Punción pericárdica, pericardiocentesis: técnicas, complicaciones

La cirugía cardíaca es un campo de la medicina que permite regular la función cardíaca mediante intervenciones quirúrgicas. Ofrece una amplia gama de cirugías cardíacas. Algunas se consideran bastante traumáticas y se realizan con fines terapéuticos en casos agudos. Sin embargo, también existen cirugías cardíacas como la punción pericárdica, que no requiere abrir el esternón ni penetrar en la cavidad cardíaca. Esta miniintervención, bastante informativa, puede realizarse tanto con fines terapéuticos como diagnósticos. Y, a pesar de su aparente simplicidad, puede incluso salvar la vida de una persona.

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Indicaciones

La pericardiocentesis es una operación que consiste en extraer el exudado del saco pericárdico. Es importante comprender que existe una cierta cantidad de líquido constantemente en la cavidad pericárdica, pero este es un fenómeno fisiológico que no afecta negativamente al corazón. Surgen problemas si se acumula más líquido de lo habitual.

La operación para extraer líquido del saco pericárdico se realiza solo si los estudios diagnósticos preliminares confirman la presencia de derrame. La presencia de una gran cantidad de exudado puede observarse durante un proceso inflamatorio en el pericardio (pericarditis), que a su vez puede ser exudativo o purulento si se asocia una infección bacteriana. En una patología como el hemopericardio, el exudado contiene una cantidad significativa de células sanguíneas y el líquido exudado es rojo.

Sin embargo, la pericarditis tampoco se presenta por sí sola. El derrame en la cavidad pericárdica puede ser provocado tanto por patologías cardíacas, como el infarto de miocardio, como por enfermedades no relacionadas con el sistema cardiovascular. Entre estas enfermedades se incluyen la insuficiencia renal, la artritis reumatoide, la tuberculosis, la colagenosis y la uremia. En ocasiones, se observa una situación similar en patologías autoinmunes y oncológicas. Además, la presencia de exudado purulento en el pericardio puede estar asociada a la presencia de una infección bacteriana en el organismo del paciente.

Algunos lectores podrían tener una pregunta válida: ¿por qué bombear líquido del pericardio si su presencia se considera un fenómeno fisiológico? Una pequeña cantidad de líquido no puede interferir con el funcionamiento del corazón, pero si su volumen aumenta rápidamente, creando presión sobre el órgano vital, se le dificulta realizar sus funciones y se produce un taponamiento cardíaco.

El taponamiento cardíaco es un shock cardiogénico que se produce cuando la presión en la cavidad pericárdica supera la presión arterial en la aurícula derecha y, durante la diástole, en el ventrículo. El corazón se comprime y no puede proporcionar un flujo sanguíneo adecuado. Esto provoca un deterioro circulatorio notable.

Si el derrame pericárdico se desarrolla lentamente, se acumula gradualmente una gran cantidad de exudado en el saco pericárdico, lo que puede provocar un taponamiento cardíaco. En este caso, la compresión excesiva del corazón por un gran volumen de líquido puede provocar una disminución crítica del flujo sanguíneo, que requiere intervención inmediata para salvar la vida del paciente.

En todos los casos mencionados, la punción pericárdica se realiza para prevenir (planificado) o tratar (de urgencia) el taponamiento cardíaco. Sin embargo, este procedimiento también tiene un alto valor diagnóstico, por lo que puede indicarse para identificar la naturaleza del exudado si se sospecha pericarditis, que, como ya sabemos, puede presentarse en diversas formas.

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Preparación

Por más sencillo que parezca el procedimiento para bombear líquido fuera de la cavidad pericárdica, sólo se puede realizar después de un examen diagnóstico serio del corazón, que incluya:

• Exploración física por un cardiólogo (estudio de la historia clínica y quejas del paciente, auscultación de ruidos y soplos cardíacos, palpación de sus bordes, medición de la presión arterial y del pulso).
• Realizar un análisis de sangre que permite identificar el proceso inflamatorio en el cuerpo y determinar las tasas de coagulación sanguínea.
• Realización de un electrocardiograma. En caso de alteración del derrame pericárdico, se observarán ciertos cambios en el electrocardiograma: signos de taquicardia sinusal, cambio en la altura de la onda R, que indica un desplazamiento del corazón dentro del saco pericárdico, y bajo voltaje debido a una disminución de la corriente eléctrica tras atravesar el líquido acumulado en el pericardio o la pleura.
• Además, se puede medir la presión venosa central, que está elevada en la pericarditis con gran derrame.
• Se solicita una radiografía de tórax. La radiografía mostrará claramente una silueta cardíaca agrandada y redondeada y una vena cava caudal dilatada.
• Ecocardiografía. Se realiza el día previo a la cirugía y ayuda a determinar la causa del derrame, por ejemplo, la presencia de una neoplasia maligna o una rotura de la pared de la aurícula izquierda.

Solo tras confirmar el diagnóstico de pericarditis o detectarse una acumulación de exudado en la cavidad pericárdica, se prescribe una intervención quirúrgica de emergencia o programada para extraer líquido del saco pericárdico con el fin de estudiarlo o aliviar la función cardíaca. Los resultados de los estudios instrumentales permiten al médico determinar los puntos previsibles de punción pericárdica y los métodos de realización de la intervención.

Durante la exploración física y la comunicación con el médico tratante, es necesario informarle sobre todos los medicamentos que está tomando, especialmente aquellos que pueden reducir la coagulación sanguínea (ácido acetilsalicílico y otros anticoagulantes, algunos antiinflamatorios). Generalmente, los médicos prohíben tomar estos medicamentos durante una semana antes de la operación.

En caso de diabetes, es necesario consultar sobre la toma de medicamentos hipoglucemiantes antes de realizar la punción pericárdica.

Ya hablamos de medicamentos, ahora hablemos de nutrición. La operación debe realizarse en ayunas, por lo que el consumo de alimentos e incluso de agua deberá limitarse con antelación, algo que el médico le advertirá durante la preparación para la intervención quirúrgica.

Incluso antes de la operación, el personal médico debe preparar todos los medicamentos necesarios que se utilizan durante este procedimiento:

• antisépticos para tratar la piel en la zona de punción (yodo, clorhexidina, alcohol),
• antibióticos para administración en la cavidad pericárdica después de la eliminación del exudado purulento (en caso de pericarditis purulenta),
• anestésicos para anestesia local inyectable (generalmente lidocaína al 1-2% o novocaína al 0,5%),
• sedantes para administración intravenosa (fentanilo, midazolam, etc.).

La punción pericárdica se realiza en una sala especialmente equipada (quirófano, sala de manipulación), que debe estar provista de todo el instrumental y material necesario:

• Una mesa especialmente preparada en la que se pueden encontrar todos los medicamentos necesarios, un bisturí, hilo quirúrgico, jeringas con agujas para administrar anestesia y pericardiocentesis (una jeringa de 20 cc con una aguja de 10-15 cm de largo y aproximadamente 1,5 mm de diámetro).
• Consumibles limpios y estériles: toallas, servilletas, gasas, guantes, batas.
• Un dilatador, pinzas estériles, un tubo para drenar el exudado (si hay mucho volumen de líquido, se drenará de forma natural), una bolsa de drenaje con adaptadores, un catéter grande, una guía con forma de letra “J”.
• Equipo especial para monitorizar el estado del paciente (electrocardiomonitor).

El consultorio debe estar preparado para medidas de reanimación de emergencia, después de todo, la operación se realiza en el corazón y siempre son posibles complicaciones.

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Técnica punción pericárdica

Tras la preparación del procedimiento, comienza la operación. El paciente se coloca en la mesa de operaciones, semiacostado boca arriba, es decir, con la parte superior del cuerpo elevada entre 30 y 35 grados respecto al plano. Esto es necesario para que el líquido acumulado durante las manipulaciones se concentre en la parte inferior de la cavidad pericárdica. La punción pericárdica también puede realizarse en posición sentada, aunque es menos cómoda.

Si el paciente está notablemente nervioso, se le administran sedantes, generalmente a través de un catéter venoso. La operación se realiza con anestesia local y la persona permanece consciente todo el tiempo, lo que le permite ver lo que le sucede y reaccionar de forma inadecuada.

A continuación, se desinfecta la piel de la zona de la punción (parte inferior del tórax y costillas del lado izquierdo) con un antiséptico. Se cubre el resto del cuerpo con una sábana limpia. Se inyecta un anestésico en el lugar de inserción de la aguja (piel y tejido subcutáneo).

La operación puede realizarse de varias maneras. Se diferencian en el lugar de inserción de la aguja y su movimiento hasta alcanzar la pared pericárdica. Por ejemplo, según el método de Pirogov-Karavaev, la aguja se inserta en la zona del cuarto espacio intercostal del lado izquierdo. Los puntos de punción pericárdica se ubican a 2 cm del esternón.

Según el método Delorme-Mignon, la punción debe ubicarse a lo largo del borde izquierdo del esternón entre la quinta y sexta costillas, y los puntos de punción pericárdica según el método Shaposhnikov deben ubicarse cerca del borde derecho del esternón entre la tercera y cuarta costillas.

Los métodos más comunes, debido a su bajo impacto traumático, son los de Larrey y Marfan. Al utilizarlos, el riesgo de daño a la pleura, el corazón, los pulmones o el estómago es mínimo.

La punción pericárdica de Larrey consiste en puncionar la piel cerca de la apófisis xifoides del lado izquierdo, donde se unen los cartílagos de la séptima costilla (parte inferior de la apófisis xifoides). Primero, se inserta la aguja de punción perpendicularmente a la superficie corporal entre 1,5 y 2 cm; luego, cambia bruscamente de dirección y se desplaza paralela al plano en el que se encuentra el paciente. Después de 2-4 cm, se apoya contra la pared pericárdica, cuya punción se realiza con notable esfuerzo.

A continuación, se siente la aguja moviéndose en el vacío (prácticamente sin resistencia). Esto significa que ha penetrado en la cavidad pericárdica. Al tirar del émbolo de la jeringa hacia usted, puede ver cómo entra el líquido. Una jeringa de 10 a 20 cc es suficiente para la recolección diagnóstica de exudado o para bombear una pequeña cantidad de líquido.

La punción debe realizarse muy lentamente. El movimiento de la aguja dentro del cuerpo se acompaña de la introducción de anestésico cada 1-2 mm. Cuando la aguja de la jeringa alcanza la cavidad pericárdica, se inyecta adicionalmente una pequeña dosis de anestésico, tras lo cual se inicia la aspiración (extracción del exudado).

El movimiento de la aguja se monitoriza mediante un electrodo especial adherido a ella. Sin embargo, los médicos prefieren confiar en su propia intuición y experiencia, ya que el paso de la aguja a través de la pared pericárdica no pasa desapercibido.

Si se siente un movimiento rítmico de la jeringa, es posible que la aguja esté apoyada contra el corazón. En este caso, se retrae ligeramente y se presiona la jeringa más cerca del esternón. Después de esto, puede comenzar a extraer el derrame del pericardio con calma.

Si la punción pericárdica se realiza con fines terapéuticos cuando se sospecha pericarditis purulenta, después de haber bombeado el derrame, la cavidad pericárdica se trata con un antiséptico en un volumen que no exceda la cantidad de exudado bombeado y luego se introducen en ella oxígeno y un antibiótico eficaz.

La punción pericárdica en urgencias puede realizarse en casos de gran cantidad de exudado, lo que pone en peligro la vida del paciente. En estos casos, una sola jeringa no es suficiente. Tras retirar la aguja del cuerpo, se deja una guía en su interior, se inserta un dilatador en el orificio de inyección y, a lo largo de la guía, se inserta un catéter con pinzas, al que se conecta un sistema de drenaje. Mediante este diseño, se drena posteriormente el líquido de la cavidad pericárdica.

Al finalizar la operación, el catéter se fija firmemente al cuerpo del paciente y se deja durante un tiempo determinado, durante el cual el paciente permanecerá en un centro médico bajo supervisión médica. Si el líquido se extrae con una jeringa, al finalizar el procedimiento, tras retirar la aguja, se presiona brevemente el sitio de punción y se sella con adhesivo médico.

La punción pericárdica de Marfan se realiza de forma similar. Solo que la aguja de pericardiocentesis se inserta oblicuamente bajo el vértice de la apófisis xifoides y se dirige hacia la parte posterior del esternón. Cuando la aguja se apoya contra la valva pericárdica, la jeringa se separa ligeramente de la piel y se perfora la pared del órgano.

La duración del procedimiento para drenar el líquido del saco pericárdico puede variar de 20 minutos a 1 hora. El exudado se bombea gradualmente, permitiendo que el corazón se adapte a los cambios de presión externos e internos. La profundidad de penetración depende en gran medida de la constitución del paciente. En personas delgadas, esta profundidad oscila entre 5 y 7 cm; en personas con sobrepeso, dependiendo del grosor de la capa de grasa subcutánea, puede alcanzar los 9-12 cm.

Contraindicaciones

Aunque la punción pericárdica es una operación seria y algo peligrosa, se realiza a cualquier edad. El período neonatal no es la excepción, si no existen otras maneras de restablecer el flujo sanguíneo coronario en un bebé cuyo pericardio acumula líquido.

No hay restricciones de edad para la operación. En cuanto a las restricciones de salud, tampoco existen contraindicaciones absolutas. En la medida de lo posible, se debe evitar esta operación en caso de coagulopatía, disección aórtica central o bajo recuento de plaquetas. Sin embargo, si existe riesgo de trastornos circulatorios graves, los médicos aún recurren al tratamiento con punción.

La punción pericárdica no se realiza a menos que la enfermedad se acompañe de un derrame importante o un llenado rápido del pericardio con exudado secretado. Tampoco debe realizarse si existe un alto riesgo de taponamiento cardíaco después del procedimiento.

Existen ciertas situaciones que requieren especial cuidado al realizar una punción. Es necesario retirar con sumo cuidado el exudado bacteriano de la cavidad pericárdica en caso de pericarditis purulenta, en caso de derrame asociado a patologías oncológicas y en el tratamiento del hemopericardio derivado de una lesión o traumatismo torácico o cardíaco. Pueden presentarse complicaciones durante la cirugía y en pacientes con trombocitopenia (debido a una baja concentración de plaquetas, que coagula mal, lo que puede provocar sangrado durante las manipulaciones quirúrgicas), así como en quienes, según las indicaciones, tomaron anticoagulantes (medicamentos que diluyen la sangre y retardan su coagulación) poco antes de la cirugía.

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Consecuencias después del procedimiento

La punción pericárdica es un procedimiento quirúrgico cardíaco que, como cualquier otra cirugía cardíaca, conlleva ciertos riesgos. La falta de profesionalismo del cirujano, el desconocimiento de la técnica quirúrgica y la falta de esterilidad del instrumental utilizado pueden provocar alteraciones en el funcionamiento no solo del corazón, sino también de los pulmones, la pleura, el hígado y el estómago.

Dado que todas las manipulaciones se realizan con una aguja afilada, que puede dañar los órganos cercanos al moverla, es importante que el cirujano no solo sea cuidadoso, sino también que conozca las vías por las que la aguja puede penetrar fácilmente en la cavidad pericárdica. Al fin y al cabo, la operación se realiza prácticamente a ciegas. La única forma de controlar la situación es monitorizarla mediante electrocardiogramas y ecógrafos.

El médico debe procurar no solo seguir estrictamente la técnica, sino también ser extremadamente cuidadoso. Al intentar atravesar con fuerza la pared pericárdica, puede excederse y clavar la aguja en la membrana cardíaca, dañándola. Esto no debe permitirse. Tras sentir la pulsación del corazón al mover la jeringa, debe retirar inmediatamente la aguja, dejándola penetrar ligeramente oblicuamente en la cavidad con el exudado.

Antes de la operación, es imprescindible realizar un examen exhaustivo de los bordes del corazón y su función. La punción debe realizarse en el lugar donde haya una gran acumulación de exudado; durante la aspiración, el resto del líquido intracavitario se extraerá hacia allí.

Es importante adoptar un enfoque responsable al elegir el método de punción del pericardio. Si bien el método de Larrey es preferible en la mayoría de los casos, en algunas deformidades torácicas, un hígado muy agrandado y la pericarditis encapsulada, conviene considerar otros métodos de punción pericárdica que no tengan consecuencias desagradables como daño a órganos vitales por la aguja o la eliminación incompleta del exudado.

Si la operación se realiza de acuerdo con todos los requisitos por un cirujano experimentado, la única consecuencia de tal procedimiento será la normalización del corazón debido a una disminución de la presión del líquido pericárdico en él y la posibilidad de un tratamiento más efectivo de la patología existente.

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Complicaciones después del procedimiento

En principio, todas las posibles complicaciones que se presenten en los días posteriores a la operación se originan durante el procedimiento. Por ejemplo, el daño al miocardio o a las arterias coronarias de gran calibre puede provocar un paro cardíaco, lo que requiere la intervención urgente de reanimadores y el tratamiento adecuado en el futuro.

Con mayor frecuencia, la aguja daña la cavidad ventricular derecha, lo que puede provocar, si no un paro cardíaco, una arritmia ventricular. También pueden producirse alteraciones del ritmo cardíaco durante el movimiento del conductor, lo cual se reflejará en el monitor cardíaco. En este caso, se trata de una arritmia auricular, que requiere estabilización inmediata (por ejemplo, mediante la administración de antiarrítmicos).

Una aguja afilada en manos descuidadas puede dañar la pleura o los pulmones en su recorrido, causando así un neumotórax. En este caso, se puede observar acumulación de líquido en la cavidad pleural, lo que requerirá medidas de drenaje idénticas (bombeo de líquido) en esta zona.

En ocasiones, al extraer el líquido, se observa una coloración rojiza. Esto puede deberse a exudado del hemopericardio o a sangre como resultado del daño a los vasos epicárdicos causado por la aguja. Es fundamental determinar la naturaleza del líquido extraído lo antes posible. En caso de daño vascular, la sangre del exudado se coagula rápidamente al colocarse en un recipiente limpio, mientras que el exudado hemorrágico pierde esta capacidad ya en la cavidad pericárdica.

También pueden ser perforados por la aguja otros órganos vitales: el hígado, el estómago y algunos otros órganos abdominales, lo que supone una complicación muy peligrosa que puede derivar en hemorragias internas o peritonitis, requiriendo medidas urgentes para salvar la vida del paciente.

Quizás no tan peligroso, pero aún así una consecuencia desagradable después del procedimiento de punción pericárdica es la infección de la herida o la penetración de una infección en el saco pericárdico, lo que conduce al desarrollo de procesos inflamatorios en el cuerpo y, a veces, puede incluso causar envenenamiento de la sangre.

Las posibles complicaciones se pueden evitar si se sigue estrictamente el método de tratamiento (o diagnóstico) de punción, se realizan todas las pruebas diagnósticas necesarias, se actúa con seguridad pero con cuidado, sin prisas, alborotos ni movimientos bruscos y se observan los requisitos de esterilidad absoluta durante la operación.

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Cuidado después del procedimiento

Aunque a primera vista parezca que la operación fue exitosa, no se puede descartar la posibilidad de daños ocultos, que posteriormente se harán evidentes con graves consecuencias, tanto para el paciente como para el médico que realizó la intervención. Para descartar estas situaciones y, de ser necesario, brindar asistencia de emergencia al paciente a tiempo, es obligatorio realizar una radiografía después del procedimiento.

El paciente puede permanecer en el centro médico durante varios días o incluso semanas después del procedimiento. Si se trató de un procedimiento diagnóstico sin complicaciones, el paciente puede ser dado de alta al día siguiente.

En caso de complicaciones, así como al instalar un catéter que drena el líquido incluso después de la operación, el paciente recibirá el alta solo después de que su condición se haya estabilizado y haya desaparecido la necesidad de drenaje. Incluso en este caso, los médicos con experiencia prefieren ir a lo seguro y realizar adicionalmente un ECG, una tomografía computarizada o una resonancia magnética. La tomografía también es útil para identificar neoplasias en las paredes del pericardio y evaluar su grosor.

Durante la recuperación después de la punción pericárdica, el paciente está bajo la supervisión del médico tratante y del personal médico subalterno, quienes miden regularmente el pulso, la presión arterial y monitorean las características respiratorias del paciente para detectar rápidamente posibles desviaciones que no se detectaron utilizando una radiografía.

Incluso después de que el paciente abandone la clínica, por insistencia del médico tratante, deberá seguir ciertas medidas preventivas para evitar complicaciones. Esto incluye revisar su dieta y régimen nutricional, abandonar malos hábitos y desarrollar la capacidad de responder racionalmente a situaciones estresantes.

Si la punción pericárdica se realiza con fines terapéuticos, el paciente puede permanecer en la clínica hasta que se completen todos los procedimientos del tratamiento, lo cual solo puede realizarse en un entorno hospitalario. Realizar una miniintervención con fines diagnósticos le dará al médico una guía para el tratamiento posterior del paciente, que puede realizarse tanto en el hospital como en casa, según el diagnóstico y el estado del paciente.