Síntomas de deterioro cognitivo

Los síntomas de la demencia incluyen trastornos cognitivos, conductuales, emocionales y del funcionamiento diario.

El deterioro cognitivo es el núcleo clínico de cualquier demencia. Es el síntoma principal de esta afección, por lo que su presencia es fundamental para el diagnóstico.

Las funciones cognitivas (del inglés cognition, «conocimiento») son las funciones más complejas del cerebro, mediante las cuales se lleva a cabo la cognición racional del mundo y la interacción con él. Los sinónimos del término «funciones cognitivas» son «funciones cerebrales superiores», «funciones mentales superiores» o «funciones cognitivas».

Las siguientes funciones del cerebro suelen considerarse cognitivas:

• La memoria es la capacidad de capturar, almacenar y reproducir repetidamente la información recibida.
• La percepción (gnosis) es la capacidad de percibir y reconocer información que proviene del exterior.
• La función psicomotora (praxis) es la capacidad de crear, mantener y ejecutar programas motores.
• El habla es la capacidad de comprender y expresar tus pensamientos usando palabras.
• La inteligencia (pensamiento) es la capacidad de analizar información, generalizar, identificar similitudes y diferencias, emitir juicios y conclusiones y resolver problemas.
• La atención es la capacidad de seleccionar la información más importante del flujo general de información, concentrarse en las actividades actuales y mantener un trabajo mental activo.
• Regulación de la actividad voluntaria: la capacidad de elegir voluntariamente el objetivo de la actividad, elaborar un programa para alcanzarlo y controlar su implementación en las distintas etapas de la actividad. Una regulación insuficiente provoca una disminución de la iniciativa, interrupciones en la actividad actual y mayor distracción. Estos trastornos suelen denominarse "trastornos desregulatorios".

Por definición, la demencia es un trastorno polifuncional, por lo que se caracteriza por la insuficiencia simultánea de varias o todas las capacidades cognitivas. Sin embargo, las diferentes funciones cognitivas se ven afectadas en distintos grados, dependiendo de las causas de la demencia. El análisis de las características de los trastornos cognitivos desempeña un papel importante para establecer un diagnóstico nosológico preciso.

El tipo más común de trastorno cognitivo en las demencias de diversas etiologías son los trastornos de la memoria. Los trastornos graves y progresivos de la memoria, primero para eventos vitales recientes y luego para eventos lejanos, son el síntoma principal de la enfermedad de Alzheimer. La enfermedad se inicia con trastornos de la memoria, a los que se suman posteriormente trastornos de la praxis espacial y de la gnosia. Algunos pacientes, especialmente los menores de 65-70 años, también desarrollan trastornos del habla, como la afasia acústico-amnésica. Los trastornos de la atención y de la regulación de la actividad voluntaria se manifiestan en menor medida.

Al mismo tiempo, los trastornos de la regulación de la actividad voluntaria se convierten en la principal característica clínica de la demencia vascular, la demencia con cuerpos de Lewy y las enfermedades con daño predominante en los ganglios basales subcorticales (enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, etc.) en las etapas iniciales. También se presentan trastornos de la gnosia y la praxis espacial, pero son de naturaleza diferente y, por lo tanto, no provocan desorientación en esa zona. También se observan trastornos de la memoria, generalmente moderados. Los trastornos disfásicos no son típicos.

En la degeneración lobar frontotemporal (demencia frontotemporal), la combinación más común son trastornos cognitivos desregulatorios y trastornos del habla, como la afasia acústico-amnésica o dinámica. Al mismo tiempo, la memoria de los acontecimientos vitales se mantiene intacta durante mucho tiempo.

En la encefalopatía dismetabólica, las características dinámicas de la actividad cognitiva se ven más afectadas: son característicos la velocidad de reacción, la actividad de los procesos mentales, el aumento de la fatiga y la distracción. Esto suele ir acompañado de diversos grados de alteración del ciclo sueño-vigilia.

Los trastornos emocionales en las demencias son más comunes y se manifiestan en las etapas iniciales del proceso patológico, remitiendo gradualmente posteriormente. Los trastornos emocionales, en forma de depresión, se presentan en el 25-50% de los pacientes en las etapas iniciales de la enfermedad de Alzheimer y en la mayoría de los casos de demencia vascular y enfermedades con daño predominante en los ganglios basales subcorticales. Los trastornos de ansiedad también son muy comunes, especialmente en las etapas iniciales de la enfermedad de Alzheimer.

Los trastornos de conducta son cambios patológicos en el comportamiento del paciente que le preocupan a él o a su entorno. Al igual que los trastornos emocionales, los trastornos de conducta no son necesarios para el diagnóstico de demencia, pero son bastante comunes (aproximadamente el 80% de los pacientes). Los trastornos de conducta suelen desarrollarse en la etapa de demencia leve o moderada.

Los trastornos del comportamiento más comunes incluyen los siguientes.

• Apatía: disminución de la motivación y la iniciativa, ausencia o reducción de cualquier actividad productiva del paciente.
• Irritabilidad y agresividad.
• Actividad motora sin objetivo: caminar de una esquina a otra, deambular, mover cosas de un lugar a otro, etc.
• Trastornos del sueño: somnolencia diurna y agitación psicomotora nocturna (el llamado síndrome del ocaso).
• Trastornos alimentarios: disminución o aumento del apetito, cambios en las preferencias alimentarias (por ejemplo, aumento de los antojos de dulces), hiperoralismo (masticar, chupar, golpear, escupir constantemente, comer objetos no comestibles, etc.).
• Falta de criticidad: pérdida del sentido de la distancia, preguntas y comentarios inmodestos o faltos de tacto, incontinencia sexual.
• Delirio: conclusiones falsas persistentes. Los delirios más típicos son los de daño (familiares que roban o traman algo malo), celos, dobles sentimientos (el cónyuge ha sido reemplazado por una persona hostil aparentemente muy similar) y delirios del tipo "No estoy en casa".
• Las alucinaciones suelen ser visuales, en forma de imágenes de personas o animales, y con menor frecuencia auditivas.

Los trastornos de las actividades cotidianas son consecuencia integral de los síntomas cognitivos y conductuales de la demencia, así como de otros trastornos neurológicos asociados con la enfermedad cerebral subyacente. El término "trastornos de las actividades cotidianas" se refiere a trastornos de la adaptación profesional, social y cotidiana del paciente. La presencia de trastornos de las actividades cotidianas se evidencia por la imposibilidad o dificultades significativas en el trabajo, la interacción con otras personas, las tareas domésticas y, en casos graves, en el autocuidado. La presencia de trastornos de las actividades cotidianas indica una pérdida mayor o menor de independencia y autonomía por parte del paciente, con la necesidad de ayuda externa.

Se consideran parte del ámbito de la actividad cotidiana los siguientes tipos de actividades:

• profesional: la capacidad de continuar desempeñando el propio trabajo con eficacia;
• social: la capacidad de interactuar eficazmente con otras personas;
• instrumental - la capacidad de utilizar electrodomésticos;
• autoservicio: la posibilidad de vestirse, realizar procedimientos de higiene, comer, etc.

El momento del desarrollo y la secuencia de aparición de ciertos síntomas de demencia están determinados por la naturaleza de la enfermedad subyacente, pero se pueden rastrear algunos de los patrones más generales.

Por lo general, la demencia va precedida de una etapa de deterioro cognitivo leve (DCL). El deterioro cognitivo leve suele entenderse como una disminución de las capacidades cognitivas que supera claramente la norma para la edad, pero que no afecta significativamente las actividades cotidianas.

Criterios diagnósticos modificados para el síndrome de deterioro cognitivo leve (Touchon J., Petersen R., 2004)

• Deterioro cognitivo según el paciente y/o su entorno inmediato (preferible este último).
• Evidencia de disminución reciente de la capacidad cognitiva en comparación con el rango normal del individuo.
• Evidencia objetiva de deterioro cognitivo obtenida mediante pruebas neuropsicológicas (una disminución en los resultados de las pruebas neuropsicológicas de al menos 1,5 desviaciones estándar con respecto a la norma de edad promedio).
• No hay alteraciones en las formas habituales de actividad diaria del paciente, pero puede haber dificultades en tipos de actividades complejas.
• No hay demencia: el resultado del Mini-Mental State Examen es de al menos 24 puntos,

En la etapa de deterioro cognitivo moderado, el paciente se queja de deterioro de la memoria o disminución del rendimiento mental. Estas quejas se confirman mediante un examen neuropsicológico: se revelan deterioros cognitivos objetivos. Sin embargo, en esta etapa, el deterioro cognitivo es leve, por lo que no limita significativamente la actividad diaria del paciente. Si bien es posible que presente dificultades en actividades complejas e inusuales, los pacientes con deterioro cognitivo moderado conservan su capacidad para trabajar, son independientes y autosuficientes en la vida social y cotidiana, y no necesitan ayuda externa. La crítica a su condición suele persistir, por lo que los pacientes, por regla general, se alarman adecuadamente ante cambios en su estado cognitivo. El deterioro cognitivo moderado suele ir acompañado de trastornos emocionales como ansiedad y depresión.

La progresión de los trastornos y la aparición de dificultades en las actividades habituales del paciente (trabajo, interacción con otras personas, etc.) indican la formación de un síndrome de demencia leve. En esta etapa, los pacientes están completamente adaptados a su vivienda y su entorno inmediato, pero experimentan dificultades en el trabajo, al desenvolverse en zonas desconocidas, conducir, realizar cálculos, realizar transacciones financieras y realizar otras actividades complejas. La orientación espacial y temporal suele estar conservada, pero debido a trastornos de la memoria, es posible una determinación errónea de la fecha exacta. La crítica de la propia condición se pierde parcialmente. El abanico de intereses se reduce, lo que se asocia con la incapacidad de mantener actividades intelectualmente más complejas. Los trastornos de conducta suelen estar ausentes, mientras que los trastornos ansioso-depresivos son muy comunes. Es muy típica la exacerbación de los rasgos de personalidad premórbidos (por ejemplo, una persona ahorrativa se vuelve codiciosa, etc.).

La aparición de dificultades en el propio hogar es un signo de transición a la etapa de demencia moderada. Al principio, surgen dificultades para usar electrodomésticos (las llamadas deficiencias en las actividades cotidianas instrumentales). Los pacientes olvidan cómo cocinar, usar el televisor, el teléfono, la cerradura, etc. Necesitan ayuda externa: al principio solo en ciertas situaciones, y luego, la mayor parte del tiempo. En la etapa de demencia moderada, los pacientes suelen estar desorientados en el tiempo, pero se orientan en el espacio y en su propia persona. Se observa una disminución significativa de la crítica: los pacientes, en la mayoría de los casos, niegan tener deterioro de la memoria u otras funciones cerebrales superiores. Los trastornos del comportamiento son bastante típicos (pero no obligatorios), capaces de alcanzar una gravedad significativa: irritabilidad, agresividad, ideas delirantes, conducta motora inadecuada, etc. A medida que el proceso patológico progresa, comienzan a aparecer dificultades con el autocuidado (vestirse, realizar procedimientos de higiene).

La demencia grave se caracteriza por una indefensión casi total del paciente en la mayoría de las situaciones cotidianas, lo que requiere asistencia externa constante. En esta etapa, el delirio y otros trastornos del comportamiento remiten gradualmente, lo que se asocia con una creciente discapacidad intelectual. Los pacientes presentan desorientación espacial y temporal, y presentan trastornos pronunciados de la praxis, la gnosia y el habla. La considerable gravedad de los trastornos cognitivos dificulta enormemente el diagnóstico diferencial entre las diversas formas nosológicas de demencia en esta etapa. Se suman trastornos neurológicos, como los de la marcha y los pélvicos. Las etapas finales de la demencia se caracterizan por pérdida del habla, incapacidad para caminar de forma independiente, incontinencia urinaria y síntomas neurológicos de decorticación.

Las principales etapas del desarrollo de la demencia:

• deterioro cognitivo leve;
• violación de actividades profesionales y sociales;
• disminución de la crítica, cambio de personalidad;
• interrupción de las actividades instrumentales diarias;
• formación de trastornos del comportamiento;
• trastorno de autocuidado;
• pérdida del habla, trastornos pélvicos, incontinencia urinaria;
• decorticación.

Características de las principales etapas del déficit cognitivo

Escenario	Funciones cognitivas	Trastornos emocionales y del comportamiento	Actividades diarias
Deterioro cognitivo leve	Violaciones menores con crítica intacta	Trastornos ansioso-depresivos	No violado
Demencia leve	Discapacidades graves con disminución de la capacidad crítica	Trastornos ansioso-depresivos. Cambios de personalidad.	La actividad profesional y social se ve afectada. El paciente es independiente en casa.
Demencia moderada	Deficiencias marcadas con disminución de la crítica. Desorientación temporal.	Delirio, agresión, actividad motora sin objetivo, alteraciones del sueño y del apetito, falta de tacto.	Disminución de las actividades instrumentales cotidianas. A veces requiere ayuda externa.
Demencia grave	Violaciones graves. Desorientación espacial y temporal.	Regresión del delirio, falta de iniciativa.	Autocuidado deteriorado. Necesita ayuda externa constantemente.

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