Pulmones

Los pulmones derecho e izquierdo se ubican en la cavidad torácica, cada uno en su mitad correspondiente, dentro de los sacos pleurales. Entre los pulmones se encuentran los órganos del mediastino: el corazón con el pericardio, la aorta y la vena cava superior, la tráquea con los bronquios principales, el esófago, el timo, los ganglios linfáticos, etc.

Forma y estructura de los pulmones. La forma del pulmón se asemeja a un cono con una cara medial aplanada y un ápice redondeado. El pulmón derecho mide aproximadamente de 25 a 27 cm de largo y de 12 a 14 cm de ancho. Es unos 2 a 3 cm más corto que el pulmón izquierdo y unos 3 a 4 cm más estrecho, debido a la mayor altura de la cúpula derecha del diafragma en comparación con la izquierda.

El pulmón (pulmo) tiene un ápice (ápice pulmonar), una base (base pulmonar) y 3 superficies: diafragmática, costal y mediastínica. La superficie diafragmática (facies diaphragmatiса) corresponde a la base del pulmón, es cóncava, mirando hacia el diafragma. La superficie costal (facies costalis) es convexa, adyacente a la superficie interna de la pared torácica, a las costillas y los espacios intercostales. La parte vertebral (posterior) (pars vertebralis) de esta superficie es redondeada y bordea la columna vertebral. La parte mediastínica (mediastínica) (pars mediastinalis) del pulmón mira hacia el mediastino. Las superficies del pulmón están separadas por bordes. El borde anterior del pulmón (margo anterior) separa las superficies costal y medial, el borde inferior (margo inferior) separa las superficies costal y medial de la diafragmática. En el borde anterior del pulmón izquierdo hay una depresión: la incisura cardiaca (incisura cardiaca), limitada por debajo por la lengua del pulmón izquierdo (lingula pulmonis sinistri).

Cada pulmón se divide en grandes secciones, llamadas lóbulos, por medio de fisuras profundas. El pulmón derecho tiene 3 lóbulos: el superior (lóbulo superior), el medio (lóbulo medio) y el inferior (lóbulo inferior). El pulmón izquierdo tiene 2 lóbulos: el superior y el inferior. Ambos pulmones tienen una fisura oblicua (fissura obliqua). Esta fisura comienza en el borde posterior del pulmón, 6-7 cm por debajo de su vértice (el nivel de la apófisis espinosa de la tercera vértebra torácica), y va hacia adelante y hacia abajo hasta el borde anterior del órgano a nivel de la transición de la parte ósea de la sexta costilla en su cartílago. Luego, la fisura oblicua pasa a la superficie medial y se dirige hacia las puertas del pulmón. La fisura oblicua en ambos pulmones separa el lóbulo superior del inferior. El pulmón derecho tiene una fisura horizontal (fissura horizontalis pulmonis dextri). Comienza en la superficie costal, aproximadamente en el centro de la fisura oblicua, donde intersecta la línea axilar media. A continuación, la fisura horizontal se extiende transversalmente hacia el borde anterior y luego gira hacia las puertas del pulmón derecho (a lo largo de la superficie medial). La fisura horizontal separa el lóbulo medio del superior. El lóbulo medio del pulmón derecho solo es visible desde el frente y desde la cara medial. Entre los lóbulos de cada pulmón se encuentran sus superficies interlobares (facies interlobares).

La superficie medial de cada pulmón presenta una depresión, el hilio pulmonar (hillum pulmonis), a través de la cual pasan los vasos, nervios y el bronquio principal, formando la raíz pulmonar (radix pulmonis). En el hilio del pulmón derecho, de arriba abajo, se encuentra el bronquio principal; debajo, la arteria pulmonar, bajo la cual se encuentran dos venas pulmonares. En el hilio del pulmón izquierdo, arriba, se encuentra la arteria pulmonar; debajo, el bronquio principal; y aún más abajo, dos venas pulmonares. El hilio del pulmón derecho es algo más corto y ancho que el del izquierdo.

En la zona de las puertas, el bronquio principal derecho (bronquio principal dexter) se divide en tres bronquios lobares: el bronquio lobar superior derecho (bronquio lobar superior dexter), el bronquio lobar medio (bronquio lobar medio dexter) y el bronquio lobar inferior (bronquio lobar inferior dexter). Al ingresar al lóbulo superior del pulmón derecho, el bronquio lobar superior se ubica por encima de la arteria lobar (una rama de la arteria pulmonar), es decir, se ubica epiarterialmente. En los demás lóbulos de los pulmones derecho e izquierdo, el bronquio lobar pasa por debajo de la arteria lobar (hipoarterialmente).

El bronquio principal izquierdo (bronquio principal siniestro), situado en el hilio pulmonar, se divide en dos bronquios lobares: el bronquio lobar superior izquierdo (bronquio lobar superior siniestro) y el bronquio lobar inferior izquierdo (bronquio lobar inferior siniestro). Los bronquios lobares dan lugar a bronquios segmentarios más pequeños (terciarios), que a su vez se dividen dicotómicamente.

El bronquio segmentario (bronquio segmentario) forma parte de un segmento del pulmón, con su base orientada hacia la superficie y su vértice hacia la raíz. En el centro del segmento se encuentran el bronquio segmentario y la arteria segmentaria. En el límite entre segmentos adyacentes, en el tejido conectivo, se encuentra una vena segmentaria. Los bronquios segmentarios se dividen en subsegmentarios y lobulares.

El bronquio lobulillar (bronquio lobulillar) ingresa al lobulillo del pulmón, cuyo número en un pulmón es de aproximadamente 80 o más. Cada lobulillo tiene forma de pirámide con una base poligonal que mide 5-15 mm. La longitud del lobulillo alcanza los 20-25 mm. El vértice de cada lobulillo mira hacia el interior del pulmón, y la base mira hacia su superficie cubierta de pleura. El bronquio lobulillar, ingresando al lobulillo desde el lado de su vértice, se divide en 12-20 bronquiolos terminales (bronquiolos terminales), cuyo número en ambos pulmones alcanza los 20,000. Los bronquiolos terminales y los bronquiolos respiratorios (bronquiolos respiratorios) formados por su ramificación ya no tienen cartílago en sus paredes.

La estructura de los bronquios comparte características comunes en todo el árbol bronquial (hasta los bronquiolos terminales). Las paredes de los bronquios están formadas por una membrana mucosa con submucosa, en cuyo exterior se encuentran membranas fibrocartilaginosas y adventicias.

La mucosa bronquial está revestida de epitelio ciliado. El grosor de la cubierta epitelial disminuye a medida que disminuye el calibre bronquial, como resultado de un cambio en la forma celular, de prismática alta a cúbica baja. En las paredes de los bronquios de pequeño calibre, el epitelio es bicapa y luego monofilar. Entre las células epiteliales (además de las ciliadas), se encuentran células caliciformes, endocrinocitos y células basales (similares a las células de las paredes traqueales). En las partes distales del árbol bronquial, entre las células epiteliales, se encuentran células secretoras de Clara, que producen enzimas que descomponen el surfactante. La placa propia de la mucosa contiene una cantidad significativa de fibras elásticas longitudinales. Estas fibras ayudan a estirar los bronquios durante la inhalación y a volver a su posición original durante la exhalación. En el grosor de la placa propia de la mucosa se encuentra tejido linfoide (células linfoides), vasos y nervios. El grosor relativo de la placa muscular de la mucosa (en relación con la pared bronquial) aumenta de bronquios grandes a pequeños. La presencia de haces oblicuos y circulares de células musculares lisas en la placa muscular contribuye a la formación de pliegues longitudinales en la mucosa bronquial. Estos pliegues solo se presentan en bronquios grandes (5-15 mm de diámetro). En la submucosa bronquial, además de vasos, nervios y tejido linfoide, existen secciones secretoras de numerosas glándulas mucoproteicas. Estas glándulas solo están ausentes en bronquios de pequeño calibre (diámetro inferior a 2 mm).

La membrana fibrocartilaginosa cambia su carácter a medida que disminuye el diámetro de los bronquios. Los bronquios principales contienen anillos cartilaginosos no cerrados. Las paredes de los bronquios lobulares, segmentarios y subsegmentarios contienen placas cartilaginosas. Un bronquio lobulillar con un diámetro de 1 mm contiene solo pequeñas placas individuales de tejido cartilaginoso. Los bronquios de menor calibre (bronquiolos) no presentan elementos cartilaginosos en sus paredes. La membrana adventicia externa de los bronquios está formada por tejido conectivo fibroso, que se integra en el tejido conectivo interlobulillar del parénquima pulmonar.

Además del árbol bronquial (bronquios de diferentes diámetros), los pulmones también incluyen el árbol alveolar, que no sólo tiene funciones de conducción de aire, sino también funciones respiratorias.

El árbol alveolar, o acino pulmonar, es la unidad estructural y funcional del pulmón. Cada pulmón contiene hasta 150.000 acinos. El acino es un sistema de ramificación de un bronquiolo terminal. Este se subdivide en 11-16 bronquiolos respiratorios de primer orden, que a su vez se dividen dicotómicamente en bronquiolos respiratorios de segundo orden, y estos últimos a su vez se dividen dicotómicamente en bronquiolos respiratorios de tercer orden.

La longitud de un bronquiolo respiratorio es de 0,5-1 mm, el diámetro es de 0,15-0,5 mm. Los bronquiolos respiratorios recibieron su nombre debido al hecho de que en sus paredes delgadas (25-45 μm) hay alvéolos individuales. Los bronquiolos respiratorios se dividen en conductos alveolares (ductuli alveolares), que terminan en sacos alveolares (sacculi alveolares). El diámetro de los conductos alveolares y los sacos alveolares en un adulto es de 200-600 μm (en niños - 150-400 μm). La longitud de los conductos y sacos alveolares es de 0,7-1 m. Los conductos y sacos alveolares tienen protuberancias en sus paredes - burbujas - alvéolos del pulmón (alveoli pulmonis). Hay aproximadamente 20 alvéolos por conducto alveolar. El diámetro de un alvéolo es de 200 a 300 µm, y su superficie es, en promedio, de 1 mm² ^. El número total de alvéolos en ambos pulmones alcanza entre 600 y 700 millones. La superficie total de los alvéolos varía entre 40 m² ^durante la exhalación y 120 m² ^durante la inhalación.

El acino tiene una estructura compleja. Los bronquiolos respiratorios están revestidos por un epitelio cúbico, que contiene células epiteliales no ciliadas. La capa subyacente de miocitos lisos es muy delgada y discontinua. Los conductos alveolares están revestidos por un epitelio escamoso. La entrada a cada alvéolo desde el conducto alveolar está rodeada por delgados haces de miocitos lisos. Los alvéolos están revestidos por dos tipos de células: alveolocitos respiratorios (escamosos) y grandes (granulares), ubicados sobre una membrana basal continua. También se encuentran macrófagos en el revestimiento epitelial alveolar. Los alveolocitos respiratorios son la parte principal de la estructura de la pared alveolar. Estas células tienen un grosor de 0,1-0,2 μm y poseen un núcleo ligeramente convexo, así como numerosas vesículas micropinocíticas, ribosomas y otros orgánulos poco desarrollados. El intercambio de gases se produce a través de los alveolocitos respiratorios. Los alveolocitos grandes se ubican en grupos de 2 a 3 células. Son células grandes con un núcleo grande y redondo y orgánulos bien desarrollados. La superficie apical de los alveolocitos grandes contiene microvellosidades. Los alveolocitos grandes son la fuente de la restauración del revestimiento celular de los alvéolos y participan activamente en la formación de surfactante.

El surfactante es un complejo de sustancias de naturaleza proteica, carbohidrato y lipídica. Se encuentra en la superficie interna de los alvéolos y previene su colapso y adhesión durante la exhalación, manteniendo la tensión superficial alveolar. Posee propiedades bactericidas.

La barrera aire-sangre (aerohemática) formada por alveolocitos respiratorios delgados (90-95 nm), la membrana basal de los alveolocitos fusionándose con la membrana basal de los capilares sanguíneos, una capa delgada (20-30 nm) de células endoteliales a través de la cual ocurre el intercambio de gases, es muy delgada (0,2-0,5 μm). El grosor total de la membrana basal es de 90-100 nm. Los capilares forman una densa red hemocapilar alrededor de los alvéolos. Cada capilar limita con uno o más alvéolos. El oxígeno pasa desde el lumen del alvéolo a través de la barrera aire-sangre hacia el lumen del capilar sanguíneo durante la difusión, y el CO2 _pasa en la dirección opuesta. Además del intercambio de gases, los pulmones realizan otras funciones. Esta es la regulación del equilibrio ácido-base, la producción de inmunoglobulinas por células plasmáticas, la liberación de inmunoglobulinas hacia el lumen de las vías respiratorias, etc.

Topografía de los pulmones (proyección sobre la pared torácica). Los pulmones derecho e izquierdo se ubican en su propia mitad de la cavidad torácica, y su topografía es prácticamente la misma. Sin embargo, existen diferencias en la ubicación del borde anterior de los pulmones y su borde inferior debido a la presencia de órganos cercanos (el corazón girado hacia la izquierda, una cúpula diafragmática derecha más alta). En este sentido, la esqueletotopía de los pulmones derecho e izquierdo no es la misma. El vértice del pulmón derecho, por delante, se encuentra 2 cm por encima de la clavícula y 3-4 cm por encima de la primera costilla. Por detrás, el vértice del pulmón derecho se proyecta a la altura de la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. El borde anterior del pulmón derecho, desde el vértice, se dirige a la articulación esternoclavicular derecha y luego pasa por el centro de la unión del manubrio con el cuerpo del esternón. El borde anterior del pulmón derecho desciende por detrás del esternón (ligeramente a la izquierda de la línea media) hasta el nivel del cartílago de la cuarta costilla, pasando al borde inferior del pulmón. El borde inferior del pulmón derecho a lo largo de la línea medioclavicular está al nivel de la sexta costilla, a lo largo de la línea axilar anterior - al nivel de la séptima costilla, a lo largo de la línea axilar media - la octava, a lo largo de la línea axilar posterior - la novena costilla, a lo largo de la línea escapular - la décima costilla, a lo largo de la línea paravertebral - al nivel del cuello de la undécima costilla. A nivel de la undécima costilla, el borde inferior del pulmón derecho gira hacia arriba y pasa al borde posterior, que asciende hasta la cabeza de la segunda costilla.

El vértice del pulmón izquierdo también sobresale por encima de la clavícula por 2 cm. Desde el vértice, el borde anterior (borde) del pulmón izquierdo va a la articulación esternoclavicular izquierda, luego detrás del cuerpo del esternón hasta el nivel del cartílago de la cuarta costilla. Luego, el borde anterior del pulmón izquierdo se desvía a la izquierda, va a lo largo del borde inferior del cartílago de la cuarta costilla hasta otra línea cerca del pecho, gira bruscamente hacia abajo hasta el cartílago de la sexta costilla, donde pasa bruscamente a la izquierda en el borde inferior del pulmón. El borde inferior del pulmón izquierdo pasa aproximadamente media costilla más abajo que el del pulmón derecho. A lo largo de la línea paravertebral, el borde inferior del pulmón izquierdo pasa a su borde posterior, que discurre hacia arriba a lo largo de la columna vertebral. Los bordes posteriores de los pulmones izquierdo y derecho coinciden.

Suministro de sangre a los pulmones

Los vasos sanguíneos de los pulmones se clasifican en círculos pequeños y grandes de circulación sanguínea.

Los vasos pulmonares (a. et v. pulmonales) constituyen la circulación pulmonar y realizan principalmente la función de intercambio de gases entre la sangre y el aire, mientras que el sistema de vasos bronquiales (a. et v. bronchiales) proporciona nutrición a los pulmones y pertenece a la circulación sistémica.

Las arterias pulmonares, que se ramifican desde el tronco pulmonar, transportan sangre venosa a los pulmones. El tronco pulmonar se encuentra completamente intrapericárdico. Su longitud es de 4-6 cm y su diámetro de 3,5 cm. La arteria pulmonar derecha, en su dirección y tamaño, es como una continuación del tronco pulmonar, lo cual es de importancia práctica en la angiopulmonografía selectiva, así como en el caso de émbolos transportados hacia ella.

El punto de división del tronco pulmonar se encuentra 1,5-2 cm por debajo de la bifurcación traqueal. Tras entrar en los pulmones a través de la raíz, las arterias pulmonares se dividen en ramas lobares y segmentarias, y repiten las ramas de los bronquios adyacentes. Los bronquiolos respiratorios están acompañados por arteriolas. Las arteriolas precapilares son más anchas que las del círculo sistémico y ofrecen poca resistencia al flujo sanguíneo.

Desde los capilares, la sangre se recoge en poscapilares, vénulas y venas, que, a diferencia de las arterias, se ubican entre los lobulillos. Las ramas intrasegmentarias de las venas pulmonares, que no presentan un calibre ni una longitud constantes, desembocan en venas intersegmentarias, cada una de las cuales recoge sangre de dos segmentos adyacentes. Las venas se unen en grandes troncos (dos de cada pulmón) que desembocan en la aurícula izquierda.

Las arterias bronquiales, de 2 a 4 en número, se originan en la aorta torácica, van a las raíces de los pulmones y, dando ramas a la pleura, se ramifican junto con los bronquios, alcanzando el nivel de los bronquiolos. Las ramas de las arterias bronquiales se encuentran en el tejido conectivo peribronquial y la adventicia de los bronquios. Las ramas más pequeñas, formando una red capilar, alcanzan la placa propia de la membrana mucosa de la pared bronquial. Desde los capilares, la sangre pasa a pequeñas venas, algunas de las cuales fluyen al sistema venoso pulmonar, la otra parte (desde los grandes bronquios) a las venas bronquiales, drenando en la vena ácigos (hemicigos). Entre las ramas de las arterias y venas pulmonares y bronquiales hay anastomosis, cuya función está regulada por las arterias oclusivas.

Inervación de los pulmones y bronquios

Según los conceptos modernos, la inervación pulmonar se realiza mediante ramas nerviosas que se separan del nervio vago, nódulos del tronco simpático, ramas bronquiales y pulmonares, y el nervio frénico, que forman el plexo pulmonar en las puertas pulmonares, que se divide en anterior y posterior. Las ramas de los plexos anterior y posterior forman plexos peribronquiales y perivasales en los pulmones, que entran en los segmentos pulmonares, proporcionando inervación aferente (sensitiva) y eferente (motora). El efecto de la inervación parasimpática sobre los bronquios es más pronunciado que el de la simpática. Entre el arco aórtico, la bifurcación del tronco pulmonar y la tráquea existe una zona reflexogénica: el plexo nervioso extracardíaco profundo. Aquí, en la adventicia de la bifurcación del tronco pulmonar, se encuentra un ganglio nervioso permanente, y por delante, el plexo nervioso extracardíaco superficial.

Los nervios forman plexos en el hilio pulmonar, anastomosándose con los plexos de la tráquea y el corazón. La presencia de conexiones entre los nervios pulmonares y cardíacos explica en parte el paro cardíaco reflejo durante las manipulaciones en la zona de la raíz pulmonar.

Los troncos nerviosos que forman un plexo a las puertas de los pulmones emiten pequeñas ramas que forman un plexo nervioso con bucles finos en las paredes de los grandes bronquios y los vasos pulmonares, continuando a lo largo de las paredes de los bronquios hasta las secciones más pequeñas del árbol bronquial. Las conexiones formadas entre las ramas nerviosas forman un plexo nervioso peribronquial, cuyas ramas individuales penetran en el espesor de la pared bronquial, formando un plexo intrabronquial. A lo largo de su recorrido, se encuentran pequeños grupos de células nerviosas.

Las paredes de los vasos pulmonares son el lugar de origen de los impulsos aferentes que tienen un efecto regulador sobre la respiración y la circulación.

Las fibras aferentes se originan en los receptores de irritación de la mucosa de la laringe, la tráquea y los bronquios, y en los receptores de estiramiento de las paredes alveolares. Los receptores de irritación, implicados en el reflejo de la tos, se encuentran entre las células del epitelio tegumentario del tracto respiratorio. Una parte significativa de las fibras aferentes del nervio vago se dirige a las células sensoriales del ganglio nodoso, otra parte al ganglio estrellado, a los ganglios cervicales inferiores y torácicos superiores, y, en ocasiones, a los ganglios espinales caudales.

Las fibras vagales eferentes se originan principalmente en las células de los núcleos dorsales del bulbo raquídeo. En los plexos bronquiales, son reemplazadas por fibras posganglionares cortas que transportan impulsos a los músculos y glándulas de la tráquea, los bronquios y los bronquiolos, así como a los vasos sanguíneos. La inervación vagal está relacionada con la inervación colinérgica y provoca la contracción de la musculatura lisa del tracto respiratorio, la secreción de glándulas y la dilatación de los vasos sanguíneos.

Las fibras simpáticas eferentes se originan en la médula espinal a nivel del segmento torácico I-II a V-VI. Las fibras que inervan la laringe y la tráquea superior se transforman en fibras posganglionares en el ganglio simpático cervical superior. Las fibras que transportan impulsos a la tráquea caudal, los bronquios y los bronquiolos se transforman en los ganglios torácicos superiores del tronco simpático limítrofe. Se dirigen a los plexos pulmonares y son adrenérgicas. La estimulación del nervio simpático provoca la relajación de los músculos bronquiales y bronquiolares, la inhibición de la secreción glandular y la vasoconstricción.

La inervación de los pulmones está bajo el control del hipotálamo y la corteza cerebral, lo que asegura la integración de la respiración y las funciones de otros órganos, así como la doble regulación (automática y voluntaria) de la respiración.

Red vascular linfática de los pulmones

Los vasos linfáticos pulmonares se dividen en superficiales y profundos. Los superficiales forman una red de malla gruesa y fina en el espesor de la pleura, anastomosándose con los vasos profundos ubicados en las capas de tejido conectivo entre los lobulillos, subsegmentos, segmentos y en las paredes de los bronquios. La red linfática profunda del pulmón está compuesta por capilares, los vasos más finos ubicados alrededor de los alvéolos, los bronquios respiratorios y terminales, así como los vasos linfáticos que acompañan a los bronquios y los grandes vasos sanguíneos. Los alvéolos carecen de capilares linfáticos. El inicio del sistema linfático son los capilares linfáticos en los espacios interalveolares. A partir de las redes intraorgánicas, se forman los colectores linfáticos de salida, que acompañan a los bronquios y se dirigen a las puertas del pulmón.

Existen varios grupos de ganglios linfáticos broncopulmonares en la vía de salida de la linfa hacia las raíces pulmonares. Se ubican a lo largo del recorrido y principalmente en las ramificaciones de los bronquios. Cerca de los bronquios principales y la tráquea, se encuentran los ganglios linfáticos traqueobronquiales inferiores, traqueobronquiales superiores derechos e izquierdos, y traqueales derechos e izquierdos (paratraqueales).

Según los conceptos modernos, los ganglios linfáticos de bifurcación son los principales ganglios linfáticos regionales de los lóbulos inferiores de ambos pulmones. La mayor parte de los ganglios linfáticos de bifurcación (en el 52,8 % de los casos) se localizan bajo el bronquio principal derecho. Por ello, se recomienda puncionar los ganglios linfáticos de bifurcación a través de la pared interna del bronquio principal derecho, retirándose 5-6 mm de la carina, ya que casi siempre el ganglio linfático de bifurcación se localiza a 2/3 de su tamaño bajo el bronquio derecho y 1/3 directamente bajo la carina.

El flujo linfático hacia los ganglios linfáticos traqueobronquiales izquierdos se realiza desde los ganglios broncopulmonares (raíz) y de bifurcación izquierdos, desde el pulmón izquierdo, la tráquea y el esófago. En la mayoría de los casos, el flujo linfático desde estos ganglios se dirige directamente al conducto torácico; en un tercio de los casos, a los ganglios linfáticos traqueobronquiales superiores derechos, y posteriormente al conducto torácico.

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