Infertilidad

La infertilidad es la imposibilidad de concebir en el plazo de un año con relaciones sexuales regulares y sin anticonceptivos. En general, las relaciones sexuales frecuentes sin protección resultan en la fecundación del óvulo en el 50% de las parejas en un plazo de 3 meses, en el 75% en un plazo de 6 meses y en el 90% en un plazo de 1 año. La incidencia de la infertilidad aumenta en mujeres mayores. Los casos de infertilidad primaria se asocian con trastornos del esperma (35% de las parejas), disminución de la reserva ovárica o disfunción ovulatoria (20%), disfunción tubárica y lesiones pélvicas (30%), moco cervical anormal (<5%) y factores no identificados (10%). La incapacidad para concebir a menudo conduce a sentimientos de frustración, ira, culpa, resentimiento y un complejo de inferioridad.

Las parejas que planean un embarazo deben tener relaciones sexuales frecuentes durante varios días a mitad del ciclo menstrual, cuando la ovulación es más probable. Medir diariamente la temperatura corporal basal por la mañana puede ayudar a determinar el inicio de la ovulación en mujeres con ciclos menstruales regulares. Una disminución de la temperatura sugiere el inicio de la ovulación, y un aumento de más de 0,5 °C indica el final de la ovulación. Una prueba para determinar la LH ayuda a identificar el aumento de esta hormona a mitad del ciclo menstrual, lo que también ayuda a determinar el momento de la ovulación. El consumo de cafeína y tabaco perjudica la fertilidad.

El diagnóstico se establece con base en la historia clínica, la exploración física y la consulta de ambos miembros de la pareja. En los hombres, se realiza un espermograma para identificar trastornos, y en las mujeres se examinan para detectar disfunción ovulatoria, tubárica y alteraciones en los órganos pélvicos.

Existen grupos de apoyo para parejas infértiles (p. ej., la Asociación Americana de Fertilidad, RESOLVE). Si la probabilidad de concepción es baja (generalmente después de dos años de tratamiento), el profesional de la salud debería recomendar la adopción.

Infertilidad: Causas y pruebas diagnósticas

La infertilidad puede ser devastadora para cualquier pareja, y los exámenes pueden ser extremadamente estresantes. Una actitud comprensiva hacia la pareja por parte del médico puede ser crucial.

El 90% de las parejas jóvenes que mantienen relaciones sexuales regulares conciben durante el primer año. La capacidad de concebir aumenta con la duración del matrimonio. La alta capacidad de uno de los miembros de la pareja puede compensar la falta de capacidad del otro, por lo que gran parte del 10% restante tiene parejas con subfertilidad. Descubra lo siguiente:

• ¿El óvulo producido por una mujer es sano?
• ¿Está un hombre produciendo suficiente esperma sano?
• ¿Se encuentran los óvulos y los espermatozoides?
• ¿Se implanta el embrión?

Infertilidad inexplicable

La infertilidad se considera inexplicable si los espermatozoides del hombre, la ovulación y las trompas de Falopio de la mujer son normales.

La fertilidad puede aumentarse induciendo la ovulación de múltiples folículos (hiperoovulación), con el objetivo de obtener más de un ovocito (hiperovulación). Inicialmente, se administra clomifeno a la mujer durante 3-4 ciclos menstruales y se induce la ovulación con hCG. La inseminación intrauterina de espermatozoides se realiza los 2 días siguientes. Si no se produce el embarazo, se administran gonadotropinas a la mujer para tratar la disfunción ovulatoria, seguidas de hCG e inseminación los 2 días siguientes. Además, se administra progesterona en la fase lútea del ciclo menstrual. El día de inicio de la menstruación y la dosis de gonadotropina pueden variar según la edad y la reserva ovárica de la paciente. Con el tratamiento con clomifeno y gonadotropina, la tasa de embarazo es del 10-15% por ciclo durante los primeros 4 ciclos. Si no se produce el embarazo después de 4 ciclos, se recomienda utilizar tecnologías reproductivas. La hiperestimulación ovárica controlada puede conducir a un embarazo embrionario múltiple.

Historia: Se necesitan dos para la fecundación. Ambos miembros de la pareja deben ser examinados.

Pregúntele a su pareja sobre su historial menstrual, embarazos previos y uso de anticonceptivos, antecedentes de infecciones pélvicas y cirugía abdominal.

Pregúntele a su pareja sobre detalles específicos de la pubertad, paternidad previa, cirugías previas (herniorrafia, orquidopexia, cirugía del cuello de la vejiga), enfermedades (enfermedades de transmisión sexual y paperas en la adolescencia), medicamentos, alcohol, trabajo (¿está en casa cuando su pareja ovula?).

Pregúntele a ambos miembros de la pareja sobre su actividad sexual: frecuencia, momento, técnica (las relaciones sexuales incompletas son un problema en el 1% de las parejas); sentimientos sobre infertilidad y no poder tener un hijo; exámenes previos.

Examen: Verificar la salud general de la mujer y su desarrollo sexual, y examinar el abdomen y la pelvis.

Si la pareja presenta un espermograma alterado, debe someterse a una evaluación para identificar disfunción endocrina, patología peneana o varicocele. También es necesario confirmar la presencia de dos testículos de tamaño normal (3,5-5,5 x 2,1-3,2 cm).

Pruebas de ovulación. Con ciclos regulares, es muy probable que la ovulación no se altere. La única prueba de que la ovulación es normal es el embarazo. Es posible la luteinización de un folículo no ovulado, en cuyo caso las pruebas de diagnóstico funcional pueden ser positivas en ausencia de un óvulo. Cualquier cambio en los resultados de la prueba indica un trastorno de la ovulación.

Pruebas: monitorear el desarrollo folicular o cambios en el endometrio secretor mediante ultrasonido; detectar moco “ovulatorio” a mitad del ciclo (como la clara de un huevo de gallina crudo); detectar el pico de LH (por ejemplo, utilizando el kit Clearplan); determinar el aumento de la temperatura corporal basal a mitad del ciclo (trazar una curva de temperatura es un procedimiento complejo y puede resultar incómodo).

Pruebas diagnósticas funcionales. Verificar si la paciente está vacunada contra el virus de la rubéola; de no ser así, administrar la vacuna. Verificar la concentración sanguínea de prolactina si se sospecha anovulación (los valores altos pueden indicar prolactinoma; realizar una radiografía), determinar el nivel de FSH (elevado en la insuficiencia ovárica primaria) y LH (para detectar el síndrome de ovario poliquístico), y realizar pruebas de función tiroidea.

Examen de esperma.

Si la prueba poscoital es normal, es necesario determinar el espermograma, los anticuerpos antiespermáticos y la presencia de infección. (Espermograma normal: > 20 millones de espermatozoides/ml, > 40 % móviles y > 60 % de formas normales). Si los indicadores mencionados disminuyen, se requiere una consulta con un especialista.

Infertilidad: pruebas diagnósticas y tratamiento

Determinación de la permeabilidad de las tuberías.

1. Laparoscopia y prueba de contraste (cromopertubación). Se visualizan los órganos pélvicos y se introduce azul de metileno a través del orificio cervical. Si la permeabilidad está obstruida en la parte proximal, las trompas no se llenan con el contraste. Si la obstrucción es distal, no se libera el contraste a la cavidad pélvica.
2. La histerosalpingografía (con medio de contraste) permite determinar la estructura del útero, el “llenado” tubárico y la “salida” del medio de contraste.

Prueba poscoital. Se realiza durante el período de ovulación, de 6 a 12 horas después de la relación sexual: se recolecta moco cervical y se cuenta en el campo visual con gran aumento. Un resultado positivo (el moco ovulatorio contiene más de 10 espermatozoides móviles en el campo visual) indica que el esperma es normal, que se pudo haber ovulado, que la relación sexual fue efectiva y que el moco cervical no contiene anticuerpos.

Tratamiento para la infertilidad. El objetivo del tratamiento es eliminar la causa subyacente. La azoospermia no es tratable. Para mejorar el bajo recuento de espermatozoides, se debe recomendar a la pareja que deje de fumar y beber alcohol, y que mantenga una temperatura testicular más baja (no tome baños calientes ni use pantalones ajustados). Se pueden recetar medicamentos como el tamoxifeno, pero el tratamiento no siempre es eficaz. ¿Aceptará la pareja el semen de un donante? (IAD: inseminación artificial con donante).

Alteración de la secreción espermática (p. ej., impotencia). En este caso, podría recomendarse la inseminación artificial con el esperma de la pareja.

La hiperprolactinemia se trata eliminando la causa, si se encuentra (adenoma, medicamentos); si no, se prescribe bromocriptina a dosis de 1 mg cada 24 horas por vía oral con aumento gradual de la dosis hasta alcanzar niveles normales de prolactina en sangre.

La anovulación se trata estimulando la formación de folículos con citrato de clomifeno en dosis de 50-200 mg cada 24 horas por vía oral, comenzando el quinto día del ciclo durante 5 días. Efectos secundarios: alteraciones visuales, dolor abdominal debido a la hiperestimulación ovárica. La gonadotropina coriónica humana (hCG) tiene una estructura similar a la LH y su administración puede ser necesaria para iniciar la ruptura de un folículo maduro. Si el citrato de clomifeno no ayuda a eliminar la infertilidad, se pueden utilizar inyecciones de gonadotropina o análogos de la hormona liberadora de LH.

Anticuerpos antiespermáticos: esta afección no se puede corregir. Es necesario intentar trasplantar gametos directamente a la trompa de Falopio.

La obstrucción de las trompas de Falopio puede tratarse quirúrgicamente, pero los resultados son decepcionantes.

Asistencia para la fecundación. La pareja necesita estabilidad psicológica (y financiera). El embarazo ectópico, la obesidad, los embarazos múltiples y las anomalías fetales son mucho más comunes que en los embarazos normales.

La fertilización in vitro se utiliza para tratar obstrucciones trompas de Falopio y otros problemas. Se estimulan los ovarios de la paciente, se extrae el óvulo, se fecunda in vitro y se implanta en el útero.

El trasplante de gametos en las trompas de Falopio puede recomendarse a pacientes sin patología trompa de Falopio, por ejemplo, en casos de “infertilidad inexplicable” (20%).

No debe olvidarse la necesidad de adaptación. Las parejas infértiles pueden buscar ayuda de un psicoterapeuta o de grupos de autoayuda.

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