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Lesión medular en ancianos: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento
Último revisado: 07.07.2025
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La edad avanzada de las víctimas impone sus propias características en el mecanismo de aparición, formas clínicas y manifestaciones clínicas, evolución y tratamiento del traumatismo medular.
Debido a los cambios socioeconómicos en nuestro país, el número de personas mayores ha aumentado significativamente.
Las características anatómicas y fisiológicas de las personas mayores requieren un enfoque especial y único para el tratamiento de sus lesiones, incluyendo los traumatismos medulares. Junto con los cambios que se producen en todos los sistemas y órganos de una persona mayor, el tejido óseo y las articulaciones experimentan cambios muy significativos. Cabe recordar que los procesos involutivos en el cuerpo, incluido el sistema musculoesquelético, ocurren gradualmente. Estos cambios no siempre son equivalentes en personas de la misma edad: en algunas personas mayores, son menos pronunciados; en otras, menores, más pronunciados. Esto nos lleva a hablar de envejecimiento prematuro o tardío, por lo que los procesos involutivos seniles no deben asociarse únicamente con la edad de una persona.
Cambios en la columna relacionados con la edad
Los cambios en la columna vertebral relacionados con la edad se caracterizan por osteoporosis senil en los elementos óseos de la columna vertebral y cambios degenerativos relacionados con la edad en los discos intervertebrales.
La osteoporosis senil es un síntoma esencial del envejecimiento óseo y se presenta en personas mayores de 60-70 años. Se caracteriza por un trastorno cuantitativo y cualitativo de la matriz proteica ósea, en ausencia de trastornos pronunciados del metabolismo calcio-fósforo. Mediante microscopía electrónica, Little y Kelly demostraron que la esencia de los cambios en la matriz ósea en la osteoporosis se reduce a una mayor adherencia de los haces de colágeno entre sí, a la desaparición de canales y a la transformación de la matriz en una masa sin estructura. En consecuencia, la causa principal de la osteoporosis no es la deficiencia de calcio en el tejido óseo, sino una deficiencia de proteínas.
Clínicamente, la osteoporosis en la columna vertebral se manifiesta mediante diversas deformaciones. En las mujeres, se manifiesta como un aumento de la cifosis torácica; en los hombres, como un enderezamiento de la lordosis lumbar, lo que, en esencia, también es una tendencia a desarrollar deformación cifótica.
La base anatómica de la osteoporosis senil es la transformación progresiva de la materia ósea densa en hueso esponjoso debido a un desequilibrio entre los procesos osteoblásticos y osteoclásticos a favor de estos últimos. Se produce un adelgazamiento y una reducción cuantitativa de los haces óseos en el hueso esponjoso. El complejo sistema de haces óseos (la arquitectura ósea) se simplifica debido a la desaparición de algunos haces óseos. El grado de adelgazamiento del hueso cortical y la reducción cuantitativa de los haces óseos alcanzan tales límites que contribuyen a la aparición de territorios enteros desprovistos de elementos óseos, la rarefacción y el agrandamiento de las células de la sustancia esponjosa y el debilitamiento de las líneas de fuerza óseas. A. V. Kaplan, al estudiar secciones de hueso esponjoso, demostró que con la edad las paredes de las células de la sustancia esponjosa se vuelven significativamente más delgadas.
Todos estos cambios conducen a una mayor fragilidad del hueso envejecido, como lo demuestra la frecuencia de fracturas en los ancianos cuando se exponen a la violencia, lo que nunca provoca fracturas óseas en niños, adolescentes y personas de mediana edad.
En los discos intervertebrales se producen cambios mucho más tempranos y sutiles. Como se mencionó anteriormente, el disco intervertebral consta de un anillo fibroso, un núcleo pulposo y placas hialinas. Estudios histológicos han demostrado que el anillo fibroso está compuesto por fibras de colágeno densas, que en sus partes externas constituyen placas concéntricas. El núcleo pulposo consiste en una sustancia amorfa que alberga fibras de colágeno y elementos celulares. Las placas terminales son cartílago hialino.
La mayoría de los investigadores creen que todos los componentes tisulares del disco intervertebral se forman durante la vida prenatal. Las estructuras fibrosas del disco aparecen en los niños durante los primeros meses de vida debido a la carga sobre la columna vertebral. Con la edad, el disco se seca, especialmente su núcleo pulposo. Esta desecación del disco con la edad se produce porque el núcleo pulposo cambia su estructura y se aproxima a la del anillo fibroso, y en la vejez, a la del cartílago hialino. Con la edad, aumenta el número de células cartilaginosas en los discos, que tienden a formarse en nidos. Se produce la hialinización del anillo fibroso y aparecen grietas y hendiduras en las placas hialinas.
Un estudio bioquímico del tejido del disco intervertebral ha demostrado que el núcleo pulposo contiene mucopolisacáridos, principalmente del tipo condroitín sulfato. Con la edad, el contenido de mucopolisacáridos disminuye, y la concentración de condroitín sulfato disminuye más rápidamente que la de queratosulfato.
El estudio histoquímico de los polisacáridos en los discos intervertebrales está representado por estudios aislados y se llevó a cabo sin un análisis histoquímico suficiente y con un pequeño número de métodos.
Como es sabido, el núcleo pulposo del disco intervertebral contiene una gran cantidad de líquido, lo cual se explica histoquímicamente por el alto contenido de mucopolisacáridos ácidos en su tejido y su alta capacidad para retener agua. Una disminución significativa del contenido de mucopolisacáridos ácidos, y posiblemente un cambio en su composición hacia un aumento del queratosulfato, provoca una disminución de las propiedades hidrófilas de la sustancia principal y una disminución del componente acuoso en el núcleo pulposo. Estos fenómenos, a su vez, provocan una ralentización y un deterioro de los procesos de difusión, que son el principal factor del trofismo de los tejidos discales avasculares. Probablemente, la compactación de los tejidos discales debido al aumento de las fibras de colágeno también influye en la ralentización de la difusión y la disminución del aporte de nutrientes. Cabe suponer que el deterioro nutricional afecta al estado de las estructuras moleculares finas y submicroscópicas. Al parecer, se produce la separación del complejo proteína-mucopolisacárido del colágeno y su desintegración. Las fibras de colágeno, privadas de sustancia cementante, se desorganizan y se desintegran en fibrillas separadas, que son esencialmente colastromina con o sin restos de precolágeno. Esto probablemente se asocia con el cambio en la tinción de picrofucsina y el aumento de la argirofilia en los focos de distrofia.
Es posible que la despolimerización de los mucopolisacáridos influya en el desarrollo de la distrofia, ya que cuanto más largas y polimerizadas estén las macromoléculas, mayor será la retención de agua del gel formado por ellas. Probablemente, solo la estructura integral del complejo proteína-mucopolisacárido determina las propiedades fisicoquímicas y mecánicas características del tejido del disco intervertebral. Los sistemas enzimáticos son fundamentales para la integridad del complejo proteína-mucopolisacárido.
Como resultado de los cambios bioquímicos y biofísicos descritos anteriormente, la elasticidad y la resiliencia del disco disminuyen y sus propiedades de absorción de impactos se debilitan.
Durante el estudio de los discos intervertebrales humanos, se observaron algunas características en la estructura de las placas externas del anillo fibroso y la placa hialina cartilaginosa. Ambas prácticamente no detectan fucsina al teñirse según van Gieson; los mucopolisacáridos ácidos se detectan muy débilmente en ellas en comparación con otras zonas del disco, y los mucopolisacáridos neutros se presentan en grandes cantidades.
Las posibles causas de los cambios estructurales en los discos intervertebrales son cambios en la naturaleza de la unión entre los mucopolisacáridos ácidos y neutros y las proteínas, la reubicación y algunos cambios en la composición de los mucopolisacáridos ácidos. Estas causas pueden alterar los procesos de nutrición tisular, la formación de colágeno, la elasticidad y la resistencia mecánica del disco, lo que inevitablemente afectará la alteración de las estructuras fibrosas del disco intervertebral.
Los cambios histoquímicos descritos anteriormente corresponden esquemáticamente a la dinámica de los cambios morfológicos.
El núcleo pulposo del disco intervertebral de un recién nacido y un niño en sus primeros años de vida es extremadamente rico en una sustancia que, al microscopio, presenta una apariencia homogénea y amorfa. Esta sustancia se tiñe de un tono pálido y es apenas perceptible en las preparaciones. Sobre el fondo de esta masa sin estructura, se encuentran finas fibras de colágeno. Los elementos celulares del núcleo pulposo están representados por fibroblastos, células cartilaginosas y grupos de células cartilaginosas. Algunas células cartilaginosas presentan una cápsula eosinofílica. En el núcleo pulposo de los primeros años de vida, aún existen numerosas células cordales, que desaparecen a los 12 años.
A medida que el niño crece y, en consecuencia, el disco intervertebral, las fibras de colágeno se vuelven más densas y aumenta la formación de fibras en el núcleo pulposo. En la tercera década de la vida, las placas y haces de fibras del anillo fibroso del disco intervertebral se vuelven más densos y parcialmente hialinizados. El núcleo pulposo está compuesto casi en su totalidad por una red de fibras de colágeno finas y afelpadas, con un gran número de células cartilaginosas y grupos isogénicos. En la edad adulta, especialmente en la vejez, aumenta la hialinización y el engrosamiento de los haces y placas del anillo fibroso, así como el número de elementos cartilaginosos en el núcleo pulposo. En el núcleo pulposo y el anillo fibroso aparecen focos de desintegración granular y grumosa de la sustancia fundamental y su osificación. En el espesor de las placas hialinas, se encuentra tejido del núcleo pulposo en forma de nódulos cartilaginosos, descritos por Schmorl. Todos los fenómenos descritos comienzan a observarse a partir del final, y a veces del comienzo de la tercera década de la vida de una persona, progresan con la edad y alcanzan grados extremos en la vejez.
Los cambios descritos relacionados con la edad en los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales provocan que la columna vertebral de una persona mayor experimente cambios significativos. Además de las deformaciones clínicamente detectables mencionadas, la columna se vuelve rígida, inelástica, menos móvil y menos resistente a las cargas verticales habituales. Esto se manifiesta por sensación de fatiga e incapacidad para mantener el cuerpo en posición erguida durante mucho tiempo. La osteoporosis senil y los cambios involutivos en los discos intervertebrales provocan una disminución de la longitud de la columna vertebral con la edad y, en consecuencia, de la estatura general de la persona. Todos estos fenómenos se ven agravados por los cambios relacionados con la edad en el sistema muscular.
En el examen radiográfico, los cambios relacionados con la edad en los cuerpos vertebrales se manifiestan como transparencia, una disminución significativa de la intensidad de su sombra radiográfica. Las vértebras lumbares suelen adquirir la forma de una vértebra de pez, entre la cual se observan espacios intervertebrales considerablemente más altos, similares a neumáticos de coche apretados.
Las vértebras torácicas pueden adquirir una forma cuneiforme debido a una disminución significativa de la altura de sus secciones ventrales. En consecuencia, los espacios intervertebrales en la sección torácica se estrechan significativamente y, en ocasiones, son difíciles de diferenciar. Aparece un número significativo de osteofitos tanto en la columna lumbar como en la torácica, así como en la cervical, especialmente en la zona de las secciones ventrales de los cuerpos vertebrales. Los osteofitos suelen surgir a lo largo de los bordes posteriores de los cuerpos. En la columna cervical, estos osteofitos se orientan hacia las aberturas intervertebrales. Una característica de la columna cervical relacionada con la edad es el desarrollo de artrosis uncovertebral. En las articulaciones sinoviales intervertebrales, se desarrolla un proceso degenerativo en forma de espondiloartrosis, que se manifiesta radiológicamente como espacios articulares desiguales, aumento de la intensidad de la sombra de rayos X en la zona subcondral y acentuación y agudización de los extremos de las apófisis articulares.
Se detectan cambios significativos en los discos intervertebrales. Por lo general, su altura disminuye. El enderezamiento de la lordosis lumbar, que se produce con la edad, hace que en los espondilogramas anteriores, los espacios intervertebrales se delimiten claramente y se ubiquen paralelos. En la región torácica, debido al aumento de la cifosis torácica en el espondilograma anterior, estos espacios, por el contrario, están poco diferenciados, dando la falsa impresión de su ausencia. En la región cervical de las personas mayores, se observa la desaparición completa de los espacios intervertebrales, lo que da la impresión de un bloque del cuerpo vertebral adyacente. En la región cervical, y con menor frecuencia en la región torácica superior, se observa la calcificación del ligamento longitudinal anterior hasta su osificación completa. La columna cervical también pierde su lordosis característica con la edad, adquiere una forma estrictamente vertical e incluso, en ocasiones, una deformación cifótica angular.
Además de los osteofitos ubicados perpendicularmente al eje longitudinal de la columna vertebral y resultantes de cambios degenerativos relacionados con la edad en los discos intervertebrales, pueden observarse crecimientos óseos dentro del ligamento longitudinal anterior, que discurren estrictamente paralelos al eje longitudinal de la columna vertebral. Estas manifestaciones de espondilosis son un reflejo de la degeneración local de las secciones externas del anillo fibroso del disco intervertebral, a diferencia de la osteocondrosis, en la que los procesos degenerativos se producen principalmente en el núcleo pulposo.
En las zonas subcondrales de los cuerpos vertebrales, en el contexto de la osteoporosis, se definen claramente zonas de esclerosis subcondral pronunciada del tejido óseo.
Síntomas de lesión espinal en ancianos
Los síntomas del traumatismo medular en los ancianos y en la vejez son muy escasos, lo que en ocasiones crea importantes dificultades para establecer el diagnóstico correcto.
Las quejas más típicas y constantes son el dolor local en la columna vertebral. Este dolor puede irradiarse a los espacios intercostales y, en caso de fractura del cuerpo vertebral torácico, a las extremidades. La intensidad del dolor varía. Generalmente, es leve. Su gran constancia y su localización permiten sospechar una fractura. El estudio de la movilidad de la columna vertebral aporta poca información para fundamentar el diagnóstico clínico. La columna vertebral de una persona mayor presenta poca movilidad y rigidez, y todos los movimientos están significativamente limitados. La palpación del dolor local tampoco permite obtener datos precisos, ya que en personas mayores la palpación de la columna posterior suele ser dolorosa incluso sin fractura. Solo un dolor local intenso puede ayudar a fundamentar el diagnóstico. La carga axial sobre la columna vertebral y los golpeteos en la zona de las apófisis espinosas aportan poca información.
Por consiguiente, en las fracturas por compresión en cuña de los cuerpos vertebrales más comunes en personas mayores, las manifestaciones clínicas y los síntomas de estas lesiones son muy escasos y no presentan un cuadro clínico claro. Esto requiere que el médico preste especial atención a las quejas de la víctima y realice una exploración objetiva y minuciosa.
Formas clínicas del traumatismo medular en el anciano
Las personas mayores no presentan todas las diversas formas clínicas de traumatismo medular que son típicas de las personas de mediana edad. Esto se explica por la peculiaridad de su ritmo de vida y comportamiento. Los traumatismos medulares graves se producen principalmente en accidentes de tráfico y de tren en personas mayores.
Por lo tanto, la primera circunstancia que limita la posibilidad de que se presenten diversas formas clínicas de traumatismo medular en personas mayores son sus condiciones, su comportamiento y estilo de vida. La segunda circunstancia, no menos importante, son los cambios relacionados con la edad que se producen en la columna vertebral de una persona mayor, descritos anteriormente.
Una lesión espinal típica observada en la vejez y la edad senil son las fracturas por compresión en cuña, generalmente sin complicaciones, de los cuerpos vertebrales. Una de las características de estas lesiones es una reducción relativamente pequeña de la altura del cuerpo fracturado, debido a la compresión de la vértebra y a la inadecuación de la fuerza que causa la lesión a la naturaleza de la fractura. Una característica de estas lesiones en las personas mayores es que a menudo pasan desapercibidas y se detectan más tarde, durante una radiografía accidental o en los últimos períodos posteriores a la lesión debido al dolor que ha surgido.
Las lesiones de columna vertebral más comunes en personas mayores son las vértebras torácicas medias e inferiores y las lumbares superiores. Los cuerpos vertebrales ubicados en la región toracolumbar de transición se dañan con especial frecuencia.
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Diagnóstico de la lesión medular en el anciano
La radiografía es especialmente importante para el diagnóstico de fracturas de columna en personas mayores. Sin embargo, este método no siempre resuelve las dificultades diagnósticas. Debido a la osteoporosis senil grave, es bastante difícil obtener una imagen de alta calidad, especialmente en pacientes obesos de edad avanzada y, en particular, en mujeres. Estas dificultades se agravan por los cambios en la columna relacionados con la edad. En una espondilografía de perfil, no es fácil diferenciar una vértebra cuneiforme senil de una vértebra cuneiforme resultante de una fractura del cuerpo vertebral. Solo una compresión significativa del cuerpo vertebral permite considerar fiable el diagnóstico. Una compresión leve o insignificante presenta ciertas dificultades. Por lo tanto, una espondilografía fiable confirma el diagnóstico de fractura de columna; los datos negativos con la sintomatología clínica correspondiente no lo descartan.
La columna senil se caracteriza por osteofitos de diversas localizaciones. Estos osteofitos, en ocasiones, pueden alcanzar tamaños considerables.
Un análisis minucioso de los espondilogramas suele permitir un diagnóstico clínico más preciso. En algunos casos, la tomografía puede ser útil.
Tratamiento de la lesión medular en ancianos
Al tratar fracturas de columna en personas mayores, el objetivo generalmente no es restaurar la forma anatómica de la vértebra fracturada ni la función completa de la columna. El cuerpo de una persona mayor, y especialmente de edad avanzada, experimenta procesos involutivos conocidos, caracterizados por la inferioridad de los sistemas cardiovascular y pulmonar, trastornos hormonales, del tracto gastrointestinal, cambios en el sistema excretor, central y periférico, desviaciones mentales y los cambios ya mencionados en el sistema musculoesquelético. Estos cambios, junto con una disminución significativa de la reactividad, la inferioridad de los procesos reparativos, cambios en la sangre y los órganos hematopoyéticos, tendencia a la trombosis y otros procesos oclusivos vasculares, deficiencia de vitaminas, trastornos metabólicos, propensión a procesos congestivos pulmonares, descompensación cardíaca frecuente, etc., hacen que el cuerpo de una persona mayor sea vulnerable. Todo esto obliga al médico a centrar sus esfuerzos principalmente en prevenir posibles complicaciones y combatirlas para salvar la vida del paciente. Es fundamental comprender el tratamiento de la osteoporosis senil. Esto se puede conseguir hasta cierto punto mediante una dieta rica en proteínas, la introducción de grandes dosis de vitamina C en el organismo del paciente y terapia hormonal.
La actividad física temprana en las personas mayores juega un papel importante en la prevención de complicaciones.
Por las razones mencionadas, todos los métodos y técnicas de tratamiento de fracturas de columna que impliquen el reposo prolongado en cama en una posición forzada, así como los métodos de tratamiento que impliquen el uso de corsés de yeso, son completamente inaceptables. Son onerosos para estos pacientes, los toleran mal y pueden causar complicaciones.
Métodos de tratamiento de fracturas de columna en personas mayores y seniles
El método para tratar las fracturas por compresión en cuña de las vértebras lumbares y torácicas en personas mayores y seniles presenta las siguientes características. Generalmente no se aplica anestesia local en la zona de la vértebra fracturada. El dolor se alivia o reduce significativamente mediante la administración de analgésicos por vía oral o subcutánea de promedol. Si se requiere alivio del dolor, los bloqueos intradérmicos o paravertebrales con novocaína son eficaces. Se coloca a la víctima en una cama con un colchón firme. No siempre es posible acostarla sobre una tabla dura debido a las deformaciones de la columna vertebral relacionadas con la edad. El cumplimiento de esta disposición, aparentemente obligatoria, provoca un aumento significativo del dolor de la víctima. No siempre es posible descargar la columna vertebral mediante tracción axilar, especialmente mediante el asa de Glisson. Por lo tanto, se prescribe un régimen relativamente libre para las víctimas con fracturas por compresión en cuña de las vértebras lumbares y torácicas. Se les permite cambiar de posición: boca arriba, de lado y boca abajo. Solo en casos aislados se realiza la descarga mediante tracción o reclinación gradual y ligera en una hamaca blanda, siempre que estos procedimientos sean bien tolerados y no aumenten el dolor. Se prescriben masajes y ejercicios terapéuticos de forma temprana.
Al prescribir ejercicios terapéuticos tempranos, perseguimos objetivos ligeramente diferentes a los de las víctimas jóvenes. Por razones obvias, no podemos confiar en la creación de un corsé muscular en personas mayores. Los ejercicios terapéuticos principalmente activan a estos pacientes, mejoran la respiración y aumentan su vitalidad. Este tratamiento, complementado con un tratamiento farmacológico sintomático adecuado, se lleva a cabo durante 6 a 8 semanas. Después de este período, se coloca a la víctima en un corsé ortopédico ligero, esquelético y extraíble, o en un corsé blando tipo "grace". No se le permite sentarse durante 3 a 4 semanas. Individualmente, dependiendo de las condiciones y el estado de la víctima, pasa las últimas 3 a 4 semanas en un hospital o en su domicilio.
En casa, tras el alta hospitalaria, se debe realizar un tratamiento para combatir la osteoporosis senil, como medida preventiva contra posibles fracturas de columna recurrentes. En caso de dolor intenso, es útil usar la "gracia" durante un tiempo prolongado, especialmente en personas mayores con obesidad y mujeres mayores.
Los resultados anatómicos de este método de tratamiento no siempre son buenos, pero los resultados funcionales son bastante satisfactorios. En lesiones medulares graves, se utilizan todos los métodos de tratamiento descritos en los capítulos anteriores.