa, sin alterar significativamente los indicadores hemodinámicos sistémicos.

La introducción activa de este tipo de anestesia de conducción en la práctica de cuidados intensivos estuvo determinada no solo por su buen efecto analgésico y su técnica de implementación bastante simple, sino también por el número mínimo de complicaciones, cuyo riesgo puede ser bastante significativo en víctimas con shock.

El uso de la anestesia retropleural como método de alivio del dolor en el traumatismo torácico combinado cerrado tiene un efecto clínico evidente, que consiste en una analgesia menos pronunciada, pero bastante suficiente y un efecto hemodinámico más suave en comparación con el bloqueo epidural, lo que sin duda indica la prioridad de este método en el tratamiento de víctimas con traumatismos productores de shock.

En situaciones clínicas en las que (a pesar de la restauración de la estructura de la caja torácica, el alivio adecuado del dolor y la oxigenoterapia racional) los síntomas de insuficiencia respiratoria continúan aumentando, es necesario recurrir a la ventilación artificial prolongada de los pulmones como medio inevitable de estabilizar la caja torácica.

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