Trastorno de la ovulación: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

El trastorno de la ovulación se caracteriza por la ovulación anormal, irregular o ausente. Los períodos menstruales suelen ser irregulares o ausentes. El diagnóstico se basa en la historia clínica o puede confirmarse mediante la medición de los niveles hormonales o una ecografía pélvica. El tratamiento para el trastorno de la ovulación consiste en la inducción de la ovulación con clomifeno u otros fármacos.

El trastorno de la ovulación crónica en mujeres premenopáusicas se asocia con mayor frecuencia al síndrome de ovario poliquístico (SOP), pero también tiene muchas otras causas, como la hiperprolactinemia y la disfunción hipotalámica (amenorrea hipotalámica).

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Síntomas de trastornos de la ovulación

Se pueden sospechar trastornos de la ovulación en casos en que la menstruación es irregular o ausente, no hay hinchazón previa de las glándulas mamarias, ni agrandamiento abdominal ni irritabilidad.

Tomar diariamente la temperatura basal por la mañana puede ayudar a determinar el momento de la ovulación. Sin embargo, este método es impreciso y puede tener un error de hasta dos días. Métodos más precisos incluyen pruebas caseras para detectar un aumento en la excreción urinaria de LH entre 24 y 36 horas antes de la ovulación, una ecografía pélvica para monitorizar el crecimiento y la rotura del diámetro de los folículos ováricos, y niveles séricos de progesterona de 3 ng/ml (9,75 nmol/l) o niveles urinarios elevados del metabolito glucurónido de pregnanediol (medidos, si es posible, una semana antes del inicio de la siguiente menstruación); estos valores indican el inicio de la ovulación.

En caso de ovulación irregular, se identifican trastornos de la glándula pituitaria, del hipotálamo o de los ovarios (por ejemplo, SOP).

Tratamiento de los trastornos de la ovulación

La ovulación se puede inducir con medicamentos. Típicamente, en presencia de anovulación crónica debido a hiperprolactinemia, el tratamiento inicial es el antiestrógeno citrato de clomifeno. En ausencia de menstruación, el sangrado uterino se induce con acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg por vía oral una vez al día durante 5-10 días. El clomifeno se prescribe a 50 mg a partir del quinto día del ciclo menstrual durante 5 días. La ovulación generalmente se observa entre el quinto y el décimo día (generalmente el séptimo día) después del último día de ingesta de clomifeno; si se produce ovulación, la siguiente menstruación se observa 35 días después del sangrado menstrual anterior. La dosis diaria de citrato de clomifeno se puede aumentar en 50 mg cada 2 ciclos con una dosis máxima de 200 mg/dosis para inducir la ovulación. El tratamiento puede continuar según sea necesario durante 4 ciclos ovulatorios.

Los efectos adversos del clomifeno incluyen sofocos vasomotores (10%), distensión abdominal (6%), sensibilidad mamaria (2%), náuseas (3%), síntomas visuales (1-2%) y cefaleas (1-2%). El embarazo múltiple (gemelos) y el síndrome de hiperestimulación ovárica se presentan en el 5% de los casos. Los quistes ováricos son los más comunes. No se ha confirmado la relación entre el uso de clomifeno durante más de 12 ciclos y el cáncer de ovario.

Para las pacientes con SOP, la mayoría de las cuales presentan resistencia a la insulina, se prescriben fármacos sensibilizadores a la insulina antes de la inducción de la ovulación. Estos incluyen metformina 750-1000 mg por vía oral una vez al día (o 500-750 mg por vía oral dos veces al día), y con menos frecuencia tiazolidinedionas (p. ej., rosiglitazona, pioglitazona). Si la sensibilidad a la insulina es ineficaz, se puede añadir clomifeno.

En pacientes con disfunción ovulatoria que no responden al clomifeno, se pueden administrar preparaciones de gonadotropina humana (p. ej., que contienen FSH purificada o recombinante y cantidades variables de LH). Estas preparaciones se administran por vía intramuscular o subcutánea; típicamente contienen 75 UI de FSH, con o sin LH activa. Estas preparaciones generalmente se administran una vez al día, comenzando de 3 a 5 días después del sangrado inducido o espontáneo; idealmente estimulan la maduración de 1 a 3 folículos, detectables ecográficamente, durante 7 a 14 días. La ovulación también se induce con hCG 5000–10,000 UI por vía intramuscular después de la maduración folicular; los criterios para la inducción de la ovulación pueden variar, pero el criterio más típico es el agrandamiento de al menos un folículo a un diámetro mayor de 16 mm. Sin embargo, la inducción de la ovulación no se realiza en pacientes con alto riesgo de embarazo múltiple o síndrome de hiperestimulación ovárica. Los factores de riesgo incluyen la presencia de más de 3 folículos con un diámetro mayor a 16 mm y niveles séricos de estradiol preovulatorio mayores a 1500 pg/mL (posiblemente mayores a 1000 pg/mL en mujeres con varios folículos ováricos pequeños).

Tras el tratamiento con gonadotropinas, entre el 10 % y el 30 % de los embarazos exitosos son múltiples. El síndrome de hiperestimulación ovárica se presenta en el 10 % al 20 % de las pacientes; los ovarios se agrandan significativamente con líquido en la cavidad peritoneal, lo que causa ascitis e hipovolemia potencialmente mortales.

Los trastornos subyacentes requieren tratamiento (p. ej., hiperprolactinemia). En presencia de amenorrea hipotalámica, se administra acetato de gonadorelina (GnRH sintética) en infusiones intravenosas para inducir la ovulación. Las dosis en bolo de 2,5 a 5,0 mcg (dosis pulsadas) administradas regularmente cada 60-90 minutos son las más eficaces. El acetato de gonadorelina rara vez causa embarazos múltiples.