Cirugía para extirpar las amígdalas (amigdalectomía)

La amigdalectomía (extirpación de amígdalas) requiere habilidades quirúrgicas especiales, precisión en la manipulación y la capacidad de operar con un reflejo faríngeo aumentado y, a menudo, con sangrado profuso. Cada cirujano experimentado tiene su propio estilo quirúrgico y técnicas propias, desarrolladas en la práctica.

Preparación para la amigdalectomía

La preparación para la amigdalectomía implica examinar el estado del sistema de coagulación sanguínea (coagulograma, tiempo de sangrado, parámetros del hemograma, incluyendo el recuento de plaquetas, etc.), junto con otras pruebas de laboratorio habituales en cualquier intervención quirúrgica, lo que representa un factor de riesgo de posible sangrado y otras posibles complicaciones. Si estos parámetros se desvían de los límites normales, se investiga la causa y se toman medidas para normalizarlos.

Anestesia

En la gran mayoría de los casos, la amigdalectomía en adolescentes y adultos se realiza con anestesia local. La tecnología moderna de anestesia general permite realizar esta operación a cualquier edad. Para la anestesia local, se utiliza una solución al 1% de novocaína, trimecaína o lidocaína. Antes de la operación, se realiza una prueba intradérmica para determinar la sensibilidad del anestésico utilizado. En caso de mayor sensibilidad, la operación puede realizarse mediante infiltración a presión de la región periamigdalina con una solución isotónica de cloruro de sodio. En la medida de lo posible, se debe evitar la aplicación de anestesia, especialmente la pulverización, ya que bloquea los receptores táctiles de la laringofaringe, lo que favorece el flujo sanguíneo hacia la laringe y el esófago. Añadir adrenalina a la solución anestésica tampoco es recomendable, ya que causa un espasmo vascular temporal y, tras la extirpación de la amígdala, crea la ilusión de ausencia de sangrado, que puede ocurrir ya en la sala debido al cese del efecto de la adrenalina.

La anestesia por infiltración se realiza con una jeringa de 10 ml y una aguja larga sujeta a un hilo fijado al dedo del cirujano (para evitar que la aguja se introduzca en la garganta si se sale accidentalmente de la jeringa). Con cada inyección, se administran 3 ml de anestésico, intentando crear un depósito de esta sustancia detrás de la cápsula amigdalina. Además, se recomienda administrar el anestésico en el polo inferior (la zona en cuya proyección se extirpan las amígdalas) y en la parte media del arco posterior. Una anestesia administrada con cuidado permite una intervención prácticamente indolora y sin prisas en ambas amígdalas, así como la hemostasia posterior. Algunos autores recomiendan realizar la operación en campo seco, para lo cual, en lugar de una cuchara raspadora, se utiliza una gasa fijada en una pinza de Mikulich para separar las amígdalas de los tejidos subyacentes y, a la vez, secar el campo quirúrgico.

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Técnica para la amigdalectomía

A continuación, analizaremos las reglas generales de la amigdalectomía, que pueden ser útiles para cirujanos otorrinolaringólogos principiantes. En términos técnicos, la amigdalectomía consta de varias etapas. Entre 5 y 7 minutos después de la anestesia, se realiza una incisión con un bisturí afilado a lo largo de todo el espesor de la mucosa (¡pero sin profundizar!) entre el arco anterior (a lo largo de su borde posterior) y las amígdalas palatinas. Para ello, se sujeta la amígdala con una pinza o pinzas de Bruning cerca del polo superior y se tira hacia adentro y hacia atrás. Esta técnica endereza y estira el pliegue de la mucosa situado entre el arco y la amígdala, lo que facilita la incisión a la profundidad deseada. La incisión se realiza a lo largo de este pliegue, desde el polo superior de la amígdala hasta la raíz de la lengua, procurando no "saltar" el bisturí sobre el arco para no lesionarlo. Simultáneamente, se diseca el pliegue triangular de la mucosa situado en el extremo inferior del arco palatino anterior. Si no se diseca con bisturí, para liberar el polo inferior, se diseca con tijeras antes de seccionar la amígdala con un asa. Tras cortar la mucosa a lo largo del arco anterior, se realiza una acción similar con respecto a la mucosa ubicada en el polo superior de la amígdala, con una transición al pliegue de la mucosa que se encuentra entre el borde posterior del arco palatino posterior y la amígdala; esta incisión también se realiza hasta el polo inferior de la amígdala.

El siguiente paso es separar la amígdala de los arcos. Para ello, utilice el extremo en forma de gancho de la cuchara raspadora, que se inserta en la incisión previamente realizada entre el arco anterior y las amígdalas palatinas. Profundícela y, con suaves movimientos ascendentes y descendentes a lo largo del arco, presionando cuidadosamente contra la amígdala, sepárela del arco anterior. Cabe destacar que una incisión correcta y una separación no forzada del arco de la amígdala permiten evitar la rotura del arco, que suele ocurrir en cirujanos inexpertos con adherencia cicatricial del arco a la cápsula amigdalina. En estos casos, no se debe forzar la separación del arco de la amígdala con una cuchara raspadora, ya que esto inevitablemente conduce a la rotura del arco. Si se detecta fusión cicatricial del arco con la amígdala, se diseca la cicatriz con tijeras, presionando contra la amígdala, tras secar la cavidad quirúrgica con una gasa. Se realiza una manipulación similar con respecto al arco posterior. La etapa más importante de esta parte de la intervención quirúrgica es el aislamiento extracapsular del polo superior de la amígdala, ya que todo lo que sigue no presenta ninguna dificultad técnica particular. Con la estructura normal de las amígdalas palatinas, el aislamiento del polo superior se realiza mediante la separación preliminar del fórnix del nicho con un raspador en forma de gancho y su posterior descenso con una cuchara raspadora. Ciertas dificultades con el aislamiento del polo superior surgen en presencia de una fosa supratindalar, en la que se ubica un lóbulo de la amígdala. En este caso, la cuchara raspadora se inserta en la parte alta de la pared lateral de la faringe, entre los arcos palatinos, con la convexidad lateralmente, y dicho lóbulo se retira medial y descendentemente con un movimiento de rastrillaje. A continuación, se fija la amígdala con las pinzas 1 o 2, tirando ligeramente de ella medial y descendentemente, separándola de su nicho con una cuchara raspadora, moviéndola gradualmente entre esta y la pared del nicho, en dirección medial. No hay que apresurarse en esta etapa. Además, si el sangrado interfiere, se debe detener la separación y secar la parte liberada del nicho con una gasa seca sujeta con una pinza de Mikulich y una rejilla. Para evitar la aspiración de gasas o bolas de algodón, la amígdala seccionada, etc., todos los objetos "libres" en la cavidad oral y la faringe deben fijarse firmemente con pinzas con seguro. Por ejemplo, es imposible seccionar las amígdalas palatinas con un asa, fijándolas únicamente con la fuerza de la mano con pinzas de Brünigs, que no tienen seguro. Si es necesario, el vaso sangrante se pinza con una pinza de Pean o Kocher; si es necesario, se liga o se somete a diatermocoagulación. A continuación, se completa el aislamiento de la amígdala hasta el fondo, incluido su polo inferior, de modo que permanezca fijada únicamente a un colgajo de mucosa. Después de esto, para lograr la hemostasia,Algunos autores recomiendan colocar la amígdala palatina separada (pero aún no extirpada) de nuevo en su nicho y presionarla durante 2-3 minutos. Esta técnica se basa en la suposición de que en la superficie de la amígdala extirpada (específicamente en su cara posterior, orientada hacia el nicho), se liberan sustancias biológicamente activas que aumentan la coagulación sanguínea y promueven la formación más rápida de trombos.

La etapa final de la extirpación de amígdalas es su escisión mediante un amigdalotomo de asa. Para ello, se inserta una pinza con soporte en el asa del amigdalotomo, con la que se sujeta firmemente la amígdala palatina que cuelga de un tallo. Al tirar de ella con la pinza, se coloca el asa y se avanza hasta la pared lateral de la faringe, asegurándose de que el asa no pinza parte de la amígdala, sino que solo cubre un colgajo de la mucosa. A continuación, se tensa lentamente el asa, comprimiendo y aplastando los vasos a su paso, y con un último esfuerzo se extirpa la amígdala y se envía para examen histológico. A continuación, se realiza la hemostasia. Para ello, se inserta una bolita grande de algodón seco, fijada con una pinza de Mikulich, en el nicho y se presiona contra sus paredes durante 3-5 minutos, durante los cuales, por lo general, se detiene el sangrado de las pequeñas arteriolas y capilares. Algunos autores practican el tratamiento de nichos con una gasa con alcohol etílico, citando esta técnica como la capacidad del alcohol para coagular los vasos pequeños.

Complicaciones

Cuando se produce una hemorragia de vasos mayores, que se manifiesta por un flujo sanguíneo fino y pulsátil, el punto de sangrado, junto con los tejidos circundantes donde debería estar el extremo del vaso sangrante, se sujeta con una pinza y se ata con un hilo de seda (que no es tan fiable) o se sutura, llevando el extremo de la pinza por encima de la ligadura. Si no se puede determinar el origen de la hemorragia, o si sangran varios vasos pequeños simultáneamente, o toda la pared del nicho, este se tapona con una gasa, enrollada en una bola según el tamaño del nicho, empapada en una solución de novocaína con adrenalina y se fija firmemente suturando los arcos palatinos por encima; otra razón, además de la funcional, para la necesidad de preservar cuidadosamente los arcos palatinos intactos. Si la operación implica la extirpación de uno o ambos arcos palatinos junto con la amígdala y es necesario detener la hemorragia del nicho, se puede utilizar una pinza especial. Un extremo, con una gasa fijada, se inserta en el nicho amigdalino y el otro se coloca en la región submandibular, en la proyección del nicho sangrante, presionándolo contra la piel. La pinza causa molestias significativas al paciente, por lo que se aplica durante un máximo de dos horas. Si los procedimientos anteriores no detienen la hemorragia, que se vuelve peligrosa, se recurre a la ligadura de la arteria carótida externa.

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Ligadura de la arteria carótida externa

Al ligar la arteria carótida externa, el espacio operatorio se localiza principalmente en la zona de la fosa carotídea o triángulo de la arteria carótida, limitado internamente y por debajo por el vientre superior del músculo omohioideo, internamente y por encima por el vientre posterior del músculo digástrico, que sirve de continuación del vientre anterior de este músculo, conectados entre sí por un tendón intermedio unido al hueso hioides, y por detrás por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.

La operación se realiza bajo anestesia local por infiltración, con el paciente en decúbito supino y la cabeza girada hacia el lado opuesto al operado. Se realiza una incisión en la piel y el músculo subcutáneo del cuello a lo largo del borde externo del músculo esternocleidomastoideo, en la zona del triángulo carotídeo, comenzando desde el ángulo maxilar inferior hasta la mitad del cartílago tiroides. Bajo los colgajos separados de piel y músculo subcutáneo del cuello, se encuentra la vena yugular externa, que se aparta o se reseca entre dos ligaduras. A continuación, se diseca la fascia superficial del cuello y, comenzando desde el borde anterior, se aísla el músculo esternocleidomastoideo, que se desplaza hacia afuera con un retractor adecuado para este fin (por ejemplo, un retractor de Farabeuf).

La fascia profunda del músculo esternocleidomastoideo se diseca con una sonda ferruginosa, de abajo a arriba, a lo largo de toda la herida. A la altura del asta mayor del hueso hioides, determinada por palpación y ubicada en la parte media de la herida, se colocan dos ganchos romos. Tras desplazar el músculo esternocleidomastoideo hacia afuera, se encuentra el nervio hipogloso en la parte superior, ligeramente por debajo del tronco venoso tirogloso-facial, que se desplaza hacia abajo y hacia adentro. En el triángulo formado por el nervio hipogloso, la vena yugular interna y dicho tronco venoso, a la altura del asta mayor del hueso hioides, se encuentra la arteria carótida externa a lo largo de las colaterales y ramas que se extienden desde ella. El nervio laríngeo superior discurre oblicuamente por debajo de la arteria. Tras aislar la arteria, se verifica sujetándola con una pinza blanda y comprobando la ausencia de flujo sanguíneo en las arterias facial y temporal superficial. La ausencia de pulsación en estas arterias indica que la arteria carótida externa se ha identificado correctamente. Posteriormente, se liga la arteria carótida externa con dos ligaduras.

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