Causas y patogénesis del feocromocitoma (cromafinoma)

Aproximadamente el 10% de los casos de neoplasias de tejido cromafín se relacionan con la forma familiar de la enfermedad. La herencia se presenta según el tipo autosómico dominante, con una alta variabilidad fenotípica. Como resultado del estudio del aparato cromosómico en la forma familiar, no se revelaron anomalías.

La etiología de los tumores del tejido cromafín, como la de la mayoría de las neoplasias, es actualmente desconocida.

La patogénesis del feocromocitoma se basa en el efecto de las catecolaminas secretadas por el tumor en el organismo. Por un lado, está determinada por la cantidad, la proporción y el ritmo de la secreción de catecolaminas, y por otro, por el estado de los receptores alfa y beta adrenérgicos del miocardio y la pared vascular (desde la aorta y las arterias coronarias hasta las arteriolas del músculo esquelético y los órganos internos). Además, los trastornos metabólicos, en particular los de carbohidratos y proteínas, así como el estado funcional del páncreas y la glándula tiroides, y el complejo yuxtaglomerular, son de importancia significativa. Las células cromafines pertenecen al sistema APUD; por lo tanto, en condiciones de degeneración tumoral, son capaces de secretar, además de catecolaminas, otras aminas y péptidos, como serotonina, VIP y actividad similar a la ACTH. Esto aparentemente explica la diversidad del cuadro clínico de la enfermedad, que se conoce desde hace más de 100 años, pero que todavía provoca dificultades en el diagnóstico.

Anatomía patológica del feocromocitoma

Microscópicamente, se distinguen los feocromocitomas maduros e inmaduros (malignos), pero incluso las variantes maduras se caracterizan por estructuras extrañas debido al mayor polimorfismo de las células y la peculiaridad de su orientación. Dentro de un tumor, los núcleos y el citoplasma de las células vecinas varían mucho en tamaño y características morfológicas. Dependiendo del predominio de una u otra estructura, se distinguen al menos tres tipos de estructura de feocromocitoma: I - trabecular, II - alveolar y III - discomplejado. También existe el tipo IV - sólido. Los tumores de tipo I están formados principalmente por trabéculas de células poligonales separadas por vasos sanguíneos sinusoidales; el color del citoplasma celular varía del azul grisáceo al rosado, a menudo con una gran cantidad de gránulos marrones-eosinófilos; los núcleos son a menudo polimórficos, ubicados excéntricamente. Los feocromocitomas de tipo II se forman principalmente por estructuras alveolares de células grandes, redondas y poligonales, en la mayoría de los casos con citoplasma vacuolado en diversos grados; los gránulos secretores se localizan en las vacuolas. La variante discomplejada de la estructura tipo III se caracteriza por una disposición caótica de células tumorales, separadas por capas de tejido conectivo y capilares. Las células son muy grandes y polimórficas. La mayoría de los feocromocitomas, por regla general, presentan una estructura mixta; todas las estructuras descritas están representadas en ellos; además, pueden encontrarse áreas de estructura pericítica, similar a la de un sarcoma.

La microscopía electrónica distingue dos tipos de células tumorales: con y sin gránulos neurosecretores distintivos. Las células del primer tipo contienen un número diverso de gránulos, que varían en tamaño, forma y densidad electrónica. Su diámetro oscila entre 100 y 500 nm; el polimorfismo de los gránulos refleja tanto las etapas de desarrollo de los feocromocitomas como la diversidad de productos secretores que producen. La mayoría de los tumores examinados mediante microscopía electrónica son de noradrenalina.

Los feocromocitomas benignos son pequeños. Su diámetro no supera los 5 cm y su peso es de 90-100 g. Se caracterizan por un crecimiento lento; los elementos tumorales no crecen a través de la cápsula ni presentan crecimiento angioinvasivo. Suelen ser unilaterales. Los feocromocitomas malignos (feocromoblastomas) son mucho más grandes, con un diámetro de 8 a 30 cm y un peso de hasta 2 kg o más. Sin embargo, su pequeño tamaño no descarta la naturaleza maligna del crecimiento tumoral. Estos feocromocitomas suelen estar íntimamente fusionados con los órganos y el tejido adiposo circundantes. La cápsula tiene un grosor desigual, ausente en algunos lugares. La superficie de corte es moteada; las zonas de degeneración local y necrosis se alternan con zonas de aspecto normal, con hemorragias recientes y antiguas y cavidades quísticas. A menudo se encuentra una cicatriz en el centro del tumor. Los feocromocitomas conservan su estructura organoide, que solo se pierde con una cataplasia pronunciada. En cuanto a la histoestructura, se asemejan a las variantes maduras, pero el tipo predominante es discomplejo. En caso de cataplasia pronunciada, el tumor adquiere semejanza con un sarcoma de células epitelioides o de células fusiformes.

Los feocromoblastomas se caracterizan por un crecimiento infiltrativo pronunciado. Se caracterizan por metástasis linfohematógenas-linfógenas. Su frecuencia real aún se desconoce, ya que las metástasis del feocromoblastoma pueden no manifestarse durante muchos años. Los feocromocitomas malignos a menudo son bilaterales y múltiples. Junto con los tumores malignos, existe un grupo de tumores malignos limítrofes, que ocupan una posición intermedia entre las variantes benignas y malignas en términos de características macro y microscópicas. La característica de diagnóstico diferencial más importante para los tumores de este grupo es la infiltración de la cápsula a diversas profundidades por complejos tumorales, el polimorfismo celular y nuclear focal, aunque expresado de forma aguda, el tipo de estructura predominantemente mixto y el predominio de la división amiótica de las células tumorales sobre la mitótica. Esta variante es predominante entre los feocromocitomas.

La mayoría de los tumores suprarrenales se acompañan de un desarrollo masivo de tejido adiposo pardo. En algunos casos, se observó la formación de hibernomas.

El tamaño de los tumores de los paraganglios cromafines varía considerablemente y no siempre se relaciona con la naturaleza del crecimiento del feocromocitoma. Los más grandes se encuentran con mayor frecuencia en el espacio retroperitoneal. Por lo general, se trata de formaciones bien encapsuladas. En sección, su estructura es uniforme, con áreas de hemorragia, de color blanco a marrón. Microscópicamente, los paragangliomas benignos se caracterizan por una estructura organoide y una abundante vascularización. Se distinguen variantes de estructura sólida, trabecular y angiomatosa, así como un tipo mixto. Las variantes malignas de estos tumores se caracterizan por crecimiento infiltrativo, pérdida de complejos vasculares celulares, solidificación, fenómenos pronunciados de polimorfismo celular y nuclear, y atipismo.

La microscopía electrónica también revela dos tipos de células en los paraganglios: claras y oscuras. Las células claras son mayoritariamente poligonales; están conectadas entre sí por desmosomas y a menudo se unen al endotelio de los capilares. Contienen numerosas mitocondrias; el complejo lamelar se desarrolla de forma diferente en las distintas células. Existe una gran cantidad de gránulos neurosecretores de diversas formas, con un diámetro de 40 a 120 nm. Las células oscuras son más pequeñas, se ubican individualmente y los gránulos secretores son poco frecuentes en ellas.

El desarrollo del cuadro clínico del feocromocitoma también puede deberse a la hiperplasia de la médula suprarrenal, que provoca un aumento de su masa, en ocasiones hasta el doble. La hiperplasia es difusa, y con menos frecuencia, difusa-nodular. Dicha médula está formada por grandes células redondas-poligonales con núcleos vesiculares hipertrofiados y abundante citoplasma granular.

Los pacientes con feocromocitoma a veces presentan hipercoagulación local, por ejemplo, en la zona de los glomérulos renales, lo que puede provocar el desarrollo de glomeruloesclerosis focal y segmentaria (con depósito de IgM, C3 y fibrinógeno) y síndrome nefrotóxico. Estos fenómenos son reversibles. Además, se han descrito más de 30 pacientes con feocromocitoma en combinación con estenosis de la arteria renal. En algunos casos, la causa es la displasia fibromuscular de la pared vascular. La mayoría de los pacientes con feocromocitoma presentan arterioesclerosis capilar y arterioesclerosis con desolación de los glomérulos, así como nefritis intersticial. Los tumores grandes que comprimen el riñón provocan tiroidización. En otros órganos internos, se observan cambios característicos de la hipertensión.