Traumatismo torácico

Las causas más comunes de lesiones torácicas en tiempos de paz son los accidentes automovilísticos, las caídas de altura, los traumatismos contundentes y las heridas penetrantes en el tórax. En tiempos de guerra, las heridas por arma de fuego, que son penetrantes, predominan en la estructura de las lesiones torácicas.

Los traumatismos torácicos cerrados en condiciones de combate están representados por heridas provocadas por minas y explosivos, que, por regla general, tienen un carácter combinado de daño.

Código CIE-10

• S20 Traumatismo superficial del tórax
• S21 Herida abierta del tórax
• S22 Fractura de costilla(s), esternón y columna torácica
• S23 Luxación, distensión y lesión de las articulaciones y del aparato capsular-ligamentoso de la caja torácica
• S24 Lesión de los nervios y la médula espinal en la región torácica
• S25 Lesión de los vasos sanguíneos de la región torácica
• S26 Lesión del corazón
• S27 Lesión de otros órganos torácicos y de los no especificados
• S28 Traumatismo por aplastamiento del tórax y amputación traumática de parte del tórax
• S29 Otros traumatismos del tórax y los no especificados

Epidemiología del traumatismo torácico

Según el Instituto de Investigación de Urgencias NV Sklifosovsky, las lesiones torácicas representan uno de cada tres casos de todas las lesiones. En condiciones de paz, las lesiones torácicas graves, junto con las lesiones craneales, son las principales causas de muerte entre las víctimas. Se trata principalmente de personas en edad laboral menores de 40 años. Las lesiones torácicas se consideran la causa de una de cada cuatro muertes.

Según los datos de las oficinas de exámenes médicos forenses nacionales (el análisis se basa en opiniones de expertos e informes de exámenes médicos forenses de cadáveres), el traumatismo torácico cerrado ocupa el segundo lugar entre las lesiones de otras áreas anatómicas y fisiológicas como causa inmediata de muerte.

El conocimiento de la etiología y la fisiopatología de las lesiones de los órganos torácicos y los protocolos para brindar atención son necesarios para una prestación óptima y oportuna.

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Clasificación de las lesiones torácicas

Lesiones cerradas

Sin dañar los órganos internos

• Sin daño óseo
• Con daño óseo (sin movimientos paradójicos del tórax o con movimientos paradójicos del mismo)

Con daño a los órganos internos

• Sin daño óseo
• Con daño óseo (sin movimientos paradójicos del tórax o con movimientos paradójicos del mismo)

Lesiones

• Heridas no penetrantes (ciegas y penetrantes)
  • sin dañar los huesos,
  • con daño óseo
• Heridas penetrantes (de punta a punta, ciegas)
  • Con lesión de la pleura y el pulmón (sin hemotórax, con hemotórax pequeño, mediano y grande)
    • sin neumotórax abierto,
    • con neumotórax abierto,
    • con neumotórax valvular
  • Con lesión del mediastino anterior
    • sin dañar los órganos,
    • con daño cardíaco,
    • con daños a grandes vasos
  • Con lesión del mediastino posterior
    • sin dañar los órganos,
    • con daño en la tráquea,
    • con daño al esófago,
    • con daño a la aorta,
    • con daño a los órganos mediastínicos en diversas combinaciones

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La influencia de los mecanismos de lesión

El mecanismo del traumatismo torácico es de gran importancia, ya que las heridas cerradas y penetrantes presentan características fisiopatológicas y anatómicas diferentes. La mayoría de los traumatismos cerrados no requieren atención quirúrgica activa, sino tratamiento conservador (oxigenoterapia y/o ventilación mecánica no invasiva auxiliar, drenaje pleural).

El diagnóstico de una lesión torácica cerrada puede ser difícil y requerir exploraciones adicionales (TC de tórax). En caso de una lesión torácica abierta, se requiere atención de urgencia y se realizan exploraciones diagnósticas adicionales según indicaciones estrictas.

Diagnóstico de lesiones torácicas

En algunos casos, el traumatismo torácico es fácil de diagnosticar; en otros, si no se puede obtener la anamnesis, el diagnóstico es difícil. La gravedad se evalúa mediante la escala ISS. El pronóstico de las lesiones abiertas y cerradas se determina mediante el sistema TRISS.

Las heridas penetrantes en el tórax suelen ir acompañadas de daño al diafragma y a los órganos abdominales. Se presume un traumatismo toracoabdominal si la herida se encuentra a la altura de los pezones o a una altura inferior. También es posible que se produzcan daños al diafragma y a los órganos abdominales en heridas de entrada más altas, si la herida es causada por un objeto largo y en heridas por arma de fuego debido a la imprevisibilidad del movimiento de la bala. En una lesión torácica cerrada, pueden resultar dañadas las estructuras ubicadas a una distancia considerable del punto de impacto (vasos grandes, bronquios, diafragma). Incluso lesiones menores (por ejemplo, una fractura costal aislada) son peligrosas. Todas estas lesiones pueden causar complicaciones graves: hemorragia, neumotórax, complicaciones infecciosas y neumonía.

Un examen de alta calidad ayuda a aclarar el diagnóstico, así como la extensión y la naturaleza de la lesión.

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Indicaciones de hospitalización

Todas las lesiones torácicas, incluidas las superficiales, requieren atención médica. El tratamiento tardío puede aumentar la discapacidad y las complicaciones.

Encuesta

El objetivo principal del examen inicial es detectar trastornos potencialmente mortales:

• neumotórax a tensión,
• hemotórax masivo,
• neumotórax abierto,
• taponamiento cardíaco,
• presencia de una válvula costal.

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Escucha

• Saturación de la hemoglobina con oxígeno (componente esencial).
• CO2 en la porción final de la mezcla exhalada (si el paciente está intubado).

Intervenciones

• Drenaje de la cavidad pleural.
• Toracotomía.

Inspección detallada

Se realiza un examen más completo para diagnosticar todas las lesiones y planificar el tratamiento posterior. Durante el examen, se determina lo siguiente:

• fracturas de costillas y válvula costal,
• contusión pulmonar, cuya manifestación clínica es posible después de 24-72 horas,
• neumotórax,
• hemotórax,
• daño aórtico,
• contusión cardíaca.

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Examen físico

Con una organización adecuada del examen y ciertas habilidades, un examen físico dura aproximadamente 5 minutos.

Durante la inspección, preste atención a:

• La cianosis es un signo de hipoxemia creciente causada por insuficiencia respiratoria. Si solo la cara, el cuello y la parte superior del tórax (escote) están azulados, es necesario sospechar asfixia traumática, que se produce al comprimir el tórax. Se caracteriza por hemorragias puntuales en la piel y las mucosas.
• Respiración espontánea - presencia o ausencia, retracción del espacio intercostal durante la inhalación (insuficiencia respiratoria, obstrucción de las vías respiratorias), respiración paradójica (fractura costal final con flotación de la pared torácica), movimientos respiratorios unilaterales (rotura bronquial, neumotórax, hemotórax unilateral), estridor (daño al tracto respiratorio superior).
• La hinchazón de los tejidos blandos, especialmente los párpados y el cuello (enfisema subcutáneo), es un signo de daño al pulmón o al bronquio principal.
• Preste atención a ruidos respiratorios inusuales, estridor y heridas de “succión” en la pared torácica.
• En caso de heridas penetrantes, es necesario examinar las superficies anterior y posterior del cuerpo (la herida de salida puede estar localizada en la espalda).

A la palpación:

• Determinar la desviación de la tráquea.
• Evalúan la participación uniforme del tórax en el acto respiratorio.
• Se diagnostica dolor en la pared torácica (a veces fracturas de costillas).
• Se determina la presencia de enfisema subcutáneo (“crujido de nieve”).

En la auscultación:

• Se evalúa la conducción de los ruidos respiratorios auscultatorios durante el acto respiratorio.
• Determinan la conducción de los ruidos respiratorios y sus características en todos los puntos de escucha (se considera que tienen máximo valor diagnóstico con una auscultación correcta).

Sobre la percusión:

• La percusión en ambos lados del tórax puede revelar matidez o resonancia (si el examen se realiza en una habitación ruidosa, los resultados pueden estar distorsionados).

Datos del examen pulmonar clásico

Síndrome	Tráquea	Borde	Auscultación	Percusión
Neumotórax a tensión	Desplazado	Los senos reducidos se pueden arreglar en un estado	Los ruidos se reducen o desaparecen	Matidez y sonido timpánico
Hemotórax	Línea media	Reducido	Reducción de ruido en nivel alto y normal en nivel moderado	Matidez, especialmente en la superficie basal
Contusión pulmonar	Línea media	Normal	Los ruidos normales pueden presentar crepitaciones.	Normal
Pulmón colapsado	Hacia el pulmón colapsado	Reducido	Lo más probable es que se haya reducido	Sonido timpánico
Neumotórax simple	Línea media	Reducido	Puede estar debilitado	Sonido timpánico

Investigación de laboratorio

• Hemograma completo (hematocrito, contenido de hemoglobina, leucocitos con cálculo de fórmula).
• ACS, composición de gases en sangre (índice de oxigenación, contenido de CO2).
• Para víctimas intubadas: monitorización del CO2 en el aire espirado final.

Investigación instrumental

La radiografía de tórax se realiza (si el estado del paciente lo permite) en dos proyecciones y preferiblemente en posición vertical.

Se realiza una ecografía (es posible detectar hemo-, hidrotórax con una evaluación cuantitativa del tamaño y determinación del punto de punción).

Los siguientes métodos se consideran prometedores (sin excluir los métodos y técnicas anteriores, sino solo completándolos):

• análisis espectral de los fenómenos auscultatorios (no sustituye a la auscultación tradicional),
• Tomografía computarizada por haz de electrones (EBCT), que permite evaluar la perfusión pulmonar,
• Evaluación computarizada de la perfusión pulmonar mediante reografía computarizada,
• Evaluación de la hemodinámica pulmonar mediante un método invasivo utilizando el método PICCO.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

El éxito del tratamiento y las estrategias diagnósticas requiere la colaboración de equipos de las unidades de cuidados intensivos, cirugía torácica y abdominal, así como de las unidades de diagnóstico (ecografía, tomografía computarizada, angiocirugía y salas de endoscopia). Por lo tanto, en el tratamiento del traumatismo torácico, es necesario un enfoque integral con predominio de las estrategias de cuidados intensivos.

Tratamiento del traumatismo torácico

El tratamiento del traumatismo torácico se inicia de inmediato siguiendo los principios generales de cuidados intensivos (terapia de infusión con acceso vascular fiable, restablecimiento de la permeabilidad de la vía aérea y estabilización hemodinámica). Las lesiones asociadas, entre las que las fracturas y los traumatismos craneoencefálicos y abdominales son las más frecuentes, son de naturaleza combinada y más peligrosas que el traumatismo torácico. Por lo tanto, las prioridades en las tácticas de tratamiento deben determinarse desde el principio.

Tras las medidas de reanimación (si son necesarias) y el diagnóstico, se determinan las estrategias de tratamiento. Existen tres posibles estrategias de tratamiento para las lesiones torácicas: terapia conservadora, drenaje de la cavidad pleural y cirugía. En la mayoría de los casos, en traumatismos cerrados y heridas torácicas penetrantes, el tratamiento conservador es suficiente (según la literatura, hasta en un 80%), solo o en combinación con la instalación de drenajes. El número de intervenciones quirúrgicas de urgencia en el volumen de toracotomías no supera el 5%.

Tratamiento farmacológico

Según una revisión sistemática de la Asociación Oriental para la Cirugía del Trauma, se realizó un metaanálisis de 91 fuentes, datos de Medline, Embase, Pubmed y Cochrane Community para el período de 1966 a 2005, los resultados se publicaron en junio de 2006.

Nivel de evidencia I

• No se encontraron fuentes de información que cumplan este criterio.

Nivel de evidencia II

• En víctimas con traumatismo torácico (contusión pulmonar), se mantiene un volumen adecuado. Para asegurar una carga de volumen correcta, se recomienda utilizar un catéter Swan-Ganz para la monitorización hemodinámica invasiva.
• El uso de analgésicos y fisioterapia reduce la probabilidad de insuficiencia respiratoria y la consiguiente ventilación mecánica prolongada. La analgesia epidural es una forma adecuada de aliviar el dolor en traumatismos graves.
• Se proporciona soporte respiratorio a las víctimas con la condición obligatoria de usar un respirador lo antes posible. El protocolo de ventilación debe incluir PEEP/CPAP.
• No se deben utilizar esteroides en el tratamiento de la contusión pulmonar.

Nivel de evidencia III

• El uso de ventilación asistida por mascarilla no invasiva en modo CPAP es el método de elección en víctimas conscientes con insuficiencia respiratoria grave.
• La ventilación unipulmonar se utiliza en casos de contusión pulmonar unilateral grave, cuando es imposible eliminar la derivación de otra manera debido a una ventilación desigual grave.
• Los diuréticos (furosemida) se utilizan para lograr el estado de volumen requerido bajo el control del DZLK.
• La indicación de la terapia respiratoria no es la lesión en sí, sino la hipoxemia arterial debida a la insuficiencia respiratoria.

Componentes esenciales del tratamiento para víctimas de traumatismo torácico

• Alivio del dolor y analgésicos. Un alivio inadecuado del dolor suele provocar (hasta un 65 % en ancianos) complicaciones pulmonares, con una mortalidad que puede alcanzar el 15 %. Para una analgesia adecuada, los pacientes, si no existen contraindicaciones, se someten a analgesia epidural (nivel de evidencia I). Su uso reduce la duración de la hospitalización (nivel de evidencia II). Algunas fuentes (nivel de evidencia I) indican que los bloqueos paravertebrales y la analgesia extrapleural reducen la percepción subjetiva del dolor y mejoran la función pulmonar (nivel de evidencia II). Con el uso combinado de analgesia epidural y la administración intravenosa de narcóticos (fentanilo, morfina), se alcanza la máxima analgesia. La reducción de la dosis según el tipo de sinergismo reduce la gravedad de los efectos secundarios de cada fármaco (nivel de evidencia II).
• Los ansiolíticos (benzodiazepinas, haloperidol) tienen un uso limitado. Se prescriben para la ansiedad y el desarrollo de estados psicóticos. Su uso está predeterminado por el protocolo de sedación y analgesia en pacientes en la unidad de cuidados intensivos.
• medicamentos antibacterianos,
• Los relajantes musculares se prescriben en situaciones en las que es necesaria la relajación en el contexto de una terapia sedante para garantizar una ventilación adecuada (entre los medicamentos se recomiendan los relajantes musculares no despolarizantes),
• Terapia respiratoria. No se ha demostrado que la elección de uno u otro modo de ventilación mecánica sea ventajosa en pacientes con traumatismo torácico, con la excepción del protocolo de estudio de la red ARDS en el desarrollo del SDRA (véase el apéndice). En pacientes de esta categoría con hipovolemia, no se recomienda el uso de niveles altos de PEEP (nivel D). Otros métodos para corregir el intercambio gaseoso (posición prona) tienen una utilidad limitada, especialmente en pacientes con inestabilidad torácica.

Se utilizan otros grupos de fármacos para el tratamiento sintomático. Cabe destacar que muchos fármacos de uso tradicional no han demostrado su eficacia en estudios.

La cuestión del momento de la traqueotomía y las indicaciones para su realización en diferentes categorías de víctimas con traumatismo torácico no ha sido resuelta.

Recomendaciones para la terapia antibacteriana (Grupo de trabajo de directrices de gestión de la práctica de EAST)

Un nivel I

Según la evidencia disponible (clases I y II), se recomienda la profilaxis preoperatoria con antibacterianos de amplio espectro (aeróbicos y anaeróbicos) como estándar para pacientes con lesiones penetrantes. En ausencia de lesión visceral, no es necesaria ninguna otra administración.

En el Nivel II

Con base en la evidencia disponible (clase I y II), se recomienda la administración profiláctica de medicamentos antibacterianos para diversas lesiones de órganos internos durante 24 horas.

Estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego de clase I. Estudio prospectivo, aleatorizado y no controlado de clase II. Estudio de caso retrospectivo o metaanálisis de clase III.

Nivel C III

No existen suficientes estudios clínicos para desarrollar directrices que reduzcan el riesgo de infección en pacientes con shock hemorrágico. El vasoespasmo altera la distribución normal de los antibióticos, reduciendo su penetración en los tejidos. Para solucionar este problema, se sugiere aumentar la dosis del antibiótico de 2 a 3 veces hasta detener el sangrado. Una vez lograda la hemostasia, se prescriben agentes antibacterianos con alta actividad contra bacterias anaerobias facultativas durante un período determinado, dependiendo del grado de infección de la herida. Para ello, se utilizan aminoglucósidos, cuya actividad ha sido subóptima en víctimas con traumatismos graves, probablemente debido a la farmacocinética del fármaco.

Soporte anestésico

La atención anestésica se realiza de acuerdo con todas las normas de anestesiología, observando los criterios de seguridad y eficacia. Se recomienda la colocación de un catéter epidural a la altura necesaria (según la lesión) para la analgesia posterior en el postoperatorio.

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Tratamiento quirúrgico del traumatismo torácico

Seleccionar el acceso operativo

En caso de daño al corazón y grandes vasos, se realiza una esternotomía longitudinal. El abordaje anterolateral izquierdo también es conveniente; la incisión se realiza en el cuarto o quinto espacio intercostal y (si es necesario) se extiende lateralmente. Sin embargo, este abordaje dificulta el acceso a la desembocadura de los grandes vasos. En caso de daño al tronco braquiocefálico, se realiza una esternotomía con una transición al cuello a lo largo del músculo esternocleidomastoideo o la clavícula. En caso de hemotórax total unilateral, se utiliza una toracotomía anterolateral o posterolateral en el lado de la lesión. En caso de hemotórax derecho, se prefiere la posición supina del paciente, ya que la RCP, si es necesaria, es extremadamente difícil en la posición lateral izquierda. El abordaje óptimo para la aorta torácica es una toracotomía posterolateral izquierda en el cuarto espacio intercostal (el arco aórtico generalmente se encuentra aquí). Si no se puede descartar una lesión espinal, se utiliza un abordaje anterior y se identifica la aorta torácica retrayendo el vértice del pulmón o utilizando un tubo endotraqueal de una sola luz con un bloqueador bronquial, que puede ser un catéter Fogarty de gran diámetro.

Si se sospecha hemopericardio, se realiza una pericardiotomía subxifoidea diagnóstica (como intervención independiente o durante la cirugía abdominal). Se realiza una incisión cutánea de 5 a 7,5 cm por encima de la apófisis xifoides y se diseca la aponeurosis a lo largo de la línea blanca del abdomen. Se extirpa la apófisis xifoides, se separan romamente los tejidos del mediastino y se expone y diseca una sección del pericardio. Si se detecta sangre en la cavidad pericárdica, se realiza una esternotomía, se detiene la hemorragia y se sutura la herida del corazón o del vaso principal. Todo esto debe tenerse en cuenta al prepararse para la cirugía. El acceso subxifoideo se utiliza únicamente con fines diagnósticos; no se utiliza para operaciones especializadas.

Indicaciones de intervención quirúrgica:

Indicaciones de cirugía para lesiones en el pecho:

• taponamiento cardíaco,
• una gran herida abierta en la pared torácica,
• heridas penetrantes del mediastino anterior y superior,
• herida penetrante del mediastino,
• sangrado continuo o profuso en la cavidad pleural (sangrado a través de los drenajes),
• la liberación de una gran cantidad de aire a través de los sistemas de drenaje,
• ruptura de la tráquea o del bronquio principal,
• ruptura del diafragma,
• rotura aórtica,
• perforación esofágica,
• cuerpos extraños en la cavidad torácica.

Las afecciones potencialmente mortales que ocurren con un traumatismo torácico y requieren atención de emergencia incluyen:

• Taponamiento cardíaco como resultado de hemorragia en la cavidad pericárdica (herida, ruptura o contusión del corazón, daño en la desembocadura del vaso principal).
• Hemotórax total (daño al corazón o pulmón, ruptura de un vaso importante, sangrado de los vasos intercostales, traumatismo abdominal con daño al diafragma y sangrado en la cavidad pleural).
• Neumotórax a tensión (rotura pulmonar, daño extenso a los bronquios, daño a la tráquea).
• Rotura de la aorta o de su rama principal (traumatismo cerrado como resultado de un impacto durante un frenado repentino, con menor frecuencia, herida penetrante en el pecho).
• Fractura costal terminal (o fractura de costilla y esternón) con flotación de la pared torácica (a menudo acompañada de insuficiencia respiratoria y hemotórax).
• Rotura del diafragma (el traumatismo cerrado suele ir acompañado de una rotura extensa del diafragma con prolapso de los órganos abdominales hacia la cavidad torácica y problemas respiratorios).

Prevención de complicaciones pulmonares (neumonía y atelectasia)

El objetivo es asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias, evitando la expectoración y la respiración profunda. Se realizan aspiración de esputo a través del tubo traqueal, masaje de percusión y vibración, drenaje postural y un espiroentrenador. Se prescriben respiraciones con oxígeno húmedo (nebulizadores ultrasónicos) y un alivio adecuado del dolor (véase más arriba en esta sección). Todas estas medidas se consideran complementarias. La broncoscopia puede ser de gran ayuda para desinfectar las vías respiratorias de esputo y sangre después de una lesión.

Pronóstico del traumatismo torácico

Según datos mundiales, la puntuación de la escala TRISS se considera pronóstica. El grado de discapacidad y la duración de la hospitalización dependerán directamente de la naturaleza de la lesión y del desarrollo de complicaciones, tanto pulmonares como extrapulmonares. Una terapia adecuada y oportuna es clave para el éxito del tratamiento de este tipo de víctimas.

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