Leucopenia

La leucopenia o neutropenia es un síndrome en el que el número absoluto de neutrófilos circulantes en la sangre es inferior a 1,5 x ^10⁻¹ /l. La manifestación extrema de la leucopenia es la agranulocitosis, una afección en la que el número de granulocitos en la sangre es inferior a 0,5 x ^10⁻¹ /l.

Sinónimos: neutropenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis.

Código CIE-10

D70 leucopenia, agranulocitosis.

Epidemiología de la leucopenia

La prevalencia de la leucopenia y la agranulocitosis inducidas por quimioterapia está determinada por la epidemiología de las enfermedades oncológicas y hematológicas. La leucopenia crónica grave se presenta con una frecuencia de 1 por 100.000 habitantes, la leucopenia congénita e idiopática, 1 por 200.000, y la leucopenia cíclica, 1 por 1 millón de habitantes. La leucopenia es una manifestación frecuente de la anemia aplásica. En Europa, se detectan 2 nuevos casos de esta enfermedad anualmente por cada millón de habitantes, y en los países de Asia Oriental y África, de 2 a 3 veces más.

La incidencia de agranulocitosis inducida por fármacos causada por fármacos no quimioterapéuticos en el Reino Unido es de 7 casos por millón de habitantes al año, en Europa, de 3,4 a 5,3 casos, en los EE. UU., de 2,4 a 15,4 por millón de personas. El riesgo de desarrollar agranulocitosis inducida por fármacos aumenta con la edad: solo en el 10% de los casos se presenta en niños y jóvenes, y en más de la mitad de los casos, en personas mayores de 60 años. En las mujeres, esta complicación se desarrolla dos veces más a menudo que en los hombres. La neutropenia inducida por vancomicina se observa en el 2% de los pacientes que reciben el fármaco, en pacientes que toman fármacos antitiroideos, en el 0,23% de los casos, durante el tratamiento con clozapina, en el 1% de los casos.

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Causas de la leucopenia

• En las formas congénitas de leucopenia, la causa de la enfermedad es uno u otro defecto genético, transmitido de forma autosómica recesiva o autosómica dominante; también se observan casos esporádicos de la enfermedad.
• En las enfermedades oncológicas, incluidas las oncohematológicas, la causa más frecuente del desarrollo de leucopenia es la quimioterapia y la radioterapia (agranulocitosis mielotóxica).
• Anemia aplásica, mielofibrosis: aplasia adquirida de la hematopoyesis.
• Supresión de la hematopoyesis normal por células tumorales: enfermedades tumorales del sistema sanguíneo, metástasis tumorales en la médula ósea IDR.
• Los trastornos metabólicos, en particular la deficiencia de vitamina B12, la deficiencia de folato, la deficiencia de cobre, el kwashiorkor y el trastorno de almacenamiento de glucógeno tipo 2b, conducen a leucopenia.
• Infecciones: sepsis grave, infección viral (virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, VIH, hepatitis, parvovirus B19, virus de la rubéola), infecciones fúngicas y protozoarias (leishmaniasis, histoplasmosis, malaria), tuberculosis, brucelosis: causan neutropenia.
• Los fármacos no quimioterapéuticos utilizados en la práctica clínica, incluida la terapia intensiva, causan neutropenia grave (agranulocitosis).

Medicamentos no quimioterapéuticos que causan agranulocitosis

Clase de fármacos	Preparativos
Metales pesados	Preparaciones que contienen arsénico, oro, mercurio y diuréticos.
Analgésicos AINE	Ácido acetilsalicílico, paracetamol, diclofenaco, indometacina, ibuprofeno, fenilbutazona, piroxicam, tenoxicam, fenazona.
Antipsicóticos, sedantes, antidepresivos	Clordiazepóxido, clozapina, diazepam, haloperidol, imipramina, meprobamato, fenotiazina, risperidona, tiaprida, barbitúricos
Anticonvulsivos
Medicamentos antitiroideos	Perclorato de potasio y tiamazol, derivados del tiouracilo
Antihistamínicos	Bromfeniramina, mianserina
Varios LS	Acetazolamida, alopurinol, colchicina, famotidina, cimetidina, ranitidina, metoclopramida, levodopa, hipoglucemiantes orales (glibenclamida), ácido retinoico, tamoxifeno, aminoglutetimida, flutamida, sulfasalazina, penicilamina, glucocorticoides.
Diversos productos químicos y fármacos	Tinte para el cabello, insecticidas, gas mostaza, DCT, hierbas medicinales
Medicamentos utilizados en cardiología	Captopril, flurbiprofeno, furosemida, hidralazina, metildopa, nifedipino, fenindiona, procainamida, propafenona, propranolol, espironolactona, diuréticos tiazídicos, lisinopril, ticlopidina, quinidina, etambutol, tinidazol, gentamicina, isoniazida, lincomicina, metronidazol, nitrofuranos, penicilina, rifampicina, estreptomicina, tioacetazona, vancomicina, flucitosina, dapsona, cloroquina, hidroxicloroquina, levamisol, mebendazol, pirimetamina, quinina, aciclovir, zidovudina, terbinafina, sulfonamidas (salazosulfapiridina, etc.)

El riesgo de desarrollar agranulocitosis es especialmente alto al tomar sulfasalazina, fármacos antitiroideos, ticlopidina, sales de oro, penicilamina, dipiridona, metamizol sódico, sulfametoxazol + trimetoprima (biseptol). Para algunos fármacos, el riesgo de agranulocitosis está asociado con la presencia de un antígeno de histocompatibilidad. La agranulocitosis causada por levamisol ocurre en individuos con HLA-B27. En judíos que toman clozapina, la agranulocitosis inducida por fármacos se asocia con los haplotipos HLA-B38, DRB1*0402, DRB4*0101, DQB1*0201, DQB1*0302, en europeos que toman clozapina, la agranulocitosis ocurre con HLA-DR*02, DRB1*1601, DRB5*02 DRB1*0502. La enfermedad que provoca la agranulocitosis también es importante. El riesgo de desarrollar agranulocitosis es alto en pacientes con artritis reumatoide que reciben captopril y en pacientes con insuficiencia renal que reciben probenecid.

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¿Cómo se desarrolla la leucopenia?

La leucopenia puede ocurrir debido a una alteración en la producción, circulación o redistribución de neutrófilos. Los neutrófilos en el cuerpo se distribuyen en tres espacios: la médula ósea, la sangre periférica y los tejidos. Los neutrófilos se producen en la médula ósea, de donde salen a la sangre. Existen dos grupos de neutrófilos en la sangre: los que circulan libremente y los marginales, adheridos a la pared vascular. Estos últimos constituyen aproximadamente la mitad de los neutrófilos en la sangre. Los neutrófilos abandonan el torrente sanguíneo en un plazo de 6 a 8 horas y penetran en los tejidos.

Durante la quimioterapia y la radioterapia, las células jóvenes con proliferación activa (el reservorio de médula ósea) mueren y se desarrolla agranulocitosis mielotóxica. La hematopoyesis medular también se ve afectada en las lesiones tumorales de la médula ósea, donde las células tumorales la desplazan y suprimen. En la anemia aplásica, se observa una disminución del número de células progenitoras mieloides, y las células restantes presentan defectos funcionales, carecen de capacidad proliferativa adecuada y están sujetas a apoptosis.

En la sepsis, la estimulación intravascular de los neutrófilos por el complemento 5 activado (C5a) y la endotoxina provoca un aumento de la migración de neutrófilos al endotelio vascular y una disminución del número de neutrófilos circulantes. En la sepsis, la expresión de los receptores de G-CSF también disminuye y se altera la diferenciación mieloide.

En algunas formas congénitas de leucopenia, anemia aplásica, leucemia aguda y síndrome mielodisplásico, hay una alteración de las células madre mieloides pluripotentes, lo que conduce a una disminución de la producción de neutrófilos.

La leucopenia en infecciones parasitarias con esplenomegalia (malaria, kala-azar) se produce como resultado del aumento del secuestro de neutrófilos en el bazo. En la infección por VIH, las células progenitoras hematopoyéticas y las células estromales de la médula ósea se infectan, lo que provoca una disminución de la producción de neutrófilos, la formación de autoanticuerpos y un aumento de la apoptosis de los leucocitos maduros.

En la leucopenia congénita, existe una mutación en el gen del receptor de G-CSF, así como un defecto en otras moléculas responsables de la transmisión de señales cuando actúa el G-CSF. Como resultado, el G-CSF en dosis fisiológicas no estimula la granulocitopoyesis. La neutropenia cíclica se debe a una mutación en el gen que codifica la elastasa de los neutrófilos, lo que altera la interacción entre la elastasa de los neutrófilos, las serpinas y otras sustancias que afectan la hematopoyesis.

El desarrollo de agranulocitosis inducida por fármacos no asociada a quimioterapia puede ser causado por mecanismos tóxicos, inmunes y alérgicos.

Síntomas de leucopenia

La leucopenia no presenta manifestaciones específicas y puede ser asintomática. Sus manifestaciones se deben a la adición de complicaciones infecciosas, cuyo riesgo de desarrollo depende de la intensidad y la duración de la leucopenia. Con un recuento de neutrófilos inferior a 0,1 x ^10⁻¹ /l durante la primera semana, la infección se detecta en el 25 % de los pacientes, y en las 6 semanas siguientes, en el 100 %. La tasa de desarrollo de la leucopenia es importante: los pacientes cuyo recuento de neutrófilos ha disminuido rápidamente son más susceptibles a complicaciones infecciosas que los pacientes con neutropenia crónica (por ejemplo, neutropenia crónica, anemia aplásica, neutropenia cíclica, etc.).

La aparición de fiebre en la leucopenia es el primer y a menudo el único signo de infección. En el 90% de los pacientes con neutropenia, la fiebre es una manifestación de la infección, en el 10% se produce debido a procesos no infecciosos (reacción a fármacos, fiebre tumoral, etc.). En pacientes que reciben hormonas glucocorticoides, la infección puede ocurrir sin un aumento de la temperatura corporal. Casi la mitad de los pacientes con leucopenia tienen fiebre con una fuente de infección no especificada. El 25% de los pacientes febriles con neutropenia tienen una infección probada microbiológicamente, la mayoría de ellos tienen bacteriemia. En otro 25% de los pacientes, la infección se diagnostica clínicamente, pero no se puede confirmar microbiológicamente. La infección de pacientes con leucopenia se produce principalmente debido a la flora endógena que ha colonizado los focos de infección.

La leucopenia aislada debe distinguirse de la neutropenia en la enfermedad citostática causada por quimioterapia. La enfermedad citostática es causada por la muerte de células en división de la médula ósea, el epitelio gastrointestinal, los intestinos y la piel. Una manifestación frecuente de la enfermedad citostática es el daño hepático. Junto con las complicaciones infecciosas, se detectan anemia, trombocitopenia, síndrome hemorrágico, síndrome oral (hinchazón de la mucosa oral, estomatitis ulcerosa) y síndrome intestinal (enteropatía necrótica o enterocolitis neutropénica). La enteropatía necrótica es un proceso inflamatorio agudo causado por la muerte de las células epiteliales intestinales, que se manifiesta como flatulencia, heces blandas frecuentes y dolor abdominal. La enteropatía conduce a la translocación de la flora microbiana con el posterior desarrollo de sepsis y choque séptico. El desarrollo de choque séptico en un estado de agranulocitosis es precedido por enteropatía necrótica en el 46% de los pacientes.

El curso del proceso infeccioso en pacientes con leucopenia tiene sus propias características distintivas.

Transitoriedad

Transcurren varias horas desde los primeros signos de infección hasta el desarrollo de sepsis grave. En el shock séptico con agranulocitosis, un tercio de los pacientes comienzan a tener fiebre solo un día antes del inicio de la hipotensión arterial. El desenlace del shock séptico en pacientes con hemoblastosis con agranulocitosis ocurre dos veces más rápido que en el mismo grupo de pacientes sin leucopenia.

Características del proceso inflamatorio en condiciones de leucopenia.

En la infección de tejidos blandos, no hay supuración; las manifestaciones locales de inflamación (enrojecimiento, hinchazón, dolor) pueden ser insignificantes, mientras que la intoxicación general es evidente. La enteropatía necrótica a menudo provoca daño e inflamación perianal, que se detectan en el 12% de los pacientes con agranulocitosis. La neumonía en estado de agranulocitosis se presenta sin infiltración neutrofílica del tejido pulmonar. En el 18% de los casos, durante los primeros 3 días de la neumonía bacteriana, no se observan cambios en las radiografías; solo se puede detectar mediante TC. La peritonitis, que complica el curso de la enteropatía necrótica, a menudo se presenta de forma borrada, sin síndrome de dolor pronunciado; los síntomas peritoneales pueden estar ausentes.

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Características de los patógenos

En un estado de agranulocitosis, junto con patógenos bacterianos comunes, las complicaciones infecciosas pueden ser causadas por patógenos que son raros en pacientes sin leucopenia. Con leucopenia prolongada, puede ocurrir necrosis mioclostridial espontánea, manifestada por dolor muscular, edema, sepsis fulminante y choque séptico. El diagnóstico se establece mediante la detección de gas libre en el tejido intermuscular en una radiografía o ecografía, identificando el patógeno en la sangre y los tejidos afectados. Las complicaciones del herpesvirus causadas por virus del herpes simple, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr se registran a menudo. La frecuencia de infecciones micóticas causadas por Candida spp y Aspergillus spp es alta. En uno de cada diez pacientes con IRA que desarrolló agranulocitosis, la causa del daño pulmonar es Pneumocystis carinii. En más de la mitad de los pacientes con agranulocitosis, la neumonía que conduce a IRA es causada por varios patógenos a la vez.

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Clasificación de la leucopenia

Por duración:

• Leucopenia aguda: la duración no excede los 3 meses.
• Leucopenia crónica: si su duración supera los 3 meses.

Hay cuatro tipos principales de neutropenia crónica:

1. congénito,
2. idiopática,
3. autoinmune,
4. cíclico.

Por momento de ocurrencia:

• La leucopenia puede ser congénita (síndrome de Kostmann, neutropenia cíclica) o adquirida durante la vida.

Según la gravedad de la leucopenia:

• La profundidad de la disminución de los niveles de neutrófilos determina el riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas.

Clasificación de la leucopenia según su gravedad

Recuento absoluto de neutrófilos	Grado de leucopenia	Riesgo de complicaciones infecciosas
1-1,5x109 / l	Fácil	Mínimo
0,5-1x109 / l	Moderado	Moderado
<0,5x109 / l	Grave (agranulocitosis)	Alto riesgo

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Clasificación etiopatogenética de la leucopenia

Alteración de la formación de neutrófilos en la médula ósea

• enfermedades hereditarias (leucopenia congénita, cíclica),
• enfermedades tumorales,
• algunos medicamentos (medicamentos), radiación,
• deficiencia de vitamina B12 o folato,
• anemia aplásica.

Aumento de la destrucción de neutrófilos

• leucopenia autoinmune,
• quimioterapia,
• secuestro de neutrófilos - en el aparato de circulación artificial, en el aparato de "riñón artificial" durante la HD,
• leucopenia en infecciones virales.

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Diagnóstico de la leucopenia

Para diagnosticar la leucopenia, es necesario contar el número absoluto de neutrófilos en la sangre; determinar el número de leucocitos por sí solo no es suficiente. En varias enfermedades, el número absoluto de neutrófilos puede reducirse drásticamente, mientras que el número de leucocitos en la sangre se mantiene normal o incluso aumenta debido, por ejemplo, a los linfocitos, los blastos, etc. Para ello, calcule la fórmula leucocitaria, sume el porcentaje de todos los granulocitos y divida la suma resultante entre 100, multiplicándola por el número de leucocitos. La neutropenia se diagnostica cuando el número de neutrófilos es inferior a 1,5 x ¹⁰⁹ /l. También es necesario contar los eritrocitos y las plaquetas. La asociación de leucopenia con anemia o trombocitopenia indica una posible enfermedad tumoral del sistema sanguíneo. El diagnóstico se confirma mediante la detección de blastos en la sangre periférica o la médula ósea.

El estudio de la punción de médula ósea y la biopsia por trepanación permite el diagnóstico diferencial y establecer el mecanismo de desarrollo de la leucopenia (alteración de la producción de neutrófilos en la médula ósea, aumento de su destrucción en sangre, detección de células atípicas o blásticas, etc.).

Si el diagnóstico no es claro, es necesario realizar además análisis de sangre para detectar anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos antigranulocitos, realizar pruebas hepáticas (transaminasas, bilirrubina, marcadores de hepatitis viral, etc.) y examinar los niveles de vitamina B12 y folatos.

Pueden surgir dificultades para diagnosticar la agranulocitosis inducida por fármacos que no está asociada con la administración de quimioterapia. Casi dos tercios de los pacientes toman más de dos fármacos, por lo que siempre es difícil determinar con precisión cuál de ellos provocó la agranulocitosis.

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Criterios para la agranulocitosis inducida por fármacos no quimioterapéuticos

• Recuento de neutrófilos <0,5x10 ⁹ /L con o sin fiebre, signos clínicos de infección y/o shock séptico.
• Aparición de agranulocitosis durante el tratamiento o dentro de los 7 días posteriores a la primera dosis del medicamento y restauración completa de la granulocitopoyesis (>1,5x109 ^/ l neutrófilos en la sangre) a más tardar un mes después de suspender el medicamento.
• Criterios de exclusión: antecedentes de leucopenia congénita o inmunitaria, enfermedad infecciosa reciente (en particular, infección viral), quimioterapia o radioterapia reciente, inmunoterapia, enfermedades de la sangre.
• En la agranulocitosis no citotóxica inducida por fármacos, los recuentos de plaquetas, glóbulos rojos y hemoglobina suelen ser normales. El análisis de médula ósea permite descartar otras posibles causas de agranulocitosis.
• En la agranulocitosis inducida por fármacos, la médula ósea generalmente tiene una celularidad total normal o moderadamente reducida y no tiene células progenitoras mieloides.
• En algunos casos, se observa una deficiencia de células mieloides maduras mientras se conservan formas inmaduras (hasta el estadio de mielocito): el llamado "bloqueo mieloide", que puede ser una consecuencia de la interacción selectiva del fármaco/anticuerpo sobre las células maduras o representar la etapa inicial de recuperación.
• La ausencia de precursores mieloides significa que deben pasar al menos 14 días antes de que se restablezcan los leucocitos en la sangre periférica.
• Por el contrario, con el bloqueo mieloide, la recuperación del recuento de glóbulos blancos se puede esperar dentro de 2 a 7 días.

La aparición de fiebre en pacientes con agranulocitosis indica la búsqueda diagnóstica del agente infeccioso. El diagnóstico microbiológico determina la elección del régimen de tratamiento antibacteriano adecuado. La infección en pacientes con agranulocitosis suele ser polietiológica; por lo tanto, la detección de un solo patógeno no debe impedir la búsqueda diagnóstica. Además de los estudios microbiológicos tradicionales, el examen de un paciente con agranulocitosis incluye:

• detección de antígenos fúngicos (mananos, galactomananos) en sangre, BAL, LCR,
• detección del virus del herpes simple, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, así como anticuerpos contra ellos en suero sanguíneo, células sanguíneas, líquido de lavado y LCR.

El diagnóstico de sepsis en esta categoría de pacientes suele ser probabilístico. Un diagnóstico fiable de sepsis se basa en los siguientes signos:

• manifestaciones clínicas de la infección o aislamiento del patógeno,
• SSVR,
• Identificación de marcadores de laboratorio de inflamación sistémica.

Sin embargo, el 44% de los pacientes con agranulocitosis desarrollan fiebre sin una fuente establecida de infección, y solo el 25% de los pacientes febriles con neutropenia tienen una infección comprobada microbiológicamente. Uno de los criterios del SIRS, la neutropenia, siempre está presente en estos pacientes. El desarrollo de fiebre en un paciente con agranulocitosis, incluso en ausencia de una fuente de infección, debe considerarse como una posible manifestación de sepsis. Un marcador de laboratorio de la reacción inflamatoria como la procalcitonina en sangre puede utilizarse para diagnosticar sepsis en pacientes con agranulocitosis. Sin embargo, la adición de infecciones fúngicas o víricas, que se presentan con un cuadro clínico de sepsis grave, puede ir acompañada de un nivel normal o ligeramente elevado de procalcitonina en sangre.

La complicación infecciosa más frecuente en pacientes con agranulocitosis es la neumonía. El diagnóstico de lesiones pulmonares infecciosas en pacientes con agranulocitosis también debe incluir los patógenos más probables.

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Detección de leucopenia

Contar el número de leucocitos en la sangre, fórmula leucocitaria, número absoluto de granulocitos en la sangre.

Tratamiento de la leucopenia

El paciente se ubica en una sala de aislamiento. Al comunicarse con él, el personal debe observar estrictamente las medidas de asepsia y antisepsia (uso de mascarilla, lavado de manos con antiséptico, etc.).

En la mayoría de los casos de leucopenia y agranulocitosis, no se requiere un tratamiento específico. Las principales medidas preventivas y terapéuticas se limitan a prevenir la infección, tratar las complicaciones infecciosas ya existentes y la enfermedad subyacente que ha provocado la leucopenia. Las transfusiones de sangre completa o de masa de glóbulos rojos, la suspensión leucocitaria y la administración de hormonas glucocorticoides para tratar la leucopenia deben considerarse erróneas. Estas últimas solo pueden utilizarse como parte del tratamiento de la enfermedad subyacente que ha provocado el desarrollo de la leucopenia, como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, algunas formas de leucemia aguda, la leucopenia autoinmune, etc. Debe tenerse en cuenta que la administración de glucocorticoides en presencia de agranulocitosis aumenta drásticamente el riesgo de complicaciones infecciosas. Dependiendo de la enfermedad subyacente (por ejemplo, anemia aplásica, síndrome de Felty, agranulocitosis autoinmune), se pueden utilizar la esplenectomía y la terapia inmunosupresora (ciclosporina, ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato, etc.) para tratar la leucopenia.

En caso de deficiencia de folato, se indican vitamina B12, ácido fólico en dosis de hasta 1 mg/día y leucovorina a dosis de 15 mg/día. En caso de agranulocitosis no quimioterapéutica inducida por fármacos, es necesario suspender el fármaco que la pueda causar.

Características del tratamiento de las complicaciones infecciosas.

El principal método para combatir las complicaciones causadas por la neutropenia consiste en implementar medidas de prevención y tratamiento de infecciones. En caso de complicaciones infecciosas, los pacientes con agranulocitosis deben ser internados en salas de aislamiento. En la mayoría de los casos, el foco de infección, principalmente bacteriana y fúngica, es el tracto gastrointestinal; por lo tanto, cuando se desarrolla agranulocitosis, se desinfectan los intestinos. Para ello, se utilizan antibacterianos sensibles a la flora gramnegativa (ciprofloxacino) y trimetoprima/sulfametoxazol. Este último también es activo contra la infección por Pneumocystis.

En ausencia de infección bacteriana, no se prescriben antibióticos con fines profilácticos. Ante la aparición de signos de infección, se inicia de inmediato un tratamiento antibacteriano empírico, que puede modificarse posteriormente en función de la fuente de infección clínicamente identificada o de los patógenos confirmados microbiológicamente. La administración tardía de antibióticos en caso de agranulocitosis, especialmente en infecciones por gramnegativos, aumenta significativamente la mortalidad por sepsis y choque séptico.

El tratamiento de la sepsis y el choque séptico se realiza según las normas establecidas. En el choque séptico, para realizar una monitorización invasiva, incluso en presencia de trombocitopenia tras la transfusión de concentrado de plaquetas, se cateteriza la arteria radial o femoral, siendo imprescindible la vena central. Para realizar una monitorización invasiva en estos pacientes, a pesar de la leucopenia, se puede cateterizar la arteria pulmonar con un catéter de Swan-Ganz o realizar termodilución transpulmonar con un catéter arterial especial.

En el 16% de los pacientes que fallecieron por shock séptico, se observaron hemorragias masivas en las glándulas suprarrenales en estado de agranulocitosis; en la gran mayoría de los pacientes que recibieron glucocorticoides en quimioterapia, se observó insuficiencia suprarrenal relativa en el shock séptico. Por consiguiente, la inclusión de pequeñas dosis (250-300 mg al día) de hidrocortisona en el tratamiento del shock séptico está justificada desde el punto de vista patogénico.

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Características de la terapia respiratoria

El éxito de la terapia respiratoria en pacientes con IRA y leucopenia se asocia principalmente al uso de ventilación no invasiva. Esta permite evitar la intubación traqueal en un tercio de los pacientes cuya agranulocitosis se complica con el desarrollo de IRA.

Al intubar la tráquea y transferir al paciente a ventilación mecánica, se recomienda realizar una traqueotomía temprana (en los primeros 3-4 días), lo cual es especialmente importante si el paciente presenta síndrome hemorrágico concomitante debido a trombocitopenia.

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Características del soporte nutricional

La leucopenia no contraindica la nutrición enteral. A los pacientes con agranulocitosis se les prescribe una dieta suave sin alimentos enlatados ni exceso de fibra. Al igual que en los pacientes sin leucopenia, la nutrición enteral previene la translocación de la microflora intestinal y el desarrollo de disbacteriosis, y aumenta las propiedades protectoras de la mucosa, reduciendo el riesgo de complicaciones infecciosas secundarias. Además de las indicaciones generalmente aceptadas para transferir a los pacientes a nutrición parenteral total, en pacientes con agranulocitosis se prescribe para la mucositis grave, la enteropatía necrótica y la enterocolitis por clostridios.

El acceso a la nutrición enteral es importante. En casos de mucositis y esofagitis graves, frecuentes en pacientes con agranulocitosis, la nutrición enteral puede administrarse mediante sonda nasogástrica, y en casos de gastroparesia concomitante, tras quimioterapia, especialmente con vincristina y metotrexato, y en casos de sepsis, mediante sonda nasogástrica. En casos de mucositis y esofagitis crónicas, el método de elección para la nutrición enteral es la gastrostomía. En algunos casos, tras quimioterapia (especialmente con metotrexato), la mucositis, la salivación y la disminución del reflejo de la tos son tan graves que se realiza una traqueotomía en pacientes incluso sin signos de insuficiencia respiratoria para separar las vías respiratorias y prevenir la aspiración. Uso de factores estimulantes de colonias.

La duración y la intensidad de la leucopenia pueden reducirse mediante el uso de LCR, en particular G-CSF. La eficacia y las indicaciones del uso de LCR varían según la causa de la agranulocitosis y el estado del paciente.

En oncología, las indicaciones para el uso de LCR para la prevención de la leucopenia y en caso de leucopenia febril dependen del estado del paciente, la edad, la intensidad de la quimioterapia, la nosología y el estadio de la enfermedad de base.

En la agranulocitosis inducida por fármacos, el uso de LCR puede acortar su duración en un promedio de 3 a 4 días. El G-CSF o el LCR de granulocitos y macrófagos (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) se prescribe en una dosis de 5 mcg/kg al día hasta que el nivel de granulocitos (leucocitos) supere los 1,5-2 x 109/l. Sin embargo, no se recomienda el uso rutinario de G-CSF en la agranulocitosis inducida por fármacos, ya que, además de los datos que confirman su eficacia, también existen resultados de su uso insatisfactorio en este tipo de agranulocitosis. Uso de transfusiones de concentrado de granulocitos.

La gravedad de las complicaciones infecciosas durante la agranulocitosis puede reducirse mediante la transfusión de concentrado de granulocitos. El concentrado de granulocitos, a diferencia del concentrado de leucocitos y la suspensión de leucocitos, se obtiene después de una preparación especial de los donantes. A los donantes se les administran hormonas glucocorticoides (generalmente 8 mg de dexametasona) y 5-10 μg/kg de G-CSF por vía subcutánea 12 horas antes de la recolección de granulocitos, después de lo cual se realiza la aféresis de granulocitos en fraccionadores de sangre automáticos especiales. Este régimen permite recolectar hasta (70-80) x ^10⁻¹ células de un donante. En Rusia, no existen normas legislativas que permitan la administración de medicamentos hormonales y LCR a los donantes. Los datos sobre la efectividad del uso de transfusiones de granulocitos para tratar la sepsis en pacientes con agranulocitosis son contradictorios. Además, este método de tratamiento tiene un gran número de efectos secundarios (riesgo de transmisión de infecciones virales, aloinmunización, complicaciones pulmonares). Por lo tanto, todavía no puede recomendarse la transfusión de concentrados de granulocitos para su uso rutinario en el tratamiento de la sepsis en pacientes con agranulocitosis.

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¿Cómo se previene la leucopenia?

Generalmente no se realiza la prevención de la leucopenia inducida por quimioterapia. En caso de disfunción renal o hepática, se deben reducir las dosis de los fármacos quimioterapéuticos, ya que es posible su acumulación, lo que puede provocar una agranulocitosis prolongada, a veces irreversible. En ciertas categorías de pacientes oncológicos y oncohematológicos, se administra profilácticamente factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) durante la quimioterapia para prevenir la leucopenia o acortar su duración.

Para prevenir la agranulocitosis causada por medicamentos no quimioterapéuticos, es necesario tener en cuenta los datos de la anamnesis, las indicaciones del desarrollo de leucopenia al prescribir medicamentos.

Pronóstico de la leucopenia

La mortalidad por complicaciones de la leucopenia que surgen durante el tratamiento de enfermedades oncológicas oscila entre el 4 y el 30 %. La mortalidad por agranulocitosis no quimioterapéutica inducida por fármacos ha disminuido en las últimas décadas, pasando del 10-22 % en la década de 1990 al 5-10 % en la actualidad. Esta disminución se debe a una mejor atención al paciente, a un tratamiento antibacteriano adecuado para las complicaciones infecciosas y, en algunos casos, al uso de LCR. Se observa una mayor mortalidad en la agranulocitosis inducida por fármacos en ancianos, así como en pacientes que la desarrollaron en el contexto de insuficiencia renal o que se complicaron con bacteriemia o choque séptico.

Información para el paciente

Al confirmar que un paciente presenta leucopenia o agranulocitosis, el médico debe informarle que debe evitar la carne poco cocida, el agua cruda, consumir jugos, productos lácteos envasados y productos pasteurizados. Está prohibido consumir frutas y verduras crudas sin lavar. Al visitar lugares públicos, el paciente debe usar mascarilla y evitar el contacto con personas con enfermedades respiratorias. Si presenta fiebre alta, contacte inmediatamente con personal médico y, como norma, hospitalización de emergencia.